АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 23. Экспертиза половых состояний и при половых преступлениях

Общие положения. Производство экспертизы в этих случаях регламентируется Правилами судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы, согласо­ванными с Верховным Судом СССР и Прокуратурой СССР и утвержденными в 1966 году Министерством здравоохранения СССР.

Эффективность результатов экспертизы тем больше, чем ранее после происшествия она производится. Поэ­тому в особых случаях, требующих спешного исследова­ния (если в силу сложившихся обстоятельств — отдален­ность места происшествия от органов дознания, следст­вия или судебных учреждений и т. п. — своевременное получение постановления о производстве экспертизы не­возможно), судебно-медицинское акушерско-гинекологическое освидетельствование может производиться в по­рядке исключения по заявлению самих потерпевших, а также родителей, законных представителей несовершен­нолетних и надлежащих должностных лиц.

О производстве освидетельствования эксперт должен немедленно поставить в известность органы следствия (дознания). В этих случаях составляется не заключение эксперта (акт экспертизы), а акт судебно-медицинского освидетельствования.

Лица, производящие экспертизу. Экспертиза в слу­чае установления нарушения девственности, признаков насильственного полового акта или совершения разврат­ных действий производится судебно-медицинским экс­пертом, прошедшим повышение квалификации по судебной медицине, в частности по акушерско-гинекологи­ческой экспертизе. Экспертизы половой способности, беременности, родов, аборта и т. п. производятся либо самим экспертом, если он имеет специальную подготовку в области судебной гинекологии и акушерства, либо ко­миссионно — совместно с акушером-гинекологом. Если при экспертизе по поводу половых состояний требуются иные специальные медицинские познания, то пригла­шаются соответствующие специалисты и экспертиза про­изводится комиссионно.

Условия производства экспертизы. Перед производ­ством экспертизы эксперт обязан установить личность свидетельствуемой путем проверки паспорта или иного документа с фотоснимком. При отсутствии такового лич­ность свидетельствуемой удостоверяет представитель следствия (об этом делают соответствующую запись в заключении, акте экспертизы) или же свидетельствуе­мую фотографируют, снимки наклеивают на составляе­мый судебно-медицинский документ и его дубликат. Ос­видетельствование лиц, не достигших 16 лет, производят при предъявлении свидетельства о рождении, в присут­ствии родителей, или заменяющих их взрослых, или пе­дагога.

Освидетельствование потерпевшей. Для выяснения сведений медицинского характера и жалоб производит­ся опрос свидетельствуемой. К рассказу детей необхо­димо подходить осторожно, записывая его по возмож­ности дословно.

Предметы одежды, находившиеся на потерпевшей в момент происшествия, на которых могут находиться сле­ды спермы, крови, обязательно исследуют в судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экс­пертизы. Направляет на исследование представитель органов следствия (дознания), по постановлению кото­рого производится экспертиза. Если одежда предвари­тельно не была изъята, а экспертизу проводят в отсут­ствие представителя указанных органов, эксперт обязан немедленно поставить его в известность о необходимости изъятия соответствующих предметов и направлении на исследование. Свидетельствуемую в этих случаях пре­дупреждают, чтобы она не стирала одежду.

Освидетельствование подозреваемого. В случае по­лового преступления (изнасилование, развратные дей­ствия) имеет значение судебно-медицинское освидетель­ствование подозреваемого. Поэтому, если такая экспер­тиза не была назначена, эксперт обязан поставить в известность органы следствия (дознания) о необходимо­сти ее производства срочно.

Освидетельствование должен производить по воз­можности тот же эксперт, который свидетельствовал по­терпевшую. При освидетельствовании уточняют сведе­ния медицинского характера, устанавливают физическое развитие подозреваемого (в частности, состояние на­ружных половых органов), производят тщательный ос­мотр одежды и тела с целью выявления повреждений, загрязнений и других признаков, характеризующих на­сильственное совершение полового акта или попытку к нему.

Предметы одежды, находившиеся в момент проис­шествия на подозреваемом, на которых могут быть сле­ды крови, кала, выделений из влагалища, волосы и пр., подлежат обязательному исследованию в судебно-медицинской лаборатории. Исследование загрязнений друго­го характера (например, почвой, травой) производят в соответствующих лабораториях.

На теле подозреваемого, особенно в области поло­вых органов, иногда обнаруживают волосы потерпев­шей, следы крови и пр., которые должны быть изъяты экспертом и направлены представителем органов след­ствия (дознания) в судебно-медицинскую лабораторию. Волосы направляют вместе с образцами соответствую­щих волос (с головы или с половых органов) потерпев­шей и обвиняемого.

Оформление экспертизы. При производстве экспер­тизы составляется заключение эксперта (акт эксперти­зы), которое должно быть при возможности иллюстрировано фотоснимками, фиксирующими повреждения тела и пр.

Заключение эксперта (акт экспертизы) либо выдает­ся представителям органов следствия (дознания) или суда, по постановлению которых производилась экспер­тиза, либо пересылается по почте. Выдача этого доку­мента или справок о произведенном освидетельствовании непосредственно свидетельствуемой или иным лицам, кроме представителей указанных органов, не допу­скается.

Определение пола. Встречаются случаи отклонения от нормы в развитии половых органов, что приводит к возникновению у одного человека признаков двух по­лов. Такие лица называются гермафродитами, а подоб­ное явление — гермафродитизмом.

Различают истинный и ложный гермафродитизм. Ис­тинный гермафродитизм встречается очень редко. В этих случаях у одного и того же человека имеются и мужские (яички) и женские (яичники) половые железы, но они недоразвиты.

При ложном гермафродитизме, который наблюдается чаще, развиты половые железы только одного пола, муж­ского или женского, но наряду с этим выражены при­знаки другого пола, например у ложного мужского гермафродита при наличии женских половых желез имеются мужские половые признаки: недоразвитый по­ловой член, мошонка и пр.

Поэтому в метрическом свидетельстве при ро­ждении ребенка иногда встречается неправильная запись.

Впоследствии, при выявлении наклонностей другого пола, возникает необходимость в проведении экспертизы для определения истинного пола гермафродита. Экспер­тиза гермафродитизма может проводиться также при получении паспорта, рассмотрении иска об алиментах, при расторжении брака, когда возникает вопрос о спо­собности к нормальной половой жизни, зачатию или оп­лодотворению, при оскорблении, половом преступлении, половых извращениях и в других случаях.

Поскольку определить пол в некоторых случаях бы­вает затруднительно, экспертизу следует проводить комиссионно с участием судебно-медицинского эксперта, акушера-гинеколога, эндокринолога и психиатра.

Заключение о поле гермафродита дается на основа­нии совокупности признаков: общего развития, особен­ностей наружных и внутренних половых органов, вы­раженности вторичных половых признаков, наличия и характера полового влечения, выделений из половых ор­ганов (семенная жидкость, менструальные выделения), а также психического развития.

Для уточнения диагностики иногда производят мик­роскопическое исследование материала, получаемого при проколе или иссечении кусочка половой железы. Такое исследование возможно лишь с согласия сви­детельствуемого в стационарном лечебном учрежде­нии.

Установление половой способности женщины имеет в своей основе определение ее способности к половому сношению и зачатию и производится по делам о растор­жении брака в случаях, когда женщина, не способная к зачатию, похищает ребенка и выдает себя за его мать, а также при определении степени тяжести телесных пов­реждений, если возникает вопрос о потере производи­тельной способности.

Нормальному половому сношению могут препятство­вать различные дефекты половых органов женщины, например, короткое влагалище, врожденное отсутствие его, заращение, сужение, опухоли.

При установлении способности к зачатию необходи­мо учитывать возраст свидетельствуемой, анатомо-физиологические особенности, наличие женских заболева­ний, расстройства внутренней секреции, хронические ин­фекции и интоксикации, лучевые воздействия и т. д. Требуется изучить медицинские документы, если свиде­тельствуемая лечилась, а в затруднительных случаях — направить ее на стационарное обследование.

Если экспертизу производят по бракоразводному де­лу, нужно освидетельствовать и мужа обследуемой.

Установление половой способности мужчины заклю­чается в определении способности к половому сношению и к оплодотворению. Эту экспертизу производят и наз­начают при возбуждении дела о разводе, об алиментах, при половых преступлениях и извращениях (мужелож­ство), при определении степени тяжести телесных повре­ждений, когда возникает вопрос о потере производитель­ной способности.

Неспособность к половому сношению может зависеть как от определенных анатомических особенностей и из­менений, так и от заболеваний, препятствующих напря­жению и введению полового члена во влагалище. Таки­ми особенностями и изменениями являются: различные дефекты полового члена, рубцы, изменяющие его фор­му, опухоли половых органов, большие грыжи и т. п. К заболеваниям, приводящим к неспособности к поло­вым сношениям, относятся эндокринные заболевания, ту­беркулез, заболевания центральной нервной системы, хронический алкоголизм и др. Неспособность к половому сношению иногда вызывается и некоторыми нервно-психическими состояниями. В подобных случаях произ­водство экспертизы представляет определенные трудно­сти и поэтому обычно требуется проводить стационар­ное обследование.

При проведении экспертизы следует проявлять осто­рожность в оценке имеющихся изменений, так как опло­дотворение возможно и при отсутствии способности к половому сношению, ибо извержение семени иногда на­ступает в преддверии влагалища.

Неспособность к оплодотворению вызывается как полным отсутствием сперматозоидов в семенной жидкос­ти (азооспермия), так и их неподвижностью (некроспермия). Это может быть обусловлено пороками развития яичек, травмой половых органов, венерическими и ины­ми воспалительными заболеваниями, при которых часто возникают стойкие рубцовые изменения, вызывающие заращение семявыносящих путей. Неспособность к оп­лодотворению вызывается некоторыми инфекционными заболеваниями (тифы, туберкулез, свинка и др.), заболе­ваниями центральной нервной системы. Имеют значение также алкоголизм, применение наркотиков, профессио­нальные вредности (действие рентгеновских лучей, ра­диоактивное облучение, свинец и пр.).

Одним из основных методов установления оплодот­воряющей способности мужчин является исследование семенной жидкости, которое целесообразно производить после некоторого воздержания (пять — семь дней) от по­ловых сношений. Семенную жидкость добывают непо­средственно перед исследованием. Заключение о неспо­собности к оплодотворению дается, если сперматозоиды полностью отсутствуют или нежизнеспособны (неподвижны). Если возникает сомнение, исследование необ­ходимо повторить. При малом количестве сперматозои­дов (олигозооспермия) вероятность оплодотворения снижена, но полностью исключить его нельзя. При обна­ружении хотя бы одного нормального подвижного спер­матозоида нельзя утверждать о полной неспособности к оплодотворению. В этом случае следует говорить, что способность к оплодотворению имеется, но она снижена.

Установление девственности. Главным признаком яв­ляется неповрежденная девственная плева, расположен­ная у входа во влагалище. При первом половом сноше­нии она в большинстве случаев разрывается.

Девственность характеризуют также упругость боль­ших половых губ, прикрывающих малые и закрывающих половую щель, розовый цвет слизистой оболочки малых половых губ и преддверия врагалища, узость и хорошо выраженная складчатость его, упругость молочных же­лез и др. Но перечисленные признаки непостоянны. Они зависят от врожденных особенностей, возраста, общего состояния организма и некоторых других обстоятельств и могут сохраняться у женщин, живущих половой жизнью, и отсутствовать у девственниц.

Экспертизу для установления девственности назна­чают как в гражданском процессе (при оскорблениях, клевете), так и в уголовном (при насильственном поло­вом акте, развратных действиях, при половом сношении с лицом, не достигшим половой зрелости).

Формы девственной плевы разнообразны. Наиболее часто встречается кольцевидная плева с круглым или овальным отверстием в центре, вокруг которого плева располагается в виде ободка различной толщины и вы­соты (ширины). Край плевы в области отверстия назы­вается свободным. Разновидностью кольцевидной плевы является полулунная, имеющая форму полумесяца бла­годаря тому, что имеет наибольшую высоту в нижней своей части, над которой находится отверстие. Если пле­ва располагается по окружности входа во влагалище в виде толстого мясистого валика с большим отверстием и центре, то она называется валикообразной. Такая плева разрывается редко, что затрудняет диагностику бывше­го полового сношения. В зависимости от характера сво­бодного края, который может быть гладким или неров­ным с выемками неодинаковой глубины и в различном количестве, различают девствен­ные плевы бахромчатые, зубча­тые, дольчатые и др. Плева может иметь не одно, а два и больше отверстий (перегороженная, окончатая, решетчатая). Иногда встречается непрободная или за­ращенная плева. Имеются и иные формы (рис. 33).

Естественное отверстие в пле­ве бывает обычно не более 1 — 1,5 см в диаметре. Нарушение целости плевы называется дефло­рацией. Для точного обозначения мест разрывов, других повреж­дений, а также естественных вые­мок принято условно отмечать их расположение применительно к окружности, разделенной на 12 равных частей по аналогии с циферблатом часов, считая циф­ру 12 спереди (вверху) посреди­не. Разрывы при половых сноше­ниях чаще образуются радиально в количестве одного -двух, ре­же — трех в нижних (задних) сегментах между цифрами 4 — 8.

Судебно-медицинский эксперт должен установить форму, осо­бенности и целость девственной плевы, а при ее нарушении опре­делить по возможности меха­низм и давность нарушения. Пос­леднее делается на основании состояния краев в области раз­рывов: в течение одного — трех, а иногда и более дней они по­красневшие, кровоподтечные, при дотрагивании могут кровоточить, в области разрывов нередко видны кровоизлияния в толщу плевы. В дальнейшем начинает­ся заживление, срок которого зависит от свойства плевы: для низкой, толстой он ра­вен 6 — 8 дням; для высокой мясистой — 10 — 14. Ино­гда в силу различных обстоятельств заживление за­тягивается до 18 — 20 дней. В более поздние сроки опре­делить давность нарушения плевы, как правило, невоз­можно. У основания плевы, в области разрыва, образу­ется рубчик в виде участка белесоватой уплотненной и утолщенной ткани, края разрыва не срастаются, приоб­ретают белесоватый оттенок и несколько утолщены.

Рис. 33. Формы девствен­ной плевы:

а)кольцеобразная, б) полулун­ная, в) бахромчатая

Повреждения девственной плевы, вплоть до разры­вов, могут причиняться пальцем при развратных дей­ствиях. Незначительные повреждения в виде кровоиз­лияний, осаднений, надрывов наблюдаются в некоторых случаях при онанизме, а также при расчесах, произво­димых самой девочкой при зуде, вызываемом неопрят­ным содержанием половых органов, а также при глист­ном заболевании. Нельзя исключить нарушение цело­сти плевы и при случайной травме, но это наблюдается чрезвычайно редко.

При небольшой высоте и растяжимости девственной плевы, наличии большого отверстия, глубоких выемок, а также при валикообразной плеве возможно половое сношение и без нарушения целости ее. В указанных слу­чаях имеет значение освидетельствование лица, подозре­ваемого в совершении полового сношения, чтобы иметь представление о размерах его полового члена.

Иногда за места бывших разрывов могут быть при­няты естественные выемки, но они обычно не достигают до основания плевы, края их мягкие, не утолщены и не уплотнены, имеют одинаковый цвет со всей остальной поверхностью плевы.

При решении вопроса о нарушении целости девст­венной плевы важным признаком является так на­зываемое «кольцо сокращения», возникающее при осто­рожном введении в отверстие плевы кончика пальца. При целости девственной плевы ощущается сжимание его свободным краем плевы.

Бесспорным доказательством полового сношения служит обнаружение сперматозоидов во влагалище, в области наружных половых органов свидетельствуемой, на лобке, белье, одежде.

При экспертизе по поводу установления девственно­сти перед судебно-медицинским экспертом ставят такие вопросы: нарушена ли целость девственной плевы, когда и чем; соответствует ли давность нарушения сроку, ука­занному свидетельствуемой; если целость плевы не на­рушена, то возможно ли было половое сношение без повреждения ее; не наступили ли в результате полового сношения беременность или заражение венерической бо­лезнью.

Определение половой зрелости производят у лиц, не достигших брачного возраста, а также при раннем на­чале половой жизни и при освидетельствованиях в свя­зи с половыми преступлениями.

Экспертиза половой зрелости должна производиться только в тех союзных республиках, где уголовным за­конодательством предусмотрена ответственность за по­ловое сношение с лицом, не достигшим половой зрело­сти (РСФСР, УССР, БССР, Армянская ССР, Литовская ССР, Узбекская ССР), так как согласно уголовным ко­дексам других союзных республик наказуемо половое сношение с лицом, не достигшим 16 лет или не достиг­шим брачного возраста. В тех республиках, в которых брачный возраст установлен в 18 лет, половая зрелость определяется в пределах 14 — 18 лет, а там, где брачный возраст равен 16 годам, половую зрелость устанавли­вают в возрасте 14 — 16 лет. Иногда экспертиза прово­дится значительно позднее совершения полового акта, а приходится определять, наступила ли половая зрелость ко времени сношения. В таких случаях экспертиза за­трудняется. Способность к половому сношению у маль­чиков возникает рано, но решающим является появле­ние способности к оплодотворению, развивающейся обычно к 15 — 17 годам, когда начинают вырабатывать­ся сперматозоиды. При обследовании свидетельствуемо­го учитывают общее физическое развитие, развитие на­ружных и внутренних половых органов и результаты исследования семенной жидкости.

О достижении половой зрелости юношей позволяют, в частности, судить: выраженное оволосение в подмы­шечных впадинах и на лобке, где оно должно распро­страняться на мошонку; правильное развитие полового члена; пигментация кожи мошонки; эластичные ясно от­граниченные от придатков яички; отчетливо прощупы­ваемая предстательная железа, имеющая эластичную консистенцию и выраженные доли; наличие подвижных сперматозоидов в семенной жидкости; низкий тембр го­лоса.

Под состоянием половой зрелости у лиц женского пола следует понимать окончательное сформирование женского организма, когда половая жизнь, зачатие, бе­ременность, роды и вскармливание ребенка являются нормальной функцией, не расстраивающей здоровья. В связи с этим при проведении экспертизы необходимо учитывать: общее развитие, развитие половых органов, способность к половому сношению, зачатию, вынашива­нию плода, родоразрешению, вскармливанию. В случае раннего полового созревания к участию в экспертизе привлекается эндокринолог, а при сомнении в психиче­ской полноценности свидетельствуемой — психиатр.

Об общем развитии организма позволяют судить: рост (не ниже 150 см), вес (не менее 45 кг), окружность груд­ной клетки при вдохе (83 — 86 см) и выдохе (73 — 76 см), окружность правого плеча (30 — 31 см) и правой голени |(40 — 41 см) в средней трети, ширина плеч (40 — 41 см), количество зубов (не менее 28), степень выраженности вторичных половых признаков: волосы в подмышечных впадинах и в лобковой области, распространение волос на большие половые губы; достаточно развитые с обо­собленными, приподнятыми сосками молочные железы.

Правильно развитые и соответствующих размеров наружные половые органы способствуют безболезненно­му половому сношению, но половые акты у девочек воз­можны уже с 14 лет.

Способность к зачатию возникает с появления пра­вильно установившихся менструаций. Однако один этот признак не может служить доказательством половой зрелости, так как появление менструации подвержено значительным колебаниям и находится в пределах 10 — 17-летнего возраста. Способность к вынашиванию плода и родоразрешению определяются размерами и правиль­ностью строения матки и размерами таза. О способно­сти к вскармливанию свидетельствуют достаточное раз­витие молочных желез, способность их к полноценной функции и нормальная форма соска.

Ни один из перечисленных признаков в отдельности не является решающим, и только совокупность их дает возможность судебно-медицинскому эксперту правильно ответить на вопрос о достижении свидетельствуемой половой зрелости. Ответ на этот вопрос должен быть яс­ным,и определенным, ибо такие заключения, как «нахо­дится в периоде полового созревания» или «не вполне достигла половой зрелости», очень неопределенны.

Экспертиза беременности, родов, аборта. Необходи­мость в разрешении указанных вопросов возникает как по уголовным, так и по гражданским делам, когда тре­буется определить наличие и срок текущей беременности, прерванную беременность, бывшие роды.

Если судебно-медицинский эксперт не имеет специ­альной подготовки по акушерству и гинекологии, то экспертиза должна проводиться с врачом — акушером-гинекологом.

Беременность приводит к значительным изменениям в организме, которые особенно ярко выражены во вто­рой ее половине. Установление беременности в первой ее половине может вызвать затруднения.

Экспертизу беременности производят в случаях, ког­да совершены насильственный половой акт, половое сношение с девушкой, не достигшей половой зрелости; нанесены телесные повреждения, приведшие к прерыва­нию беременности; а также по делам о расторжении брака, об алиментах; симуляции или сокрытии беремен­ности и т. д.

К ранним признакам беременности относятся: прек­ращение менструаций, изменения в молочных железах и в матке, положительные результаты биологических проб. Но отсутствие менструации может наблюдаться и без беременности, при некоторых заболеваниях. Увели­чение и набухание молочных желез наблюдается со вто­рого месяца беременности. Несколько позднее выявляет­ся и пигментация околососковых кружков. Увеличение матки и изменение ее формы наступает после третьего месяца. По перечисленным признакам определить бере­менность не всегда возможно. В совокупности с клини­ческими данными установлению беременности в этот период способствуют некоторые лабораторные исследо­вания: пробы Ашгейм-Цондека, Галли-Майнини и др. Если их нельзя провести, то назначают повторный ос­мотр через две-три недели.

В более поздние сроки установить беременность и оп­ределить ее срок обычно нетрудно. Молочные железы увеличиваются еще больше, в них прощупываются увеличенные дольки; околососковые кружки приобретают темно-коричневую окраску, появляются вторые около­сосковые кружки и отделяется молозиво. На лице и по средней линии живота выявляется отложение пигмента. Заметно увеличение живота. С четвертого месяца на рентгеновском снимке можно выявить скелет плода, а с пятого-шестого выслушивается сердцебиение плода и ощущается его шевеление. Срок беременности опреде­ляется по высоте стояния дна матки над лобком.

Связь прерывания беременности с травмой. Необхо­димость в проведении экспертизы связана с расследова­нием дел о причинении беременной женщине травмы, приведшей к прерыванию беременности. В таких случаях большое значение имеет тщательный опрос потерпевшей, ее освидетельствование и изучение медицинских доку­ментов женской консультации и родовспомогательных учреждений, куда свидетельствуемая обращалась ранее.

Следует иметь в виду, что прерывание беременности в первой ее половине (особенно до 10 недель) у здоро­вой женщины от травмы почти полностью исключается, ибо матка находится в этом периоде в полости таза и хорошо защищена от механических воздействий.

Прерывание беременности в результате значительно­го механического воздействия во второй половине бере­менности возможно. Так, сильный удар в живот или в область половых органов, сдавление живота, резкое па­дение на ягодицы могут привести к разрыву плодного пузыря или отслойке последа с прерыванием беремен­ности. Если это произошло у здоровой женщины сразу или вскоре после травмы, то эксперт имеет основание дать заключение о прямой связи между травмой и пре­рыванием беременности.

Нарушение беременности может возникать и само­произвольно или быть вызвано искусственным путем.

Травма, в результате которой произошло прерыва­ние беременности, относится к тяжким телесным пов­реждениям. В том случае, когда имелись объективные признаки угрожающего выкидыша (кровянистые выде­ления, возбудимость матки), появившиеся вскоре после травмы, но беременность была сохранена благодаря по­мещению женщины в лечебное учреждение, оценка тяже­сти телесного повреждения зависит от длительности срока лечения. При отсутствии объективных признаков уг­рожающего выкидыша устанавливают степень тяжести лишь самого телесного повреждения.

Определение бывших родов производится при подоз­рении на детоубийство, при присвоении чужого ребенка, симуляции беременности и родов и в некоторых других случаях.

Вслед за родами наступает послеродовой период, когда в течение 6 — 8 недель в организме женщины про­исходит обратное развитие изменений, возникших во время беременности и родов.

Через день-два после родов начинает отделяться уже не молозиво, а молоко, микроскопическое исследование которого позволяет ориентировочно судить о сроке быв­ших родов. Исчезает красновато-синюшная окраска больших и малых половых губ; смыкается половая щель; сглаживаются поперечные складки влагалища; быстро уменьшается матка и прекращаются выделения. Через три недели матка находится уже в малом тазу, а к кон­цу шестой — достигает нормальных размеров. Наруж­ный зев шейки матки закрывается к концу послеродово­го периода и превращается из круглого в щелевидный. Выделения из матки — вначале кровянистые — постепен­но становятся серовато-беловатыми и прекращаются обычно к концу третьей недели.

Послеродовой период завершается образованием не­которых стойких анатомических признаков: рубцов в уг­лах наружного зева шейки матки, в области промежно­сти, на молочных железах, коже живота и бедрах, миртовидных сосочков на месте девственной плевы. Однако эти признаки свидетельствуют лишь о бывших родах, но не позволяют установить их срок.

При родах, происходивших в медицинских учрежде­ниях, судебно-медицинский эксперт устанавливает их дав­ность по медицинским документам (история родов, исто­рия развития новорожденного). При внебольничных ро­дах и отсутствии медицинских документов заключение может быть дано на основании состояния родовых путей только о родах, происшедших не более двух-трех недель тому назад. После этого срока установить давность родов затруднительно, особенно у повторнородящих. Но в на­стоящее время предложено применять с диагностической целью лабораторное исследование секрета молочной железы, продолжающего отделяться после обратного развития возникших изменений матки довольно продол­жительное время (6 — 10 месяцев).

Аборт может возникать самопроизвольно или вызы­ваться искусственно. Под абортом понимается прекра­щение беременности до истечения 28 недель, т. е. в пре­делах первых семи акушерских месяцев. Экспертизу назначают в случаях, когда подозревают производство незаконного аборта.

Аборт самопроизвольный — прерывание беременно­сти, вызванное какими-нибудь заболеваниями матери или плода, возникшее без постороннего вмешательства. К аборту могут привести: острые и хронические инфек­ционные заболевания, например тифы, малярия, тубер­кулез, грипп, сифилис, декомпенсированные пороки серд­ца, заболевания почек, диабет, тяжелые отравления, воспаление матки и придатков, недоразвитие матки и т. д.

Иногда свидетельствуемая при наличии искусствен­ного аборта пытается выдать его за самопроизвольный, утверждая, что он произошел в результате травмы. Но из изложенного ранее следует, что аборт может вызы­вать только значительная травма.

Аборт искусственный могут производить лишь врачи в лечебных учреждениях по медицинским показаниям или по желанию беременной женщины, направляемой для производства аборта врачом женской консультации, если к этому нет противопоказаний.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решает сама женщина. Отмена Указом Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 г. запреще­ния абортов способствовала резкому уменьшению разви­тия вредных для здоровья последствий, наступающих обычно при производстве аборта вне лечебных учрежде­ний, который делается к тому же часто невежественны­ми лицами.

Аборт, произведенный в лечебном учреждении, но без соответствующего основания, либо врачом вне лечеб­ного учреждения, или лицом, не имеющим высшего медицинского образования, считается незаконным и его производство влечет за собой уголовное наказание (ст. 116 УК). Последнее усугубляется, если аборт про­изведен тем же лицом неоднократно или повлек за собой смерть беременной женщины или иные тяжкие по­следствия.

При аборте возможны различные осложнения: пов­реждается матка и даже влагалище. Прободение матки влечет за собой иногда повреждения кишок, мочевого пузыря. Могут возникнуть сильное кровотечение, воздуш­ная эмболия, ожоги влагалища и матки, отравление абортивными средствами, инфекция, шок. Воздушная эмболия нередко является причиной внезапной смерти при незаконном аборте.

Незаконный аборт могут произвести сами беремен­ные, но чаще они прибегают к услугам лиц без медицин­ского образования или к медицинским работникам, вплоть до акушеров-гинекологов и врачей других специ­альностей, производящих аборт в различной обстановке и в разных условиях, даже в антисанитарных.

Средства, вызывающие аборт, многообразны. К ним прежде всего относятся специальные медицинские ин­струменты, затем различные механические и термиче­ские средства, а также лекарственные вещества, обла­дающие токсическим действием.

Экспертиза аборта, не вызвавшего осложнений, труд­на, иногда даже невозможна, особенно если беремен­ность не превышала двух месяцев и после аборта прошло более двух недель. Установлению бывшей беремен­ности в ранние сроки способствуют наличие кровотечений и выделений из половых органов, состояние шейки и тела матки. Имеет значение лабораторное исследование секрета молочной железы. При осмотре нужно обращать внимание, не имеется ли повреждений в области влага­лища и шейки матки, следов посторонней жидкости. Ус­тановление аборта во второй половине беременности при своевременном производстве экспертизы затруднений обычно не вызывает.

Диагностика аборта на трупе, как правило, также не вызывает затруднений. Наличие в полости матки следов прикрепления детского места, остатков или целого плода и его оболочек; истинного желтого тела в одном из яичников; повреждений влагалища, матки и их состояние; сле­дов от введения различных средств и т. п. является до­казательством бывшего аборта. Микроскопическое иссле­дование матки, выделений из нее, отделяемого молочных желез, судебно-химическое исследование посторонней жидкости, обнаруженной в половых органах, облегчает экспертизу.

При исследовании трупа молодой женщины, умершей внезапно, необходимо производить пробу на воздушную эмболию. Следует выяснить, не обращалась ли свиде­тельствуемая в последнее время за медицинской по­мощью в лечебные учреждения, запросить и изучить ме­дицинские документы.

Тщательный осмотр с участием врача — специалиста в области судебной медицины места производства абор­та нередко позволяет обнаружить различные предметы или средства, используемые для производства аборта, а также следы крови.

При назначении экспертизы по поводу аборта могут быть поставлены вопросы: была ли свидетельствуемая беременной и произошел ли у нее аборт, на каком сроке беременности, самопроизвольно или вызван искусствен­но, когда и каким способом, самой свидетельствуемой или посторонним лицом, мог ли произойти при обстоя­тельствах, указанных свидетельствуемой, какой вред здоровью причинил аборт.

Половые преступления. Половая неприкосновенность охраняется уголовным законодательством, и половое сношение, совершенное без согласия или хотя бы с со­гласия, но с лицом, не достигшим определенного возра­ста или состояния развития, представляет собой престу­пление. Так, уголовно наказуемыми являются:

1. «Изнасилование, то есть половое сношение с при­менением физического насилия, угроз или с использова­нием беспомощного состояния потерпевшей...

Изнасилование, сопряженное с угрозой убийством или причинением тяжкого телесного повреждения либо совершенное лицом, ранее совершившим изнасилование... Изнасилование, совершенное группой лиц или особо опа­сным рецидивистом или повлекшее особо тяжкие послед­ствия, а равно изнасилование несовершеннолетней...» (ст. 117 УК).

2. «Понуждение женщины к вступлению в половую связь или к удовлетворению половой страсти в иной фор­ме лицом, в отношении которого женщина являлась ма­териально или по службе зависимой...» (ст. 118 УК).

3. «Половое сношение с лицом, не достигшим поло­вой зрелости...

Те же действия, сопряженные с удовлетворением- по­ловой страсти в извращенных формах...» (ст. 119 УК).

4. «Развратные действия в отношении несовершенно­летних...» (ст. 120 УК).

5. «Половое сношение мужчины с мужчиной (муже­ложство)...»

«Мужеложство, совершенное с применением физиче­ского насилия, угроз, или в отношении несовершеннолет­него, либо с использованием зависимого положения по­терпевшего...» (ст. 121 УК).

Экспертиза по поводу половых преступлений произ­водится с соблюдением общих положений, изложенных на стр. 220.

Половое сношение с лицом, не достигшим половой зре­лости, совершенное по добровольному согласию, устана­вливается по состоянию девственной плевы (см. стр. 226). При этом обязательно определяется половая зрелость.

Экспертиза изнасилования, которое может быть совершено с применением физического насилия, с исполь­зованием беспомощного состояния и с применением угроз. В перечисленных случаях судебно-медицинскому эксперту важно обнаружить объективные данные, сви­детельствующие о бывшем половом сношении, повреж­дениях на теле, характеризующих насильственное совер­шение полового акта или попытку к нему, а также уста­новить, не находилась ли потерпевшая в беспомощном состоянии.

Если женщина не жила ранее половой жизнью, про­веряют целость девственной плевы. Если она не нару­шена, то выясняется возможность совершения полового акта без ее повреждения. У женщин, живших половой жизнью, исследование девственной плевы не вносит яс­ности, так как повторные ее разрывы наблюдаются ис­ключительно редко.

Во всех, случаях потерпевшую осматривают с целью выявления следов борьбы и самообороны, которые могут находиться в виде различных повреждений на всем теле, в частности на лице, шее, молочных железах, в области наружных половых органов, на внутренней поверхности бедер, на руках, голенях.

Необходимо направить для исследования и определе­ния наличия сперматозоидов и групповой принадлежно­сти спермы содержимое влагалища и наружного зева шейки матки. Производить это исследование через пять-шесть дней- после совершения полового акта нецелесооб­разно.

Следы спермы можно обнаружить в виде засохших пятен в области лобка, наружных половых органов, на бедрах, белье и одежде потерпевшей.

Насильственный половой акт сопровождается иногда повреждениями половых органов, промежности; особен­но значительными они могут быть у малолетних, при­водя даже к смерти. Половой акт может повлечь нервно-психические расстройства потерпевших.

При экспертизе по поводу насильственного полового акта возникает вопрос, может ли женщина, достаточно физически развитая, быть изнасилована одним мужчи­ной. Разрешение его зависит от многих условий. Если силы примерно равны, то такая возможность исключает­ся. Но если имели место угроза жизни, неожиданное и стремительное нападение, женщина была утомлена тя­желой физической нагрузкой или продолжительной борьбой, физически ослаблена, то она может не оказать достаточного сопротивления.

Групповое изнасилование вполне возможно. Но из­вестны случаи, когда женщина сопротивление оказывала нескольким мужчинам. Изнасиловать девушку, не дости­гшую половой зрелости, тем более малолетнюю, легче, чем женщину.

Беспомощное состояние вследствие сильного алко­гольного опьянения, глубокого обморока, шока, какого-либо заболевания, в том числе психического, наличие уродства лишают женщину возможности сопротивляться. В таких случаях следы физического насилия отсутствуют и поэтому важно установить, был ли половой акт, а также состояние, в котором находилась потерпевшая. Женщину может привести в беспомощное состояние пре­ступник, связав ей руки, причинив сильную боль и т. п.

Вопрос о возможности изнасилования женщины во время естественного сна разрешается большинством ав­торов отрицательно. Иногда женщины заявляют о со­вершении с ними полового сношения в состоянии искус­ственного сна, вызванного добавлением к пище или напиткам наркотических веществ. Исключить такую воз­можность нельзя.

Угрозы, запугивание, обман могут вынудить женщину к половому сношению и рассматриваются как психиче­ское воздействие.

Следует иметь в виду, что встречаются иногда ого­воры и ложные заявления о совершении насильственного полового акта с нанесением телесных повреждений, яко­бы полученных во время оказания сопротивления, то­гда как они причинены самой женщиной или ее сообщ­ником.

Перед судебно-медицинским экспертом могут быть по­ставлены такие вопросы: имело ли место насильственное половое сношение или попытка к нему; в чем заключа­лись насильственные действия, были ли причинены при этом телесные повреждения, какие и чем, степень их тя­жести, к каким последствиям привело половое сношение (заражение венерической болезнью, беременность и пр.). Если изнасилованию подвергалось лицо, не жившее по­ловой жизнью, то ставится вопрос, была ли нарушена и как давно целость девственной плевы или половой акт был возможен без ее повреждения.

Развратные действия. Под ними понимается удовле­творение половой страсти без совершения нормального полового акта (прикосновение рукой к половым органам девочки, прикосновение половым членом в области поло­вых органов или между бедрами девочек, раздражение полового члена руками девочек и пр.).

Экспертиза развратных действий очень трудна, так как объективные признаки их совершения наблюдаются редко. У девочек они выражаются в покраснении сли­зистой оболочки, надрывах и разрывах девственной пле­вы, в кровоизлияниях в толщу, по краю или у основания плевы, в трещинах, надрывах, царапинах и кровоизлия­ниях на слизистой оболочке наружных половых органов, в частности в области малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала, в различных по­вреждениях в области лобка, промежности, заднего про­хода и пр. При наличии только покраснения слизистой оболочки наружных половых органов требуется провести повторное освидетельствование через три-пять дней, что­бы проверить, исчезло ли оно, так как покраснение и да­же единичные царапины наблюдаются иногда при неоп­рятном содержании, расчесывании половых органов са­мой девочкой, при глистном заболевание онанизме и пр.

Доказательное значение приобретает обнаружение следов спермы в половых органах, в окружности их, а также на теле малолетней, ее белье и одежде. Имеет значение наличие венерического заболевания или трихомониаза (паразитарное заболевание половых органов), хотя возможно и внеполовое заражение.

При освидетельствовании по поводу развратных дей­ствий необходимо исследовать и заднепроходное отвер­стие, уделяя при этом внимание возможности наличия гонореи прямой кишки. Необходимо учитывать, что дети легко внушаемы, склонны к преувеличению и под влия­нием взрослых могут нарисовать картину не совершавшихся развратных действий.

Мужеложство, т. е. половое сношение мужчины с мужчиной через задний проход, представляет собой одну из форм извращения полового акта и подлежит уголов­ному наказанию. Другие формы извращения не преду­смотрены уголовными кодексами.

Объективные данные при этой экспертизе выражены не всегда, тем более у активных педерастов (вводящих свой половой член в заднепроходное отверстие другого), у которых не возникает никаких анатомических измене­ний даже при систематических актах мужеложства. Ко­свенным доказательством совершения акта мужелож­ства служит обнаружение у них частиц кала на половом члене (под крайней плотью, в области уздечки, венечной бороздки и т. д.), подлежащих микроскопическому ис­следованию после изготовления отпечатков полового члена на предметном стекле.

Единичные акты совершения мужеложства пассив­ными педерастами, как правило, не приводят у них к стойким изменениям в области заднего прохода и пря­мой кишки, за исключением случаев, сопровождавшихся значительными повреждениями, после заживления кото­рых могут оставаться рубцы. Поверхностные поврежде­ния слизистой и кожных покровов, возникающие в об­ласти заднего прохода и слизистой прямой кишки, обы­чно заживают без следов.

Если пассивные педерасты систематически совершают акты мужеложства, то у них могут быть обнаружены изменения в области заднего прохода и прямой кишки: воронкообразная втянутость, зияние заднепроходного отверстия, сглаженность складок в окружности заднепроходного отверстия и слизистой прямой кишки, рас­слабление мышц, запирающих задний проход, багрово-красная с синюшным оттенком окраска слизистой обо­лочки прямой кишки. Степень выраженности указанных признаков может быть различной, некоторые из них ино­гда отсутствуют.

Более доказательно наличие венерического заболева­ния в области прямой кишки.

Бесспорным доказательством является обнаружение сперматозоидов в мазках, которые должны быть взяты из прямой кишки, если после совершения сношения не было акта испражнения. При этой экспертизе обычно разрешают вопросы: имел ли место акт мужеложства и когда, является ли свидетельствуемый активным или пассивным педерастом, имеются ли признаки системати­ческого, на протяжении длительного срока, совершения актов мужеложства в качестве пассивного педераста.

Экспертиза заражения венерической болезнью. «За­ражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни», уголовно нака­зуемо (ст. 115 УК).

Экспертизу назначают в случаях заражения при до­бровольном половом сношении, изнасиловании, разврат­ных действиях и при бракоразводных процессах. Ее обычно производят для установления сифилиса и гоно­реи. У одного и того же человека могут быть сифилис и гонорея одновременно. Иногда больной может не знать о наличии у него венерической болезни.

При свежих заболеваниях с хорошо выраженными проявлениями, притом в различных стадиях у обоих партнеров, решить вопрос, кто из них заразил другого, нетрудно. Экспертиза осложняется, если болезнь нахо­дится в скрытом состоянии или стадия заболевания у обоих свидетельствуемых одинакова. Сифилису и гоно­рее свойственна определенная постоянность в развитии клинической картины и сроков возникновения отдельных проявлений заболевания, что позволяет в известной мере установить срок начала заболевания.

В этих случаях важно произвести тщательное, воз­можно более подробное, целенаправленное исследование, включающее ознакомление с материалами дела, опрос и осмотр свидетельствуемых, получение и изучение ме­дицинских документов тех лечебных учреждений, где они лечились. Рекомендуется осматривать и область заднего прохода, где могут быть обнаружены проявления си­филиса, брать мазки из прямой кишки на гонококки. Свидетельствуемые направляются в венерологический диспансер или кожно-венерологические кабинеты поли­клиник для исследования отделяемого из мочеиспуска­тельного канала на гонококки, а в случаях сифилиса — для исследования крови, спинномозговой жидкости, а также исследования соскоба с сифилитической язвы (твердого шанкра), с поверхности сифилитических высы­паний, сока лимфатических желез на наличие возбуди­теля сифилиса — бледной спирохеты. Все эти данные позволяют установить наличие и картину заболевания в динамике.

Экспертизу следует.проводить совместно с врачом-венерологом для разрешения вопросов, болен ли свиде­тельствуемый венерической болезнью, когда наступило заражение, кто является источником заражения.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1095 | Нарушение авторских прав