Исходные показатели гомеостаза. Классификация асцитов
Б) выявляются у 70-80% больных
В) выявляются во всех случаях
Г) выявляются у половины больных
Д) обнаруживаются у 4-8% больных
292. Наиболее часто встречаются плевриты:
А) сочетающиеся с другими локализациями туберкулеза
Б) обусловленные пневмониями
В) обусловленные опухолевым процессом
Г) идиопатические туберкулезные плевриты
Д) связанные с заболеваниями сердца
293. Морфологическое отличие цирротического туберкулеза легких от посттуберкулезного цирроза:
А) грубое разрастание соединительной ткани
Б) наличие полостных изменений
В) изменения сосудов и бронхов обусловленные склерозом
Г) наличие активных очагов
Д) наличие неактивных очагов
294. Наиболее частый критерий активности туберкулезных циррозов:
А) обнаружение БК в мокроте
Б) результаты пробной терапии
В) анализ рентгено-флюорографического архива
Г) обнаружение туберкулеза бронхов
Д) разрушение легочной ткани
295. Какую тень на рентгенограмме дает свежая каверна:
а) фокус округлой или овальной формы с участками просветления
б) инкапсулированное образование, размерами более 1 см
в) кольцевидная тень размерами до 1 см
г) патологическая тень размерами до 1 см
д) кольцевидная тень округлой или овальной формы с четкими контурами
296. При эффективном лечении лобулярного инфильтрата чаще формируются остаточные изменения в виде:
а) ограниченного пневмосклероза
б) плотных очагов
в) туберкулемы
г) сегментарного цирроза
д) ограниченного пневмосклероза и плотных очагов
297. Клинико-рентгенологический синдром облаковидного инфильтрата требует дифференциальной диагностики с:
а) полисегментарной и эозинофильной пневмониями, раком легкого
б) раком легкого и грануломатозом Вегенера
в) саркоидозом легких и эозинофильной пневмонией
г) ретенционной кистой
д) абсцедирующей пневмонией
298. При казеозной пневмонии наблюдаются следующие клинические симптомы:
а) острое начало, высокая лихорадка, влажный кашель, много влажных хрипов
б) субфебрильная температура, удовлетворительное состояние
в) субфебрильная температура, звук с тимпанитом, жесткое дыхание, много влажных хрипов
г) умеренно выраженные симптомы интоксикации, кашель редкий, больше по ночам
д) температура в пределах нормы, сухой кашель, сухие хрипы в легких
299. Суперрезистентность – это лекарственная устойчивость МБТ к:
а) всем основным препаратам
б) резервным препаратам
в) двум и более препаратам, в т.ч. (Н, R)
г) основным и резервным препаратам
д) любым трем препаратам
300. Основной причиной неудачи химиотерапии больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких является
а) наличие каверны с казеозным некрозом
б) наличие грубой фиброзной капсулы в стенке каверны
в) устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным средствам и непереносимость их больными
г) возраст больного
д) лекарственная устойчивость, фиброзные изменения в стенке каверны и окружающей легочной ткани
Тесты (каз.яз, рус.яз) проверены в тестовом центре, получена справка, которая сдана в УДВБ
Асцит.
278 больным с асцитом выполнена лапароскопия, у 158 из hих прицельной биопсией. У 67 (24,1%) найден рак печени: у 47 (16,9%) - первичный, в том числе у 6,9% - рак-цирроз, у 20 (7,2%) - метастатической, из них у 12 - 4,3%) — рак гениталий, у остальных — различной другой локализации.
При массивном раке был виден большой узел или пораженной была доля печени. Поверхность опухоли неровная, консистенция плотная, цвет от серовато-белого до желтовато-коричневого и коричневого. Подобная картина выявлена у 7 больных.
Чаще встречалась (у 28 больных) многоузловая форма с тотальным или субтотальным поражением печени разной величины узлами от 5 до 30 мм, плотной консистенции и того же цвета, что и при массивных узлах.
При раке-циррозе на фоне узлов-регенератов примерно одинаковой величины определяется множество плотных, различного размера (от 5 до 20 мм), белесоватых, желтых или темно-коричневых узелков с выраженным фиброзным утолщением капсулы. Диагноз подтверждается прицельной биопсией.
Дифференцировать асцит приходится и с гигантскими кистами брюшной полости, создающими впечатление о наличии асцита, - ложный асцит.
Под нашим наблюдением находилось 7 больных с гигантскими кистами различной локализации, симулирующими асцит. Все поступили с диагнозами: цирроз печени, асцит.
Мужчин - 2, женщин - 5, в возрасте от 25 до 48 лет.
У всех больных в анамнезе постепенное, в течение многих месяцев увеличение живота, у трех - в течение 1-2 лет. Жалобы на слабость, утомляемость отмечали 3 больных: одна из них 10 лет назад оперирована по поводу эхинококка печени, у второго было 2 приступа острого панкреатита, последние 5 лет назад, периодически бывают боли в эпигастрии и пояснице;
третья обследовалась у онколога - данных на онкопатологию не найдено. У остальных 4 пациентов общее состояние не страдало.
Клинические и биохимические показатели крови были в пределах нормальных величин.
При контрастном рентгенологическом исследовании желудочно- кишечного тракта выявлено его смещение кверху. При эндоскопическом исследовании у 4 больных из 5 обследованных выявлено варикозное расширение вен пищевода I -II степени.
При УЗИ у одной из этих больных (оперированной в прошлом по поводу эхинококка печени) обнаружен эхинококкоз брюшной полости, у двухдиагностированы кисты брюшной полости, еще у двух — диффузные изменения в печени, асцит. У всех определили умеренную спленомегалию.
Характерным было локальное расположение жидкости до подпеченочной области при отсутствии распространения ее в поддиафрагмальные пространства и в полость малого таза, даже при измененении положения больного. Выявление "асцита" у двух больных объясняется малым опытом УЗ-исследований в тот период.
В последующем, при хирургическом вмешательстве у больной эхиннококком найдена забрюшинно расположенная, гигантская эхинококковая киста, содержащая до 6 литров эхинококковой жидкости и множество пузырей; у трех были кисты придатков матки, прилегающие к стенкам брюшной полости и оттесняющие ее органы кверху, содержащие от 7 до 10 литров жидкости (в одном случае при гистологическом исследовании диагностирована злокачественная кистома); у пятого больного выявлена киста поджелудочной железы емкостью до 8 литров.
Двум другим больным при поступлении с целью уменьшения напряжения живота и взятия на исследование асцитической жидкости произведен парацентез. В одном случае получено геморрагическое содержимое, в другом — прозрачная бесцветная жидкость. Оба оперированы. У первого обнаружена гигантская забрюшинная киста,
содержащая 12 литров геморрагической жидкости. Гистологическое исследование подтвердило злокачественный характер образования. У второй больной была киста правого придатка матки емкостью до 10 литров.
Таким образом, гигантские кисты брюшной полости и забрюшинного пространства могут стать причиной внепеченочнной формы портальной гипертензии и симулировать асцит.
Важным методом дифференциальной диагностики является ультразвуковое исследование. Характерным признаком является отсутствие распространения жидкости в поддиафрагмальные пространства я в малый таз, даже при изменении положения тела больного.
Исходные показатели гомеостаза. Классификация асцитов.
Тяжесть состояния больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом, обусловлена выраженностью морфо- функциональных изменений в печени, вплоть до развития острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности.
Наличие у этих больных выраженного варикоза вен пищевода и желудка, высокого портального давления нередко приводит к возникновению пищеводно-желудочных кровотечений, ставя хирургга в сложное положение, так как даже минимальное вмешательство - гастротомия с прошиванием вен кардии и пищевода непереносимо для них.
Проведенные нами исследования показали, что у этих больных расстройства белкового обмена проявляются не столько гипо-, сколько диспротеинемией и структурными нарушениями, в частности, возрастанием доли денатурированного белка. Значительны расстройства липидного обмена, особенно обмена холестерина, выражающиеся в снижении уровня эфиров холестерина вследствие нарушения процессов эстерификации. Индекс эстерификации у больных циррозом печени снижен до 61%, при норме 70-75%. Сдвиг в обмене холестерина, жирных кислот, билирубина приводят к изменениям свойств и структуры клеточных мембран, в том числе мембран эритроцитов, делая их хрупкими, плохо деформируемыми, в результате чего появляются ригидные, со сниженной резистентностью красные клетки крови, что влияет отрицательно на транспорт кислорода, реологические свойства крови, микроциркуляцию, является причиной гемолитической анемии, развивающейся более чем у половины больных циррозом печени.
Наряду с этим развиваются нарушения в свертывающей и антисвертывающей системах крови.
Для понимания глубины гомеостатических расстройств вважно знать состав и источники образования асцитической жидкости (АЖ).
По данным литературы, АЖ содержит 10-62 г/л белка, преимущественно альбуминов (60-85%), количество которых в ней выше, чем в плазме. Содержатся и другие ингредиенты плазмы: электролиты, билирубин, продукты азотистого обмена, ферменты, сахар (Кошуг Г.А., 1970; Сухоруков В.П. и соавт., 1980; Касымов Ш. 3. И соавт., 1988; Андреев Г.Н. и соавт, 1994; Berensohn S., 1962; Levy V. G/ et al., 1982). При цитологическом исследовании асцитической жидкости в ней выявлено наличие различных клеток (в среднем 236,36 кл/ мл).
По данным В. И. Сазонтова (1943), вязкость и осмотическое давление транссудата близки к плазме крови.
За период 1980-1995 гг. Под нашим наблюдением находились 725 больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом, в возрасте от 15 до 73 лет, 83,4% из них составила наиболее трудоспособная группа - 25-59 лет. Длительность заболевания до поступления в стационар - от 6 месяцев до 5 лет, в среднем 2-3 года. Асцит у наблюдаемых больных появился впервые в сроки от 3 месяцев до 5 лет до обращения в клинику и рецидивировал от 1 до 3-5 раз. Все больные до поступления в хирургическое отделение неоднократно находились на стационарном и амбулаторнорм лечении у терапевтов. Асцит вначале хорошо купировался консервативной терапией, к нам больные поступали в случае безуспешности длительного, нередко многократного лечения в терапевтическом стационаре.
Следует отметить, что чем короче был анамнез заболевания, тем тяжелее было состояние больных при поступлении.
У всех наблюдаемых причиной асцита был цирроз печени. Наиболее частными этиологическими факторами развития последнего, наряду с вирусным гепатитом, был алкоголизм и воздействие гепатотропных ядов.
Основными методами обследования при поступлении были клинические и биохимические лабораторные исследования функции печени, почек, электролитного балланса. У всех больных изучался состав асцитической жидкости, а у больных, которым проводили лимфодренирование, и лимфы. Ангиографические исследования выполнены 151 больному.
Анализ полученных данных показал, что степень гомеостатических нарушений находилась в прямой зависимости от тяжести морфофункциональных нарушений в печени. Тяжестью нарушенния функции печени определялся и состав асцитической жидкости.
При этом выяснилось, что больные циррозом печени, ослождненном резистентным асцитом, - неоднородная группа больных. Асцит у них возникает в различные стадии развития цирротического процесса в печени, при компенсации, суб- или декомпенсации функции этого органа. Это определило необходимость дифференцированного подхода и выделения групп больных соответственно стадии заболевания, что прозвучало на IV Всесоюзном симпозиуме по портальной гипертензии (г. Ташкент, 1988), особенно в выступлениях сотрудников школы М. Д. Пациора, В.В. Вахидова, А. А. Шалимова, М.И. Лыткина, М. И. Брякина и их учеников.
По характеру клинического течения различают асциты транзиторные и резистентные.
Транзиторные, или преходящие, асциты поддаются общепринятой консервативной терапии, включая применение диуретиков. Они появляются не только при циррозах печени, но и у больных с первично не нарушенной функцией печени как следствие гипопротеинемии у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии (ВПГ), перенесших острое пищеводно-желудочное кровотечение, с алиментарной дистрофией, Трвнзитарный асцит может быть эпизодом в течении заболевания (например, при ВПГ), может повторяться и, особенно при неправильном лечении, становиться резистентным, не поддающимся воздействию диуретиков и традиционной консервативной терапии.
Исходное состояние больных в значительной мере обусловлено ниличием или отсутствием активного патологического процесса в печени, им же определяется объем и эффективность проводимой консервативной терапии. Исходя из этого, были предложены классификации цирроза печени (Афанасьева Н. А., 1971; Напалков П. Н. и соавт., 1971; Амеличев Б. Д. и соавт., 1988).
Мы считаем, что нельзя рассматривать циррозы печени, осложненные асцтом, только с позиции активности патологического процесса в органе, т.к. при выделяемой П. Н. Напалковым (1971) марантической стадии не может быть активного процесса в виду того, что цирротический процесс достиг конечной, терминальной, необратимой стадии. На наш взгляд, неправомерно относить транзиторный асцит к I стадии заболевания, так как он, в отличие от резистентного, может быть и при внепеченочной форме портальной гипертензии как следствие постгеморрагической гипопротеинемии при алиментарной дистрофии. Эти асциты неоднородны, могут стать или не стать предстадией резистентного асцита, в зависимости от вызывавших его причин.
Таким образом, мы, как и большинство авторов, выделяем транзиторный и резистентный асциты и предлагаем следующую их классификацию:
I. Транзиторный:
а) первичный (следствие заболеваний печени: гепатиты, цирроз, а также фиброз печени, в том числе как исход длительно существующей внепеченочной формы ПГ);
б) вторичный (следствие перенесенных кровотечений при ВПГ, алиментарной дистрофии, при отсутствии первичного заболевания печени).
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 656 | Нарушение авторских прав
1 | 2 |
|