АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВИДЫ И ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Подготовка больной к операции. Больных перед операцией нужно обязательно обследовать. Необходимо исследовать состояние не только половых органов, но и всех систем организма (органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевой систем). Не зная индивидуальных особенностей организма больной, можно легко ошибиться при выборе метода обезболивания, при составлении плана операции: определении ее объема, длительности и прогноза. Предоперационное обследование больной, которое стоит проводить амбулаторно, включает следующий объем исследований: общие (при необходимости повторные) анализы крови и мочи, микроскопическое исследование содержимого влагалища, определения группы и резус-прина-длежности крови, исследования коагулограммы, определения содержимого сахара в крови, по показателям — содержание белка в крови, электрокардиографическое исследование, рентгенографическое или рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки, обследование желудка и кишечника для исключения опухолевых заболеваний. Необходим также осмотр больной терапевтом, а при наличии показаний — и другими специалистами.

При подготовке больной к операции по поводу гнойного процесса (пиосальпинкс, перитонит и др.) необходимо определить чувствительность микрофлоры пунктата или другим путем полученного воспалительного экссудата к антибиотикам.

Результаты исследований используют как для проведения дифференциальной диагностики, так и для определения показаний и противопоказаний к операции.

Не следует оперировать больных с гнойными заболеваниями кожи (фурункулез и др.) и слизистых оболочек (гнойное воспаление десен), больных с высокой температурой (в тех случаях, когда причиной лихорадки не является заболевание, по поводу которого планируется оперативное вмешательство). Например, при повышенном СОЭ, что свидетельствует об инфекционном заболевании или недавно перенесенной инфекции, целесообразно отложить операцию, если именно заболевание (абсцесс прямокишечно-маточного свода, перекрут ножки кистомы, некроз опухоли, разрывы пиосальпинкса и др.) не является причиной изменения показателя и не служит показанием к операции. При отсутствии жизненных показаний к проведению операции, СОЭ выше 20 — 30 мм/год и высоком лейкоцитозе от выполнения операции лучше отказаться. Такую больную нужно полностью обследовать, назначить соответствующее лечение сопутствующего заболевания и после устранения признаков последнего можно рассмотреть вопрос о сроках выполнения операции.

При наличии гнойных пролежней и язв на шейке матки и стенках влагалища у женщин с опущением или выпадением матки делать операцию нецелесообразно, потому что данное состояние влияет на заживление. С этой целью лечения пролежней и язв на шейке матки назначают спринцевание или протирание слизистой оболочки влагалища дезинфицирующим раствором, вводят во влагалище тампоны с линиментом синтомицина или другими антибактериальными и ранозаживляющими средствами. Если у больных во время предоперационного обследования диагностировано воспаление почек, мочевого пузыря, необходимо до операции провести соответствующее лечение. При тяжелых сопутствующих заболеваниях, например при сахарном диабете, целесообразно отказаться от операции, заменив ее другими методами лечения.

При чистоте влагалищных выделений III — IV степени больным, которых готовят к влагалищной операции, на протяжении 5 — 7 дней перед операцией проводят санацию.

Плановые операции стоит делать в период между менструациями, потому что перед менструацией и во время менструации наблюдается выраженная гиперемия органов малого таза и повышена кровоточивость тканей, которые рассекаются.

На протяжении 2-3 дней перед операцией больным с варикозным расширением вен таза и нижних конечностей, а также с опущением и выпадением матки целесообразно назначать препараты ГЭК (Рефортаны) с целью гемодилюции в суточной дозе 500 мл и продолжать в течение 7—8 дней после оперативного вмешательства под контролем коагулогаммы.

Обычно больные перед операцией страдают бессонницей, поэтому за 2—3 дня до операции им целесообразно назначать снотворные средства и транквилизаторы.

В отделении в канун операции необходимо сделать повторное гинекологическое обследование больной. Нередко повторное обследование способствует уточнению диагноза, выбору оптимальной методики операции или другой лечебной тактики. Гинекологическое исследование стоит делать после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Больным, которые бурно реагируют на пальпацию и с напряженной передней брюшной стенкой, а также очень полным пациенткам исследование лучше проводить под кратковременным наркозом.

Во время предоперационного обследования обязательный осмотр больной анестезиологом. Больным, которым операция будет сделана под кратковременным наркозом, под местной, спинномозговой или эпидуральной анестезией нужно заблаговременно разъяснить, какой способ обезболивания предусматривается применить, какие они будут испытывать ощущения и как стоит вести себя, чтобы не осложнять выполнение операции.

Питание больных в предоперационные дни обычное, но из диеты необходимо исключить грубую и объемистую еду. Необходимо обратить внимание больной на необходимость ежедневного опорожнения кишечника; при запорах назначают слабительные средства или очистительную клизму. В последние сутки перед операцией больной позволяется употребление жидкости. Полным больным и пациенткам, страдающим привычными запорами, в канун операции дают слабительное, лучше касторовое масло — по 30 — 60 г; вечером и утром ставят очистительную клизму. Если больную готовят к операции на кишечнике, вышеописанную диету назначают за 2 — 3 дня до операции, а в последние 2 дня дают два раза в день по 60 г касторового масла внутрь и дважды ставят очистительную клизму (вечером и утром).

При раке шейки матки проводят спринцевания влагалища раствором калия перманганата 1:2000 или фурациллина 1:4000 на протяжении 3 дней перед операцией.

Обезболивание. Наилучшие условия для проведения операции обеспечивает эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. При этом подход к опухоли не представляет больших трудностей, хирург не отвлекается от основной задачи, потому что за состоянием жизненных функций больного следит анестезиолог. Однако, невзирая на все преимущества этого метода, нельзя полностью отказаться от других способов обезболивания, в том числе и от эпидуральной и местной анестезии.

Для обезболивания слизистых оболочек при выполнении мелких операций успешно применяют 2-5% раствор дикаина. При обработке дикаином слизистой оболочки матки выраженного обезболивающего эффекта не наблюдается, потому что происходит значительное снижение концентрации анестетика в результате разведения его внутриматочной жидкостью. Применение же более высоких концентраций дикаина может быть опасным для жизни больной из-за его токсичности. Другими словами, анестезия тела матки с помощью дикаина недостаточно эффективна.

Инфильтрационная местная и проводниковая анестезия. До последних лет противопоказаний к применению местной инфильтрационной анестезии новокаином практически не было. В связи с появлением сообщений о случаях индивидуальной повышенной чувствительности к лекарственным веществам, в том числе и к новокаину, перед его применением необходим опрос больной, а при необходимости и с помощью провокационной пробы исключение опасности развития аллергической реакции на введение препарата.

Под инфильтрационной и проводниковой анестезией можно сделать практически любую гинекологическую операцию, однако чаще ее применяют при влагалищных операциях. Для инфильтрационной местной анестезии пользуются 0,25% или 0,5% раствором новокаина. Анестезию стоит проводить по возможности безболезненно. Для этого сначала тонкой иглой вводят новокаин внутрикожно до образования «лимонной корки», а затем иглой большего диаметра вводят его в глубокие ткани. При влагалищной операции лучше начинать анестезию с ведения новокаина в заднюю спайку губ, а в дальнейшем, вводят анестетик в малые половые губы, заднюю и боковые стенки влагалища, а также в мышцы, поднимающие задний проход; в тканях раствор новокаина, который нагнетается, распространяется в виде ползучего инфильтрата. Отсутствие болезненной чувствительности наблюдается в границах распространения инфильтрата. Тактильная чувствительность при этом сохраняется. Поэтому на протяжении всей операции больная чувствует прикосновения и давление.

При ушивании свежих разрывов тканей половых органов достаточно проведения простой инфильтрационной анестезии 0,25% раствором новокаина для безболезненного наложения швов и возобновления целости поврежденных тканей. При старых разрывах промежности и влагалища инфильтрационная анестезия новокаином не только обеспечивает возможность безболезненного высекания тканей, но и повышает безопасность отсепаровывания рубцовых тканей от подлежащих острым или тупым путем, особенно если новокаин совмещается с лидазой.

Инфильтрационная анестезия влагалища может быть дополнена пудендальной анестезией, при которой анестезирующее средство вводят в седалищно-прямокишечное пространство, где разветвляется n. pudendus. Для этого длинной иглой прокалывают кожу посередине между ягодичным бугром и задним проходом, вводят 0,5% раствора новокаина, потом иглу продвигают в глубь тканей на 5-6 см и вводят от 50 до 100 мл анестетика. Эффективность инфильтрационной анестезии значительно повышается и площадь распространения инфильтрата увеличивается, если к новокаину прибавить 5-10 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (1:1000) и 0,1 г лидазы. В этих случаях, особенно при проводниковой анестезии, концентрацию новокаина увеличивают, соответственно уменьшая объем раствора, который тратится.

При наличии острого, подострого воспалительного инфильтрата или абсцессов использование препаратов гиалуронидазы (лидазы) противопоказано, потому что, проникая в ткани, инфильтрат может вызывать их расплавление, что приведет к генерализации септического процесса.

В исключительных случаях под инфильтрационной анестезией новокаином можно выполнить и операцию кесарева сечения. Невзирая на то, что местная инфильтрационная анестезия в настоящее время применяется редко, она может быть успешно использована при очень тяжелом состоянии роженицы (если хирург обладает этой методикой обезболивания), когда другие способы анестезии могут быть опасны для жизни матери и ребенка.

В настоящее время местную инфильтрационную анестезию используют главным образом с целью гидропрепаровки, расслоения, разъединения тканей. Это позволяет тупым способом разъединить ткани при рубцовых изменениях, когда, например, отделить заднюю стенку влагалища от передней стенки прямой кишки невозможно, а сделать это с помощью скальпеля или ножниц опасно. В результате инфильтрации тканей раствором новокаина увеличивается расстояние между разделяющимися органами и соответственно уменьшается опасность их повреждения при отсепаровывании.

Эндоскопические методы.Кольпоскопия — эндоскопический метод, который нашел широкое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность метода высока — кольпоскопия позволяет делать подробный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. В конструкцию кольпоскопа встроена оптическая система линз с фокусным расстоянием 25-28 см и переменными окулярами, которые обеспечивают увеличение в 6-28 раз. Современные кольпоскопы имеют фотоприставку, с помощью которой документируются данные исследования. Некоторые модели кольпоскопа позволяют проводить исследование методом флуоресцентного анализа — выявление вторичного свечения в ультрафиолетовых лучах. В гинекологической практике последовательно выполняются следующие виды кольпоскопического исследования.

Простая кольпоскопия. Осмотр влагалищной части шейки матки, который имеет ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия. Осмотр проводят после обработки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, отек клеток шиповидного слоя, сокращения подэпителиальных сосудов и уменьшения кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается на протяжении 4 мин. После изучения кольпоскопической картины шейки, обработанной уксусной кислотой, проводят пробу Шиллера — смазывание шейки ватным тампоном, смоченным 3 % раствором Люголя. Йод, который находится в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет. Клетки с атрофическими изменениями, а также патологически измененные клетки при разных дисплазиях эпителия бедны гликогеном и раствором йода не окрашиваются. Таким способом выявляются зоны патологически измененного эпителия и отражаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия. Прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки проводится контрастным люминесцентным кольпомикроскопом, тубус которого подводят непосредственно к шейке матки. Перед осмотром шейку окрашивают 0,1 % раствором гематоксилина. При кольпомикроскопии неизмененной шейки матки клетки плоского эпителия, который покрывает ее, имеют полигональную форму, четкие границы, ядра клеток окрашены в фиолетовый цвет, цитоплазма — в голубой; подэпителиальные сосуды видно на глубине 70 мкм, отличаются прямолинейным направлением и равномерным делением, русло их не расширено. Кольпомикроскопический метод исследования имеет высокую точность выявления патологических изменений; совпадение результатов этого метода с данными гистологического исследования шейки составляет 97,5 %.

Гистероскопия (ГС). Основным преимуществом метода является возможность выявления внутриматочной патологии. Современные гистероскопы дают увеличение в 5 раз и более. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию (ГС). При газовой ГС осмотр полости матки осуществляется в газовой среде (углекислый газ). При использовании газа необходим специальный адаптер для герметизации шейки, однако при эрозиях шейки, ее гипертрофии, разрывах и деформациях применения адаптера невозможно. Кроме того, использование газовой среды препятствует осуществлению контроля за качеством диагностического выскабливания, удаления полипа, «откручивания» миоматозного узла на ножке, в результате опасности газовой эмболии через поврежденные стенки сосудов.

Для жидкостной ГС используют разные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, чаще всего изотонический раствор натрия хлорида. Большим преимуществом жидкостной ГС является возможность контрольного осмотра после диагностического выскабливания эндометрия. Наряду с этим промывание стенок матки улучшает видимость и позволяет применять метод даже при достаточно интенсивных маточных кровотечениях. Расширение цервикального канала при промывании (применение расширителей Гегара до № 8-9) гарантирует свободный отток промывной жидкости и предупреждает попадание кусочков эндометрия в брюшную полость, что особенно важно при наличии злокачественных процессов.

Показания к проведению гистероскопии: маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутриматочную патологию: миома матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки ВМС). Особенно следует отметить необходимость ГС у женщин, у которых:

1) после лечебно-диагностического выскабливания, сделанного по поводу маточного кровотечения, продолжаются кровянистые выделения;

2) при полипах эндометрия или выраженной гиперплазии (полипозная форма железисто-кистозной гиперплазии) - у 80 % больных при контрольной ГС оказываются остатки полипов или измененного эндометрия, что и является причиной продолжения кровотечения;

3) при осуществлении контроля за терапией гиперпластических процессов эндометрия - выявление гистероскопической картины атрофического эндометрия в сочетании с другими данными исследования (цитологическая картина аспирата эндометрия, радиоизотопное исследование эндометрия) позволяет считать терапию успешной и в ряде наблюдений отказаться от диагностического выскабливания;

4) при подозрении на внутриматочные синехии, пороки развития матки (внутриматочная перегородка).

Противопоказаниями к гистероскопии являются: соматические заболевания (острый тромбофлебит, пиелонефрит, пневмония, грипп, ангина); тяжелое состояние женщины при заболеваниях сердечнососудистой системы, печени, почек; острые воспалительные заболевания половых органов, выявление во влагалищных мазках трихомонад, хламидий, дрожжевых грибов, большого количества лейкоцитов (III-IУ степень чистоты влагалища).

Осложнения при гистероскопии. Основной контингент больных, которым проводится исследование — женщины пременопаузального возраста; показанием к ее выполнению являются маточные кровотечения. Как правило, частота воспалительных процессов в этом возрасте небольшая. Возможными осложнениями являются нарушение кровообращения и некротические изменения в миоматозных интрамурально расположенных узлах.

К числу осложнений относится перфорация матки. Перфорация происходит, как правило, при зондировании или расширении цервикального канала у женщин старшей возрастной группы (после 55-60 лет). На перфорацию указывает такой симптом, как отсутствие обратного вытекания жидкости при использовании жидкостной гистероскопии. Проникновение газа через маточные трубы в брюшную полость при проведении газовой гистероскопии — явление частое, так же как и попадание раствора при использовании жидкостной гистероскопии. Собственно, это не является осложнением и только изредка сопровождается признаками раздражения брюшины.

Перечисленные осложнения при гистероскопии встречаются реже, чем при выскабливании матки. В последние годы разработаны гистероскопы, которые дают значительное увеличение — до 150 раз. С их помощью выполняют контактную гистероскопию, которая позволяет рассмотреть тонкое строение эндометрия, повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия. В настоящее время, по мере усовершенствования технических возможностей, гистероскопия является диагностической процедурой во время которой можно делать ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкцию его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно и «на ножке», рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление внутриматочных контрацептивов или их частей с затерянной нитью. С помощью специальных инструментов проводится такая манипуляция, как канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.

Лапароскопия. Осмотр органов малого таза и брюшной полости проводится на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводится СО₂. Увеличение, которое дает оптическая система лапароскопа, зависит от расстояния между исследуемым органом и оптикой. Тяжело переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гинекология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. С ее помощью впервые обнаружены малые формы эндометриоза, что является одной из наиболее частых причин овуляторного бесплодия. С помощью лапароскопии появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей: наличия спаек между большим сальником и внутренними половыми органами, между внутренними половыми органами и стенками малого таза, а также обнаружить спайки в области малого таза. При стойком болевом синдроме нередко обнаруживают патологическое расширение венозных сосудов в области параметрия или подвешивающих связок яичников; патологические изменения в листках широких связь — разрывов вен или мягких тканей.

С помощью лапароскопического исследования можно дифференцировать воспалительные процессы в придатках и аппендиксе, уточнить причину острого живота и т.д. Диагноз прогрессирующей или внематочной беременности, которая прервалась по типу трубного аборта (одной из самых частых форм стационарной гинекологической патологии) может быть поставлен или снят на протяжении нескольких минут.

Во время лапароскопии можно перевязать (клеммировать) маточные трубы с целью стерилизации. Созданы модели лапароскопов с набором инструментов, которые позволяют проводить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, аспирацию жидкости из маточно-прямокишечного пространства, рассечение спаек, удаление небольших миоматозных узлов, электрокоагуляцию поликистозных яичников, электрокоагуляцию, термокаутеризацию и вапоризацию небольших очагов эндометриоза.

Лапароскопия значительно сокращает время обследования больных с некоторыми формами бесплодия и нарушений менструального цикла. Такая причина, как эндометриоз, может быть обнаружена без каких-либо дополнительных исследований; характерна макроскопическая картина поликистозных яичников при лапароскопии позволяет установить этот диагноз (при соответствующей клинической картине и анамнезе) без дополнительных длительных, трудоемких и, что не менее важно, дорогих исследований и проведения гормональных проб.

Показания к проведению диагностической лапароскопии:

уточнение проходимости маточных труб и выявления уровня окклюзии (хромопертубация),

уточнение диагноза поликистозных яичников;

уточнение характера аномалий развития матки;

выяснение причин тазовых болей;

уточнение причин бесплодия.

Ургентным показанием для проведения лапароскопии является необходимость дифференциального диагноза между хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболеваниями или неясность клинической картины заболевания:

дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом;

подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса;

дифференциальная диагностика между воспалением придатков и прогрессирующей или внематочной беременностью, или апоплексией яичника.

Показания для оперативной лапароскопии:

1. коагуляция очагов эндометриоза;

2. резекция, коагуляция или каутеризация поликистозных яичников;

3. рассечение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб;

4. клеммирование, перевязка или рассечение маточных труб с контрацептивной целью;

5. удаление небольших кист яичников;

6. консервативная миомэктомия;

7. хромгидротубация

8. трубная беременность.

Противопоказания к лапароскопии:

1. сердечнососудистая или легочная патология в стадии декомпенсации;

2. инфекционные заболевания, включая ангину и грипп;

3. тяжелый гепатит;

4. декомпенсированный сахарный диабет;

5. нарушение свертывающей системы крови (геморрагические диатезы);

6. повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный послеоперационный период (перитонит);

7. наличие грыжи (пупочной, диафрагмальной, послеоперационной);

8. геморрагический шок;

9. тяжелая спаечная болезнь.

Осложнения при лапароскопии принято разделять на тяжелые (ранение кишечника или внутрибрюшных сосудов) и легкие (подкожная эмфизема, ранение сосудов подкожной клетчатки). Частота осложнений зависит от квалификации и опыта врача, который выполняет лапароскопию, и не превышает 1 %. Легкие осложнения встречаются чаще — до 5%. При самом тщательном удалении воздуха (или газа) из брюшной полости, введенного при наложении пневмоперитонеума, под печенью остается воздух (или газ) в количестве 400-500 мл. Поэтому у части женщин в первые сутки после лапароскопии отмечается тяжесть в области печени или боль в правом плече (френикус-симптом), которые самостоятельно проходят на вторые сутки.

V. План организации занятия

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 2633 | Нарушение авторских прав