АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Физиологические изменения женских половых органов в разные возрастные периоды

Изучая вопрос физиологии половых органов взрослой женщины, необходимо иметь представление о функции этих органов в разные возрастные периоды. Для этого нужно выучить возрастные особенности каждого отдельного периода. В процессе становления репродуктивной системы различают несколько периодов: внутриутробный период развития, период новорожденности, нейтральный период, период полового созревания, который в свою очередь делится на препубертатный и пубертатный период, репродуктивный период, климактерический период, в котором выделяют три фазы: пременопауза, менопауза и постменопауза.

Внутриутробный период развития.

Формирование гонад женского типа начинается с 6-7 недели внутриутробного развития. Первичные половые клетки - гоноциты на шестой неделе внутриутробного развития быстро размножаются путем митоза. Из моноцита образовываются две дочерних клетки, которые имеют диплоидный набор хромосом:46ХХ. Число оогоний к шестнадцатой неделе внутриутробной жизни достигает семи-восьми миллионов. На двенадцатой неделе антенатальной жизни оогонии путем мейоза превращаются в ооциты. Их количество быстро возрастает: до 22 недели оно достигает 4,5-5 млн., после чего прогрессивно уменьшается - в конце беременности - до 2 млн., к периоду полового созревания до 400 тысяч, а с началом постменопаузы ооциты совсем исчезают. На 11-12 неделе антенатального периода начинается формирование фолликулов: из ооцитов формируются примордиальные фолликулы. К моменту рождения яичник морфологически сформирован. В корковом пласте располагаются множественные примордиальные, а в глубоких его отделах – созревающие и атретические фолликулы. Также отмечается достаточно развитая строма, гранулезные и тека-клетки. Мозговой пласт (остатки мезенхимального пласта индифферентной гонады) состоит из соединительной ткани. Гормональная активность фетальных яичников незначительная. Но современные исследовательские приемы свидетельствуют о наличии в ткани яичников плода 12-20 недель - эстрогена, эстрадиола, тестостерона и дегидроэпиандростендиона. Внутренние половые органы - маточные трубы, тело и шейка матки, верхняя треть влагалища образовываются из парамезонефральных протоков. Этот процесс начинается с 5-6 недели и заканчивается около 18-ой недели внутриутробного развития. На 18-19 неделе внутриутробного развития в матке плода наблюдаются циркуляторные пучки миометрия. Продольные мышечные пласты наблюдаются около 27-ой недели. На 18-ой неделе внутриутробного развития образуется эндометрий, который имеет плотные базальные и поверхностные рыхлые функциональные слои. На 21-22 неделе появляются закладки эндометриальных желез. На 24 неделе в эндометрии уже наблюдаются трубчатые железы. Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на ранних этапах внутриутробного развития. С 8-ой недели начинают формироваться нейросекреторные ядра гипоталамуса, супраоптические, паравентрикулярные и вентромедиальные ядра. На 20-й недели внутриутробного развития завершается дифференцирование ядер гипоталамуса. На 5-й неделе внутриутробного развития формируется аденогипофиз. С 8-9 недели начинается секреторная активность аденогипофа, а с 9-10 недели внутриутробного периода жизни в гипофизе плода определяется ЛГ и ФСГ. В конце беременности также наблюдается наличие гонадотропного рилизинг-гормона. Необходимо указать, что в периоде внутриутробного развития наблюдаются элементы механизма обратной связи. На это указывает выявление снижения содержимого ЛГ и ФСГ в гипофизе и крови плода в конце беременности в ответ на высокий уровень плацентарных эстрогенов. Гормоны яичников не имеют решающего влияния на половое дифференцирование репродуктивной системы в период антенатального развития.

Период новорожденности.

На протяжении первых 10 дней после рождения в морфологическом и функциональном состоянии репродуктивной системы существуют особенности, которые разрешают выделить это время как период новорожденности. В этот период яичники имеют вытянутую форму, длина их составляет 1,5-2 см, ширина 0,5 см и толщина 0,1-0,35 см. Яичники в период новорождености располагаются в брюшной полости, выше linea innominata. Поверхность их гладкая, количество примордиальних фолликулов достигает приблизительно 700 000, отмечается большое количество атретических фолликулов. На возможность синтеза эстрогена в период новорождености указывает наличие созревающих фолликулов. В половых органах и молочных железах новорожденных определяются признаки эстрогенного влияния: эпителий слизистой оболочки влагалища состоит из 30-40 слоев и содержит клетки с относительно высоким КПИ (кариопикнотический индекс до 30 %); реакция влагалищного содержимого кислая, в нем есть лактобацилы. Цервикальный канал заполнен густой слизью. Матка новорожденной расположена в брюшной полости. Длина матки около 3 см, соотношение длины шейки и тела матки 3:1, причем угол между ними не выражен. Масса матки - около 4 г. В эндометрии наблюдаются пролиферативные и секреторные изменения. Приблизительно в 3 % новорожденных девочек происходит десквамация эндометрия, что сопровождается мизерными сукровичными выделениями, у 25 % девочек в это время в мазке определяются неизмененные эритроциты.

Эти изменения, которые происходят в течение первой недели жизни, раньше связывали с действием материнских эстрогенов плаценты. В последние годы взгляд на происхождение эстрогенов у новорожденной изменился. В позднем периоде антенатального развития высокий уровень материнских эстрогенов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза. Непосредственно после рождения уровень материнского эстрогена в организме новорожденной резко падает, что стимулирует выделение ФСГ и ЛГ аденогипофизом новорожденной девочки и ведет к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной.

У новорожденных девочек часто наблюдается незначительное увеличение молочных желез, которое связывают с гиперэстрогенией и кратковременной стимуляцией выделения пролактина. Это в свою очередь ведет к набуханию молочных желез и даже к выделению молозива из сосков. К 10 суткам жизни новорожденной все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается к 2-4, основной тип клеток - базальный и парабазальный, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы становятся обычных размеров.

Нейтральный период.

Период детства длится до 8 лет, заканчиваясь к началу периода полового созревания. Размеры матки в первый год жизни уменьшаются. Длина ее до конца первого года жизни составляет 2,5 см, масса - 2,3 г. До 4 лет масса матки увеличивается до 2,8 г, а до 6 лет достигает массы матки новорожденной. Изменяется и соотношение размеров шейки и тела матки, в конце первого года оно составляет 2:1, в 4 года-1,7:1, в 8 лет - 1,4:1. К 3-4 годам матка опускается в малый таз.

Маточные трубы в периоде детства изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извилистыми. Слизистая оболочка влагалища в 7 лет остается тонкой, число слоев эпителия - 2-4, основной тип клеток - базальный и парабазальный. Размеры яичников до 5 лет также изменяются незначительно, масса их увеличивается с 0,53 до 1,01 г и до 8 лет составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6-го месяца внутриутробного развития число ооцитов уменьшается, величина яичников увеличивается за счет растущих фолликулов. Созревание фолликулов имеет беспорядочный характер, и ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходит интенсивный процесс атрезии фолликулов.

В гипоталамусе образуется Гн-Рг в весьма малых количествах, в гипофизе образуются и выделяются ФСГ и ЛГ, происходит постепенное созревание механизма обратной связи. Уже в детстве аденогипофиз и яичники заканчивают свое морфологическое развитие и являются потенциально активными эндокринными железами.

Тем не менее гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система характеризуется незрелостью. Незрелость гипофизотропной зоны гипоталамуса в детстве проявляется высокой чувствительностью аденогипофиза и нейросекреторных ядер медиобазального гипоталамуса к эстрадиолу, который секретируется в малых дозах яичниками. Таким образом, к 8-ому году жизни, у девочки сформированы все уровни репродуктивной системы, функциональная активность которой регулируется только механизмом обратной связи. Выделение эстрадиола чрезвычайно мало, созревание фолликулов до антральных происходит редко и бессистемно; в ядрах медиабазального гипоталамуса образовываются Гн-Рг, но их секреция носит эпизодичный характер, синаптические связи между адренэргическими и дофаминэргическими нейронами не развиты, секреция нейротрансмиттеров довольно незначительная.

Период полового созревания.

Период полового созревания состоит из препубертатного и пубертатного периодов и по времени занимает около 10 лет, возрастными границами его считают с 7 (8) до 16 (18) лет. На протяжении этого времени, кроме созревания репродуктивной системы (РС), заканчивается физическое развитие женского организма: происходит рост тела девочки в длину, завершается окостенение зон роста трубчатых костей; формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу.

Созревание РС - процесс продолжительный и сложный. Гипотезы о механизмах полового созревания, которые обсуждались в 1960-х годах, базировались на традиционном представлении о тормозящем влиянии церебральных структур (эпифиза, заднего отдела гипоталамуса, лимбической системы) на гонадотропную функцию гипофиза до определенного возраста, после достижения которого тормозящее влияние прекращалось и увеличивалось выделение гонадотропинов аденогипофизом.

Гипотеза о механизмах инициации пубертатных изменений была сформулирована еще в 1974 г. М. Грумбахом и имела много приверженцев. Эта гипотеза получила название «теории гонадостата».

Наиболее логической и стройной была гипотеза В. М. Дильмана об изменении порога чувствительности гипофизотропных структур гипоталамуса и гипофиза к влиянию эстрогенных гормонов яичников. Низкий уровень эстрогена в детстве тормозит секрецию гонадотропинов. В пубертатном возрасте порог чувствительности гипофизотропных структур гипоталамуса снижается, выделение гонадотропинов увеличивается и опосредованно возрастает продукция эстрогенов яичников.

В 1971-1973 гг. В. И. Бодяжина, Л. Г. Тумилович и Н. М. Ткаченко, опираясь на данные о морфологическом развитии гипоталамуса, а также на результаты наблюдений клинического хода периода полового созревания, определение гонадотропинов и данные электроэнцефалографии, подтвержденные электрофизиологическими исследованиями на неполовозрелых животных, выделили три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В 7-9 лет (препубертатный период) в гипоталамусе имеет место незначительное образование Гн-Рг, выделение его носит эпизодичный характер, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты недостаточно, выделение незначительного количества ЛГ и ФСГ носит характер отдельных ацикличных выбросов. Выделение эстрадиола незначительное, тем не менее механизм отрицательной обратной связи функционирует.

В 10-13 лет (первая фаза пубертатного периода) процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образовывается тесная синаптическая связь между клетками, которые секретируют нейротрансмитеры и либерины (Гн-рг, соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин (Трл)). Секреция Гн-рг приобретает ритмический характер, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов Гн-рг, причем сначала эти выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличенного выделения Гн-рг, усиливается синтез гонадотропинов, выбросы которых также приобретают ритмический характер. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогена в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов РС, в частности гипоталамусе и гипофизе. Чувствительность их к эстрадиолу в связи с этим изменяется. Достижение определенного высокого уровня эстрадиола в крови является сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Первая менструация завершает первую фазу пубертатного периода.

В 14-17 лет (вторая фаза пубертатного периода) завершается созреванием гипоталамических структур, регулирующих функцию РС. В этот период устанавливается стабильный ритм секреции Гн-рг. Выбросы его становятся частыми и происходят каждые 70-100 мин., в среднем один раз на час. Ритм этот получил название часового (цирхорального). Он формируется под влиянием церебральных структур и обусловлен генетически. В ответ на ритмическое выделение Гн-рг увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Достижение определенного уровня эстрадиола в крови является сигналом овуляторного выброса ЛГ и ФСГ на фоне постоянного ритма их выделения.

В первую фазу пубертатного периода (10-13 лет) начинается увеличение молочных желез - телархе; в клетках эпителия влагалища начинается пикноз ядер, наблюдается оволосение лобка (11-12 лет) - пубархе. Завершает этот период наступлением первой менструации - менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает по времени с окончанием быстрого роста тела в длину.

Во вторую фазу пубертатного периода (14-17 лет) молочные железы и половое оволосение завершаются, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл приобретает овуляторный характера происходит остановка роста тела в длину и окончательно формируется женский таз.

Увеличение матки начинается в 8 лет, но особенно интенсивно она увеличивается в 10-11 лет. В 12-13 лет появляется угол между телом и шейкой матки, матка занимает физиологическое положение (anteflexio) в малом тазу, и соотношение шейки и тела матки становится равным 1:3. Увеличение яичников - процесс более постепенный: нарастание их массы в 11-12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов. В пубертатном периоде наблюдается также увеличение передней доли гипофиза и других эндокринных желез, функция которых определяется тропными гормонами гипофизу.

Развитие вторичных половых признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «прыжок роста» также влияют половые стероиды, которые имеют анаболический эффект: андрогены, которые ускоряют рост скелета, и эстрогены, которые вызывают созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей.

Первые 1,5 года после менархе частота овуляторных циклов достигает 60%. Приблизительно у 1/3 девушек первые 3-5 лет после менархе менструальные циклы характеризуются недостаточностью желтого тела, но чаще циклы бывают ановуляторными. Этим объясняется частота дисфункциональных маточных кровотечений в пубертатном возрасте.

Следует отметить, что на время наступления и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, которые принято разделять на внутренние и внешние. К внутренним факторам относятся наследственное, конституциональное состояние здоровья и масса тела. Известно, например, что у девочек с большой массой тела менархе наступает раньше, чем у их ровесниц с меньшей массой. Менархе наступает при достижении массы тела 47,8 ± 0,5 кг, когда жировой слой составляет 22 % от общей массы тела. С появлением менструации до 18 лет у здоровых девушек содержание жировой ткани увеличивается на 4,5 кг. В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, внегонадный их синтез, приводящий к росту уровня эстрогенов, которые принимают участие в процессах феминизации.

К внешним факторам, которые влияют на время наступления и течение периода полового созревания, относятся климатические (освещенность, высота над уровнем моря, географическое положение) и питание (достаточное содержимое в пище белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов). Большое влияние на течение пубертатного периода имеют заболевание сердца с сердечной недостаточностью, тонзиллиты, тяжелые желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания, почечная недостаточность, нарушение функции печени. Перечисленные заболевания ослабляют организм девочки и тормозят нормальное течение процесса полового созревания.

Первая овуляция является кульминационным периодом полового созревания, но половую зрелость она еще не означает. Зрелость наступает к 16-18 годам, когда не только РС, но и весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.

Период половой зрелости (репродуктивный период).

Период половой зрелости, или репродуктивный, занимает около 30 лет - с 16-18 до 45 лет. Репродуктивная система в этот период характеризуется определенными морфологическими параметрами. Строение наружных половых органов, влагалища, шейки, тела матки и яичников детально описаны. Слизистые оболочки матки, влагалища, цервикального канала испытывают циклические изменения согласно фазам менструального цикла.

Климактерический период.

Климактерическим называют период в жизни женщины, на протяжении которого последовательно угасает репродуктивная и гормональная функции яичников. Возрастными границами этого периода являются 45-69 лет.

Перименопаузой называют период от появления нарушений менструального цикла и вегето-сосудистых симптомов (приливы, потливость и др.) до двух лет после прекращения последней менструации, называемой менопаузой. Средний возраст менопаузы - 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение месячных в 40-44 года, преждевременной - 38-40 лет. Окончанием периода менопаузы называют возраст 65-69 лет. Прогностические признаки наступления менопаузы не описаны. Установлено, что у подавляющего большинства женщин, которые курят, менопауза наступает на 1-2 года раньше, поскольку токсические вещества табачного дыма разрушают фолликулярный аппарат яичников. Установлено также, что продолжительный прием гормональных контрацептивов, которые блокируют овуляцию и тем самым сохраняют фолликулярный аппарат, оказывает содействие более позднему наступлению менопаузы.

В перименопаузальном периоде жизни в организме женщины происходят возрастные изменения: постепенно прогрессирует снижение иммунной защиты, повышается неинфекционная заболеваемость, возрастает метеолабильность, развивается остеопороз, прогрессируют дегенеративные изменения в сердечно-сосудистой системе; происходят метаболические сдвиги: повышается уровень ЛПНП, холестерина, глюкозы в крови; возрастает масса тела за счет гиперплазии адипоцитов.

Эти процессы протекают на фоне выраженных изменений функции и структуры РС и характеризуются потерей циклического ритма выделения гонадотропинов, истощением фолликулярного аппарата, уменьшением образования и выделение яичниками половых гормонов.

Увеличение содержимого ФСГ ускоряет процесс созревания фолликулов, а в яйцеклетках повышается риск возникновения анеуплоидии (изменение числа хромосом вследствие нерасхождения или аномального распределения их в дочерних клетках в процессе деления). Последнее объясняет частоту недостатков развития у детей немолодых родителей.

Есть основания считать, что частота ДМК и гиперпластических процессов в перименопаузе обусловлена именно повышением уровня эстрадиола. Клинически эти изменения характеризуются нарушением менструального цикла, часто с укорочением времени I фазы цикла, учащением ановуляции. Возможны редчайшие овуляторные циклы с образованием желтого тела и наступлением беременности в этом возрасте, как правило, нежелательной. Поэтому клиницисты рекомендуют контрацепцию к менопаузе. В этот период жизни данные гормональных исследований значительно варьируют, а потому имеют малую диагностическую ценность.

Этот этап перименопаузы заканчивается менопаузой. Для менопаузы характерный высокий уровень гонадотропинов. Причем ФСГ превышает показатели овуляторного пика в репродуктивном периоде в 10-20 раз, а ЛГ - только в 3 раза. Уровень гонадотропинов достигает максимума через 3 года после менопаузы, а потом постепенно снижается. Секреция эстрадиола снижается, и через 2-3 года после менопаузы эстадиол определяется в минимальных количествах.

Во всех органах РС в постменопаузе происходят атрофичные процессы: уменьшается масса матки, ее мышечные элементы замещаються соединительнотканными, утончается (за счет уменьшения слоев) эпителий влагалища. Размеры матки уменьшаются в первый год после менопаузы: в длину и ширину - на 10 мм, передне-задний - на 5 мм. В 80 лет эхоскопические размеры матки составляют: длина - 43 мм, ширина - 32 мм, передне-задний размер - 21 мм.

Масса яичников до 50 лет уменьшается и составляет 6,6 г, до 60 лет — 5 г. У женщин старше 60 лет масса яичников — меньше 4 г, объем — около 4,3 см³, тогда как в репродуктивном возрасте он равен в среднем 8,2 см³. Яичники постепенно сморщиваются за счет развития соединительной ткани, подвергаются гиалинозу и склерозируются. Через 5 лет после менопаузы в яичниках обнаруживаются только одиночные фолликулы. При УЗИ зарегистрированная толщина эндометрия в менопаузе составляет в среднем 3 мм (от 1 до 5 мм).

Происходят атрофичные изменения в мочевом пузыре, уретре, мышцах тазового дна. Эти процессы являются причиной недержания мочи и опущение стенок влагалища, характерных для менопаузы. Интенсивнее протекают процессы потери массы костной ткани. Наибольшая скорость наступает на 5-й год после менопаузы. Таким образом, в период постменопаузы происходит ряд процессов, которые, по сути, являются «физиологическими», но приводят к развитию патологического состояния разных систем организма. Эти процессы протекают на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов - гормонов широкого спектра биологического действия. Дефицит эстрогенов далеко не единственная причина изменений, которые происходят, но они играют совсем не последнюю роль в изменении гомеостаза при старении организма.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2572 | Нарушение авторских прав