Состояний при первичном иммунологическом обследовании
1. Ф.И.О.________________________________________________________________
2. Пол: 1 М 1 Ж
3. Дата рождения: число_____________ месяц_____________ год_______________
4. Место рождения_______________________________________________________
5. Национальность_______________________________________________________
6. Место жительства______________________________________________________
7. Наличие профвредности:
1 а) работа связана с химическими, лекарственными веществами, биопрепаратами;
1б) работа связана с облучением;
1в) запыление производства;
1г) подземные условия;
1д) низкие / высокие температуры;
1е) высокий уровень шума;
1ж) частые стрессовые ситуации.
8. Продолжительность работы в условиях указанной профвредности:
1 менее 4ч. 1 4 – 6 ч. 1 6 – 8 ч. 1 8 – 10 ч. 1 10 – 12 ч. 1 более 12 ч.
9. Общий трудовой стаж_____________________________________________________
10. Вредные привычки:
1 а) курение: Да / Нет (Если «да», то сколько сигарет в день? ______);
1 б) злоупотребление алкоголем: Да / Нет;
1 в) злоупотребление наркотическими средствами: Да / Нет.
Клинические признаки иммунологических состояний
(ИПС)
| Наличие в анамнезе
| Наличие в статусе
| Да
| Нет
| Да
| Нет
|
|
|
|
|
| 1.Инфекционный синдром (рецидивирующие, хронические часто проявляющиеся инфекции):
· гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки
· грибковые поражения кожи и подкожной клетчатки
грибковые поражения слизистых (кандидозы, микозы, рецидивирующие стоматиты)
· гнойные заболевания ЛОР органов (отиты, синуситы, флегмонозные ангины, перитонзилярные абсцессы)
· заболевания бронхолёгочной системы (пневмонии, бронхиты, бронхопневмонии)
· воспалительные заболевания мочевыводящих путей (без аномалии развития)
· повторные лимфадениты, лимфаденопатии
· гастроентеропатия с диареей и дисбактериозом
· гепатит хронический, носительство HBsAg
· лихорадка невыясненной этиологии, длительный субфибрилитет
· частые ОРВИ (более 3-4 раз в год) рецидивирующий герпес
2.Аллергический синдром (атопическая аллергия)
· атопический дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ
· астматический бронхит, атопическая бронхиальная астма, поллиноз
3. Аутоиммунный синдром
· ревматоидный артрит, СКВ, дерматомиозит, склеродермия
· системные васкулиты
· аутоиммунный агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия
· неспецифический язвенный колит
· аутоиммунный тиреоидит
· рассеянный склероз
· миастения
4. Иммунопролиферативный синдром
· острые и хронические лейкозы
· лимфогранулёматоз
· лимфомы
· лимфосаркомы
5. Наследственная отягощённость (наличие в семье во всех поколениях
· установленные формы ИДС
· повышенная частота злокачественных новообразований
· аутоиммунные заболевания
· аллергические заболевания
хронические инфекционные заболевания, часто рецидивирующие с неблагоприятным исходом
|
|
|
|
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА:
1 обследуемый здоров
1 первичная «группа риска» по ИН, ГПР, ИДС и ИПС
1 направляется на первичное иммунологическое обследование
ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 720 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|