АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хочется надеяться, что эта учебно-методическая разработка окажет неоценимую помощь студентам во время прохождения производственной практики

Учебник для вузов

Изготовление оригинал-макета

ООО "Билана В"

Подписано в печать 29.03.2001. Формат 60х88/16. Гарнитура Таймс

Печать офсетная. Усл. печ. л. 26,0. Уч.-изд. л. 23,9. Тираж 3000 экз.

Заказ 663. Изд. № 389

ЛР № 064625 от 06.06.1996 г.

000 «Флинта», 117342, г. Москва, ул. Бутлерова, д. 17-Б, комн. 332

Тел/факс 336-03-11; тел. 334-82-65. E-mail: nmta@mail.ru, ninta@cknb.ru

ЛР № 020297 от 23.06.1997 г.

Издательство «Наука», 117864, ГСП-7, Москва В-485, ул. Профсоюзная, д. 90

Отпечатано с готовых диапозитивов во ФГУП ИПК «Ульяновский

Дом печати». 432980, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14

Учебно-методическая разработка по производственной практике для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов

Владикавказ 2012г.

Методическая разработка одобрена ЦКМС СОГМА

«_ 26 _» __ июня __ 2012 г.

Рекомендована для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов медицинских ВУЗов.

Рецензенты:

Астахова З.Т. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии госпитальной терапии с ЛФК и ВК.

Бурдули Н.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ФПДО СОГМА.

Содержание

Раздел 1

Методика выполнения врачебных манипуляций

Введение……………………………………………………………… 5

Пункция плевральной полости……………………………………… 6

Спирометрия………………………………………………………….. 9

Методика ЭХО КГ……………………………………………………. 13

Дуоденальное зондирование………………………………………… 22

Фракционное исследование секреции желудка…………………….. 25

Промывание желудка………………………………………………….. 34

Пункция брюшной полости………………………………………….. 36

Определение группы крови…………………………………………… 38

Правила переливания крови…………………………………………… 42

Раздел 2

Неотложные состояния

Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке………….. 44

Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе……… 47

Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы…. 50

Оказание неотложной помощи при отеке легких……………………… 53

Оказание неотложной помощи при приступе стенокардии…………… 60

Оказание неотложной помощи при инфаркте миокарда……………….. 63

Оказание неотложной помощи при пароксизмальной тахикардии…. 83

Оказание неотложной помощи при пароксизмальной желудочковой тахикардии……. …………………………………………………………… 88

Оказание неотложной помощи при приступе мерцательной аритмии…. 93

Оказание неотложной помощи при экстрасистолии…………………….. 97

Оказание неотложной помощи при трепетании и фибрилляции

желудочков………………………………………………………………….. 99

Оказание неотложной помощи при синдроме

Адамса – Морганьи – Стокса……………………………………………… 100

Оказание помощи при анафилактическом шоке…………………………. 104

Оказание помощи при обмороке…………………………………………….. 108

Оказание помощи при гипогликемической коме………………………….. 110

Оказание помощи при гипергликемической коме………………………...... 111

Раздел 3

Интерпретация анализов

Общий анализ крови……………………………………………………….. 116

Общий анализ мочи……………………………………………………….. 123

Анализ мочи по Зимницкому……………………………………………. 126

Проба Реберга- Тареева…………………………………………………. 130

Анализ мочи по Нечипоренко…………………………………………… 131

Биохимический анализ крови……………………………………………. 136

Анализ мокроты ………………………………………………………….. 144

Проба Ривальта…………………………………………………………… 148

Введение

В учебно-методической разработке детально изложены методики выполнения наиболее распространенных врачебных манипуляций, стандарты оказания неотложной помощи при наиболее часто встречающихся заболеваниях внутренних органов, а также интерпретация клинических, биохимических анализов в практике врачей различных специальностей.

Наличие разнообразной справочной и учебной литературы не дает единого подхода к оказанию помощи больным при неотложных состояниях, поэтому и возникла необходимость в составлении этой учебно-методической разработки.

В данной работе описаны методики выполнения врачебных манипуляций такие как: пункция плевральной полости, дуоденальное зондирование, спирометрия, промывание желудка и т.д., а также представлены стандарты оказания помощи при таких неотложных состояниях как: «Бронхиальная астма», «Гипертонический криз», «Стенокардия», «Инфаркт миокарда», «Кардиогенный шок», «Обморок», «Коллапс», «Сердечная астма», «Отек легкого», «Гипогликемическая кома», «Анафилактический шок».

Хочется надеяться, что эта учебно-методическая разработка окажет неоценимую помощь студентам во время прохождения производственной практики.

Раздел 1

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

При скоплении в плевральной полости жидкости воспалительного или отечного характера возникает необходимость извлечения части этой жидкости путем прокола для диагностики. Пункцию плевры производит врач. Роль сестры при этом заключается в подготовке инструментов, больного и помощи врачу во время выполнения процедуры. Для диагностического прокола обычно пользуются простым прибором. Двадцатиграммовый шприц соединяют с иглой (длина иглы 7–10 см, диаметр 1–1,2 мм, срез под углом 45°) через трубочку соответствующего диаметра и длиной 10–15 см. В оба конца соединительной трубочки вставляют канюли для соединения с иглой и конусом шприца. Для местного обезболивания нужно приготовить 2–5 г шприц с иглами и 4–6 мл 0,5 % раствора новокаина. Для лабораторного исследования готовят 2–3 стерильные пробирки и столько же предметных стекол для мазков. Кроме того, берут спирт и йодную настойку, стерильный лоточек со стерильными ватными тампонами, палочками с ватой и пинцетом. Обычно врачу помогает одна сестра. Если больной слаб, необходим еще один помощник для поддерживания больного в сидячем положении.

Больного усаживают верхом на стул, лицом к спинке стула, на ребро которой кладут подушку. Согнутые в локтях руки больного укладывают на подушку, голову он может положить на руки или слегка наклонить. Туловище больного должно быть слегка согнуто в сторону, противоположную той, где будет производиться прокол. Это необходимо для того, чтобы расширить реберные промежутки на стороне прокола. Если больной не в состоянии сидеть на стуле, его поддерживает помощник, при этом больной кладет руки и голову ему на плечи.

Место прокола выбирают, руководствуясь данными осмотра (взбухание межреберных промежутков, отсутствие дыхательных движений в месте наибольшего скопления жидкости), выстукивания (укорочение звука), выслушивания (ослабленное дыхание или его отсутствие) и рентгеноскопии.

Место наибольшего скопления жидкости часто соответствует 7, 8, 9 межреберью по лопаточной или задней подмышечной линиям.

Отметив место прокола йодной настойкой, врач приступает к подготовке рук, как для операции. Операционное поле обрабатывают йодной настойкой и спиртом. Затем производится местное обезболивание введением новокаина внутрикожно, подкожно и в реберную плевру.

После анестезии приступают к проколу. Второй палец левой руки, слегка смещая кожу книзу, устанавливают у верхнего края ребра перпендикулярно грудной клетке и вдоль него вводят иглу, на которой закреплена резиновая трубочка с просветом, закрытым зажимом. Кожу смещают для того, чтобы исключить возможность попадания воздуха в плевральную полость через образовавшееся после пункции отверстие. Прокол делают по верхнему краю ребра, так как вдоль нижнего края расположены сосуды и нерв. Глубина прокола зависит от толщины грудной стенки. В момент проникновения иглы в плевральную полость создается ощущение внезапного уменьшения сопротивления.

После введения иглы к трубочке присоединяют шприц, освобожденный от воздуха, и левой рукой придерживают соединение его с канюлей. После этого можно снять зажим и, несколько оттянув поршень шприца, по поступающей в него жидкости убедиться в успешности пункции. Если жидкость в шприц не поступает, нужно наложить на трубочку зажим и, разъединив ее со шприцем, изменить положение иглы – уменьшить глубину введения или несколько наклонить.

Полученную жидкость выливают из шприца в пробирки и делают мазки для микроскопии.

Если жидкость извлекается свободно, что свидетельствует о наличии высокого давления в плевральной полости, нужно использовать диагностический прокол для удаления некоторого ее количества (100–200 мл) с лечебной целью. Часто удаление даже небольшого количества жидкости является толчком к ее рассасыванию.

Диагностический прокол используют и с лечебной целью, вводя в плевральную полость антибиотики. Для этого после отсасывания жидкости зажим накладывают ближе к муфте иглы и снимают шприц. Тонкой иглой, надетой на шприц с раствором антибиотика, прокалывают резиновую трубочку между муфтой иглы и зажимом, предварительно продезинфицировав ее поверхность спиртом. Через этот прокол вводят раствор антибиотика. После окончания пункции иглу быстрым движением извлекают.

Неудачи прокола могут быть связаны с попаданием в толстые плевральные спайки или в легкое. В первом случае не удается получить жидкость, во втором – в шприце появляется кровь с пузырьками воздуха. В обоих случаях следует иглу навлечь и повторить пункцию через 1–2 дня.

Показания для лечебного извлечения жидкости из полости плевры возникают при значительном ее скоплении. Давление на органы средостения со стороны переполненной жидкостью плевральной полости вызывает смещение органов средостения и нарушение их функции. Появляются сердцебиение, одышка, синюха, отеки лица и шеи и может наступить внезапная смерть.

Медленное извлечение части скопившейся жидкости (0,5–1,5 л) дает выраженное улучшение состояния больного и вышеуказанные признаки исчезают. Если жидкость извлекать быстро и в большем количестве, то значительное изменение внутригрудного давления приведет к развитию коллапса у больного – появится сильная слабость, холодный пот, кожа побледнеет, конечности похолодеют, дыхание станет частым и поверхностным, упадет артериальное давление, пульс станет частым и едва прощупываемым.

Cпироме́трия

Cпироме́трия — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объёмных и скоростных показателей дыхания.

Выполняются следующие виды спирометрических проб:

- спокойное дыхание;

- форсированный выдох;

- максимальная вентиляция лёгких;

- функциональные пробы (с бронходилататорами, провокационные и т. п.).

Прибор, с помощью которого осуществляется спирометрическое исследование, называется спирометром. Спирометрия используется для диагностики таких заболеваний, как бронхиальная астма, ХОБЛ, а также для оценки состояния аппарата дыхания при других заболеваниях и во время различных медицинских мероприятий.

Схематическое изображение спирограммы и ее показателей. Схематическое изображение спирограммы и ее показателей ДО, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1

Методика проведения спирометрии

До появления цифровой техники были широко распространены механические спирометры, чаще всего водяные. В них выдыхаемый воздух попадал в цилиндр, помещенный в сосуд с водой. При выдохе цилиндр перемещался вверх, и соединенное с ним записывающее устройство оставляло на движущейся бумаге график зависимости объёма от времени. Обследование на таком приборе было трудоёмким и требовало ручного расчёта параметров.

В данный момент используются цифровые приборы, которые состоят из датчика потока воздуха и электронного устройства, которое преобразует показания датчика в цифровую форму и производит необходимые вычисления. Выпускается множество компьютерных спирометров, в которых все расчёты и анализ информации выполняется персональным компьютером.

Показания для спирометрического обследования:

• Частые простудные заболевания

• Кашель

• Одышка при физической нагрузке и в покое

• Контроль пациентов, получающих бронхолитики

• Оценка тяжести бронхиальной астмы

• Аллергический и вазомоторный ринит

• Контроль пациентов с сердечной недостаточностью

• Установление степени трудоспособности

• Курильщики

• Профессиональные вредности (краски, пыль и т. п.)

• Перед хирургическим вмешательством: плановая лапаро- и торакотомия, ожидаемый длительный период анестезии, легочные заболевания, кашель и одышка в анамнезе, возраст более 70 лет, ожирение

Подготовка к спирометрии:

• Не пользоваться ингаляционными адреномиметиками и холинолитиками в течение 8 часов

• Не принимать теофиллин, эуфиллин и прочие подобные средства в течение 24 часов

• Не пользоваться противоаллергическими препаратами в течение 48 часов

• Не курить в течение 2 часов

• Не принимать кофеин-содержащие напитки и препараты в течение 8 часов

Основные показатели, оцениваемые при проведении спирометрии

ЖЕЛ — Жизненная ёмкость легких. Оценивается как разница между объёмами воздуха в лёгких при полном вдохе и полном выдохе.

ФЖЕЛ — Разница между объёмами воздуха в лёгких в точках начала и конца маневра форсированного выдоха.

ОФВ1 — Объём форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха.

Отношение ОФВ1/ЖЕЛ, выраженное в процентах — индекс Тиффно

Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах — индекс Генслара — является чувствительным индексом наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей.

ПОС — Пиковая объемная скорость. Максимальный поток, достигаемый в процессе выдоха.

МОС — Мгновенные объемные скорости. МОС — скорость воздушного потока в момент выдоха определенной доли ФЖЕЛ (чаще всего 25,50 и 75 % ФЖЕЛ).

Границы нормы и градации отклонения показателей внешнего дыхания

по Л.Л. Шику, Н.Н. Канаеву, 1980 (значения показателей в процентах к должным величинам)

Показатель Норма Условная норма умеренные значительные резкие

ЖЕЛ более 90 85-90 70-84 50-69 менее 50

ОФВ1 более 85 75-85 55-74 35-54 менее 35

МЕТОДИКА ЭХOKAPДИOГPAФИИ

ПРИНЦИПЫ ПОЛУЧЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ СЕРДЦА В ТРЕХ РЕЖИМАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхокардиография - это неинвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхо-кардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц (чаще 2,25—3,5 МГц). Отражение ультразвуковой волны происходит на границе раздела двух сред с различной акустической плотностью (рис. 1.1,6), причем только в том случае, если размеры объекта превышают длину ультразвуковой волны (1 — 1,5 мм). Если на пути ее движения появляются более мелкие частицы (менее 1 мм), происходит не отражение, а рассеяние ультразвука (рис. 1.1, в).Чем выше частота ультразвуковых колебаний (т.е. чем меньше длина волны), тем большей разрешающей способностью обладает прибор, т.е. тем меньше размер частиц, от которых отражается ультразвук (рис. 1.1, г). При этом, однако, уменьшается глубина проникновения ультразвука в ткани. Отраженный сигнал ультразвука («эхо») улавливается эхокардиографическим датчиком и передается в компьютерную систему обработки информации и в зависимости от интенсивности сигнала отображается на экране дисплея в виде ярких точек, сливающихся в изображение исследуемого объекта. Следует помнить, что ультразвук практически не проходит через газовую среду и не проникает в органы, содержащие газ (легкие, кишечник).

Рис. 1.1. Схема распространения и отражения УЗ-волн в однородной среде (а) и в средах, размеры частиц которых больше (б, г) или меньше (в) длины УЗ-волн

а, б, в — низкая частота УЗ-колебаний (большая длина волны), г — высокая частота УЗ-колебаний (малая длина волны)

При исследовании сердца и сосудов обычно используют три режима работы прибора.

/Vl-модальный режим (одномерная эхокардиография) позволяет составить представление о движении различных структур сердца, которые пересекает ультразвуковой луч, не меняющий своего направления.

В этом режиме по вертикальной оси откладывается расстояние от той или иной структуры сердца до эхокардиографического датчика, а по горизонтальной оси - время. На рисунке 1.2 схематически покачано направление ультразвукового луча, генерируемого эхокардаографическим датчиком, установленным непосредственно на грудной клетке в левой парастернальной области. Луч последовательно пересекает грудную стенку, переднюю стенку ПЖ, МЖП, переднюю и заднюю створки митрального клапана и заднюю стенку ЛЖ. На границе этих структур с кровью происходит частичное отражение УЗ-сигнала, которое регистрируется тем же датчиком и преобразуется ни экране дисплея в светящиеся точки различной яркости. Временная развертка этих движущихся точек дает возможность наблюдать (визуализировать) изменение положения структур сердца по отношению к УЗ-датчику во время сердечного цикла.

Недостатком М-модального исследования является его одномерность, хотя качество изображения и точность измерения различных внутрисердечных структур оказываются выше, чем прu использовании других режимов эхокардиографического исследования.

Рис. 1.2.11 Инструкции получения ультразвукового изображения в М-модальном режиме исследования (схема).

LV и RV - левый и правый желудочки, LА и RА - левое и привое предсердия, IVS - межжелудочковая перегородка, MV - митральный клапан, PW - задняя стенка ЛЖ, Ао - аорта, RVW - передняя стенка ПЖ,

В-режим (двухмерная эхокардиография, или секторальное сканирование) позволяет получить на экране плоскостное двухмерное изображение сердца, на котором хорошо видно взаимное расположение отдельных структур сердца. В так называемых осцилляторных датчиках это достигается путем быстрого изменения направления ультразвукового луча в пределах определенного сектора (от 60° до 90°) (рис. 1.3). Датчики с так называемой электронно-фазовой решеткой имеют большое количество (до 128) пьезоэлектрических элементов малых размеров, каждый из которых в определенной последовательности генерирует свой ультразвуковой луч, направленный под определенным углом. На экране прибора все изображения суммируются в виде двухмерной картины структур сердца.

Наконец, в механических датчиках используют 3 или 4 обычных датчика для М-модального исследования, которые быстро вращаются мимо окна, располагающегося на поверхности грудной клетки.

На рисунке 1.3. схематически показана двухмерная ЭхоКГ, зарегистрированная из левой парастернальной области. Плоскость сканирования в данном случае располагается по длинной оси сердца, поэтому на ЭхоКГ хорошо видно взаимное расположение аорты, полости ЛП, ПЖ, ЛЖ, МЖП, передней и задней створок МК, задней стенки ЛЖ, аортального клапана и папиллярных мышц. Быстрая смена кадров (до 25—60 в мин) позволяет наблюдать движение структур сердца в реальном масштабе времени.

Рис. 1.З. Принцип получения ультразвукового изображения в В-режиме исследования (двухмерная ЭхоКГ). Обозначения те же.

Допплеровский режим исследования (допплер-эхокардиография) используется обычно для качественной и количественной характеристики внутрисердечных и внутрисосудистых потоков крови и позволяет по величине так называемого допплеровского сдвига частот зарегист­рировать изменение во времени скорости движения исследуемого объекта.

При отражении от движущихся структур (например, эритроцитов) ультразвук меняет свою частоту (эффект Допплера): при удалении отдатчика частота колебаний уменьшается, при приближении — увеличивается (рис. 1.4). Чем больше скорость движения объекта, тем больше изменяется частота ультразвукового сигнала. Измерение абсолютной величины сдвига частот позволяет определить скорость и направление потока крови. При этом ультразвуковой датчик должен располагаться как можно более параллельно направлению потока крови. Угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока не должен превышать 20°, в противном случае ошибка измерения скорости кровотока становится существенной.

Существуют две модификации допплер-эхокардиографического исследования: импульсный и непрерывный (постоянно-волновой). Датчик импульсного прибора попеременно работает как излучатель, и как приемник отраженных сигналов. Это позволяет регулировать глубину, на которой происходит измерение скорости потока, т.е. выбирать так называемый «контрольный», или «стробирующий» объем. Однако при этом режиме допплеровского исследования существует предел глубины и максимальной скорости потока, которую можно измерить без заметных искажений.

А Б В

Рис. 1.4. Частота УЗ-сигналов, отраженных от неподвижного (а) и движущихся (б, в) объектов (по Н. Feigenbaum, 1986).

Справа датчики, посылающие УЗ - сигналы с частотой f1, слева - датчики, воспринимающие сигналы с частотой f2.

Датчик постоянно-волнового прибора непрерывно посылает ультразвуковые импульсы и работает как излучатель и приемник одновременно. Информация, полученная таким способом, относится к изменению частот (скоростей) не на конкретной выбранной глубине, а вдоль всего ультразвукового луча. Такой способ исследования позволяет измерять большие скорости потока крови и на большой глубине, но не дает возможности регулировать глубину исследования, т.е. выбирать «контрольный» («стробирующий») объем.

Кривая допплер-ЭхоКГ представляет собой развертку скорости потока крови во времени (рис. 1.5). Кровоток, направленный отдатчика, регистрируется ниже изолинии, а направленный в сторону датчика - выше нее. Поскольку ультразвук отражается от различных объектов (эритроцитов), движущихся с разной скоростью, получаемый сигнал в каждый момент времени представлен множеством ярких светящихся точек (спектром скорости). Яркость каждой точки (или ее цвет) соответствует удельному весу данной частоты в спектре. В режиме цветной допплерэхокардиографии при максимальной интенсивности точки окрашиваются в красный цвет, при минимальной - в синий.

В клинической практике чаще используют все 3 режима работы эхокардиографической аппаратуры (М-модальное исследование, двухмерная ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ). Допплеровское исследование целесообразно проводить в дуплекс-режиме, т.е. при сочетании двухмерной и допплерэхокардиографии.

Рис. 1.5. Принцип получения допплер-ЭхоКГ. Исследование трансмитрального диастолического потока крови из верхушечного доступа (а) и допплер-ЭхоКГ раннего (пик Е) и позднего (ник А) диастолического наполнения ЛЖ (б).

ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Специальной подготовки пациента к проведению эхокардиографического исследования не требуется, противопоказания отсутствуют.

Для кардиологического исследования у взрослых (одномерные и двухмерные ЭхоКГ) обычно применяются ультразвуковые датчики с частотой 3,5 МГц. При таких частотах обеспечивается хорошая фокусировка ультразвукового луча и оптимальное отражение от исследуемых структур. Допплер-ЭхоКГ обычно регистрируют датчиком 2,5 МГц, используя как импульсный, так и постоянно-волновой режим работы прибора. У взрослых пациентов желательная глубина сканирования составляет 16—20 см.

Исследование может быть осуществлено в любом положении больного, при котором обеспечивается наиболее четкое изображение исследуемых структур. Чаще всего пациент находится в горизонтальном положении на спине с приподнятым изголовьем или на левом боку (рис. 1.6). Для лучшей визуализации сосудистого пучка из супрастернального доступа (см. ниже) под плечи пациента подкладывается валик, а голова запрокидывается назад.

Исследование выполняется при свободном дыхании пациента либо при неглубоком выдохе. Для улучшения контакта датчика с телом пациента используют специальный гель.

Рис. 1.6. Эхокардиографическое исследование.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1462 | Нарушение авторских прав