 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения«___»___________19____г. 1. Фамилия, имя отчество Возраст (год рождения) Где и кем работает_______________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование Дата и точное время освидетельствования : _______________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) 2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину)__________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ___________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)_________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности_________________________________________________ 6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др.____________________ 7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _____ Дыхание: учащенное, замедленное ___________ пульс ____________ артериальное давление ___ зрачки: сужены, расширены, реакция на свет нистагм при взгляде в сторону ______________________________________________ 8. Двигательная сфера Мимика: вялая, оживленная ________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга__________________________________________ точные движения (поднять монету с пола, пальценосовая проба) дрожание век, языка, пальцев рук 9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы {со слов испытуемого) 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе ______________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой Время и результаты исследования повторного исследования _____________________ б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались методами ___, время отбора пробы Время и результаты исследования 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов 14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): Подпись медработника, проводившего освидетельствование 15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования _________________ Формат А 4
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав |