АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гестационная трофобластическая болезнь

Этиопатогенез. Трофобластические опухоли являются довольно необыкновенными образованиями, так как они растут из трофобласта и состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Единой мысли о причинах их развития и генеза до сих пор не существует. В настоящее время имеются разные теории.

Согласно одной теории первично заболевает яйцеклетка, которая еще находится в яичнике. Из больного фолликула выделяется больная яйцеклетка, вследствие чего наступает гибель зародыша. Этот процесс завершается чаще всего к 5-й неделе беременности, когда приблизительно образуется пузырный занос. Зародыш гибнет, запустевают кровеносные сосуды, что может стать причиной их дегенерации. Питательные вещества и кислород, который не использует погибший плод, поступают в ворсинчатый эпителий и изменяют его функции. Это приводит к пролиферации и секреторной активности клеток Лангханса, а также плазматических клеток.

Согласно другой теории, возникновение трофобластической опухоли связано с изменениями в материнском организме, а именно с наличием децидуального эндометрита, приводящего к перерождению ворсин хориона.

Существует инфекционно-токсическая теория, которая допускает вирусную природу трофобластических опухолей. Эту теорию подтверждают данные о повышении заболеваемости пузырным заносом, например, во время эпидемии гриппа.

В патогенезе трофобластической болезни придается особое значение иммунологическим факторам. Считают, что хорионический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин, которые выделяются во время беременности и при трофобластических опухолях, вызывают угнетение иммунных систем. Однако при трофобластической болезни показатели клеточного иммунитета затронуты в большей степени, чем при нормальной беременности. Ведущая роль принадлежит возрасту, так как риск осложнения беременности пузырным заносом у женщин старше 49 лет в 800 раз выше, чем в 19 лет.

Сходство пузырного заноса и хорионэпителиомы заключается в общности происхождения из клеток трофобласта, клинического течения и путей метастазирования.

Существует ряд классификаций трофобластической болезни, в частности – по системе TNМ:

Т_х: Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀: Первичная опухоль не определяется.

Т₁: Опухоль ограничена маткой.

Т₂: Опухоль вышла за пределы матки, но ограничена гениталиями (яичниками, маточной трубой, влагалищем, широкими связками матки) в виде метастазов или прорастания.

Отдаленные метастазы: нет клинических метастазов, метастазы в легких, метастазы в других органах.

Используется также классификация по распределению заболевания. Выделяют 2 стадии: метастатическую и неметастатическую. Внутри стадий идет формирование групп в зависимости от факторов прогноза:

1. продолжительность заболевания;

2. наличие или отсутствие метастазов в печени и головном мозге;

3. уровень ХГ;

4. наличие или отсутствие предыдущей химиотерапии;

5. сроки возникновения после завершение беременности.

По классификации ВООЗ все больные с метастазами распределяются на больных с низким, средним и высоким риском. Кроме того, указывается еще и "ультра"- высокий риск. Такие больные подлежат лечению интенсивными высокодозированными режимами по специальным протоколам.

Принята также Международная классификация. В этой классификации деструирующий пузырный занос выделяют в отдельную нозологическую форму. Это обусловлено его злокачественным течением (разрушает стенку матки, проникает в венозные сосуды и брюшную полость).

Трофобластические опухоли матки разделяют на:

1. синцитиальный эндометрит;
2. пузырный занос;
3. инвазивный пузырный занос (деструирующая хорионаденома);
4. хорионкарцинома.

Гистология. Пузырный занос (доброкачественный) представляет собой образование, состоящее из прозрачных пузырьков диаметром до 15 мм, заполненных жидкостью, которая содержит альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой измененные вследствие отека и ослизнения ворсины хориона. Обычно все ворсины хориона превращаются в пузырный занос, который может занимать всю полость матки. Плод при этом гибнет. Может наблюдаться частичное перерождение ворсин хориона. В этих случаях пузырный занос и эмбрион сосуществуют.

Деструирующий пузырный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы ворсин. Но при этой форме заболевания ткани опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и вростая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за пределы матки, распространяясь в широкие связи матки, мочевой пузырь, брюшную полость.

Хорионэпителиома - самая злокачественная форма опухоли, которая образуется из клеток трофобласта. Она растет в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яйца. Узел хорионэпителиомы может располагаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть разные. Иногда узел достигает 6 - 7 см в диаметре. Опухоль имеет неравномерную консистенцию, на разрезе - темно-красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла. По внешнему виду опухоль напоминает гематому.

Основное отличие хорионэпителиомы - это отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительнотканной стромы, частые митозы в клетках Лангханса.

Клиника и диагностика. Большинство женщин, страдающих трофобластическими опухолями, находятся в репродуктивном возрасте. Вместе с тем отмечено, что в старшем возрасте возможность заболевания возрастает. При этом с возрастом хорионэпителиома чаще развивается у женщин, перенесших пузырный занос. Деструирующий пузырный занос встречается у женщин в возрасте от 19 до 54 лет, хорионэпителиома - от 19 до 51 года.

Установлено, что возникновение трофобластической опухоли связано с беременностью, так как опухоль развивается из элементов трофобласта. В большинстве случаев опухоли возникают на фоне маточной беременности, однако они могут возникать при трубной и шеечной беременности. Установлено, что у большинства больных аборт и пузырный занос чаще предшествуют заболеванию, чем роды. В то же время хорионэпителиоме чаще предшествовали роды, а пузырному заносу - аборт. Частота трансформации доброкачественного пузырного заноса также различная. Деструирующему пузырному заносу почти всегда предшествует пузырный занос (96%), а хорионэпителиоме - только в 40% случаев. Самопроизвольные и искусственные аборты, роды не предшествуют деструирующему пузырному заносу, но наблюдаются у каждой второй больной хорионэпителиомой (после родов - 16%, после абортов - 41,5%, внематочной беременности- 2%). Повторение пузырного заноса, возможно от 0,3 до 4% общего числа трофобластических опухолей матки.

У женщин, беременных впервые, чаще развивается пузырный занос и деструирующий пузырный занос, а хорионэпителиома чаще развивается у повторнобеременных.

Установлено снижение детородной функции у больных трофобластическими опухолями, что связано с дисгормональными нарушениями функции яичников. Большой процент отягощенного акушерского анамнеза (80% больных) и позднее наступление менструаций (16% больных) не позволяет исключить у части больных возможность гормональных нарушений.

Основным симптомом трофобластических опухолей являются кровянистые выделения из половых путей, которые могут быть первым проявлением заболевания. Однако имеются отличия в проявлении этого симптома при каждой форме заболевания.

Пузырный занос. Основными клиническими симптомами пузырного заноса являются кровотечения во время беременности, быстрый рост матки по сравнению со сроком беременности, отхождение из половых путей элементов пузырного заноса (пузырьков), преждевременное прерывание беременности. Обычно в начале развития беременности при пузырном заносе не бывает отклонений от нормального течения. Матка увеличивается соответственно сроку беременности. Субъективные ощущения не отличаются от ощущений при нормальной беременности. В единичных случаях имеется более выраженная картина раннего токсикоза.

Первым симптомом, который позволяет заподозрить пузырный занос, является раннее появление кровянистых выделений. Кровотечение обусловлено отделением ворсинок хориона от стенки матки и открытием венозных синусов. Обычное кровотечение появляется на 5-й неделе беременности, реже на 16-й. Кровотечение является постоянным признаком пузырного заноса. Интенсивность и количество кровянистых выделений бывают разными, чаще - незначительными. Повторные частые кровотечения могут привести к анемизации больных. При интенсивном кровотечении, как правило, происходит самопроизвольный аборт.

Вторым важным симптомом пузырного заноса является увеличение матки. Характерно, что к 8-й неделе беременности матка не обнаруживает тенденции к быстрому росту. Потом начинается ее интенсивное увеличение: за 2-3 нед. матка может достичь величины 16-недельной беременности, иногда ее дно может располагаться на уровне пупка. В связи с таким быстрым ростом опухоли матка не успевает растягиваться и увеличиваться в размере. Поэтому перерастяжение матки сопровождается симптомом боли внизу живота и поясницы. Возможен разрыв матки. Рост матки сопровождается аритмичными сокращениями ее: одни участки имеют тугоэлластичную консистенцию, другие размягчены. Пальпация матки вызывает ее сокращение, которое сопровождается болью.

Альбуминурия и отеки также являются частыми симптомами пузырного заноса, их появление на ранних сроках беременности характерно для наличия опухоли. Часто отмечается рвота и тошнота, боли в пояснице. Появление указанных симптомов можно объяснить перерастяжением матки растущей опухолью и раздражением вследствие этого брюшины.

Отсутствие сердцебиения плода при кажущемся большом сроке беременности также говорит о возможном развитии пузырного заноса. При частичном пузырном заносе сердцебиение плода можно прослушать.

Самопроизвольное прерывание беременности может произойти в первые 3 месяца беременности, но чаще это происходит на 20-й неделе. Пузырный занос завершается полным или частичным изгнанием его, окруженного отпадающей оболочкой. Аборт сопровождается обильным кровотечением. Если имеется частичный пузырный занос, то роды происходят обычным путем и заболевание распознается после рождения плаценты. В этих случаях наблюдают обильные кровяные выделения в послеродовом периоде. После изгнания пузырного заноса в матке могут остаться его частицы, которые мешают сокращению матки и вызывают кровотечение. Поэтому после рождения пузырного заноса показано инструментальное обследование стенок полости матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба.

Пузырный занос сочетается с двусторонними лютеиновыми кистами в яичниках. Они могут достигать больших размеров. После удаления пузырного заноса лютеиновые кисты подвергаются обратному развитию на протяжении 1-2 мес. Лютеиновые кисты, устланы изнутри слоем лютеиновых клеток, и состоят из тонкостенных множественных камер, наполненных прозрачной жидкостью. Возможны разрывы кист яичников или перекрут ножки одной из кист. Пузырный занос может трансформироваться в деструирующий пузырный занос или хорионэпителиому, а также рецидивировать.

Диагноз пузырного заноса на самом деле поставить тяжело, особенно в начале беременности. Первые симптомы могут появиться на 2-м месяце беременности - это кровянистые выделения, интенсивный рост матки, альбуминурия, отеки. Тем не менее, указанные симптомы не являются несомненными признаками пузырного заноса. Диагноз становится ясным, если начинают выделяться пузырьки.

При дифференциальной диагностике необходимо помнить о многоплодной беременности, многоводии. Однако рост матки при многоплодной беременности не бывает таким бурным. В этих случаях помогают уточнить диагноз биологические реакции на беременность и ультразвуковое исследование матки. Еще сложнее провести дифференциальную диагностику между самопроизвольным абортом и пузырным заносом. Для окончательного решения вопроса необходимо выскабливание стенок матки, которое будет диагностической и, в некоторых случаях, лечебной манипуляцией.

Пузырный занос необходимо дифференцировать со злокачественными заболеваниями, особенно у женщин старше 40 лет и в менопаузе. Биологические реакции и раздельное диагностическое выскабливание стенок матки помогают решить этот вопрос.

При отсутствии симптома кровянистых выделений лютеиновые кисты легко принять за дермоидные и фолликулярные в сочетании с беременностью. Необходимо помнить, что фолликулярные кисты чаще бывают односторонними. Это округлые образования туго-эластической консистенции. Дермоидные кисты тоже чаще бывают односторонними, однако они более плотной консистенции, редко достигают большой величины. При наличии кист необходимо сосредоточить внимание на величине матки и диагностике беременности. Ведущая роль при этом предоставляется биологическим реакциям на беременность, ультразвуковому исследованию.

Основным методом диагностики пузырного заноса является диагностическое выскабливание матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба. После удаления пузырного заноса матка приобретает обычную величину и консистенцию, восстанавливается менструальная функция, снижается титр хорионического гонадотропина. Если кровяные выделения не прекращаются, необходимо искать признаки развития деструирующего пузырного заноса, хорионэпителиомы или наличие метастазов. В таком случае ограничиваются наблюдением за больной на протяжении 1 года. Анализы мочи на хорионический гонадотропин повторяют через 1 - 2 нед., 1 мес., 6 мес., 1 год. Рентгенографию грудной клетки (чаще флюорографию) делают через 1 мес., 3-4 мес., 1 год.

Деструирующий пузырный занос. Эта форма опухоли отличается от доброкачественного пузырного заноса способностью вызывать деструкцию миометрия и венозных сосудов матки. Вследствие этого пузырный занос назван дестрирующим (разрушительным) или инвазивным. Это заболевание относится к злокачественным, так как опухоль местно имеет злокачественный характер и дает метастазы. Большое сходство морфологического строения и клинического течения деструирующего пузырного заноса с другими трофобластическими опухолями крайне утрудняет диагностику заболевания.

Первым и основным симптомом деструирующего пузырного заноса являются кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их может быть разной. У большинства больных кровянистые выделения бывают обильными. При этом у половины больных интенсивность кровотечения требует срочного оперативного вмешательства. В результате разрушения стенки матки разрастающейся опухолью частым осложнением бывает перфорация матки, которая дает картину внутрибрюшного кровотечения.

При деструирующему пузырном заносе у 46% больных опухоль располагается в теле матки, у 41% - в дне матки, в 3,6% распространяется на маточные трубы. Одновременный процесс в теле и шейке матки наблюдается у 8,9% больных. Несмотря на варианты локализации опухоли, перфорация матки чаще происходит в верхних отделах матки. При этой же локализации чаще наблюдаются обильные кровянистые выделения. Внутрибрюшные кровотечения также возможны из-за разрыва маточной трубы разрастающейся метастатической опухолью. Кровотечения, требующие срочного оперативного вмешательства, наблюдается и при наличии метастазов во влагалище.

Время появления кровянистых выделений при деструирующем пузырном заносе различно - после очередной менструации, в межменструальный период, после задержки менструации. Однако при деструирующему пузырном заносе этот симптом возникает раньше, чем при хорионэпителиоме. Отмечается большой процент анемий (по сравнению с другими трофобластическими опухолями). Это связано с более выраженными симптомами кровотечения и интоксикации.

Вторым, наиболее частым симптомом являются боли внизу живота и поясницы. Однако при деструирующем пузырном заносе боль носит нарастающий характер. Это в большинстве случаев является признаком угрозы разрыва матки или разрыва матки.

Размер матки при данной форме опухоли у большинства больных варьирует от 6 до 20 нед беременности. Консистенция матки неравномерная (мягкая, с неровной поверхностью, бугристая, тугоэлластическая). При отсутствии прорастания опухоли в параметрий подвижность матки сохраняется. При поражении параметрия пальпируется болезненный инфильтрат без четких контуров.

Кистозные изменения яичников наблюдаются почти у половины больных деструирующим пузырным заносом. Считается, что длительное сохранение кист яичников после удаления пузырного заноса свидетельствует о его злокачественном характере. Однако их присутствие возможно и во во время нормальной беременности. Таким образом, кистозные изменения яичников не являются признаком злокачественности трофобластической опухоли.

Частота метастазирования пузырного заноса колеблется от 27 до 59%. Деструирующий пузырный занос метастазирует в те же органы, что и хорионэпителиома. Время возникновения метастазов различно. Оно может совпадать с развитием опухоли в матке или возникает после хирургического удаления первичной опухоли. Чаще всего поражается влагалище, легкие, параметральная клетчатка. Реже метастазы встречаются в маточных трубах, половых губах, большом сальнике, головном мозге. Отсутствие метастазов в яичниках позволяет сохранить их во время хирургического лечения заболевания у молодых женщин.

Путь распространения метастазов преимущественно гематогенный. Во влагалище метастазы заносятся ретроградным током крови, что обусловлено особенностью строения венозной системы. Клиника метастазов определяется их локализацией в том или ином органе.

Лучшей формой профилактики злокачественного перерождения пузырного заноса является его ранняя диагностика и удаление.

Хорионэпителиома. Хорионэпителиома - это наиболее злокачественная форма трофобластических опухолей. Чаще опухоль возникает у повторнобеременных женщин в любом возрасте (наиболее часто от 20 до 40 лет). Предшествующая беременность может закончиться родами, абортами, внематочной беременностью или пузырным заносом. Хорионэпителиома на фоне пузырного заноса развивается у 40,1% больных. Чаще ей предшествуют роды и аборты, в единичных случаях - внематочная беременность. Имеются данные о сочетании пузырного заноса и хорионэпителиомы.

Латентный период у больных хорионэпителиомой определить сложно. Считается, что опухоль может развиться сразу после оплодотворения яйцеклетки, особенно в случаях самопроизвольных абортов в раннем сроке беременности. После беременности, которая закончилась нормальными родами, хорионэпителиома встречается редко. Возможно развитие хорионэпителиомы во время беременности. В этом случае опухоль обнаруживает себя к 6-му месяцу беременности преимущественно метастатическим поражением того или иного органа (чаще влагалища). Реже хорионэпителиома обнаруживает себя после родов кровотечением и признаками метастатического поражения легких. Очевидно, роды являются толчком для прогрессирования заболевания. Плод может при этом не страдать, в плаценте элементы опухоли могут отсутствовать или быть очень небольших размеров. Но даже при малых участках опухоли возможны летальные исходы от множественных метастазов.

Латентный период у большинства больных отсутствует. После пузырного заноса опухоль развивается на протяжении 1 года. После родов и абортов опухоль может себя проявить и в более поздний срок (через 6-12 лет). Но латентный период для хорионэпителиомы в два раза длиннее, чем для деструирующего пузырного заноса.

Клиническая картина хорионэпителиомы определяется как основным очагом опухоли в матке, так и метастатическим поражением других органов. Основным симптомом хорионэпителиомы является кровотечение. Кровотечение может наблюдаться в разное время: сразу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления пузырного заноса. Иногда кровотечению предшествует задержка менструации. Появление кровотечения в менопаузе также может быть проявлением хорионэпителиомы.

Наличие кровянистых выделений после каждого вида разрешения от беременности (особенно в случае пузырного заноса) должно настораживать врача.

Обильные кровянистые выделения при хорионэпителиоме отмечаются в 1,5 раза реже, чем при деструирующем пузырном заносе. Профузные кровотечения при хорионэпителиоме наблюдаются очень редко. Они возможны при стрессовых ситуациях, физической нагрузке, после гинекологического осмотра. Реже возникает внутрибрюшное кровотечение вследствие перфорации матки опухолью или вследствие разрыва метастаза в любом органе (печень, почки, желудок, кишечник, яичник, труба).

Возможно также кровотечение из метастазов влагалища и вульвы. Оно может быть настолько обильным, что необходимо срочное оперативное вмешательство. Характер кровянистых выделений из матки определяется локализацией узла опухоли (подслизистая, интерстициальная, субсерозная). Более интенсивное кровотечение наблюдается при поражении нижнего сегмента матки и шейки матки.

Наряду с кровянистыми возможны также серозные, а затем и ихорозные выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли в матке или метастазами во влагалище.

Продолжительные кровянистые выделения или кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа больных становится бледной, прозрачной. Отмечается учащение пульса, что обусловлено анемией, но чаще оно обусловлено (особенно в послеоперационном периоде) возникновением метастазов в легких.

Непостоянными симптомами являются боли внизу живота и пояснице. Наличие последних обусловлено или прорастанием опухоли до серозного слоя матки, или метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечника.

Хорионэпителиому называют болезнью метастазов, так как при ней происходит быстрая генерализация процесса. Поэтому симптомы заболевания разнообразны и непостоянны. Это усложняет диагностику и лечение данного вида трофобластической опухоли.

Метастазирование хорионэпителиомы происходит обычно гематогенным путем. Иногда находят метастазы и в лимфатических узлах. Для хорионэпителиомы характерна следующая локализация метастазов: легкие, влагалище, параметральная клетчатка, печень, почки, маточные трубы, яичники, головной мозг. Возможны единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие органы.

Время появления метастазов варьирует в широких пределах. Они могут появляться одновременно с очагом в матке и через длительное время после удаления основного очага. Наиболее быстрому метастазированию способствуют роды и выскабливания полости матки.

Эмболия легких клетками трофобласта встречается при физиологической беременности почти в половине случаев. По обыкновению эти эмболы рассасываются на протяжении 3 дней. То же самое может происходить с метастазами хорионэпителиомы. В тех случаях, когда эмболы не подвергаются лизису, они оседают в артериолах и вызывают эмболию, а затем разрушение сосудов и тромбов. Особенно часто это наблюдается после пузырного заноса.

Метастатическое поражение легких может протекать бессимптомно. Жалоб больные могут не предъявлять. Только при рентгенологическом исследовании определяют метастазы. Если метастазы располагаются по периферии легких, то они могут вызвать сухой кашель. Наиболее ярким признаком метастазов в легкие является кровохарканье, кашель, боли в области грудной клетки, накопление в плевральной полости геморрагической жидкости. Очень редко может возникнуть легочное кровотечение. Иногда хорионэпителиома впервые обнаруживает себя признаками поражения легких.

Основным методом диагностики является рентгенография грудной клетки. Для хорионэпителиомы характерно двустороннее развитие процесса по периферии легких. Величина метастазов разная: от 2 до 4 - 5 см в диаметре. Метастазы округлой формы с четкими границами. Встречаются единичные, большие метастазы. На аутопсиях сначала наблюдается тромбоз артериол легочных сосудов и клеточная инфильтрация, потом некроз ткани легких.

Метастазы во влагалище и вульву по частоте при хорионэпителиоме занимают второе место, их возникновение обусловлено ретроградным током крови, чему способствует развитая сеть вен и отсутствие в них клапанов. Чаще метастазы локализуются в нижней трети влагалища. Если метастазы мелкие, то они не видны невооруженным глазом. Обнаруживают их при пальпации, в виде выпячиваний разного размера. Маленькие метастазы могут иметь синюшный цвет. Иногда возникает язва слизистой оболочки, которая бывает даже при метастазе небольшого размера. Реже узелки располагаются на широкой или узкой ножке. По мере роста они распространяются на всю стенку влагалища, суживают и деформируют влагалищную трубку, наблюдается инфильтрация околовлагалищной клетчатки, распространяясь до стенок малого таза. Рост метастазов сопровождается болями. На раннем этапе развития они протекают бессимптомно. Потом могут появиться боли и кровотечения. Кровотечение может быть профузным, что требует неотложного оперативного лечения. Диагностируются метастазы этой локализации только с помощью осмотра и пальпации.

Метастазы в область придатков, клетчатку и шейку матки встречаются не так редко. Вследствие роста метастазов происходит разрыв трубы или яичника, который дает картину внутрибрюшного кровотечения из пораженных органов.

Рост опухоли в параметральную клетчатку отмечен у незначительного количества больных. Основным симптомом при этом являются боли вследствие поражения нервных стволов.

Шейка матки поражается очень редко. Метастаз располагается в виде узла, и распознать его тяжело. Метастазы в шейку матки также дают профузные кровотечения, которые требуют немедленной операции.

Несмотря на общность клинических симптомов, необходимо отметить многообразие клинического проявления трофобластических опухолей, что обусловлено не только вариабельностью такого симптома как кровотечение, но и разнообразием клинических проявлений метастатического поражения других органов. Очень часто больные получают лечение по поводу заболеваний легких, печени, почек и только на аутопсии распознают трофобластическую болезнь.

Прогноз при трофобластической болезни сложен, так как течение заболевания непредсказуемо. Это позволяет рассматривать трофобластические опухоли как стадии развития единой трофобластической болезни.

Диагностика хорионэпителиомы до сих пор является довольно сложной. Классическая клиническая картина заболевания наблюдается редко: профузные кровотечения, лихорадка, вторичная септическая инфекция, прогрессирующее увеличение бугристой матки, прогрессирующая анемия, кахексия, непосредственно обусловленные метастазами во влагалище. Одышка, кашель, кровохарканье указывают на поражение легких, быстрое течение болезни. Летальный исход - через 6-7 мес.

Диагностика трофобластических опухолей. В данное время диагностикатрофобластических опухолей состоит из следующих методов: клинического, рентгенологического, гормонального и гистологического.

Только после анализа информации, полученной при всех указанных методах обследования, можно поставить правильный диагноз и назначить лечение.

В диагностике трофобластических опухолей важная роль принадлежит изучению анамнеза больных (менструальная и детородная функция, начало половой жизни, наличие беременностей и чем эти беременности закончились), клинического проявления заболевания (появление и характер кровянистых выделений, боль внизу живота, тошнота, рвота) и данных специального гинекологического обследования.

Если больная предъявляет жалобы на повторные кровянистые выделения разной интенсивности, особенно после выскабливания полости матки (иногда неоднократного), боль внизу живота, необходимо в первую очередь думать о трофобластической болезни.

Первыми симптомами заболевания могут быть признаки легочно-сердечной недостаточности (особенно у молодых женщин после родов) или наличие метастазов во влагалище.

Гинекологическое обследование состоит из осмотра с помощью зеркал и бимануального влагалищно-ректального исследования. Оно проводится очень осторожно, так как можно вызвать профузное кровотечение.

При осмотре наружных половых органов, влагалища и шейки матки обращают внимание на цвет слизистой и наличие метастатических узлов опухоли. У большинства больных имеется цианотический цвет слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Этот признак чаще встречается при обеих формах пузырного заноса. Метастатические узлы могут локализоваться в половых губах, боковых стенках влагалища и в его сводах. Они имеют синюшный цвет, иногда представлены в виде кист, наполненных кровью (гематомы). Размер их обычно не более 5 - 6 см. При неосторожном осмотре они могут разрываться. Возникающие при этом кровотечения бывают разной интенсивности, вплоть до профузных. Большие метастатические узлы во влагалище могут затруднять осмотр больной. Узел хорионэпителиомы в шейку матки можно принять за рождающийся субмукозный узел миомы. Такие ошибки возможны и при деструирующем пузырном заносе. Возможны варианты уплотнения консистенции матки, а также увеличение придатков.

После гинекологического обследования больную направляют на рентгенографию грудной клетки и гормональное исследование мочи.

В подавляющем большинстве случаев больным уже сделано выскабливание матки, поэтому, чтобы убедиться в правильности диагноза, необходимо получить микропрепараты для просмотра.

Главными методами диагностики остаются биологический и гистологический. Трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют три гормона: хорионический гонадотропин (ХГ), хорионический соматомаммотропин (ХС) и хорионический тиреотропин. Определение, наряду с ХГ и ХС, экскреции эстрогенов позволяет дифференцировать беременность и пузырный занос. Количественное определение ХГ позволяет установить активность трофобластической опухоли и отличить ее от беременности.

Иммунологическое исследование более чувствительное, чем биологическое тестирование. Определение ХГ можно делать в моче, сыворотке крови, спинномозговой жидкости, молозиве. Для увеличения информативности проводят исследование ХГ в том же самом образце биологическим и иммунологическим методом и рассчитывают результаты по их отношению к индексу дискриминации. Отношение величины ХГ, при определении иммунологическим методом, к биологической активности гормона называют индексом дискриминации. В норме индекс дискриминации меньше единицы. При трофобластических опухолях он равняется единице или больше.

Определение ХС проводят в сыворотке крови, так как экскреция его с мочой очень незначительная. Используют методы иммунного и радиоиммунного тестирования. При нормальной беременности концентрация ХС в крови колеблется от 2 до 25 мкг%. Уровень гормона начинает возрастать с 12 нед. беременности до начала родов. При трофобластических опухолях уровень ХС значительно снижен. Поэтому при подозрении на трофобластическую болезнь снижение титра ХС при высоком титре ХГ подтверждает диагноз.

Определение эстрогенов, которые синтезируются плодом и плацентой, имеет значение в дифференциальной диагностике пузырного заноса и беременности. При беременности существенным образом увеличивается секреция эстриола. У больных пузырным заносом при повышении уровня ХГ в моче экскреция эстриола снижается. Еще большее снижение эстриола отмечается при хорионэпителиоме.

Определение прегнандиола позволяет судить о выделении прогестерона при трофобластических опухолях. Если на фоне беременности развивается пузырный занос, то меняется соотношение эстрогенов и прегнандиола.

α-фетопротеин при беременности синтезируется печенью плода. При развитии пузырного заноса на фоне беременности его синтез снижается. Уровень экскреции фолликулостимулирующего гормона снижается, а тестостерона - увеличивается при трофобластической болезни.

Гормональная диагностика трофобластических опухолей основывается на комплексе гормональных исследований. Наиболее важным является определения титра ХГ. Однако до сих пор нет абсолютных гормональных критериев в диагностике каждой формы опухоли. Но у большинства больных это исследование значительно помогает постановке диагноза.

Определение экскреции ХГ в моче используют как контроль за проведенным первичным и профилактическим лечением, как критерий излечимости больных трофобластическими опухолями и для дальнейшего наблюдения за больными.

Гистологическое подтверждение диагноза трофобластической болезни осуществляется на основании исследования выскабливания из матки, биопсии метастазов влагалища, исследовании изъятой во время операции матки, а также на основании данных аутопсии. Однако морфологическая диагностика очень сложна, так как иногда невозможно отличить нормальный трофобласт (на ранних сроках беременности) от хорионэпителиомы. Если гистологическая диагностика заболеваний в удаленной матке относительно легкая, то выявление заболевания по результатам исследования соскобов из матки и биопсийного материала из метастазов влагалища является ненадежным.

Точный диагноз заболевания можно установить только при гистологическом исследовании изъятой опухоли (матки). При гистологическом исследовании соскобов или биопсийных участков из влагалища форму опухоли и ее злокачественность определить невозможно.

Рентгенологический метод диагностики играет значительную роль в определении распространения трофобластических опухолей. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить метастазы трофобластических опухолей в легких, следить за их регрессированием во время лечения.

Гистеросальпингографию применяют с целью выявления пузырного заноса и хорионэпителиомы. Однако этот метод не нашел широкого применения, так как обнаруживает лишь деформацию полости матки, а не характер опухоли и ее размер.

Тазовую артериографию проводят путем пункции бедренной артерии. В основе ангиографии лежат изменения сосудов малого таза и появление новых патологических сосудов. Это исследование позволяет диагностировать трофобластическую опухоль до получения данных гистологического исследования соскобов из полости матки, определить локализацию опухоли, ее величину, распространение в пределах малого таза.

Удостовериться в наличии трофобластической опухоли и приступить к лечению позволяет только комплексное обследование больных.

Лечение. Длительное время основным методом лечения трофобластических болезней был хирургический. С развитием химиотерапии появились данные о высокой чувствительности трофобластических опухолей к препаратам. Применяют комбинированное лечение хорионэпителиомы: оперативное удаление матки, химиотерапию и лучевую терапию.

Хирургический метод. Вопрос об объеме операций при трофобластической болезни до сих пор не решен. Хирургическое лечение пузырного заноса ограничивалось удалением ткани из полости матки. Применение химиотерапии снизило процент развития хорионэпителиомы из пузырного заноса. В связи с этим рекомендуют всем больным после удаления пузырного заноса в случае наличия титра ХГ проводить химиотерапию. Предлагаются разные способы удаления пузырного заноса из матки. Наиболее приемлемыми являются: пальцевое удаление с последующим инструментальным обследованием стенок полости матки и метод вакуумаспирации. Выскабливание матки кюреткой возможно лишь при небольших размерах опухоли, так как при большой матке создается опасность перфорации.

Обязательным является гистологическое исследование полученного соскоба.

Деструирующий пузырный занос в 70% случаев требует срочного оперативного вмешательства. Высокий процент срочных операций связан с особенностью роста опухоли при данной форме заболевания (глубокая инвазия в миометрий с прорастанием и разрушением сосудов).

Химиотерапия широко применяется при наличии метастазов в отдаленные органы, но при симптомах угрозы разрыва матки, обильном кровотечении из матки или при наличии метастазов во влагалище первым этапом лечения должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли влагалища рекомендуется глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стенку.

Лучеваятерапия. Лучевой метод в лечении больных хорионэпителиомой применяется с начала нашего столетия. Однако опухоль часто рецидивирует, поэтому лучевой метод лечения самостоятельно не применяется.

Обычно проводится комплексное лечение (операция + химиотерапия + облучение). Самостоятельное облучение используют при плохой переносимости химиопрепаратов.

Если при пузырном заносе с пролиферацией хориального эпителия (гистологическое исследование соскоба из полости матки) имеется повышенный титр ХГ или не нормализуется менструальная функция, а также определяется увеличение матки, то проводится один курс лечебной химиотерапии. Используют один препарат, чаще метотрексат или рубомицин в дозе 200-240 мг на курс (в зависимости от массы тела больной). В дальнейшем показано два профилактических курса через 2-3 нед. после лечебного курса. Повторный профилактический курс также назначают через 2- 3 недели после первого. Используют рубомицин или метотрексат на курс 60-200 мг. При анализе действия химиопрепаратов установлено, что лечебный эффект наблюдался у больных только после оперативного удаления основного очага опухоли.

Для лечения деструирующего пузырного заноса используют в основном 6-меркаптопурин, метотрексат, рубомицин. Реже используют противоопухолевые антибиотики: дактиномицин, хризомаллин, аурантин, а также винбластин.

Критерием излеченности деструирующего пузырного заноса является ликвидация вследствие лечения всех клинических проявлений заболевания и наличие не менее двух нормальных показателей гормонального исследования. В таком случае первичное лечение считается законченным.

Профилактическое лечение показано всем больным деструирующим пузырным заносом через 1,5-2 мес. после первичного лечения (метотрексат по 40-90 мг в/в 1 раз в 5 дней, суммарная доза 100-800 мг; или рубомицин 100 мг в/в 1 раз в 5 дней, суммарная доза 200-300 мг).

При определенных условиях больные хорионэпителиомой могут быть вылечены только с помощью химиопрепаратов. Однако могут возникнуть показания к оперативному лечению (угроза разрыва матки, большая матка, сильные боли и профузные кровотечения). В случаях генерализованного процесса используют полихимиотерапию.

Курсы лечения проводятся до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получения двух нормальных показателей тестов гормонального обследования.

Больные должны находиться под постоянным наблюдением и подвергаться контрольному обследованию (1-й год - ежемесячно, 2-й год - через 2 - 3 месяца). В последующие года больные без метастазов наблюдаются 2 - 3 раза в год, с метастазами - 1 раз в 3 месяца.

Активное наблюдение за больными ведется на протяжении 5 лет, после этого они снимаются из учета.

V. План организации занятия

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1665 | Нарушение авторских прав