Холангиометрический (гепатоканаликулярный) гепатит
Поражения этого типа развиваются после приема аминазина,
поражающего печень у 1-4% больных. Реакция не зависит от дозы, она может
возникнуть после приема всего 1 таблетки — 20 мг препарата и после
повторных приемов. Чаще (в 80% случаев) поражение печени выявляется в
первые 4 недели лечения.
Повышенная чувствительность к аминазину проявляется кожным
зудом, лихорадкой, болями в животе, эозинофилией в крови и тканях.
Продромальный период 4-5 дней, проявляется аллергией. Рано
отмечается эозинофилия, исчезающая после появления желтухи, лейкопения.
Желтухе, как правило, предшествует кожный зуд. Интенсивность желтухи
различная. Печень увеличивается не всегда. Желтуха длиться 1-4 недели.
Повышены в крови билирубин, липиды, щелочная фосфатаза, трансаминазы,
повышение умеренное. В пунктатах печени — холестаз, иногда очаговый
некроз паренхимы, в портальных трактах клеточная инфильтрация за счет
мононуклеаров, эозинофилов. Все эти изменения менее выражены, чем при
ОВГ.
Прогноз. Часто наступает полное выздоровление, реже исход в
хронический гепатит. Летальные исходы редки. Причиной их является
гепатоцеллюлярная недостаточность.
Хлорпропамид, меркозамил, тиоурацил, фенилбутазол, ПАСК,
римфампицин, пенициллин, сульфаниламиды, аллопуринол, азатиоприл,
апресан и др. могут вызывать подобные реакции. Развитие желтухи у
больных сахарным диабетом в пожилом возрасте вызывает подозрение
на опухоль поджелудочной железы.
Сочетание желтухи с поражением кожи в виде кореподобной сыпи или
зудящих диффузных макулезно-папулезных высыпаний возможно при
непереносимости барбитуратов, даже назначение небольших доз. Не следует
назначатъ барбитураты больным с заболеваниями печени.
Фосфолипидоз. Вторичные (лекарственные) фосфолипидозы могут
вызывать анорексигенные, психо-фармакологические препараты, хлорохин.
Отмечаются субфибрилитет, гепатомегалия, высокая активность
цитолитических ферментов.
Фосфолипиды накапливаются в лизосомах клеток печени, селезенки,
легких, миокарда. Изменения в печени в виде жировой дистрофии могут
трнсформироваться в ЦП.
Хронический активный гепатит (ХАГ). ХАГ возникает при длительном
лечении альфаметилдофом, нитрофурантоином, изониазидом,
парацентамолом.
ХАГ сопровождается гипергаммаглобулинемией, появлением
специфических печеночных аутоантител, что затрудняет его
дифференцировку с аутооиммунным гепатитом. Поражение печени может
регрессировать при прекращении приема препарата. Функциональные
изменения нормализуются в течение 4 недель, морфологичекие
значительно позже. Продолжение приема лекарства может привести к
развитию ЦП или острой печеночной недостаточности. Терапия
иммуносупрессантами способствует прогрессированию заболевания.
Фиброз печени. Применяющийся в лечении псориаза метотрексат у
50% больных вызывает фиброз печени, иногда ЦП. Осложнение развивается
реже если препарат принимать 1 раз в неделю, а не ежедневно. Нельзя
назначать его при заболеваниях печени, ввиду чего перед началом лечения
показано не только исследование функциональной способности печени, но и
биопсия органа для морфологического изучения. Поражается фиброзом в
первую очередь портальные тракты, а также центральные зоны печени.
Нередко при этом, даже без ЦП, развивается портальная гипертензия (ПГ). К
ПГ на фоне гепатопортального склероза могут привести соедининения
мышьяка, большие дозы витамина А.
Цирроз печени. Возникает при применении медикаментов, приводящих
к острому или хроническому гепатозу. Чаще исходом в ЦП заканчиваются
лекарственные повреждения, вызванные метотрексатом, изониазидом, а -
метилдрфом.
Гепатоваскулярные поражения (синдром Бадда-Киари) развиваются
при применении уретана, оральных контрацептивов, в результате
рентгеновского излучения.
Заболевание характеризуется эндофлебитом мелких вен и венул печени
с их окклюзией. Оральные контрацептивы вызывают тромбоз печеночных
вен.
Клиника - застойная гепатомегалия, надпеченочная портальная
гипертензия, желтуха.
Пелиоз печени - появление в печени наполненных кровью кист
размером от 1 мм до 4 см в диаметре, сообщающиеся с синусоидами органа.
Стенки кист составляют гепатоциты, эндотелиальные клетки, фибробласты.
Наблюдается при длительном применении анаболических стероидов,
оральных контрацептивов, особенно эстрогенов. Нередко пелиоз сочетается с
опухолями печени, вследствие тех же стероидных гормонов.
Опухоли печени. Выделяют фокальную нодулярную гиперплазию и
аденомы печени. Причина, чаще всего, оральные контрацептивы, хотя число
больных невелико.
Гепатоцеллюлярный рак. Наблюдается у больных длительно
применяющих анаболические и андрогенные стероиды.
Особенностью этих опухолей является лишь внешнее сходство с
гепатоцеллюлярным раком. Клинически они протекают как
доброкачественные опухоли (аденомы). После прекращения приема
указанных препаратов, наблюдаются случаи регресса опухоли (Подымова
С.Д., 1993).
Диагноз лекарственного поражения печени основывается на анамнезе
(прием гепатотоксичных препаратов или явления непереносимости лекарств
в прошлом).
Дифференциальная диагностика проводится пржде всего с ОВГ. В
его пользу говорит прежде всего обнаружение антигена гепатита В или С в
крови и тканях печени. Биопсия мало доказательна, т.к. широкий спектр
патологических изменений может иметь место при поражениях печени
другой этиологии, например алкогольной.
Для отличия лекарственного холестаза от механической желтухи
показаны УЗИ, ЭРХПГ, лапароскопия.
Лечение. Немедленная отмена препарата, назначение средств,
улучшающих обмен в печеночных клетках. При тяжелом течении -
глюкокортикоиды.
Профилактика - рациональная лекарственная терапия с учетом
аллергологического и лекарственного анамнеза, исключение
полипрагмазии и ограничение симптоматической терапии.
Перед назначением факультативно гепатотоксических препаратов
необходимо обследовать состояние печени. Лечение противо-
туберкулезными препаратами должно проводиться под контролем
трансаминаз крови, повышение их в 2-2,5 раза при отсутствии других
симптомов поражения печени не является противопоказанием к
продолжению терапии.
Не является показателем повреждения печени повышение уровня
гамма-глутаминтранспептидазы и ЩФ при применении фенобарбитала.
АЛКОГОЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ.
Метаболизм этанола.
Следы этанола (этиловый спирт) можно обнаружить во фруктах. В
алкогольных напитках этанол присутствует в существенно более высоких
концентрациях. Содержание этанола принято указывать в объемных
процентах. Нормы потребления этанола и концентрацию в крови
целесообразно давать в граммах (плотность этанола 0,79 кг/л).
После поступления в организм этанол быстро всасывается за счет
диффузии; максимальная концентрация в крови достигается спустя 60-90
мин. Кроме того, скорость всасывания зависит от самых разных факторов.
Так, пустой желудок, высокая температура напитка (например, грога),
наличие сахара и углекислоты (например, в шампанском) стимулирует
всасывание этанола. Напротив, всасывание этанола замедлено при обильной
трапезе. В организме этанол очень быстро распределяется, поступила
преимущественно а мышцы и мозг, существенно меньше в жировую и
костную ткани, т. е. в ткани и органы, которые составляют примерно 70%
общей массы тела. При быстром и полном всасывании этанола
содержащегося в одной бутылке пива (16 г), и массе тела 70 кг (этанол
поступает в ткани организма, масса которых составляет 70 г х 0,7 = 49 кг) в
крови создается концентрации 16 г/49 кг = 0,33 промилле (7,2 мМ).
Летальная концентрация составляет примерно 3,5 промилле (76 мМ).
Метаболизм этанола в основном осуществляется печенью, где
ферментными системами окисляется 80-90% поступающего в организм
органического вещества. Участие в этом процессе может принимать
слизистая желудка. Скорость расщепления алкоголя до конечных продуктов
- углекислоты и воды — составляет у мужчин 0,1 г чистого продукта на 1 кг
массы тела в час, у женщин на 10% меньше [Подымова С.Д., 1993].
Окисление алкоголя в печени осуществляется в 2 этапа - вначале
под влиянием цинксодержащего фермента - алкогольдегидрогеназы
(АДГ) образуется ацетальдегид (этаналь) с освобождением водорода,
затем с участием фермента альдегиддегидрогеназы переводится в
нетоксичный ацетат. Уксусная кислота в реакции, которая катализируется
ацетат-КоА-лигазой (тиокиназой) в присутствии АТФ в свою очередь
превращается в ацетилкофермент А, что требует накопления кислорода.
Наряду с цитоплазматической алкогольдегидрогеназой в
метаболизме этанола принимают ограниченное участие каталаза и
"индуцибельная" микросомальная алкогольоксидаза.
Скорость трансформации этанола в печени лимитируется, главным
образом, активностью алкогольдегидрогеназы. Другим лимитирующим
фактором является наличие НАД +. Максимальная скорость реакции
наблюдается даже при небольших концентрациях этанола. Поэтому уровень
этанола в организме понижается с постоянной скоростью (расщепление
этанола - реакция нулевого порядка).
Выделяют 3 изофермента АДГ - АДГ1, АДГ2, АДГ3. Преобладание
АДГ2 может быть причиной повышенной чувствительности к алкоголю.
АДГ катализирует окисление метаболитов сердечных гликозидов.
Поэтому конкурентное потребление АДГ алкоголем повышает
опасность побочных действий этих препаратов при одновременном
приеме алкоголя. Повышенное содержание алкоголя способствует
развитию гипоксии печени, особенно центродольковой перивенулярной
области печеночной дольки, где напряжение кислорода наименьшее, что
ведет к дегенеративным изменениям гепатоцитов, а образование в них из
ацетилкофермента А и водорода жирных кислот способствует жировой
дистрофии печени, что сопровождается гипертрофией органа.
Избыточное поступление этанола максимально загружает и ведет к
срыву метаболическую функцию печени, превращая ее в основной «орган-
мишень» для этого яда.
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 653 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|
