Кожной порфирии
При поздней кожной порфирии локализация ферментных дефектов в
системе биосинтеза гема различна. Наиболее тяжелое заболевание
наблюдается при блокировании уропорфириноген-1-декарбоксилазы, более
легкое - при нарушениях в ферментной системе гептакарбоксил-
порфириноген-III-декарбоксилазы и уропорфириноген-Ш-косинтетазы.
Врожденная неполноценность ферментов, участвующих в биосинтезе
порфиринов в организме, проявляется под влиянием злоупотребления
алкоголем, свинцовой интоксикации, этилированного бензина, ди- и
трихлорбензола, гепатотоксических фунгицидов, ряда медикаментов.
В патогенезе поздней кожной порфирии играют роль такие
медикаменты, как барбитураты, антималярийные препараты,
фенотиазины, сульфаниламиды, эстрогены. Известно развитие поздней
кожной порфирии после длительного приема контрацептивов,
Заболевание встречается преимущественно у горожан, они составляют
75-80% больных. Наиболее часто болеют жители городов с развитой
химической промышленностью. Инсоляция провоцирует позднюю
кожную порфирию, с чем связано возникновение заболевания летом или
осенью; наибольшая заболеваемость приходится на июль-август.
Дерматологическая симптоматика поздней кожной порфирии
связана со светочувствительностью. Она характеризуется пигментацией,
пузырями и гипертрихозом. Пигментация диффузная, возникает на открытых
участках кожи - лице, шее, верхней части груди, тыле кистей, цвет кожи
колеблется от землисто-серого до красновато-синюшного и бронзового
оттенка. Классическим признаком поздней кожной порфирии является
пузырная кожная реакция, пузыри имеют размеры от просяного зерна до
горошины и фасоли. Наиболее часто пузыри располагаются на тыльной
поверхности кистей и лице. Гипертрихоз возникает преимущественно на
лице в височно-скуловой области, на ушных раковинах, переносице. К
атипичным кожным проявлениям относятся склеродермоподобная форма.
Меланодермия-порфирия, инфильтративно-бляшечная или порфирия по типу
красной волчанки.
Поражения печени обязательно сопровождают позднюю кожную
порфирию (гепатомегалия, болезненность печени при пальпации). У ряда
больных выявляют звездчатые и рубиновые ангиомы, изменения пальцев
(«барабанные палочки»), эритему ладоней. Часто отмечают билирубинемию,
диспротеинемию.
При морфологическом исследовании определяют жировой гепатоз
фиброз печени, а также изменения, характерные для хронического гепатита и
цирроза печени.
При гистологическом исследовании обязательно обнаруживают
стеатоз, сидероз с отложением железа преимущественно в портальных
трактах, а также в гепатоцитах и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах.
На неокрашенных замороженных или парафиновых срезах в цитоплазме
гепатоцитов часто наблюдаются включения, состоящие из иглообразных
кристаллов, дающие двойное лучепреломление. В печени больных
поздней кожной порфирией обнаруживают повышенное содержание
уропорфирина III и копропорфирина III. Порфирины, которые обычно
выделяются с желчью, при поздней кожной порфирии поступают в ток крови
и в почки и выделяются с мочой, которая становится темной.
Диагноз устанавливают на основании характерных кожных
проявлений, увеличения печени и повышенного содержания уропорфирина в
моче. Характерны для болезни паракристаллические иглообразные
включения в гепатоцитах и аутофлюоресценция биоптатов печени в
ультрафиолетовом свете.
Осложнения. Увеличенное выделение уропорфирина и
копропорфирина с желчью приводит к дискинезии желчного пузыря и
желчных путей и сопутствующим поражениям желудочно-кишечного тракта
(гастрит, дуоденит, хронический колит).
В развернутой стадии поздней кожной порфирии наблюдаются также
поражения нервной системы: полиневритический синдром с выраженной
атрофией мышц лица, кистей и плечевого пояса, вегетативно-трофические
расстройства, астенический синдром. Поражение сердечно-сосудистой
системы проявляется инфарктом миокарда, стенокардией, церебральной
ишемией. Сахарный диабет обнаруживают у 15-25% больных.
Лечение. В первую очередь выявление и устранение провоцирующих
факторов, избегание воздействия прямых солнечных лучей,
использование защищающих кожу кремов. Показано применение комплексов
витаминов В1, B6, липоевой, оротовой кислоты.
Назначают унитиол: 5% раствор унитиола вводят по 5 мл
внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, повторными курсами.
особенно показано сочетание унитиола с инъекциями витаминов B6 и В1,
эффективен комплекс витаминов, включающий никотиновую и фолиевую
кислоты.
Для адсорбции избыточного количества порфиринов используют
активированный уголь. Карболен назначают по 1 г 4-5 раз в день перед едой,
продолжительностъ курса 3-4 недели.
Порфирия с отложением железа хорошо контолируется
кровопусканиями: 1-й мес. ежедневно 500 мл, 2-й и 3-й мес. — каждые 2
недели по 500 мл и с 4-го мес. — 500 мл 1 раз в месяц до выраженного
клинического улучшения и исчезновения кожных проявлений.
Профилактика заключается в защите кожных покровов от инсоляция,
устранении бытовых и производственных вредностей.
Острая перемежающаяся порфирия. Острая перемежающаяся порфирия занимает особое место в
группе печеночных порфирий по клиника-биохимическим признакам и
неблагоприятному прогнозу. В Швеции, США, Англии, Австралия
удельный вес острой перемежающейся порфирий среди других форм
порфирий составляет 60-70%. В России, странах СНГ это заболевание
регистрируется значительно резке, чем поздняя кожная порфирия.
Наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется в среднем
возрасте, реже до 15 лет или после 60.
Основная причина острой перемежающейся порфирий — генетической
дефект уропорфириногенсинтетазы, который приводит к резкому
увеличению предшественников уропорфириногена-5-аминолевулиновой
кислоты и порфобшиногена. Вследствие этого нарушается
миелинообразование с поражением солнечного сплетения и периферических
нервов. В клинической картине преобладают желудочно-кишечные и
неврологические симптомы. Характерны острые нейровегетативно-
висцеральные кризы, разделенные длительными периодами ремиссий.
Желудочно-кишечные расстройства проявляются болью в животе,
тошнотой, рвотой, запорами, реже диареей. Боли коликообразные, реже
постоянные, продолжаются несколько часов или дней. Интенсивность их
может быть значительной, она локализуется в эпигастральной или в правой
подвздошной областях, в ряде случаев по всему животу. Нередко она
становится причиной ошибочного диагноза острого аппендицита и другой
ургентной патологии, требующей экстренных хирургических вмешательств.
Изменения в печени незначительны - жировая дистрофия, сидероз,
единичные клеточные некрозы.
Неврологические и психические симптомы характеризуются
полиневритом, вялыми параличами и парезами, сенсорными нарушениями;
отмечаются бессонница, эмоциональная лабильность, депрессивные и
истероидные реакции.
Течение. Симптомы сенсибилизации отсутствуют. У ряда больных
наблюдаются яркие веснушки и ксантоплазмы на лице, возможна диффузная
темная окраска всей кожи.
Латентные формы болезни, обусловленные патологическими генами,
могут обостряться под влиянием барбитуратов, эстрогенов,
сульфаниламидов, тяжелых металлов, алкоголя, беременности. Во время
беременности наблюдается острейшая форма болезни с тяжелыми общими
нарушениями, ведущими к смерти.
Диагностика основывается на обнаружении в моче резко
повышенного содержания аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена.
характерна красная флюоресценция печени в ультрафиолетовом свете даже
при латентных формах.
Прогноз всегда серьезный, особенно при заболеваниях в молодом
возрасте.
Профилактика обострения сводится к устранению провоцирующих
факторов, щадящему режиму, диете с повышенным содержанием углеводов
и ограничение жиров. Во время приступа должны быть выявлены и
устранены все возможные провоцирующие факторы. Показана общая
поддерживающая терапия, направленная на поддержание балланса жидкости
и электролитов, адекватном приеме углеводов (вплоть до внутривенного
введения глюкозы по показаниям), физиотерапия. Эффективно внутривенное
введение гематина, снижающего активность АЛК-синтетазы.
Для купирования болевых приступов применяют хлорпромазин,
препараты морфина, при появлении тахикардии, артериальной гипертензии
используют специфические бета-адреноблокаторы, в частности анаприлин. В
лечении больных острой перемежающейся порфирией перспективны
гемодиализ, плазмаферез, гемоперфузия.
Вариегатная, или смешанная, порфирия (южноафриканский тит).
широко распространена в южных районах Африки среди лиц европейского
происхождения; в нашей стране описаны отдельные случаи заболевания.
Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу.
Клиническая манифестация болезни в возрасте 10-30 лет.
Клиническая картина складывается из симптомов, схожих с
острой перемежающейся и поздней кожной порфирией. Имеются
различные клинические варианты болезни: вариегатная порфирия с кожными
проявлениями и острыми абдоменальными приступами; только кожные
проявления; только абдоменальные приступы; латентная форма.
Диагноз устанавливают на основании высокого содержания
порфиринов в кале, при этом фракция протопорфирина преобладает над
фракцией копропорфирина. Уровень копропорфирина в суточной моче
превышает уровень уропорфирина. Эритроциты содержат нормальное
количество порфиринов. Ткань печени флюоресцирует, специфические
гистологические изменения отсутствуют.
Наследственная копропорфиия характеризуется повышенным
выделением копропорфирина III с калом и в меньшем количестве с мочой.
Выделение с мочой аминолевулиновой кислоты наблюдается во время
острых атак заболевания.
Клиническая симптоматика проявляется только во время кризов
Наследственная копропорфирия протекает чаще латентно. Заболевание
наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще гетерозиготно.
Специфические нарушения обмена порфиринов выявляют одинаково часто у
мужчин и женщин. Заболевание могут провоцировать лекарственные
препараты из группы барбитуратов и транквилизаторов. В острой фазе
наблюдаются абдоменальные боли, запоры, рвота. В ряде случаев отмечается
нарушение поглотительно-экскреторной функции печени по бромсульфалеиновой пробе,
Диагностика. Нарушения порфиринового обмена у больных этой
формой порфирии выявляют только в печени. При люминисцеитной
микроскопии определяется характерное для порфиринов красное свечение,
Костный мозг не дает флюоресценции. Диагностике помогает
преимущественное повышение содержания копропорфирина в кале.
Специфических методов лечения нет, основное внимание следует
уделять предупреждению обострения наследственной копропорфирии.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|
