АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Проведение медицинского освидетельствования

При освидетельствовании,как в медицинских учреждениях, так и ППМО используются технические средства индикации и измерения, разрешенные Министерством здравоохранения Российской Федерации для использования в медицинских целях и рекомендованные для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Руководитель учреждения, в котором производится освидетельствование, обеспечивает и контролирует строгое и точное соблюдение методик подготовки и использование приборов, выполнение правил отбора проб, проведения химических реакций на алкоголь, правильное заполнение протоколов освидетельствования и ведение журнала регистрации освидетельствований.

Врач, проводящий медицинское освидетельствование, обязан пройти соответствующее обучение и в первую очередь должны знать требования нормативных документов Минздрава РФ по этому вопросу. Он составляет акт или протокол медицинского освидетельствования в установленной форме в двух экземплярах, в котором подробно излагаются сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегето-сосудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, жалобы освидетельствуемого, его субъективная оценка своего состояния; отмечается наличие или отсутствие запаха алкоголя, указываются результаты лабораторных исследований.

Освидетельствование должно проводиться в корректной обстановке, исключающей присутствие посторонних лиц не участвующих в процедуре, а также обвинительный тон и комментарии по поводу доставки освидетельствуемого.

Если проведение освидетельствования в полном объеме не представ­ляется возможным в силу сложившихся обстоятельств (из-за тяжести состояния испытуемого, отказа его от освидетельствования и т.д.), в акте медицинского освидетельствования указываются причины, почему не было выполнено то или иное исследование.

Основой медицинского заключения в отношении состояний, связанных с потреблением алкоголя, служат данные всестороннего медицинского освидетельствования. После его завершения производится отбор выдыхаемого воздуха для исследования его на наличие алкоголя.

Лабораторные исследования при проведении освидетельствования являются обязательными. Это могут быть, например, исследования выдыхаемого воздуха на наличие в нем алкоголя, либо мочи - на наличие в ней наркотических или иных психотропных веществ. Кровь для анализов на алкоголь берется в исключительных случаях: по медицинским показаниям (например, тяжелые травмы, отравления и т.п.), а также в случаях, если из-за тяжести состояния освидетельствуемого признаки опьянения выявить не удается.

Заключение об опьянении выносится на основании выявления клинических признаков опьянения и положительных результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя или определения психоактивных веществ в биологических жидкостях. Степень опьянения не указывается, так как такого требования в законодательных актах нет. Тем не менее, врач может столкнуться с наличием у освидетельствуемого алкогольной или наркотической интоксикации различной тяжести.

Алкогольное опьянение многократно описано в отечественной медицинской литературе (Г.В.Морозов, А.К.Качаев, Г.Я.Лукачер, 1973; Г.В.Морозов, 1983; Н.Н.Иванец, А.Е.Успенский, 1989; Т.Б.Дмитриева, А.Л.Игонин и др., 2003; А.Г.Зеренин, С.М.Мостовой, 2006), а также отражено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

В частности, в МКБ-10 под острой интоксикацией - шифр /F1х.0/, понимается преходящее состояние вслед за приемом психоактивного вещества, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и других функций. Выделяются следующие диагностические критерии острой интоксикации:

G1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

G2. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

G3. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация - преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется повреждение органов или другое осложнение.

В практике медицинского освидетельствования наиболее информативными симптомами алкогольного опьянения являются нарушения психической сферы, речи и походки.

Так, при алкогольном опьянении легкой степени, обследуемые часто бывают нарочито сдержанными, замкнутыми. При этом их речевая продукция обеднена. Отмечается эмоциональная напряженность. Они осторожны в высказываниях, обдумывают ответы, стремятся скрыть проявление опьянения. В других случаях обследуемые начинают протестовать против привлечения их к освидетельствованию, угрожают, провоцируют конфликты. Из эмоциональных проявлений, помимо напряженности, демонстративного поведения, могут отмечаться эйфоричность, неустойчивость настроения, раздражительность, апатия, тревожность. Выявляется смазанностью речи при ответах на вопросы, в особенности, при выполнении тестов со счетом, пошатывания при ходьбе, отклонения в сторону при быстрых поворотах. Выявляются нарушения мимики, мелких движений, удержания вертикальной позы. Наблюдается горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в стороны. Снижения или исчезновения зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов при легкой степени опьянения не наблюдается. Они, как правило, отмечаются при более глубокой алкогольной интоксикации. Что касается вегетативно-сосудистых реакций, то они имеют менее доказательное значение. Измененные вегетативные реакции чаще выявляются у трезвых лиц, и в этих случаях они в большей мере обусловлены реакцией на обстоятельства, повлекшие освидетельствование, и самим фактом освидетельствования. Проявления эмоциональных и вегето-сосудистых реакций в условиях проведения освидетельствования тем реже, чем выше содержание алкоголя в крови и чем менее критично относится освидетельствуемый к создавшейся ситуации (Э.А. Бабаян, В.В. Посохов, 1980).

Выявлению функциональных расстройств, возникших под влиянием психоактивных веществ, может способствовать проведение инструментальных психофизиологических исследований, оценивающих функции внимания, памяти, зрительного восприятия, координацию движений, зрительно-моторные реакции. Такие результаты неоднократно были получены в лабораторных условиях. Однако в практике экспертизы опьянения проведение психофизиологических исследований не нашло применения из-за значительных индивидуальных различий исследуемых показателей у трезвых лиц.

Ошибки при вынесении заключения об алкогольном опьянении чаще всего связаны с тем, что врач, проводящий освидетельствование, не дифференцирует признаки употребления алкоголя в небольших количествах, не вызывающих функциональных расстройств, от признаков алкогольного опьянения, характеризующегося перечисленными функциональными расстройствами.

Многие исследователи отмечают, что в экспертной практике клиничес­кая картина алкогольного опьянения выявляется при концентрации алкоголя в крови выше 0,8-1,0 промилле (В.А. Балякин, 1962; В.И. Прозоровский, И.С. Карандаев, А.Ф. Рубцов, 1967).

При средней степени алкогольного опьянения наблюдаются выраженные изменения психической деятельности (неадекватное поведение, нередкие нарушения ориентировки в ситуации, месте, времени, заторможенность, быстрая смена настроения, агрессия, фрагментарность высказываний и др.).

Отмечаются резкий запах алкоголя изо рта, двигательные расстройства (неустойчивость при ходьбе и стоянии, выраженная дизартрия, грубые расстройства координации движений), выявляется снижение брюшных и сухожильных рефлексов, болевой чувствительности.

Для алкогольного опьянения тяжелой степени характерны: грубые расстройства психической деятельности (резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, отрывочные, бес­смысленные высказывания); тяжелые нервно-мышечные нарушения (не­способность стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных и снижение корнеальных рефлексов).

Опьянение тяжелой степени сопровождается выраженными вегето-сосудистыми расстройствами (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, потливость, слюнотечение, хриплое дыхание, пульс частый, артериальное давление понижено), изо рта резкий запах алкоголя.

Развивающееся вслед за выраженной алкогольной интоксикацией астеническое состояние, так же, как и само опьянение, резко снижает трудоспособность, увеличивает риск совершения аварий. Очевидно, что головная боль, тошнота, вегетативная лабильность, тремор конечностей, повышенная утомляемость, сонливость ─ все эти проявления постинтоксикационного синдрома не могут не влиять на работоспособность человека. Для этого синдрома характерны не только специфическая клиническая картина, но и ряд биохимических сдвигов, например, метаболический ацидоз, гипогликемия, которые при подробном изучении их особенностей могут стать основой лабораторных приемов выявления данного состояния.

Не следует забывать о возможности проявления у освидетельствуемого признаков измененных форм простого алкогольного опьянения. Их проявления, а также проявления патологического опьянения описаны ниже. (Приложение 1).

Определение алкоголя в выдыхаемом воздухе, слюне или другой био­логической среде организма не позволяет окончательно судить о степени опьянения человека. Это связано с неодинаковой реакцией различных людей и непостоянной реакцией отдельного индивида на одни и те же дозы алкоголя, а также с фазой алкогольной интоксикации, в которой находится обследуемый.

Длительность нахождения алкоголя в организме человека обусловлена, в основном, количеством выпитого алкоголя и может быть определена с учетом окисления 7-10 г чистого алкоголя в 1 час. Например, в 100 мл водки содержится около 40 мл чистого алкоголя, т.е. алкоголь может определяться в выдыхаемом воздухе, слюне и крови в течение 4-5 часов с момента употребления этой дозы. В моче алкоголь может быть определен и позднее, так как в составе мочи он находится в мочевом пузыре неопределенно долгое время вплоть до момента его опорожнения.

Концентрация алкоголя в крови, в фазу элиминации, при невысоком его содержании (до 1,0 - 1,5 промилле) снижается примерно на 0,1 - 0,16 промилле в 1 час. При высоких концентрациях алкоголя в крови окислительные процессы активируются, снижение его концентрации в крови происходит быстрее и может достигать, например, 0,27 промилле в час. Окисление и выделение алкоголя повышаются также с ускорением обмена веществ, например, при физической работе, тепловых воздействиях, гипертермии (Н.Н. Иванец, А.Е. Успенский, 1989). Скорость элиминации других ПАВ из биологических сред (в частности мочи) приведена в Приложении 2.

Состояние опьянения не всегда связано с употреблением алкоголя. В ряде случаев на освидетельствование доставляются лица в состоянии опьянения (острой интоксикации), вызванного наркотическими или иными веществами. Следует иметь в виду и возможность сочетания приема алкоголя с дру­гими психотропными средствами, например, снотворными, седативными, транквилизаторами и др. При этом картина опьянения обычно отличается по своим проявлениям от картины "чистого" алкогольного опьянения, а выраженность ее не соответствует, как правило, низкой концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе или биологических жидкостях.

Выявив характерные клинические признаки опьянения, и, определяя далее характер опьянения, врач, проводящий освидетельствование, должен стремиться получить доказательства, подтверждающие связь наблюдаемого клинического синдрома с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. В акте освидетельствования указываются установленное вещество и методы, которыми оно определено.

Это необходимо в случаях, когда, наряду с наличием клинических симптомов опьянения при отсутствии запаха алкоголя и отрицательных химических пробах на алкоголь, результаты химико-токсикологического исследования подтверждают употребление освидетельствуемым вещества или веществ, оказывающих одурманивающее действие.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав