 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством
"__"________200_г. 1. Фамилия, имя отчество ________________________________________________ Возраст (год рождения)_____Домашний адрес________________________________ Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола о направлении____________________________________________________________ Дата и точное время освидетельствования _________________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер)___________________________________ 2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения _________________________________________ 3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ____________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом _________________________________________________________________________ 7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________ Дыхание: учащенное, замедленное _________________________________________ Пульс _____ артериальное давление _______________________________________ Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет_______________________________ Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________ 8. Двигательная сфера____________________________________________________ Мимика: вялая, оживленная _______________________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________________________ Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________ Точные движения (пальце-носовая проба и др.)_____________________________ Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________ 9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _______________________ 10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __ _________________________________________________________________________ 11 Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __________ _________________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе: 12.1 Первичное исследование с применением двух приборов (методов) 12.1.1 Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ______ _________________________________________________________________________ 12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования ______________________________________ 12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п.12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования __________________________________________________ 13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, N заключения о результатах исследования ______________________________________________ 14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____ _________________________________________________________________________ 15. Заключение __________________________________________________________ 16. Ф.И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись _________________________________________________________________
Акт может заполняться рукописно, на машинке, на компьютере Формат А4 МП
Приложение N 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————— |Министерство |Код формы по ОКУД _______________________ | |здравоохранения Российской| | |Федерации |Код учреждения по ОКПО __________________ | | |Медицинская документация - форма N 304/у | | ________________________ |Утверждена приказом Минздрава России от | | ________________________ |14.07.03 г. N 308 | | | | |(наименование учреждения) | | ———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 993 | Нарушение авторских прав |