АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III. Исходные и базовые знания. Анатомия, анатомические особенности женских половых органов

Анатомия, анатомические особенности женских половых органов. Топография органов малого таза.

Хирургия, основные хирургические доступы, которые используются для проведения оперативных вмешательств в брюшной полости.

Фармакология- знание фармакологических препаратов, которые используются при предоставлении неотложной помощи в гинекологической практике.

IV. Содержание учебного материала

Классификация причин "острого" живота:

1. Хронические заболевания, которые осложняются разными формами "острого" живота (например, осложненные язвы желудка, 12-перстной кишки, брюшная грыжа, хронический аппендицит).

2. Хронические заболевания, которые способствуют возникновению острых хирургических заболеваний брюшной полости (например, хронический холецистит способствует развитию панкреатита).

3. Хронические заболевания, которые симулируют "острый" живот (туберкулез позвоночника с частыми кризами и кишечными болями, некоторые заболевания сердца).

4. Острые заболевания, к которым разные формы "острого" живота присоединяются сразу или после "светлого" промежутка (например, перитонит при брюшном тифе, перитонит после ангины, пневмонии).

5. Неотложные острые рецидивирующие заболевания брюшной полости (рецидивирующий заворот кишечника, рецидивирующая печеночная грыжа).

6. Последствия оперативного лечения, которые способствуют появлению некоторых форм "острого" живота (послеоперационная грыжа).

7. Хирургические и гинекологические оперативные вмешательства в брюшной полости (операции на тазовых органах с последующими спайками).

Доказано, что клиническая картина "острого" живота может быть вызвана разнообразными заболеваниями женских половых органов. Последние распределяются на следующие группы:

1. Острое внутрибрюшное кровотечение из внутренних половых органов (нарушенная трубная беременность, реже, яичниковая), кровотечение из варикознорасширенных вен при фибромиоме матки, перфорация матки во время выскабливания).
2. Внезапное нарушение кровообращения внутренних половых органов (перекрут "ножки" подвижных органов).
3. Острые воспалительные заболевания тазовых органов с широким вовлечением брюшины (аднексит).
4. Разлитой перитонит, который исходит из половых органов.

Клинические признаки "острого" живота. Острые хирургические и гинекологические заболевания брюшной полости в подавляющем большинстве случаев возникают внезапно, посреди полного здоровья. Заболевание чаще всего начинается с появления боли в животе, которая нередко достигает выраженной интенсивности. В зависимости от формы "острого" живота, эта боль имеет разнообразную локализацию и характер (колющий, режущий, схваткообразный, спазматический, пульсирующий) и отличается иррадиацией.

При острых заболеваниях внутренних органов в большинстве случаев определяется гипералгезия кожи и мышц и, кроме этого, напряжения мышц в отделах тела, которые имеют общую иннервацию в сегментах спинного мозга с больным органом.

Боль является основным симптомом, почти неминуемым при всех неотложных хирургических заболеваниях и повреждениях брюшной полости. Отсутствие жалоб на боль встречается иногда в очень тяжелом состоянии больных, при наличии шока. Кроме боли в животе, может наблюдаться и боль за пределами брюшной полости (например, боль с иррадиацией в лопатку, плечо, шею, прямую кишку, боль при мочеиспусканни, кашель).

К другим частым симптомам, которые отмечают больные с "острым" животом, относится рвота, возникающая в начале заболевания или спустя некоторое время при нарастающем ухудшении общего состояния больных. Эта рвота имеет рефлекторное происхождение и может возникать по различным причинам, если в начале заболевания рвота в большинстве случаев бывает вызванная механическим или химическим раздражением соответствующих рецепторов и афферентных проводников нервной системы, то в дальнейшем, например, при разлитом перитоните, она в основном определена раздражающим действием на эти проводники бактериальных токсинов.

Так, при перекрутах органов или их защемлении рвота возникает в результате механического раздражения афферентных проводников, при перфорации полостных органов - в результате химического раздражения брюшины их содержимым, при местном или диффузном перитоните - от раздражения интерорецепторов токсинами, и в некоторых случаях наблюдается тяжелая икота в результате раздражения диафрагмального нерва.

Одним из важных симптомов "острого" живота является расстройство нормального отхождения кала и газов, значительно реже - частое опорожнение. Прекращение отхождения кишечного содержимого при "остром" животе может зависеть от механического или паралитического илеуса.

Нужно иметь в виду, что под воздействием бактериальных токсинов на мускулатуру кишечника и его нервные узлы при любом перитоните, отдел кишечника, находящийся в пределах воспаленной брюшины, впадает в состояние паралитической непроходимости, потому при высокой кишечной непроходимости нижние отделы кишечника нередко продолжают функционировать.

Значительно реже при острых заболеваниях брюшной полости, как, например, при остром аппендиците у детей, пневмококковом септическом перитоните, может отмечаться диарея.

Неотхождения газов и кала в первые часы возникновения "острого" живота еще не имеет особенного значения, оно его приобретает когда встречается вместе с другими симптомами, при механической непроходимости, а также в ряде заболеваний, которые протекают с явлениями паралитической кишечной непроходимости низкой локализации.

При опросе больных с "острым" животом никогда не следует забывать опросить относительно приема ими тех или иных слабительных, применения высоких клизм и других способов добиться действия кишечника.

Общая методика исследования больных с “острым” животом. Во время объективного исследования больных необходимо, прежде всего, обращать внимание на выражение их лица, окрас и температуру кожи, наличие холодного пота, сухость губ. В общих чертах известно характерное выражение лица больных при запущенном перитоните.

Чрезвычайная бледность лица, при наличии тошноты, склоняет к мысли о внутреннем кровотечении (нарушенная внематочная беременность, яичниковое кровотечение, разрыв матки), бледное лицо с заостренными чертами, впалые глаза, отсутствует взгляд, указывает на шоковое состояние (перфоративная язва желудка, кишки, заворот кишки).

Язык при "остром" животе в большинстве случаев бывает обложенный и сухой. При диффузном перитоните он бывает шершавым, таким, который напоминает терку, и больные жалуются на сухость в ротовой полости. Однако, при септическом перитоните, особенно таком, который сопровождается поносом, язык может быть влажным.

Следует учитывать также положение больных. Больные с "острым" животом пытаются с самого начала заболевания лечь, при этом они чаще лежат на спине с вытянутыми, слегка подтянутыми к животу ногами, чтобы ослабить напряжение брюшного пресса.

Одним из важных симптомов воспаления брюшины является прогрессирующее увеличение частоты пульса (наряду с другими признаками). Однако следует заметить, что при трубном выкидыше, апоплексии яичника, когда кровь попадает в брюшную полость в небольшом количестве, нередко выявляется видимое замедление и послабление пульса, которое в дальнейшем быстро выравнивается.

Измерение температуры дает разные результаты при разных формах "острого" живота, как в начале заболевания, так и в следующих стадиях его. Известное прогностическое значение имеет сопоставление температуры в прямой кишке и в подмышечной впадине. У здорового человека температура в прямой кишке не превышает 37,5°С. По В.М. Зыкову: «В тех случаях перитонита, когда температура под рукой не повышается, а в прямой кишке поднимается все выше и выше, прогноз становится достаточно плохим».

При исследовании живота используют осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию.

Обращают внимание на форму живота и его конфигурацию, размеры, симметричные или асимметричные выпячивания, на подвижность брюшной стенки при дыхании, на его частоту и характер.

Во время перкуссии выявляются области живота с полной или относительной тупостью.

Аускультация позволяет обнаружить в одних случаях урчанье, бульканье, плеск, кишечные тона, в других - определяется "мертвая тишина", которая указывает на давний и полный парез кишечника.

Особенное значение предоставляется пальпации, которая определяет болевую чувствительность и мышечное напряжение.

При острых заболеваниях брюшной полости следует строго выполнять следующие правила, разработанные В.П.Образцовым:

-никогда не начинать пальпацию холодными руками;

-никогда не начинать пальпацию с места, на боли в котором жалуется больная

-ни в коем случае не пальпировать живот руками, расположенными под прямым углом к поверхности брюшной стенки и не вдавливать пальцами грубо вглубь.

Важное значение имеет исследование прямой кишки, которое позволяет определить степень заполнения прямой кишки, наличие или отсутствие сужений, наличие крови, слизи, гноя. При абсцессах Дугласового пространства нередко наблюдается расслабление или паралич заднепроходного сфинктера. Во время прямокишечного исследования следует проводить ощупывание стенок таза и доступных органов с целью определения болезненных участков, инфильтрата, экссудата, защемления и опухоли половых органов.

Причины и дифференциальная диагностика "острого" живота гинекологического происхождения. Клиническая картина острого живота нередко бывает вызвана разнообразными заболеваниями женской половой системы, которые могут быть распределены на следующие группы:

Острые внутренние кровотечения из внутренних половых органов:

- эктопическая беременность (трубная, реже яичниковая);

- кровотечения из яичника;

- как исключение, кровотечение из расширенных вен при фибромиоме матки;

- внутреннее кровотечение травматического генеза (перфорация матки во время выскабливания, при внебольничном криминальном аборте, чрезвычайно редко - при травме большого сосуда во время диагностической пункции).

Внезапное нарушение кровообращения в тазовых органах:

- при перекруте ножки подвижной опухоли яичника, реже - параовариальных кист;

- перекрут фиброматозных узлов «на ножке»;

- как исключение, происходит торзия здоровых придатков матки как у взрослых, так и у детей.

Интенсивность нарушения кровообращения, которое происходит при перекруте ножки подвижного образования зависит:

- от величины угла перекрута

- от скорости развития торзии.

При перекруте менее чем на один полный оборот клинические проявления могут отсутствовать. При перекруте на 360° и больше образуется резко выраженный венозный стаз, которые приводит к разрыву капилляров и мелких сосудов, при чем, происходит кровоизлияние в стенку опухоли и нередко в полость ее и ткань ножки. В результате нарушения оттока крови образуется отек ткани опухоли, а при внутреннем кровоизлиянии в полость острое растяжение капсулы, которое уже само собой является адекватным раздражителем.

Острые воспалительные заболевания тазовых органов с широким вовлечением брюшины.

Картину "острого" живота может симулировать острое воспаление тазовых органов (придатков матки, тазовой брюшины). Аднексит развивается иногда чрезвычайно быстро, втягивая в процесс окружающую брюшину малого таза и даже гипогастральные участки. Это наблюдается преимущественно при восходящей гонорее, картину которой нередко путают с внематочной беременностью, что дает повод к необоснованному оперативному вмешательству.

Разлитой перитонит, который исходит из внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет, с одной стороны, своевременное и правильное распознавание заболевания, а с другой - уточнение вопроса, необходимо ли вообще оперативное вмешательство, следует ли применить консервативное лечение.

Перфоративный перитонит развивается в результате разрыва пиосальпинкса, нагнаивающейся кисты яичника или прорыва гноя из раньше осумкованного ограниченного перитонита. Перфоративный перитонит может быть обусловлен перфорацией матки при инструментальном вмешательстве (введении зонда, кюретки, расширителя Гегара, инородных тел). Особенно важное значение имеет занос инфекции извне или наличие возбудителя инфекции в матке. Как исключение - прорыв абсцесса параметрия в брюшную полость.

Картину "острого" живота при воспалительных процессах дает острый гнойный сальпингит или разрыв гнойных тубоовариальных воспалительных образований. При этом в воспалительный процесс, за счет гнойного содержимого, вовлекается брюшина малого таза (пельвиоперитонит) или вся висцеральная и париетальная брюшина (диффузный периотонит).

Этиология воспаления может быть неспецифической (септической) и специфической (гонорея, туберкулез). Возникновение септической этиологии воспаления, как правило, связанно с внутриматочными вмешательствами (искусственный аборт, диагностические выскабливания слизистой, гидротубации, и т.д., биопсией, особенно проведенной при 3-4 степени чистоты влагалищной флоры, после внутриполостных и влагалищных операций и т.п.).

Клиническая картина характеризуется внезапным, реже постепенным, нарастанием боли в животе, тошнотой, рвотой, лихорадкой, задержкой дефекации и газов. При исследовании: нередко заостряются черты лица, язык сухой, пульс частый, определяется вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины. В крови повышено количество лейкоцитов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При гинекологическом исследовании состояние внутренних гениталий, как правило, определить тяжело в результате напряжения мышц передней брюшной стенки. Характерны гнойные выделения из цервикального канала. Резкая болезненность при смещении шейки матки, болезненность и напряжение заднего свода влагалища.

Среди тяжелых гинекологических заболеваний одно из ведущих мест занимает тазовый и разлитой перитонит. Попытки хирургического лечения перитонита принадлежат к далекому прошлому. Известно, например, что Эразистрат и Соранус Эфесский при накоплении гноя в брюшной полости предлагали удалять его путем разреза в паховой или поясничной области. Однако, в дальнейшем, эти прогрессивные рекомендации были забыты, и до конца ХVІІІ столетия лечение данного заболевания было лишь консервативным и сводилось к таким мероприятиям, как втирание ртутных препаратов в кожу, кровопускание, прием слабительных, применение горячих обкладываний, ванн и другое.

В российской периодической печати первый случай разлитого перитонита описан в 1816 году военным врачом Шабановым. Первым хирургом, который успешно выполнил настоящее чревосечение при разлитом гнойном перитоните, нужно считать российского врача А.И.Шмидта (апрель 1881 года), который продемонстрировал вылеченного лапаротомией больного с гнойным перитонитом на заседании Московского военного госпиталя,

Начиная с 90-х лет прошлого столетия, среди хирургов появляется больше сторонников оперативного лечения перитонита. Однако, в результате ограниченного опыта хирургического лечения подобных больных и позднего выполнения оперативных вмешательств, летальность в этот период была очень высокой и достигала 45-80%. Неутешительные результаты оперативного лечения разлитого перитонита привели к поискам дополнительных средств и методов борьбы с острыми воспалениями брюшины. Так возникли предложения о промывании и дренировании брюшной полости, а также о вливании разных антисептических растворов. В связи с совершенствованием экстренной акушерско-гинекологической помощи и широким применением антибиотиков достигнуты несомненные успехи в лечении острого разлитого перитонита. Однако летальность при этом заболевании остается все еще высокой и составляет по данным разных авторов от 6 до 12%.

Перитонит разделяют:

По этиологиии: асептические, инфекционные.

По причинам: после операции кесарева рассечения, при прорыве (после перфорации) гнойников, после гинекологической операции, после аборта, послеродовой, после повреждений мочевых путей (мочевой).

По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонорейный, туберкулезный.

По клиническому течению: острый, хронический.

По распространенности: общий (разлитой, диффузный, генерализованный), ограниченный (местный).

По характеру экссудата: серозный, серозно-фибринозный, гнойный, раневой, каловый.

В гинекологической практике выделяют воспаление брюшины малого таза - пельвиоперитонит, который следует рассматривать как одну из форм местного, ограниченного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза, других этажей брюшной полости - диффузный или разлитый перитонит.

Необходимо, все же, обратить внимание на некоторую условность указанного деления фаз одного процесса. Как правило, перитонит сначала бывает местным. Приобретет ли он характер разлитого, зависит от целого ряда обстоятельств: иммунологических особенностей организма, своевременности и полноценности предоставления хирургической помощи и т.п.

Перитонит может быть вызван разнообразными микроорганизмами (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гонококк, микоплазмы, хламидии и т.п.). Однако, в большинстве случаев, микрофлора перитонеального содержимого бывает смешанной.

С момента инфицирования начинается сложный процесс борьбы между защитными силами организма и инфекцией, которая попала в брюшную полость.

Первой ответной реакцией сосудистого аппарата брюшины является увеличение проницаемости капилярно-сосудистой сетки, которая потом изменяется расширением сосудов, вызывая тем самым гиперемию всей поверхности брюшины. Вслед за гиперемией происходит имбибиция брюшинного листка воспалительным экссудатом, богатым лейкоцитами и фибрином.

Перитонеальный экссудат представляет собой жидкость чрезвычайно сложного состава. Кроме бактерий и их токсинов, в нем определяется от 1 до 5% белка. Количество и характер экссудата изменяется в зависимости от тяжести и фазы развития перитонита, а количество его может быть от нескольких миллилитров до нескольких литров.

Важным моментом в понимании патогенеза перитонита является правильное представление о путях и интенсивности всасывающей способности брюшины, благодаря большой поверхности и тесной анатомической связи ее с кровеносными и лимфатическими сосудами она очень большая. Так, доказано, что у человека брюшина за 1 час может всосать до 6 литров жидкости. Всасывание из брюшной полости при перитоните уменьшается по мере нарастания симптомов разлитого воспаления брюшины и углубления патологоанатомических изменений в брюшной полости. Исследования перитонеальной резорбции позволили установить, что растворы, к которым принадлежат и токсины, всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды.

Пусковым фактором в патогенезе перитонита, очевидно, является нервно-рефлекторные расстройства. B.М. Зыков в 1900 году одним из первых показал роль нервной системы в развитии перитонита. Автор назвал перитонит "типичным полиневритом", понимая под этим втяжение в воспалительный процесс чрезвычайно большого количества рецепторов брюшины.

Под воздействием инфекции, которая попадает в брюшную полость, обширная рецепторная поверхность брюшины площадью до 20000 см² внезапно подвергается резкому раздражению, в результате которого больная часто впадает в состояние более или менее тяжелого шока.

При перитоните имеет место также и непосредственное поражение центров продолговатого мозга путем передачи нервного возбуждения из брюшной полости по блуждающим нервам.

Важным фактором в патогенезе острого разлитого перитонита является нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта. С развитием перитонита спастическое сокращение желудка сменяется постепенно растущей его атонией. Наряду с этим изменяется и секреторная и эвакуаторная деятельность желудка, это приводит к почти полному угнетению выделения соляной кислоты и образованию значительного количества органических кислот как продуктов брожения кишечного содержимого, которые затекают в желудок из-за расслабленного пилоруса.

Наряду с изменениями со стороны желудка, происходят тяжелые нарушения в кишечнике. На начальных стадиях перитонита кишечные петли находятся в состоянии повышенной раздражимости и усиленной перистальтики. С развитием перитонита усиленная перистальтика сравнительно быстро прекращается, наступает парез, а затем и паралич кишечника, определяется резкий метеоризм.

В результате пареза кишечника происходит разложение кишечного содержимого, которое приводит к образованию токсических веществ и большого количества газов. Эти токсические вещества осуществляют последующее губительное влияние на сосуды, нервные элементы и мускулатуру кишечной стенки, еще больше нарушают ее подвижность. Ослаблению перистальтики способствует еще перерастяжение кишечных стенок газами. Еще В.М. Зыков писал: ”Перистальтика — одно из существенных приспособлений, которые дала нам природа для борьбы с самоотравлением из кишечника".

Чрезвычайно важное значение при перитоните приобретает нарушение функции внутренних органов и нарушение обменных процессов.

Таким образом, при изучении механизма развития перитонита следует учитывать много факторов. Однако ведущая роль в патогенезе его безусловно принадлежит интоксикации, обусловленной, главным образом, накоплением в организме токсических продуктов нарушения обмена веществ.

Клиническая картина острого перитонита отличается разнообразием. Однако, патогномонических симптомов, характерных лишь для перитонита, не существует.

Пельвеоперетонит на протяжении 24-36 часов лечится консервативно с проведением комплексной дезинтоксикацийной, антибактериальной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей, рассасывающей терапии.

В случае отсутствия эффекта для выяснения источника перитонита проводится лапароскопия с диагностической и лечебной целью, при отсутствии лапароскопа - пробная лапаротомия. При выявлении гнойного сальпингита брюшная полость промывается, проводится кольпотомия и дренирование брюшной полости.

При лапароскопии дренирование брюшной полости осуществляется с помощью лапароскопа. Дренажи используются для повышения эффективности противовоспалительной терапии с последующей инфузией антимикробных и дезинтоксикационных препаратов, с постоянной эвакуацией патологического экссудата. Дренажи удаляют на 4-5 сутки. При отсутствии позитивной динамики в состоянии больной или нарастании местных и общих симптомов воспаления в течение 12-24 часов после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа необходимо оперативное вмешательство.

При наличии перитонита или выявлении при лапароскопии разрыва гнойных воспалительных тубоовариальных опухолей показана лапаротомия в экстренном порядке в объеме от удаления придатков с одной стороны до экстирпации матки с придатками. Расширение объема оперативного вмешательства при этом зависит от возраста, состояния больной, наличия экстрагенитальной патологии, изменений матки и придатков с другой стороны, распространенности воспалительного процесса по брюшной полости. Обязательным условием при проведении операции является кольпотомия и дренирование брюшной полости.

Особенно важное значение приобретает перитонит, при котором инфекция из половых органов переходит в полость брюшины.

Распространение микробов может идти двумя путями: самый частый путь - распространение по лимфатическим сосудам из внутренней поверхности матки, реже - из разрыва шейки и даже влагалища; другой путь распространения - переход из полости матки через фаллопиевую трубу (если не произошло быстрое слипание фимбрий и закрытие брюшного конца трубы). В более редких случаях, инфекция может распространяться на брюшину из гнойных супрафасциальных распадающихся гематом.

Попадая в брюшную полость, микробы с чрезвычайной скоростью распространяются по ее поверхности и размножаются в большом количестве. Благодаря отличной всасывающей способности брюшины микробы и их токсины вызывают тяжелое общее поражение организма. В некоторых случаях при перитоните возбудители инфекции распространяются одновременно по лимфатическим и кровеносным сосудам, и тогда возникает комбинация перитонита с септицемией и септикопиемией. Возникающие патологические изменения и клиническая картина зависит от вирулентности и сроков развития заболевания.

В острых случаях перитонита брюшина тусклая и гиперемированная: в полости находят выпот с примесями фибрина, в более тяжелых случаях выпот имеет гнойный характер. Количество экссудата бывает разным: иногда очень малым, иногда превышает 1 литр. При послеродовом или послеабортном перитоните нередко наблюдается гнилостный запах и гнилостный характер выделений. Поскольку данное заболевание чрезвычайно опасно для жизни своевременное распознавание перитонита имеет большое значение.

Скорость развития воспаления брюшины и имеющиеся клинические симптомы разнообразны. В настоящее время перитонит развивается при разрывах тазовых гнойников уже в первые часы после перфорации или разрыва матки, в течение 1-2 суток после родов и абортов, а порой через достаточно длительное время.

В развитии перитонита различают две фазы: первая фаза - ирритативная (раздражение парасимпатической системы) быстро переходит во вторую – паретическую. При возникновении паралича кишечника начинается застой его содержимого, которое сопровождается неестественным брожением с образованием газов. Вследствие быстрого развития метеоризма происходит смещение диафрагмы, которые затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Этим (наряду с интоксикацией) следует объяснять цианоз при перитоните. Раздутые газами стенки кишечника, питание которых нарушается, становятся проходимыми для бактерий. Этим объясняется нередкое нахождение в гное при перитоните смешанной флоры.

Формы клинического течения перитонита. Ранний перитонит возникает в результате инфицирования брюшины во время операции, возникающий чаще всего на фоне хорионамнионита, при длительном безводном промежутке. Клинические признаки перитонита могут появиться уже на 1-2 сутки после операции. Симптомы раздражения брюшины (боль, "мускульная защита", синдром Щеткина-Блюмберга) не выражены. Наблюдается парез кишечника, более выражены симптомы интоксикации (лихорадка, тахикардия, тахипноэ, сухость слизистых оболочек). В анализе крови наблюдается лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг.

Перитонит, развивающийся в результате длительного пареза кишечника у больной с послеоперационным эндометритом. В этом случае инфицирование брюшины происходит в результате нарушения барьерной функции кишечника при стойком парезе его и динамической непроходимости. Состояние больных остается относительно удовлетворительным. Температура тела в пределах 37,4-37,6°С, тахикардия составляет 90-100 ударов в минуту, рано появляются признаки пареза кишечника. Боль в животе не выражена, периодически возникают тошнота и рвота. Живот может оставаться мягким, признаков раздражения брюшины нет. После проведенных лечебных мероприятий больная отмечает улучшение самочувствия, прекращается рвота, начинают отходить газы и каловые массы, но через 3-4 часа ситуация изменяется. Возобновляется вздутие живота, опять определяется рвота, но уже более обильная, с примесями зеленоватых масс. Снова возникают осложнения с отхождением газов. В анализах возрастает лейкоцитоз, отмечается сдвиг формулы влево. Процесс прогрессирует, и, не смотря на проведение консервативной терапии, с 4-ых суток состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации.

Перитонит, который развивается в результате несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже с техническими недостатками в процессе операции. Как следствие - инфекционный субстрат попадается в брюшную полость и в клинической картине преобладает местная симптоматика. При неправильном ушивании раны на матке клинические симптомы заболевания появляются быстро, признаки перитонита начинаются почти сразу, состояние больной ухудшается, ее беспокоит боль в нижних отделах живота, которая более выражена во время пальпации. Характерно уменьшение количества выделений из матки. Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипноэ. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости, причем количество его постепенно возрастает. При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание развивается значительно позднее - на 4-9 сутки после операции, причем клинические проявления перитонита зависят от иммунной и эндокринной систем организма. Состояние больной может оставаться удовлетворительным, пульс на уровне 90-100 ударов в минуту, температура тела повышается достаточно рано и держится в пределах 38-39⁰С даже на фоне проводимой терапии. Парез кишечника сначала незначителен, симптомы раздражения брюшины на первых порах отсутствуют. Это связано с тем, что кесарево сечение в настоящее время проводится обычно поперечным разрезом в нижнем сегменте и симптоматика со стороны брюшной полости при этой разновидности перитонита чаще всего будет стертой. Накопление экссудата и инфильтрация происходят забрюшинно. При влагалищном исследованной определяется сниженный тонус шейки матки, цервикальний канал свободно проходим. При пальпации шва выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве - отек тканей с инфильтрацией, наличие экссудата. На гнойный очаг в дальнейшем начинает реагировать и брюшная полость. Развивается перитонит. Живот мягкий, несколько вздут. Шум перистальтики сначала выслушивается, потом исчезает. При попадании содержимого в брюшную полость клиническая картина становится четкой. Продолжает ухудшаться общее состояние, растет интоксикация, повторяется рвота, может появиться жидкий стул. Передняя брюшная стенка напряжена, четко определяются признаки раздражения брюшины.

Лечение больной в обязательном порядке проводится в 3 этапа:

1. предоперационная подготовка;

2. оперативное вмешательство;

3. интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

При предоперационной подготовке проводят декомпрессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление очага инфекции; проводят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная терапия. Основным методом лечения является инфузионно-трансфузионная терапия, которая имеет следующие цели:

ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;

коррекция ацидоза;

обеспечение энергетических потребностей организма;

антиферментная и антикогулянтна терапия;

обеспечение форсированного диуреза;

борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);

профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечнососудистой системы;

предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает возобновление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Проводят длительную перидуральную анестезию. Для усиления эффективности проводимой терапии включают ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию, иммунокорегирующую терапию. Лечение больных проводят совместно акушеры-гинекологи, хирурги, и реаниматологи.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1159 | Нарушение авторских прав