Изменения хода пузырного протока
При этой аномалии пузырный
проток меняет свое отношение к общему желчному протоку, может
перекрещиваться о ним спереди, сзади, впадать на обычном уровне слева,
справа, в переднюю или заднюю стенки.
Отклонения от нормального хода
пузырного протока связывают с этапом эмбриногенеза, на котором
происходит перемещение большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Варианты хода протоков в большинстве случаев клинически себя не
проявляют. Но в ряде случаев перекрещивание пузырного и общего
желчного протока может способствовать нарушениям пассажа желчи.
Отсутствие пузырного протока. Это редкая аномалия, при который
желчный пузырь переходит в общий желчный проток широким отверстием
шеечного отдела (рис. 12), что существенно усложняет холецистэктомию.
В этих случаях, выделив ЖП из ложа и лигировав печеночную
артерию, ни в коем случае нельзя перевязывать шеечную часть пузыря у
общего желчного протока, это вызывает его деформацию.
12. Отсутствие пузырного протока. Способы ушивания дефекта
общего желчного протока при холецистэктомии (цит. по В.Г. Акопяну,
В этих случаях (рис. 12), если место перехода шеечного отдела узкое
(до 5-6 мм), удаляют надшеечный отдел пузыря, оставляя часть стенки, для
свободного закрытия дефекта, без сужения, узловыми швами,
предпочтительно однорядными. При широком соустье (0,8-1,0 и более см),
используют способ пластического закрытия, выкраивая из стенки пузыря
полулунную заплату. Пластика дефекта должна сопровождаться введением
трубчатого дренажа через контрапертуру у стенки 12-перстной кишки, над
которым как на каркасе лучше всего ушивать дефект. Дренирование
обязательно должно быть при воспалительных процессах в пузыре, рубцово-
дистрофических изменениях его стенки и особенно при гнойном холангите.
Дренирование гепатикохоледоха должно выполняться на протяжении,
дренирование через дефект, особенно при воспалительных изменениях
стенки, в лучшем случае, завершается стойким желчным свищом, или
расширением дефекта вокруг дренажа и желчным перитонитом. В этих
случаях ушитый над продленным дренажем (по Вишневскому) дефект можно
укрепить подшиванием сальника на ножке.
Гипоплазия и фиброз пузырного протока могут быть как
врожденного генеза, так и приобретенными, являясь финалом различных
патологических процессов, чаще воспалительных, или травматических
вследствие прохождения по ним мелких конкрементов из ЖП. Они являются
причиной нарушения эвакуации желчи из ЖП («отключенный желчный
пузырь») и его хронического воспаления.
Двойной пузырный проток, когда ЖП дренируется двумя пузырными
протоками: один впадает в холедох в обычном месте, другой — добавочный
несколько выше или в правый печеночный проток. Обычно они не нарушают
опорожнение ЖП и не проявляются клинически.
Иногда они могут представлять единый проток, в виде двух
эпителиальных трубок в единой мышечной оболочке, или проток может быть
перегорожен продольной перемычкой. В этом случае пассаж желчи из ЖП
может нарушаться, создавая условия для развития холецистита.
Аномалии пузырной артерии.
Пузырная артерия обычно подходит и прикрепляется к желчному
пузырю в шеечном отделе. Здесь происходит ее деление на две ветви,
идущие продольно по верхней и нижней поверхностям желчного пузыря.
Чаще пузырная артерия отходит от собственной печеночной артерии,
значительно реже от правой ее ветви. Варианты изображены на рис.4
[Акопян В.Г., 1982].
Первую из них автор назвал "кольцевидной пузырной артерией",
которая заключается в том, что артерия, разделившись на 2 ветви, плотным
кольцом охватывает желчный пузырь в области тела (рис. 13,а). В месте
ветвления артерии в ЖП наблюдались фиброзные изменения и циркулярное
сужение, придававшие пузырю форму песочных часов. Дистальная часть
пузыря выше артериального кольца расширена, воспаление в ней отличалось
большей интенсивностью, чем в остальных отделах. В наблюдении,
изображенном на рис. 13 6, артерия пузыря отходила от правой печеночной
артерии и направлялась к шейке сзади почти под прямым углом. Далее,
охватывая шейку плотной петлей, переходила на переднюю поверхность
пузыря. В шеечном отделе резкие фиброзные изменения.
Рис. 13. Аномалии пузырной артерии по В.Г.Акопяну (1982).
В.Г.Акопян делит все варианты впадения на 2 группы. Другой вид
аномалии, названный «короткой пузырной артерией», заслуживает особого
внимания. Как видно из рис. 13в,з, артерия прикрепляется и разветвляется в
разных отделах желчного пузыря. Отчетливо прослеживается важная
закономерность - артерия везде выглядит прямым натянутым стволом; при
фиксации в области дна оказывается изогнутым весь пузырь, а в остальных
случаях перегибы наблюдаются только в проксимальных его отделах, т.е.
ниже места прикрепления артерии.
Если первые варианты не столь уж редки, то вариант 13 е встретился
нам (Андреев Г.Н.) в одном случае на более чем 2000 ХЭ. После лигирования
пузырной артерии, отходящей от собственной и выделения пузырного
протока обнаружено, что помимо отходящего от шейки протока есть еще
один диаметром до 3 мм, отходящий от тела ЖП. При ревизии это оказалась
артерия идущая от желчного пузыря к правой ветви собственной печеночной
артерии. После пересечения и лигирования этого сосуда, ЖП стал
мобильным. Вьшолнена типичная ХЭ. Послеоперационный период гладкий.
Мы наблюдали случай с короткой пузырной артерией, выходящей из-
под холедоха. После ее пересечения и пристеночного лигирования артерии
обнаружена деформация и сужение протока. Задняя стенка холедоха
ротирована наружу, обнаружено, что пузырная артерия прободает заднюю
стенку холедоха. Произведено внутристеночное обшивание сосуда.
Первоначальный шов снят, деформация протока устранена.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
