НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА. ГЕМОХРОМАТОЗ
Гемохроматоз был впервые описан Труссо в 1871г. как
симптомокомплекс, характеризующийся сахарным диабетом,
пигментацией кожи, циррозом печени, связанный с накоплением железа
в организме. Термин «гемохроматоз» введен Реклингхаузеном (1890) и
отражает одну из особенностей болезни - необычную окраску кожи и
органов вследствие отложения в них пигментов кровяного происхождения.
Современная концепция гемохроматоза включает многообразные
заболевания, которые имеют в основе цирроз или фиброз печени с
повышенным отложением железа.
Болезни, связанные с повышенным накоплением железа в печени,
включают следующие критерии:
1) цирроз и фиброз печени с первоначальным преимущественным,
накоплением железа в паренхиматозных клетках, но также с
наличием его в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах;
2) отложение железа в других органах, включая поджелудочную
железу, сердце, гипофиз;
3) повышенное поглощение железа, что ведет к его адсорбции и
накоплению.
Классификация нарушений обмена железа и связанных с ними заболеваний и синдромов.
Преимущественное накопление железа в паренхиматозных клетках
1. Идиопатический (наследственный) гемохроматоз
2. Поражения печени при анемиях, характеризующихся
A. Неэффективным эритропоэзом:
Талассемией.
Пиридоксин-чувствительной анемией.
Б. Гемолизом:
Наследственным сфероцитозом.
Недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
B. Недостаточностью фолиевой кислоты и витамина B12.
3. Цирроз печени с вторичным накоплением железа:
А. Алкогольный цирроз.
Б. Состояние после портосистемного шунтирования.
4. Заболевания печени, связанные с поступлением больших количеств
железа:
А. Диета, богатая содержанием железа.
Б. Длительное употребление железосодержащих препаратов.
Преимущественное накопление железа в ретикулоэндотелиальных
клетках
1. Заболевания печени, связанные с массивными переливаниями
крови.
2. Заболевания печени у больных, леченных хроническим
гемодиализом.
Термин «гемосидероз» используется для описания лиц с
преимущественным накоплением железа в ретикулоэндотелиалыюй системе,
Гемосидерозы протекают без цирроза.
Гемохроматоз отличается от гемосидероза тем, что железосодержащий пигмент накапливается в основном в паренхиматозных клетках и накопление пигмента ведет к поражению тканей и органов.
С клинических позиций представляется важной необходимость
выделения идиопатического гемохроматоза как самостоятельной
нозологической единицы и гемохроматоза как синдрома накопления железа
при ряде заболеваний.
Больные гемохроматозом продолжают адсорбировать железо.
Избыточное отложение железа в тканях, прежде всего в паренхиматозных
клетках и звездчатых ретикулоцитах, происходит в форме пигмента
гемосидерина. Гемосидерин — пигмент коричнево-желтого цвета,
зернистого строения, в норме в ткани печени он не определяется. При
микроскопическом исследовании гемосидерин выявляют с помощью реакции
Перлса в гепатоцитах перипортальных зон печеночных долек. Местом
внутриклеточной локализации гемосидерина являются лизосомы. Все
повреждения печени, вызванные повышенным содержанием железа,
получили общее название сидерозы.
Клиническое понятие сидерозов (болезней накопления железа)
включает идиопатический (наследственный) гемохроматоз и синдром
гемохроматоза вследствие влияния различных этиологических факторов -
анемий, алкогольного цирроза, повышенного поступления железа в
организм, а также гемосидерозы при массивных трансфузиях, хроническом
гемодиализе.
Идиопатический гемохроматоз - наследственно обусловленная
болезнь с высоким поглощением железа в кишечнике и первичным
отложением в гепатоцитах.
Повышенное депонирование железа в гепатоцитах ведет к фиброзу,
нарушению архитектоники печени, вплоть до цирроза. В других органах,
особенно эндокринных железах, сердце, коже, слизистых оболочках,
поджелудочной железе, также обнаруживают морфологические и
функциональные изменения, связанные с отложением железа.
Основным звеном патогенеза является, по-видимому, генетический
дефект ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике
при нормальном поступлении его с пищей. Тип наследования аутосомно-
рециссивный.
Распространенность. В Великобритании и Скандинавских странах
идиопатический гемохроматоз выявляется очень редко, в странах Средней
Европы значительно чаще и составляет от 0,01 до 0,07% (Strohmever G.,
1984). В США частота его колеблется от 0,001 до 0,1% от общего населения.
0,5% лиц белой расы являются гомозиготами по гемохроматозам, что
говорит о достаточной распространенности этого наследственного
звболевания [Marshall W. I., 1999]. Мужчины болеют в 10 раз чаще, чем
женщины. Хотя дефект имеется с рождения, мужчины заболевают между
40 и 60 годами, женщины, в основном, после менопаузы.
Морфологические изменения. Кожа и внутренние органы имеют
ржаво-бурый или шоколадный цвет. Особенно сильно пигментирована
печень. При светооптическом исследовании гепатоциты, особенно
перипортальные, переполнены гемосидерином, который дает
положительную реакцию перлса на железо. Гемосидерин выявляют и в
звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но в значительно меньших
количествах, чем в гепатоцитах. В клетках, загруженных пигментами,
активность окислительно-восстановительных ферментов выражена
слабо или отсутствует. Это свидетельствует об угасании
жизнедеятельности пораженных клеток. Постепенно количество
пигмента в гепатоцитах увеличивается, возникают их некрозы,
присоединяется фиброз ткани печени. Гемосидерин появляется в
I26
эпителиальных клетках желчных протоков и канальцев, в
соединительной ткани.
Фиброзные прослойки рассекают паренхиму на небольшие фрагменты,
в некоторых местах видны ложные дольки. В исходе процесса развивается
картина преимущественно микронодулярного цирроза, который может
переходить в макронодулярный. Характерной особенностью цирроза при
гемохроматозе являются широкие перегородки из зрелой соединительной
ткани, окружающие ложные дольки.
Особенно меняется при гемохроматозе поджелудочная железа.
Помимо значительного отложения пигмента, в ней обнаруживавают
межуточное воспаление и фиброзные изменения, наступает атрофия
островков поджелудочной железы.
Отложение пигмента наблюдается в селезенке, миокарде, гипофизе,
надпочечниках, щитовидной железе, околощитовидных железах, яичниках,
синовиальной ткани суставов, коже. В коже пигмент выявляют в кожных
макрофагах, фибробластах, увеличивается количество меланина.
Клиническая картина. Начало болезни постепенное; характерные
симптомы появляются лишь спустя 1-3 года. В начальной стадии на
протяжении ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость,
утомляемость похудание, снижение половой функции у мужчин. Часто
отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с фиброкальцинозом
крупных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, наблюдается
атрофия яичек.
В развернутой стадии болезни гемохроматоз характеризуется
классической триадой: пигментацией кожи и слизистых оболочек,
циррозом печени и диабетом.
Пигментация - один из самых частых и ранних симптомов
гемохроматоза. по данным разных авторов, наблюдается у 52 - 94% больных
Выраженность пигментации зависит от давности заболевания и заметна на
открытых частях тела (лице, шее, руках), на ранее пигментированных местах,
в подмышечных впадинах, на половых органах.
Увеличение печени наблюдается почти у всех больных
гемохроматозом. Консистенция ее плотная, поверхность гладкая, в ряде
случаев печень болезненна при пальпации. Спленомегалия - у 25-50%
больных. При функциональном исследовании обнаруживают
положительные осадочные пробы и диспротеинемию без заметного цитолиза
и холестаза. Симптомы портальной гипертензии, асцит, печеночно-клеточная
недостаточность развиваются в терминальной стадии.
Сахарный диабет наблюдается у 80% больных. Часто он
инсулинзависимый, иногда отмечается инсулинорезистентность. Диабет
редко осложняется ацидозом и комой.
Эндокринные расстройства. Признаки гипофункции гипофиза,
надпочечников, щитовидной железы обнаруживают у трети больных,
Гипогенитализм проявляется снижением потенции, атрофией яичек,
исчезновением волос на туловище, феминизацией, а у женщин - аменореей и
бесплодием. Гипокортицизм вызывает резкую слабость, гипотонию,
уменьшение выделения 17-КС и 17-ОКС с мочой.
Кардиомиопатия сопровождается увеличением сердца, нарушением
ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к
лечению гликозидами.
Описаны также сочетания гемохроматоза с артропатией (25-50%),
остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами,
туберкулезом, поздней кожной порфирией.
В клинической картине идиопатического гемохроматоза обычно
преобладают симптомы поражения печени, значительно реже более
выражены симптомы сахарного диабета или поражения сердца.
Диагностика гемохроматоза основывается на множественных
органных поражениях, случаях заболевания у нескольких членов одной
семьи, повышенном содержании железа в сыворотке крови. Диагноз
становится очевидным в развернутой стадии болезни при сочетании цирроза
и двух или более из перечисленных синдромов: сахарный диабет,
кардиомиопатия, гипогонадизм и типичная кожная пигментация. В
начальной стадии болезни характерные клинические симптомы могут
отсутствовать, диагностическими критериями служат лабораторные данные и
исследование биоптата печени. Следует исследовать на гемахроматоз
больных циррозом печени, если нет другой, явной причины этого
заболевания, а также мужчин, у которых в среднем возрасте развивается
сахарный диабет.
Лабораторными критериями гемохроматоза служат показатели
обмена железа: характерны гиперферремия, повышение насыщения
железом транспортного белка - трансферрина (более 50% при норме 16-
45%), резко повышается уровень ферритина в сыворотке крови.
Используется, тест на экскрецию железа с мочой (десфераловая
проба). Выделение железа с мочой в норме не превышает 1,5 мг/сут, у
нелеченых больных гемохроматозом после внутримышечного введения
0,5г десферала выделение возрастает до 10 мг. Проба заменяет
определение ферритина в крови. Однако проба с десфералом может
давать ложноотрицательные результаты при дефиците аскорбиновой
кислоты.
Диагноз подтверждается выявлением в биоптате печени обильного
отложения железа, дающего положительную реакцию Перлса.
При спектрофотометрическом исследовании содержание железа у
больных идиопатическим гемохроматозом составляет свыше 1,5% от сухой
массы печени.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать идиопатический
гемохроматоз от заболеваний, связанных с повышенным поступлением
больших количеств железа, анемией обычно не составляет больших
трудностей.
Алкогольные циррозы печени могут иметь симптоматику, сходную с
идиопатическим гемохроматозом: пигментацию кожи, диабет, импотенцию,
выпадение волос. Повышенное отложение железа в печени обнаруживают
более чем у 50% страдающих алкоголизмом, но только у 7% - в
значительном количестве, которое вызывает затруднения при
гистологическом разграничении с идиопатическим гемохроматозом. Эти
же трудности возникают и при изучении показателей кинетики железа.
Дифференциальный диагноз проводится на основании данных
спектрофотометрии. Содержание железа в биоптате печени при алкогольном циррозе с синдромом гемохроматоза ниже 1,5% от сухой массы печени.
Прогноз. Течение болезни длительное, особенно у пожилых людей,
своевременно начатая терапия продлевает жизнь на несколько десятилетий.
Выживаемость в течение 5 лет у леченых больных гемохроматозом в 2,5-3
раза выше, чем у нелеченых. Наиболее часто смерть наступает вследствие
печеночной недостаточности, цирроз печени может вести к пищеводно-
желудочным кровотечениям. Частота развития первичного рака печени с
прогрессирующей кахексией колеблется от 6 до 42%. Ввиду этого важны
контроль содержания альфа-фетопротеина, УЗИ печени. Другие причины
летальных исходов - сердечная недостаточность, резистентная к лечению
гликозидами, диабетическая кома, интеркуррентные заболевания.
Лечение. Показана диета, богатая белками, без продуктов, содержащих
железо.
Используют кровопускания, способствующие удалению железа из
организма. Их проводят 1 раз в неделю по 500 мл под контролем
самочувствия больного, картины красной крови, показателей обмена
железа и желательно повторных биопсий печени. Кровопускания
повторяют с недельными интервалами до развития умеренной анемии,
Далее интервалы постепенно увеличивают до 3 мес, продолжая лечение
до исчезновения избыточного депонирования железа в печени. Таким
образом можно добиться удаления из организма 10-13 г железа в первый
год и до 25 г в течение двух лет лечения со значительным улучшением
клинической симптоматики. Удаление железа из организма приводит к
улучшению самочувствия, уменьшению (исчезновению) пигментации,
размеров печени, у ряда больных - к снижению потребности в инсулине.
При идиопатическом и вторичном гемохроматозе применяют
дефероксамин (десферал, десферин) по 10 мл 10% раствора внутримышечно
или внутривенно капельно. Длительность курса 20 - 40 дней. Препарат
образует комплексное соединение с железом. Одновременно проводят
лечение цирроза, сахарного диабета, сердечной недостаточности. Санаторно-
курортное лечение противопоказано.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1213 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 |
|
