АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОТЕИНУРИЯ

Протеинурия - это клинико-лабораторный синдром, заключающийся в выделении с мочой белка в количестве, превышающей нормальные параметры (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.

В клинической практике используются следующие методы для иденти­фикации протеинурии -

а/ Осаждение белка сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которыке определяют белок в количестве превышающей 20 мг/сут;

б/ биуретовый метод (материал в курсе биохимии);

в/ Иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия - используется для определения низкомолекулярных форм (преальбумин, альбумин, липопроте­ин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин).

Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилля­ров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубоч­ковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации.

В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют анатомический барьер: структура гломерулярного фильтра), электростатический заряд капиллярной стенки и гемодинамический.

Плазменные белки малого размера (лизоцим, b₂- микроглобулин, ри­бонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок, легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием изви­тых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капилляров стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.

Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), од­нако в физиологических условиях они, как и большинство других макромо­лекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задержива­ются на уровне фенестр, где создается функциональный барьер, целост­ность которого обеспечивается отрицательным зарядом и нормальным ка­пиллярным кровотоком. Отрицательно заряжены также клубочковая базаль­ная мембрана и отростки подоцитов. За отрицательный заряд клубочкового фильтра ответственны сиалогликопротеин и гликозаминогликаны, богатые гепарансульфатом. В нормальных условиях отрицательный заряд отталкива­ет анионы- отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы аль­бумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбуми-

на, который затем свободно проходит через поры в щелевидной диафрагме.

Таким образом, экскр е ция альбумина связана в первую очеред ь с по­терей отрицательного заряда клубочковым фильтром, экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны.

Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер включает в себя гемодинамические факторы- нормальный капиллярный кровоток, баланс гидростатического и онкотического давления, разность транскапиллярного гидростатического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации.

Протеинурия, связанная с нарушением клубочковой проницаемости (клубочкова я протеинурия), наблюдается при большинстве заболеваний по­чек- при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе (синдром Киммель­стилла- Уилсона), тромбозе почечных сосудов, а также при гипертоничес­кой болезни, атеросклеротическом нефросклерозе.

В последнее время внимание исследователей направлено на изучение микроальбуминурии - выделение с мочой минимального, лишь слегка превы­шающего физиологическое значение, количество альбумина. Его идентифи­кация требует высокочувствительных методик. Микроальбуминурия является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного транс­плантата, возможно, она связана с гиперперфузией почки (см. раздел "Реперфузионные повреждения сердца", "Патофизиология. Лекции". под ред. П.Ф.Литвицкого).

При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клу­бочках, развивается канальцевая протеинурия. Характерным ее признаком является преобладание b₂-микроглобулина над альбумином, а также от­сутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия отмечается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, остром канальцевом некро­зе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубуло­патиях (синдром Фанкони). Повышение экскреции белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия "переполне­ния" развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекуляр­ных белков (легкие цепи Ig, гемоглобина, миоглобина), которые фильтру­ются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность ка­нальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болез­ни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанных у больных лейкозами.

К функциональным протеинуриям, точные механизмы которых не уста­новлены, относятся:

1. Ортостатическая протеинурия (появление белка в моче при дли­тельном стоянии или ходьбе быстрым шагом. Количество белка не превыша­ет 1 г/сут. По всей вероятности, является клубочковой по механизму развития).

2. Идиопатическая (встречается у молодых).

3. Протеинурия напряжения. (У 20% здоровых лиц после резкого фи­зического напряжения в собранной моче появляется белок. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизмы протеинурии связаны с перераспределением тока крови и относительной ишемией прок­симальных канальцев).

4. Лихорадочная протеинурия. (Особенно часто отмечается у детей и стариков. имеет преимущественно гломерулярный характер).

Кроме того, протеинурия может иметь и внепочечное происхождение. В частности, отмечаются ложноположительные реакции на белок при гема­турии и выраженной лейкоцитурии (распад форменных элементов при дли­тельном стоянии), при наличии в моче иодистых контрастных препаратов, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболи­тов сульфаниламидов.

Протеинурия с содержанием белка 3,0-3,5 г/сут часто приводит к

развитию симптомокомплекса, получившего название

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1017 | Нарушение авторских прав