ПРОТЕИНУРИЯ
Протеинурия - это клинико-лабораторный синдром, заключающийся в выделении с мочой белка в количестве, превышающей нормальные параметры (50 мг/сут). Это самый частый признак поражения почек, хотя он иногда может наблюдаться и у здоровых лиц.
В клинической практике используются следующие методы для идентификации протеинурии -
а/ Осаждение белка сульфосалициловой или трихлоруксусной кислотой с последующей нефелометрией или рефрактометрией, которыке определяют белок в количестве превышающей 20 мг/сут;
б/ биуретовый метод (материал в курсе биохимии);
в/ Иммуноэлектрофорез, лазерная нефелометрия - используется для определения низкомолекулярных форм (преальбумин, альбумин, липопротеин, сидерофилин, церулоплазмин, гаптоглобин).
Фильтрация белков плазмы крови через стенку клубочковых капилляров зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, ее электрического заряда, свойств белковых молекул, гидростатического давления и скорости кровотока, определяющих скорость клубочковой фильтрации.
В норме проникновению плазменных белков в мочевое пространство препятствуют анатомический барьер: структура гломерулярного фильтра), электростатический заряд капиллярной стенки и гемодинамический.
Плазменные белки малого размера (лизоцим, b2- микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов, ретинолсвязывающий белок, легко проходят через эти поры в пространство капсулы клубочка (боуменова капсула), а затем полностью реабсорбируются эпителием извитых канальцев. В патологических условиях размеры пор увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капилляров стенки, повышающие ее проницаемость для макромолекул.
Молекулы альбумина имеют диаметр 3,6 нм (меньше размера пор), однако в физиологических условиях они, как и большинство других макромолекул, практически не достигают щелевидной диафрагмы БМК и задерживаются на уровне фенестр, где создается функциональный барьер, целостность которого обеспечивается отрицательным зарядом и нормальным капиллярным кровотоком. Отрицательно заряжены также клубочковая базальная мембрана и отростки подоцитов. За отрицательный заряд клубочкового фильтра ответственны сиалогликопротеин и гликозаминогликаны, богатые гепарансульфатом. В нормальных условиях отрицательный заряд отталкивает анионы- отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Потеря отрицательного заряда способствует фильтрации альбуми-
на, который затем свободно проходит через поры в щелевидной диафрагме.
Таким образом, экскр е ция альбумина связана в первую очеред ь с потерей отрицательного заряда клубочковым фильтром, экскреция более крупных молекул происходит только при повреждении базальной мембраны.
Помимо отрицательного заряда, функциональный барьер включает в себя гемодинамические факторы- нормальный капиллярный кровоток, баланс гидростатического и онкотического давления, разность транскапиллярного гидростатического давления, коэффициент клубочковой ультрафильтрации.
Протеинурия, связанная с нарушением клубочковой проницаемости (клубочкова я протеинурия), наблюдается при большинстве заболеваний почек- при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе (синдром Киммельстилла- Уилсона), тромбозе почечных сосудов, а также при гипертонической болезни, атеросклеротическом нефросклерозе.
В последнее время внимание исследователей направлено на изучение микроальбуминурии - выделение с мочой минимального, лишь слегка превышающего физиологическое значение, количество альбумина. Его идентификация требует высокочувствительных методик. Микроальбуминурия является первым симптомом диабетической нефропатии, отторжения почечного трансплантата, возможно, она связана с гиперперфузией почки (см. раздел "Реперфузионные повреждения сердца", "Патофизиология. Лекции". под ред. П.Ф.Литвицкого).
При снижении способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках, развивается канальцевая протеинурия. Характерным ее признаком является преобладание b2-микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевая протеинурия отмечается при интерстициальном нефрите, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони). Повышение экскреции белка может наблюдаться и при воздействии внепочечных факторов. Так, протеинурия "переполнения" развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легкие цепи Ig, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии, лизоцимурии, описанных у больных лейкозами.
К функциональным протеинуриям, точные механизмы которых не установлены, относятся:
1. Ортостатическая протеинурия (появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе быстрым шагом. Количество белка не превышает 1 г/сут. По всей вероятности, является клубочковой по механизму развития).
2. Идиопатическая (встречается у молодых).
3. Протеинурия напряжения. (У 20% здоровых лиц после резкого физического напряжения в собранной моче появляется белок. Протеинурия имеет тубулярный характер. Предполагается, что механизмы протеинурии связаны с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев).
4. Лихорадочная протеинурия. (Особенно часто отмечается у детей и стариков. имеет преимущественно гломерулярный характер).
Кроме того, протеинурия может иметь и внепочечное происхождение. В частности, отмечаются ложноположительные реакции на белок при гематурии и выраженной лейкоцитурии (распад форменных элементов при длительном стоянии), при наличии в моче иодистых контрастных препаратов, большого количества аналогов пенициллина или цефалоспорина, метаболитов сульфаниламидов.
Протеинурия с содержанием белка 3,0-3,5 г/сут часто приводит к
развитию симптомокомплекса, получившего название
Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1010 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|