 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Рак яичниковК группам риска возникновения злокачественных опухолей яичников относятся:
Злокачественные опухоли яичников чаще оказываются у женщин в пре- и постменопаузальном периоде. Доброкачественные опухоли наблюдаются в 65% случаев в основном у женщин до 40 лет. Все опухоли яичников можно разделить на две основные группы: 1) небластоматозные непролиферирующие опухоли (кисты яичников); 2) бластоматозные пролиферирующие опухоли (кистомы яичников). Рассматривают: Первичный рак яичника. Вторичный рак яичника. Метастатический рак яичника. 1. Первичный рак яичника. Гистогенез первичного рака яичника. Общепринятым является взгляд о происхождении этой группы опухолей из покровного эпителия яичника. Двустороннее поражение чаще является не метастазированием опухоли из одного яичника в другой, а ее самостоятельной формой. 2. Вторичный рак яичника. Раковые опухоли из простых серозных (гладкостенных) кистом — могут возникнуть из большой однокамерной кистомы или в одной из камер многокамерной кистомы.Опухоль может прорастать на внешнюю поверхность стенки в виде узлов разной величины или плоских, бородавчатого вида, разрастаний. Во многих случаях внешняя поверхность стенки гладкая. На внутренней поверхности стенки (которую следует раскрывать и осматривать все камеры опухоли еще во время операции) - на разрезе раковых узлов ткань мягкая, хрупкая, крошится, с желтоватым оттенком, иногда более плотная вследствие отложения солей. Нередко наблюдаются очаги некроза и разрежения тканей с образованием небольших полостей. Раковые опухоли из папиллярных (серозных) кистом составляют наибольшую группу рака, но при этом клинически наиболее злокачественную. Макроскопически уже при осмотре опухоли удается установить ее раковый характер. Определяются массивные, хрупкие, крошащиеся папиллярные разрастания, а также сосредоточения крупнобородавчатых образований, которые напоминают цветную капусту. На разрезе наблюдаются солидного строения участки опухоли в виде утолщений стенок или камер, бугров разной величины, некоторые камеры могут целиком заполняться раковой тканью. Внешняя поверхность капсулы опухоли в некоторых случаях может оставаться гладкой даже в опухолях больших размеров, чаще же она покрыта папиллярными раковыми разрастаниями. Раковые опухоли в псевдомуцинозных кистомах. Частота малигнизации псевдомуцинозных кистом составляет 17,5%. Макроскопически по внешнему виду псевдомуцинозная кистома с раковой опухолью может ничем не отличаться от доброкачественной псевдомуцинозной кистомы. Поверхность ее может оставаться гладкой и блестящей. В других случаях на внешней поверхности капсулы опухоли могут возникнуть бугры из ткани, новообразования разной величины, плотной или мягкой консистенции. По форме роста злокачественные опухоли разделяют на экзофитные (эвертирующие) и эндофитные (инвертирующие). Встречаются также смешанные. Клиническая картина рака яичников во многом зависит от стадии распространения злокачественного процесса. Классификация рака яичника по степени распространенности опухолевого процесса: Стадия І - опухоль в пределах одного яичника. Стадия II - поражены оба яичника, матка, маточные трубы. Стадия III - кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник, асцит. Стадия IV - в процесс втягивают соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине; метастазы в отдаленные лимфатические узлы, в сальник; асцит; кахексия. Пути распространения рака яичника. Метастазирование процесса идет путем прорастания в соседние органы, а также лимфогенным и гематогенным путем. Лимфогенно процесс переходит на маточную трубу, матку, лимфоузлы таза и парааортальные лимфоузлы. Клиника. Рак яичника в начальной стадии протекает бессимптомно. Клинически при 1 стадии поражения женщина не предъявляет жалоб. При наличии опухоли в яичнике - это должно привлекать внимание - только раковая настороженность. При 2 стадии больные становятся неуравновешенные психически, появляется периоральный цианоз, серость кожи с желтухой. Больные обычно жалуются на тяжесть и постоянного характера боли внизу живота. Иногда наблюдаются приступы острой боли, изредка боль при акте дефекации, запоры или поносы. Часто наблюдается повышение температуры тела, особенно по вечерам. При раках, которые возникли в кистомах, при бимануальном исследовании определяют двусторонние опухоли придатков матки, которые выполняют всю полость малого таза. В некоторых случаях при раке яичников 2 стадии появляются кровянистые и сукровичные межменструальные выделения из матки, зависящие от поступления в полость матки выделений из пораженных фаллопиевых труб, которые можно установить цитологически. Матка подвижная, но ограниченна в смещении. Можно найти конгломератные образования. Изменяется менструальный цикл, появляются кровотечения на фоне гормонпродуцирующих опухолей: гранулезоклеточные опухоли; текабластомы. Женщины отмечают чувство тяжести в малом тазу. В крови - ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево, как результат интоксикации. Рак яичников 3 стадии характеризуется прорастанием и метастазированием раковой опухоли в ближайшие регионарные лимфатические узлы и в большой сальник. Процесс распространяется на париетальную тазовую брюшину в виде появления отдельных мелких бляшек, величиной с горошину до образования узлов размером 3 x 4 x 5 см. При бимануальном исследовании определяется узловатый, плотный, с наличием выступающих участков по бугристой поверхности конгломерат, включающий в себя матку с придатками. Этот конгломерат почти не подвижен. Особенно характерны «щелевидные выступы» (прорастание раковой опухоли по брюшине дугласового пространства и в ректовагинальную клетчатку) легко пальпируются через задний свод влагалища, резко болезненные при прикосновении. Подвижность опухоли ограничена. Почти всегда наблюдается асцит. Отмечается похудание. Больные жалуются на плохое самочувствие. Они становятся специфично говорливыми - это защитная боязнь. Сальник становится деревянистым и отделяет верхний этаж брюшной полости от нижнего. Может быть поражен мочевой пузырь, органы желудочно-кишечного тракта. При 4 стадии рака яичников наблюдаются метастазы в соседние органы мочевой пузырь, прямую, сигмовидную кишку, петли тонких кишок с диссеминацией по париетальной и висцеральной брюшине за пределы малого таза. В некоторых случаях имеются метастазы в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы - печень, плевру, кишечник. Всегда отмечается асцит, при котором путем пальпации передней стенки живота определяется плотный, пораженный раковыми метастазами большой сальник. Больные часто имеют изможденный, кахектичный вид, характерный зеленый, серовато-зеленый цвет лица, сохраняя при этом нередко полную активность. Метастатический рак яичников принимали в начале XX столетия за первичные опухоли. Метастазы выходят главным образом из желудка, кишечника, желчных путей. Метастатический рак всегда двусторонний. Он составляет около 20% всех раков яичников и может распространяться лимфатическим, гематогенным и трансплантационным путем. Чаще всего болеют женщины в возрасте до 40 лет. Макроскопически опухоль может быть разных размеров. При двустороннем поражении справа опухоль больше чем слева, так как в правом яичнике опухоль возникает чаще и раньше. Иногда опухоль может представлять собой по форме как бы гигантский яичник. Цвет опухоли белесоватый, серовато-белый. Консистенция плотная, нередко древовидной плотности. Опухоль имеет хорошо выраженную ножку, макроскопически она может быть похожа на фиброму. Симптомы метастатического рака яичника не типичны. Часто опухоли в яичниках оказываются случайной находкой. Нередко симптомы первичного рака отсутствуют, а быстрый рост метастатической опухоли в яичниках заставляет больных женщин обращаться к гинекологу с жалобами на тяжесть внизу живота, увеличение последнего (асцит). Расстройства менструальной функции даже при двустороннее метастатическом поражении яичников, отмечается чрезвычайно редко. Возможна при двустороннем поражении беременность, которая подтверждает факт сохранения функции яичников, несмотря на раковое их поражение. Диагностика. Важными в диагностике опухолей яичников являются: а) бимануальное исследование; б) лапароскопия; в) цитологическое исследование асцитического пунктата; г) Rg-исследование; д) лимфография; е) компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс. Особенно при подозрении на дисгерминому, метастазирующую преимущественно лимфогенным путем, или при опухолях другого типа, если клинически подозревается І или ІІ стадия. При использовании лимфографии лимфогенные метастазы находят в 30% случаев, причем большинство их локализуются в поясничных лимфоузлах. При гинекологическом исследовании - определяют двусторонние подвижные компактные опухоли яичников, иногда они будто плавают в асцитической жидкости. По большой подвижности метастатические опухоли в яичниках отличаются от первичных карцином яичника, которые очень рано прорастают в соседние ткани и становятся неподвижными. Наиболее информативным является двуручное ректо-вагинально-абдоминальное обследование. С его помощью кроме состояния тела, шейки матки и придатков, можно определить состояние параметральной клетчатки и прямокишечно-маточного свода. В прямокишечно-маточном своде при значительном распространении опухоли определяются разных размеров образования, которые пальпируются в виде «шипов». При обследовании девочек и девушек обязательным есть ректоабдоминальное исследование. Больным с подозрением на рак яичников с целью уточнения локализации опухоли и стадии ее распространения необходимо рентгенологическое обследование легких, желудочно-кишечного тракта и почек, а также ректороманоскопия, цистоскопия и хромоцистоскопия. Из специальных исследований при подозрении на рак яичников и для определения стадии его распространения наиболее часто применяются эндоскопические методы и УЗИ. Современные методы лечения как всякого злокачественного новообразования комбинированные: хирургическое лечение и последующая глубокая Rg-терапия. Основным является хирургическое - полное удаление матки с придатками и доступными метастазами, а также большого сальника. Глубокая Rg-терапия, иногда, не дает эффекта, а нередко ухудшает состояние таких больных. После операции целесообразно провести курс лечебной терапии. Химиотерапевтическое лечение применяют практически при всех стадиях. Используют метотрексат, циклофосфан, фторурацил, цисплатин, адриабластин, сарколизин и другие препараты. Преимущество предоставляют полихимиотерапии: циклофосфан + фторурацил; фиклофосфан + метотрексат + фторурацил; циклофосфан + адриабластин + цисплатин. В химиотерапии используют следующие группы препаратов: · Алкилирующие препараты. · Противоопухолевые антибиотики. · Антиметаболиты. · Гормональные препараты. · Радиоактивные изотопы. В лечении рака яичников нужно добиваться: ликвидации интоксикации организма в целом, стимулировать защитные функции организма, курсовое лечение химиопрепаратами с применением в начале ударных доз. К комплексному лечению разных стадий рака яичников входят препараты из группы алкилирующих соединений, производные этиленимина - этимидин, бензотэф, тиофосфамид, а также циклофосфан. Решающим в угнетении опухолевого роста является тормозящее влияние производных этиленимина на обмен нуклеиновых кислот и гликолитические процессы. Тио-тэф и цисплатин вводят также в брюшную полость. Показания к применению химиотерапии:
Противопоказания для применения химиотерапии: 1. Изменения в сердечнососудистой системе в стадии декомпенсации. 2. Патологическое поражение почек. 3. Раковая кахексия. 4. Острые инфекционные и септические состояния. 5. Ухудшение показателей крови. Перед применением химиотерапии больную тщательно обследуют — определяют функцию печени и почек, картину периферической крови. Начинать терапию можно в том случае, когда лейкоциты не ниже 5х109/л и тромбоциты не меньше, чем 20х103/л. Лечение химиопрепаратами проводится курсами. Количество курсов определяется состоянием больных и эффектом от лечения. Пути введения препаратов: внутривенный, внутриартериальный, внутримышечный, в плевральную и брюшную полости, и непосредственно в опухоль. Основной путь введения - внутривенный. Наиболее частыми осложнениями химиотерапии является депрессия костного мозга в виде лейкопении и тромбоцитопении, а также анемии. Лучевая терапия рака яичников. Лучевая терапия по обыкновению применяется в качестве дополнительного влияния после радикальных операций с профилактической целью и после нерадикальных операций с целью ликвидации остатков опухолевых масс и мелких диссеминантов по брюшине малого таза (диссеминация опухоли за пределами малого таза является противопоказанием к лучевой терапии). Облучение гипофиза. Исключение функции гипофиза при запущенных стадиях рака яичников в отдельных случаях может замедлять рост опухоли, а также приводить к более или менее длительному улучшению. Облучение гипофиза показано также после радикальных операций в качестве дополнительного лечебного фактора. Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1737 | Нарушение авторских прав |