АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

1. Паспортная часть

2. Анамнез заболевания

3. Анамнез жизни (биологический, генеалогический, семейный)

4. Жалобы на момент курации со стороны родителей, окружения ребёнка/ребёнка, медицинского персонала.

5. Данные объективного исследования по системам с оценкой показателей нервно – психического развития и определением группы НПР, антропометрии с оценкой уровня и гармоничности физического развития.

6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, их результаты и оценка.

7. Диагноз и его обоснование.

8. План дальнейшего обследования.

9. План лечения:

- режим

- особенности питания (расчёт питания новорождённому ребёнку и ребёнку грудного возраста с составлением меню, детям старшего возраста с определением диетического стола)

- немедикаментозное лечение (вид лечения, показания с учётом характера заболевания ребёнка, возможные противопоказания и побочные действия)

- медикаментозное лечение (препарат, фармакологическая группа, лечебное действие и показание для пациента с учётом характера заболевания, расчётная доза, способ введения, возможные побочные реакции и осложнения, рецепт)

10. Дневник наблюдения в течение 8 дней:

- ежедневно отмечать динамику состояния пациента, жалобы, данные объективного осмотра

- дать оценку фармакологического действия всех лекарственных препаратов, которые получил пациент

- дать оценку проведённых лабораторных, инструментальных и диагностических методов исследования.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Настоящее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне
тяжёлое). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение; нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие трофических расстройств (сухость кожи, гипергидроз, ломкость волос, облысение, пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы, пролежни и т. д.). Форма черепа, его размеры, наличие костных дефектов и рубцов, контрактуры суставов. Перкуссия черепа (локальная болезненность).

Конфигурация позвоночника (наличие кифоза, сколиоза, кифосколиоза), болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков, болезненность при нагрузке. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы. Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы (боли, сердцебиения, аритмии). Данные перкуссии и аускультации. Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях. Частота и характеристика пульса. ЧСС. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерий стопы, общих сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита). Данные аускультации и

перкуссии. Пальпация живота, точки желчного пузыря, печени. Размеры печени. Пальпация

селезёнки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Жалобы (нарушения мочеиспускания, боли, нарушения половых функций). Перкуссия

проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы (признаки гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, адипозогенитальная дистрофия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав