АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ІІІ. Исходные базовые знания

Анатомические особенности женских половых органов.

Физиологические особенности женских половых органов.

Физиологические особенности регуляции менструального цикла.

Гистологическое строение наружных и внутренних половых органов.

Фармакологические препараты, которые содержат женские и мужские половые гормоны. Написание их рецептов.

ІV. Содержание учебного материала.

К доброкачественным опухолям наружных половых органов и влагалища относят фиброму, фибромиому, липому, гемангиому и папиллому.

Фиброма – опухоль из соединительной ткани овальной или круглой формы. Размещается на широкой основе или тонкой ножке, не спаянная с окружающими тканями.

Различают твердые и мягкие формы. Опухоль состоит из клеток зрелой волокнистой соединительной ткани и пучков коллагеновых волокон. В зависимости от размещения коллагеновых волокон, степени их рыхлости и гиалинизации различают мягкую, плотную и дермоидную фибромы. При рыхлом размещении коллагеновых волокон и превалировании в структуре клеток - фиброма мягкая. При превалировании в структуре волокон с грубыми гиалинизироваными участками и небольшим количеством клеток - фиброма плотная. Дермоидная фиброма состоит из переплетения пучков соединительнотканных клеток. Это наиболее плотная опухоль.

Фиброма локализуется чаще в толще большой половой губы или под слизистой оболочкой вульвы. Она отличается медленным экспансивным ростом. Переходить в злокачественную может лишь дермоидная форма, при других фибромах прогноз благоприятный. Лечение хирургическое.

Фибромиома совмещает в себе элементы фибромы и миомы. Локализуется преимущественно в толще большой половой губы, имеет туго эластическую консистенцию, подвижная, не связанная с окружающими тканями, растет медленно. Прогноз благоприятный. Лечение хирургическое.

Липома развивается преимущественно из жировой или соединительной ткани. Локализуется в области лона или больших половых губ. Являет собой зрелую жировую ткань с частицами разной величины, разделенными неравномерными соединительнотканными прослойками. Имеет мягкую консистенцию, окружена выраженной капсулой, относительно подвижная, не спаяная с кожей, характеризуется медленным ростом. Прогноз благоприятный. Лечение хирургическое.

Гемангиома возникает на основе врожденной аномалии развития сосудов кожи и слизистых оболочек наружных половых органов и влагалища. Различают капиллярную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная гемангиома состоит из переплетения капилляров со стенками из отечного эндотелия. Нередко отличается инфильтративным ростом. Возникая на слизистой оболочке влагалища, может распространяться на шейку матки и полость матки. Кавернозная гемангиома состоит из больших полостей разной формы, которые наполнены кровью, выстланы эндотелием. Иногда кровь в полостях свертывается и организуется. Нередко наблюдается некроз и язвы. Гемангиома являет собой синюшное, пурпурное или красное образование (пятно), которое несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки или кожей. При кольпоскопии выявляется распространенная сетка аностомозирующих, местами варикознорасширенных сосудов. Опухоль растет сравнительно быстро и достигает значительных размеров. В дальнейшем она может распространяться на внутренние половые органы. Лечение зависит от локализации, характера, степени распространения опухоли и возраста больной. Больных с не прогрессирующей, не нарушающей менструации опухолью берут на диспансерный учет и наблюдают в женской консультации. При прогресировании гемангиомы в области наружных половых органов показано ее удаление, электрокоагуляция, криотерапия. При прогрессирующей гемангиоме влагалища, когда в процесс вовлекаются внутренние половые органы, методом выбора может быть лучевая терапия.

Прогноз благоприятный. При распространении опухоли на внутренние половые органы прогноз менее благоприятный.

Папиллома - единичное небольшое поражение в виде сосочка, образованного пластами плоского эпителия, которые прикрывают сердцевину, которая состоит из васкуляризированной соединительной ткани. Характеризуется экзофитным ростом, чаще в области больших половых губ, реже – на слизистой оболочке влагалища. Макроскопически папиллома представляет собой ограниченную одиночную или множественную опухоль на тонкой ножке или на широкой основе. Поверхность неровная, мелко или крупнозернистая, часто покрытая отростками, которые напоминают цветную капусту. В этом случае необходимо исключить остроконечные кондиломы, которые чаще бывают множественными. Прогноз благоприятный, но при определенных условиях возможно перерождение в злокачественные формы. Лечение хирургическое в сочетании с криотерапией.

Эпидемиологическими исследованиями установленная связь между развитием опухолей яичников, семейным положением и репродуктивной функцией:

чаще они диагностируются у незамужних женщин старше 25 лет;

женщин, которые не рожали;

имели в анамнезе самопроизвольные или искусственные аборты;

у женщин с группой крови АВ(IV) и резус- позитивным фактором;

чаще у женщин, которые страдают хроническими инфекциями, аллергическими заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы;

у женщин, которые работают сидя;

оперируемых по поводу гинекологических заболеваний (миома матки, тубоовариальные образования, внематочная беременность);

женщины с опухолями молочной железы и пищеварительного тракта;

женщины с мено- и метроррагиями, аменореей, монофазным менструальным циклом, бесплодием гормональной природы, ранними признаками климакса;

отягощен семейный анамнез. Обнаружено, что у 7-19% больных злокачественными опухолями яичников близкие родственники оперировались по поводу опухолей и кист яичников.

Гистогенез опухолей яичников. Морфология опухолей яичников очень разнообразна. Это обусловлено тем, что яичники состоят из многих элементов разного гистогенеза. Яичник занимает одно из первых мест по разнообразности в строении опухолей. В их происхождении значительная роль принадлежит рудиментарным остаткам и дистопии, которые сохранились в период эмбриогенеза. Много опухолей развиваются из постнатальных участков эпителия, разрастаний, в частности из эпителия маточных труб и матки, который способен приживляться на поверхности яичника, особенно при воспалительных процессах в яичниках и маточных трубах.

Классификация М.Ф. Глазунова (от источника развития опухоли):

Возникающие из нормальных компонентов ткани яичника.

Возникающие из эмбриональных остатков (герминогенные).

Возникающие из постнатальных и гетеротопических разрастаний.

Из метаплазированного и параплазированого эпителия.

Классификация М.С. Малиновского:

Ретенционные непролиферирующие опухоли яичника (фолликулярная, лютеиновая киста).

Настоящие (пролиферирующие) опухоли яичника (бластомы):

А) Опухоли из эпителиальной ткани:

1) Зрелые формы (простая серозная, пролиферирующая сосочковая, поверх­ностная сосочковая, псевдомуцинозная кистома).

2) Незрелые формы:

- рак яичника;

- первичная аденокарцинома;

- вторичный рак на почве злокачественного перерождения кистомы яичника;

- метастатический (опухоль Крукенберга).

Б) Опухоли из соединительной ткани (стромогенные):

1) Зрелые формы (фиброма и фибромиома яичника);

2) Незрелые формы (саркома яичника, эндотелиома яичника).

В). Смешанные опухоли яичника (тератоидные):

1) Кистозные формы тератом - дермоид.

2) Плотные (солидные) формы тератом (тератобластомы, эмбриомы).

Тератомы с односторонним дифференцированием: строма яичника, хорионэпителиома яичника, гипернефрома.

Установлено, что развитие опухолей яичников в большей мере зависит от повышенной секреции ФСГ гипофиза. Свидетельством последнего является возрастное повышение концентрации гонадотропинов в крови, которая коррелирует с возрастным увеличением частоты опухолей яичников. В условиях длительного повышения секреции ФСГ в яичниках возникает сначала диффузная, потом очаговая гиперплазия и пролифе­рация клеточных элементов.

Опухоль может быть предопределена как длительной гиперэстрогенией, так и временным снижением эстрогенной функции яичников, которое наблюдается при воспалительных процессах придатков матки, инфекционных заболеваниях.

Механизм возникновения опухоли можно схематически представить: первичное ослабление функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов; компенсаторное повышение уровня гонадотропина гипофиза в первую очередь ФСГ.

В возникновении опухолей играет роль изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов.

Клинические наблюдения показывают, что у больных, оперируемых по поводу доброкачественных опухолей яичника, обнаружены разные экстрагенитальные заболевания: ожирение, гипертоническая болезнь, диабет, заболевание желудочно-кишечного тракта и печени. Это можно объяснить общностью этиопатогенетических факторов, которые связаны с нарушением обменно-энергетических процессов. Если учесть, что эстрогены инактивируются в печени, то понятно, какое значение могут иметь ее заболевания в изменении гомеостаза организма. Если инактивация не происходит, то возникает длительное монотонное влияние эстрогенов на организм.

Клиника и симптоматика опухолей яичников. Кисты (непролиферирующие образования) - образуются в результате задержки или нагромождения в полости разного содержимого или секрета желез. Не будучи истинными опухолями, они создают благоприятный фон для их развития. Образование кист - не местный процесс в яичниках, а заболевание эндокринной системы гипофиз - яичники.

Анатомическая и хирургическая ножки кистомы яичника.

Анатомическая ножка: 1 - собственная связка яичника; 2 - маточная труба; 3 -часть широкой связки; 4 - подвешивающая связка яичника. Хирургическая ножка: 1 - собственная связка яичника: 2 -маточная труба; 3 -часть широкой связки; 4 - подвешивающая связка яичника 5 - кистома яичника.

Фолликулярная киста составляет 29-30% опухолей и опухолевидных образований яичника. Образуется из атрезированных и персистирующих фолликулов. Кисты часто наблюдаются на фоне воспалительного процесса придатков матки. Нагромождения жидкости в полости кисты происходит за счет транссудации ее из кро­веносных сосудов.

Клинически киста может проявиться маточным кровотечением в результате гиперпродукции эстрогенов, что приводит к гиперпластическим процессам в слизистой оболочке матки, а также тянущими, ноющими болями внизу живота, которые при перекруте ножки кисты могут носить схваткообразный характер. Чаще киста протекает бессимптомно и случайно выявляется при онкопрофосмотрах.

Максимальная величина кисты до 10 см в диаметре. Большие размеры кистозного образования указывают на его пролиферирующий характер, что является подозрением на кистому яичника. При бимануальном исследовании ФК яичника чаще имеет величину куриного яйца, гладкую поверхность, хорошо подвижна, легко выводится из глубины малого таза. Консистенция ее туго эластическая. Иногда на нижнем полюсе кисты можно пальпировать небольшое компактное образование выступающее немного над гладкой поверхностью кисты, которое оказывается неизмененной тканью яичника и требует при операции сохранить неизмененную ткань яичника, проводя клинообразную его резекцию. После 40 лет удаляется весь яичник вместе с опухолью. Макроскопически ФК являет собой однокамерное (редко многокамерное) тонкостенное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Лечение хирургическое.

Киста желтого тела (лютеиновая) - среди всех доброкачественных опухолей и образований составляет 5,1%. Причиной образования кисты желтого тела (КЖТ) могут быть изменения яичников в результате воспалительных заболеваний. Развитие последней связано с тем, что после овуляции полость фолликула не спадается, а остается существовать и заполняется серозной жидкостью.

КЖТ редко превышает размеры куриного яйца и чаще всего клинически протекает бессимптомно. В клетках стенки кисты желтого тела происходят те же превращения, что и при менструальном цикле, то есть наблюдается последовательно все четыре стадии развития желтого тела. На этом основана дифдиагностика, что связано с увеличением кисты во второй фазе менструального цикла.

При подозрении на кисту желтого тела и исключении диагноза кистомы больная подлежит диспансерному наблюдению, потому что при наличии кисты небольших размеров может состояться ее обратной развитие. Если киста не уменьшается и ее невозможно дифференцировать с кистомой показано оперативное лечение. Киста желтого тела может рецидивировать.

Параовариальная киста относится к опухолевидным образованиям, возникающих из придатка яичника, который располагается в мезосальпинксе, так называемого рудиментарного вольфова протока. В результате продукции секрета проток поддается кистозному расширению. Киста располагается между листками широкой связ­ки матки (интралигаментарно). Размеры колеблются от незначительной величины, но иногда может достигать размеров головки младенца. Пальпаторно - округлой или слегка овоидной формы с гладкой поверхностью, туго эластичной консистенции. Подвижность ограничена, как вся­кого образования расположенного между связками. Иногда на нижнем полюсе кисты можно пропальпировать яичник.

Из-за медленного роста клинически киста себя долго не выявляет. При значительных размерах больные жалуются на боли обусловленные сдавлением кистой соседних органов (чаще боль внизу живота, учащенное мочеиспускание).

Лечение - хирургическое, связанное с вылущиванием кисты и при этом распластанную по поверхности опухоли трубу и яичник желательно сохранить.

Серозные опухоли. Во всех классификациях указываются две основные формы серозных кистом: гладкостенные, папиллярные.

Клиническое течение новообразований может существенно отличаться, невзирая на то, что это лишь разные формы одной и той же опухоли. Клиническое значение имеют папиллярные кистомы, которые в 47% случаев малигнизируются и даже будучи морфологически доброкачественными новообразованиями могут метастазировать на брюшину и давать рецидивы.

Гладкостенные кистомы наблюдаются преимущественно в репродуктивном возрасте. При влагалищном исследовании определяется подвижное образование, округлой или овоидной формы, расположено сбоку или за маткой. Двустороннее размещение кистом наблюдается у 8% больных, интралигаментарное - у 7% больных.

Обычно гладкостенные опухоли небольших и средних размеров не сопровождаются асцитом, тонкостенные, шаровидной или овальной формы с гладкой блестящей поверхностью, в некоторых случаях многокамерные. Часто сопровождают миому матки, эндометриоз, спаечный процесс. Опухоль редко достигает больших размеров, чаще однокамерная. При рассечении брюшной полости ее трудно дифференцировать с фолликулярной кистой яичника. Содержимым опухоли в подавляющем большинстве случаев бывает светлая прозрачная жидкость.

Папиллярные кистомы яичника чаще всего встречаются в период половой зрелости, реже в климактерическом периоде и в период постменопаузы и почти не наблюдаются к половому созреванию. Возникновение опухолей с наступлением периода половой зрелости косвенно указывает на гормональную зависимость этих опухолей.

Папиллярная кистома яичника.

Клинические симптомы - ранние боли и чувство тяжести внизу живота. Это объясняется интралигаментарным расположением кистом и двусторонним по­ражением яичников, папиллярными разрастаниями и спаечным процессом в брюшной полости. В меру роста опухоли появляются симптомы давления на соседние органы. К ранним симптомам заболевания относится бесплодие и отеки ног.

Увеличение объема живота и симптомы сдавления соседних органов являются признаками прогрессирующего течения патологического процесса. Наряду с этим в запущенных стадиях заболевания возникают одышка, асцит, истощение и тахикардия.

Часто папиллярную кистому сопровождает асцит, как результат функциональной активности самих сосочков, он появляется тогда, когда преобладает образование жидкости над всасывающей способностью брюшины, иногда сама брюшина в результате раздражения и воспаления принимает участие в синтезе жидкости. Количество асцитической жидкости в отдельных случаях достигает 6-7 л.

При поздних стадиях процесса опухолевые массы прорастают капсулу на большом протяжении, окружающие ткани и органы, образуют конгломерат, который заполняет малый и большой таз с выходом в брюшную полость. При этом наблюдаются имплантационные метастазы по париетальной и висцеральной брюшине, сальнике, печени, диафрагме.

Таким образом, клиническое течение папиллярных кистом яичников характеризуется часто двусторонним поражением яичников, интралигаментарным расположением опухоли, асцитом, разрастанием сосочков по поверхности опухоли и брюшины, спаечным процессом в брюшной полости. Имеют место нарушения менструальной и снижение детородной функции. Папиллярная кистома является предраковым процессом, на фоне которого часто развивается рак.

Эпителиальные опухоли. Муцинозная кистома - клинические проявления разнообразные. В основном заслуживает внимания увеличение живота, ощущение тяжести в брюшной полости за счет величины самой опухоли.

Гистологически - это опухоли, эпителиальный компонент которых включает значительное количество наполненных муцином клеток.

Макроскопическое строение - типичной формой для муцинозных опухолей является многокамерная киста округлой или овальной формы, нередко бугристая, с разной толщиной стенок. В просвете камер - характерное слизистое содержимое. Размеры муцинозных кистозных опухолей разные.

При влагалищном исследовании определяется опухоль овоидной или шаровидной формы сбоку или за маткой. Поверхность опухоли неровная, бугристая за счет ее многокамерности. У больных во время операции обнаружены сращения с соседними органами: с кишечником, сальником, мочевым пузырем. В большинстве случаев операции выполняются при значительных размерах опухоли, которая свидетельствует о быстром росте этих новообразований. Наиболее часто сопровождает муцинозные кистомы - миома матки. В редких случаях встречаются папиллярные муцинозные кистомы яичников и, как правило, у женщин после наступления менопаузы. Злокачественный рост в муцинозных кистомах установлен у 7,6% больных.

В диагностике опухолей яичников ведущая роль принадлежит гинекологическому исследованию. При осмотре с помощью зеркал стоит обратить особенное внимание на состояние и расположение шейки матки в малом тазе (ее сдвиг), на вид свода и стенок влагалища (наличие или отсутствие метастатических узлов в стенках, экзофитные образования на них).

Наиболее информативно двуручное ректовагинально-абдоминальное исследование при котором кроме состояния тела, шейки матки и придатков, можно определить состояние параметральной клетчатки и прямокишечно-маточного пространства в котором при значительном распространении опухоли определяются разных размеров имплантанты, которые пальпируются в виде «шипов». При обследовании девочек и девушек обязательным является ректоабдоминальное исследование.

Миома матки - доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов, встречается у 15-17 % женщин старше 30 лет. В случае превалирования в опухоли мышечных элементов пользуются названием «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы - «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей - «фибромиома». Последняя встречается чаще всего. Наиболее распространенный современный термин «лейомиома» матки, поэтому дальше мы будем пользоваться этим наименованием.

По современным представлениям, миома матки является дисгормональной опухолью из-за нарушений в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает наличие ряда метаболических нарушений, функциональную недостаточность печени, а также нередко нарушение жирового обмена. Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут предшествовать возникновению новообразования или развиваться вторично, в связи с патологической афферентацией из миоматозной матки.

У больных с миомой матки высокий инфекционный индекс, часто определяется бесплодие, нередки нарушения менструальной функции.

При исследовании продукции гонадотропных гормонов гипофиза определяется, что в течение менструального цикла она особенно не отличается от нормы, содержимое эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе нормы, что, очевидно, обусловливает неполноценность второй фазы цикла. Кроме того, у больных с миомой матки имеет место большое число дегенеративных ооцитов.

Количество ядерных эстрогенных рецепторов при миоме матки значительно ниже, чем в норме. Количество суммарных прогестероновых рецепторов на клетку при миоме ниже, чем у здоровых женщин. Рост и развитие миомы матки в значительной степени обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия. В зависимости от размеров миомы изменяется уровень рецепции прогестерона в опухоли и миометрии. При миоме матки обнаружены гипоксия и снижение обменных процессов в ткани миометрия.

Таким образом, для миомы матки характерно нарушение периферических звеньев, ответственных за репродуктивную функцию, но отсутствуют значительные изменения центральных механизмов регуляции.

При миоме матки часто имеют место нарушения функций сердечно-сосудистой системы, которые обусловлены наличием явной или скрытой анемии. В меру прогрессирования болезни развиваются функциональные и метаболические нарушения. Если на ранних этапах существования миомы гемодинамика характеризуется увеличением объема циркулирующей крови преимущественно за счет глобулярного объема, то далее возникает гиповолемия, развитие которой зависит от давности заболевания, темпов роста и размеров опухоли, характера менструальной функции. Нарушение гемодинамики с изменениями регионарного кровообращения, белкового обмена и водно-электролитного баланса. Особенностью регионарного кровообращения является развитие застойных явлений в сосудах головного мозга, развитие которых зависит от выраженности гиповолемии. Эти изменения имеют достаточно стойкий характер и не устраняются в ближайшее время после операции. В связи с этим коррекция нарушений гемоди­намики, белкового обмена, водно-электролитного баланса должна быть одной из задач комплексной терапии при ведении больных с миомой матки.

Опухоль возникает между мышцами, потом, в зависимости от направления роста, раз­виваются интерстициальные (в толщине стенки матки), подбрюшинные (растущие в сторону брюшной полости) и подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Эти формы опухоли различаются не только клинически, но также морфологически и гистохимически. В подслизистых узлах активность обменных процессов выше, что обеспечивает более быстрый их рост.

Чаще встречаются множественные миомы матки с разным числом узлов неодинаковой величины и формы. Значительно реже имеют место одиночные подбрюшинные или интерстициальные узлы. Подбрюшинные узлы могут быть связанны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой. Такие узлы очень подвижны и ножки легко поддаются перекручиванию. Подслизистые узлы встречаются приблизительно у каждой десятой больной с миомой матки. Узел также может быть связан с телом матки широким основанием или иметь ножку.

В 95 % случаев миома развивается в теле матки и только в 5 % в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается неизменным и располагается на верхнем полюсе этой опухоли. Низко расположены миоматозные узлы, которые выходят из тела матки, также могут располагаться забрюшинно или между связками. Они отличаются малой подвижностью.

Миомой матки чаще болеют женщины, начиная с периода половой зрелости и до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. В последнее время миома матки нередко встречается в возрасте 20-25 лет. Изучение преморбидного фона этих больных показывает, что все они в детстве перенесли много разных инфекций, которые могли обусловить нарушение гомеостаза организма. Кроме того, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия путем стимуляции овуляции привело к тому, что поколение девочек, которые родились у этих женщин, страдают разными нарушениями гомеостаза. Как казуистические случаи описаны миомы матки в возрасте 14-15 лет.

Расположение миомы матки.

1 - подбрюшинный узел на ножке; 2 - интерстициальный узел; 3 - узел с центрипетальным ростом; 4 - подслизистый узел; 5 - подбрюшинный узел; 6 - шеечный узел; 7 - рождение подслизистого узла на ножке.

Почти 1/3 больных с миомой матки перенесли ранее воспаление придатков матки. Генеративная функция снижена: половина больных страдает первичным бесплодием или имеет малое число беременностей. Менструальный цикл при миоме матки может быть овуляторным. Такие женщины беременеют и рожают, но у многих больных имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла. Бесплодие может быть обусловлено также расположением узлов в трубных углах матки.

Клиническое течение миомы матки зависит от ее анатомического строения. Подбрюшинные опухоли небольших размеров могут иметь «бессимптомное» течение, то есть женщины не предъявляют никаких жалоб, менструальная функция не нарушена. Однако детальное обследование этих больных свидетельствует о нарушении секреции гонадотропных и половых гормонов, изменениях в сердечно-сосудистой системе, волемических нарушениях. Такие больные нуждаются в диспансерном наблюдении и консервативном лечении.

У большого числа больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается. Однако в ряде случаев разные симптомы возникают достаточно рано. Основными симптомами является кровотечение, боли, сдавления соседних органов, рост опухоли. Кровотечения матки чаще носят характер гиперполименореи.

При наличии множественной миомы матки с интерстициальнным расположением узлов происходит растягивание полости матки и увеличение поверхности, которая менструирует. В результате этого увеличивается количество крови, которая теряется во время менструации. Кроме того, нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений. Нередко содержимое гемоглобина падает до очень низких цифр. Кровотечения могут быть связаны с нарушением целости капсулы опухоли или с некрозом узла. Анемизированных больных можно определить по внешнему виду (бледная с желтоватым оттенком кожа, немного одутловатое лицо).

Ациклические кровотечения при миоме матки в 20-40 % женщин могут быть обусловлены нарушением функции яичников, которая подтверждается гиперплазией, и нередко выявляется в эндометрии. Вместе с тем слизистая оболочка тела матки может иметь нормальное строение или она отвечает такой в неполноценной фазе секреции. Маточное кровотечение может быть обусловлено также сопутствующей патологией при миоме матки: стромальная гиперплазия яичников, кистозная дегенерация, воспаление придатков матки, внутренний эндометриоз, гормонпродуцирующие опухоли яичников.

Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичника) или эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз). Проведение диагностического выскабливания у этих больных обязательно.

Хроническая постгеморрагическая анемия нарушает деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывает обмороки, головокружение, слабость, быструю утомляемость. Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растягиванием ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Давление на соседние органы зависит от размещения и направления роста узлов. Узлы, которые выходят из передней стенки матки, даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавливание мочеточников со следующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушение функций желудочно-кишечного тракта.

При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боль может носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения. Редким осложнением в результате рождения миоматозного узла является выворот матки. При этом во время влагалищного исследования на месте матки определяется воронкообразное углубление.

Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении саркоматозного роста, хотя это происходит редко.

При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, однако с появлением осложнений в виде некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, а также при воспалительных процессах при­датков матки или остаточных признаках воспаления тазовой брюшины боли могут стать доминирующим симптомом.

Миома матки часто сочетается с другими заболеваниями: опухолями и кистами яичников, эндометриозом, воспалением придатков матки.

Диагностика миомы матки, как правило, несложная и проводится на основании бимануального исследования. Пальпируются плотные опухоли, иногда с множественными узлами, с гладкой наружной поверхностью, чаще подвижные. Иногда подвижность опухоли ограничена из-за ее величины. Анамнестические данные, характер кровотечения и болей помогают установить диагноз. При подозрении на подслизистую миому матки обязательно проведение гистеросальпингографии или гистероскопии. Зондирование в некоторых случаях также может дать информацию о наличии подслизистого узла, но если узел заполняет всю полость, то его можно принять за стенку матки. Эта ошибка достаточно типична. В таких случаях наиболее информативная гистерография. Иногда такой узел определяется при ультразвуковом исследовании.

Дифференциальная диагностика. Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или узловой фибромиомой матки злокачественной опухолью, которая выходит из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений придется различать миому и рак тела матки. Стоит иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки. Если тяжело определить откуда выходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу и опухоль, которая выходит из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективно ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случаях показана операция.

Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единственный конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано диагностическое пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований. Лучше всего сделать гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки стоит тщательным образом проверить трубные углы и сделать выскабливание особенно осторожно, потому что при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки разных патологических состояний эндометрия.

Диагноз «миома матки» в постменопаузе стоит устанавливать осторожно. Нужно искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе предопределен или патологией яичников, или злокачественным процессом эндометрия. Возможное зарастание канала шейки матки. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз, потому что при нарушении проходимости (зарастании) канала шейки матки из полости матки нередко в большом количестве появляются гнойные выделения. При гистологическом исследовании масс, которые выделились, и соскоба диагностируется саркома матки или рак эндометрия.

Лечение. При лечении больных миомой матки возникает ряд вопросов. Прежде всего, необходимо решить полным или частичным должно быть удален­ие матки, яичников, маточных труб, а, кроме того, каким доступом делать опе­рацию — абдоминальным или влагалищным. Объем операции зависит от возраста женщины, ее общего состояния, степени анемизации, сопровождающих заболевание, расположения и размеров миоматозных узлов.

Больным с миомой матки делают радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.

Стоит оценить также возможность проведения операции лапаротомическим или влагалищным путем. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженное ожирение передней брюшной стенки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках и др. Нередко возникает вопрос, как во время операции при миоме матки поступить с яичниками. В каждом случае он рассматривается индивидуально.

При консервативной миомэктомии у молодых женщин, которые имеют кистозные изменения яичников, показана клинообразная резекция, если же диагностирована сопутствующая опухоль яичника - удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их стоит удалить.

Выполняя консервативно пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранить. В случае необходимости пластическую операцию выполняют и на маточной трубе для возобновления ее проходимости одновременно с консервативной миомэктомией.

При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос о сохранении или удаление маточных труб рассматривается индивидуально в каждом случае. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазу, который бывает достаточно часто, то маточные трубы стоит удалить, потому что они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же причинам необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки. Установлено, что инфекция распространяется в основном из нижележащих отделов полового тракта и через матку проникает в маточные трубы, потому они нередко могут быть инфицированы.

Если имеет место неосложненная миома матки, и маточные трубы натянуты на узлах опухоли, то сохранять их также нецелесообразно. Маточные трубы удаляют и при наличии воспалительных изменений в них, потому что в послеоперационном периоде мо­жет возникнуть пиосальпинкс, в связи с чем, в дальнейшем будет необходима релапаротомия.

Во всех других случаях маточные трубы нужно сохранить, потому что их удаление в какой-то степени нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции. Вопрос об удалении или сохранении маточных труб необходимо решать, взвешивая все доводы за и против этого дополнительного вмешательства.

Операции по поводу миомы матки делают в ургентном и плановом поряд­ке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.

При решении вопроса об объеме операции, будет это ампутации матки или экс­тирпации ее, стоит руководствоваться состоянием шейки матки. Если патологических изменений не обнаружено, то делают надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку матки удалять не следует. Обследование больных в отдаленный срок показывает, что после надвлагалищной ампутации патологические изменения шейки матки выявляются именно у тех женщин, у которых к моменту операции уже имели место те или иные ее изменения.

Показаниями к операции являются:

1.Обильные, длительные менструации или ациклические кровотечения, которые приводят к анемизации больной. Уточнение состояния эндометрия обязательно, потому что нередки случаи сочетания миомы матки и рака эндометрия.

2.Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности) даже во время отсутствия жалоб. Опухоли такого размера нарушают анатомические взаимоотношения в малом тазе и в брюшной полости, часто приводят к нарушению функции почек.

3.Размер опухоли, которая отвечает беременности сроком 12-13 нед. при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации). В этих случаях нередко при исследовании мочевыделительной системы выявляют нарушение пассажа мочи, гидронефроз и гидроуретер.

4.Рост опухоли. Однако стоит учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может немного увеличиваться. Не следует торопиться делать операцию, если увеличение матки отвечает 8-10 нед. беременности. В таких случаях, если нет кровотечения, нужно попробовать провести консервативное лечение больной, а затем диспансерное наблюдение. Если же отмечен рост опухоли до размеров беременности 12-13 нед, то показано оперативное лечение.

5.Подбрюшинный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, которая может вызывать необходимость срочного оперативного вмешательства. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. В ней возникают отек, кровоизлияние, потом некроз и нагноение.

6.Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли. При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. В некоторых случаях инфицирование исходит из кишечника, чаще всего из аппендикса. В результате некроза ткани расплавляются, а иногда возникают полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Может образоваться киста матки. При некрозе опухоли создается впечатление ее быстрого роста. Редко возникает, так называемый, сухой некроз с последующим откладыванием солей в ткани опухоли. Разви­вается кальцинированная миома матки, которая имеет деревянистую плотность и хорошо видимая на обзорном рентгеновском снимке брюшной полости. Эти больные не нуждаются в операции. Некроз миомы матки сопровождается, как правило, острыми болями, напряжением передней брюшной стенки, повышением температуры тела и лейкоцитозом. Чаще всего некрозу поддаются подслизистые узлы миомы. Интерстициальные и подбрюшинные узлы нередко некротизируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде. В этих случаях диагностика не составляет трудности. При влагалищном исследовании определяется несколько миоматозных узлов, один из которых резко болезненный при пальпации. Больные нуждаются в срочном оперативном лечении. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически измененного узла, прорыва его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

7.Подслизистая миома матки. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, которые приводят к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличенная. Эти больные имеют потребность в срочном оперативном лечении.

8.Срочная помощь нужна при рождении подслизистого миоматозного узла, потому что сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. При этом происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается через влагалище.

9.Интралигаментарное расположение узлов миомы, которая приводит к появлению болей в результате сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.

10. Шеечные узлы миомы матки, которые выходят из влагалищной части шейки матки.

11. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

12. Бесплодие. При необходимости операции стоит исключить другие факторы, которые могут ее обусловить, и точно оценить расположение миоматозных узлов. Если узлы располагаются вблизи от трубных углов матки, они могут быть причиной бесплодия. Вопрос об операции при бесплодии чаще возникает при обследовании женщин в возрасте старше 30 лет; нередко у них имеет место ановуляция. Стоит исключить наличие мужского бесплодия. Устанавливая показания, нужно учитывать все факторы, потому что операцию выполняют по относительными показаниями и не всегда она приводит к возобновлению генеративной функции.

Противопоказания к операции. Во время отсутствия экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя делать операцию при наличии острых респираторных заболеваний и гриппа. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезных сыпей независимо от их локализации сознательно имеет место инфицирование ор­ганизма и от операции стоит воздержаться к моменту полного выздоровления и нормализации показателей крови.

При наличии экстрагенитальных заболеваний должна проводиться тщательная предоперационная подготовка.

Подготовка больной имеет большое значение для результата оперативного вмешательства. Необходимо полное клиническое обследование.

Для определения объема операции обязательное проведение цитологического исследования на атипичность клеток, расширенной кольпоскопии, а при не­обходимости биопсии шейки матки.

По показаниям осуществляют гистероскопию и гистеросальпингографию. Эти методы позволяют обнаружить патологию эндометрия и подслизистые миоматозные узлы, которые сопровождают внутренний эндометриоз матки. При кровотечениях стоит делать диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, чтобы не пропустить злокачественную опухоль эндометрия.

Обязательное исследование содержимого влагалища на степень чистоты. При наличии дрожжеподобных грибов, трихомонад, III-IV степени чистоты влагалища, показана его санация. Перед операцией должна определяться І -ІІ степень чистоты влагалища.

При низко расположенных узлах или миоме шейки матки желаемое проведение экскреторной урографии для определения состояния мочевыделительной системы, что позволит правильно оценить изменения, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде. Возможны выявления аномалий развития мочевыделительной системы или случаи, когда одна из почек не функционирует по какой-то причине уже длительное время. Выявление этой патологии после операции может заставить хирурга допустить, что эти изменения связаны с оперативным вмешательством, особенно если прогнозировалась экстирпация матки, потому что именно при экстирпации возможное повреждение или перевязка мочеточника. Правда, эти осложнения очень редко протекают бессимптомно, но все-таки такие случаи бывают. При подозрении на почечную патологию по­казано детальное исследование почек.

Стоит считать несостоятельной практику пассивного наблюдения за больными при наличии небольших размеров опухоли и отсутствия осложнений. Наблюдение необходимо совмещать с коррекцией нарушений, что обусловили возникновение и рост миомы.

Консервативное лечение рекомендуется при небольших размерах миомы (до размеров 11-12 недельной беременной матки), которые сопровождаются хронически­ми воспалительными процессами влагалища, матки, его придатков, у больных в поздний срок климактерического периода, при стабилизации роста, нерезко выраженных нарушениях менструальной функции, при тяжелых соматических заболеваниях, при которых операция противопоказана. Консервативное лечение проводят с учетом поражения подавляющего звена в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка, а также сопутствующих соматических заболеваниях и функциональных расстройствах.

При сопутствующей неврологической симптоматике показана гальванизация «воротниковой» зоны по Щербаку, эндоназальный электрофорез витамина В12, применения седативных, нейролептических средств, АКТГ в комбинации с электрофорезом цинка, гормонотерапия в зависимости от характера нарушений.

Лечение хронического сальпингоофорита у больных миомой матки способствует возобновлению функции яичников, что в свою очередь способствует ограничению роста миомы матки. Противовоспалительное лечение проводится в амбулаторных условиях.

При выраженных диэнцефальных нарушениях, а также при хроническом воспалении придатков матки и эндометрите показано применение АКТГ в комбинации с электрофорезом цинка. Обычно АКТГ назначают в І и II фа­зу цикла по 25-50 мг 3 раза в неделю в течение 1-1,5 месяцев, электрофорез цинка-10 процедур. Под воздействием применения подобной комбинации медикаментозных средств происходит стимуляция глюкокортикоидной и андрогенной функции надпочечников.

Противопоказанием служат язвенная болезнь, сахарный диабет, тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулез, нарушения жирового обмена.

При наличии миомы матки, развитие которой состоялось на фоне хронического сальпингоофорита и сопровождается нарушением менструальной функции и недостаточностью II фазы цикла, показанный электрофорез цинка. Лечение начинают с 10-го дня менструального цикла, применяют 10-12 процедур в течение двух-трех менструальных циклов под контролем тестов функциональной диагностики. При недостаточном эффекте лечения рекомендуется применение гестагенов: 17-оксипрогестерона капронат на 14-15-16-й дни цикла по 250 мг, или прегнин по 1 таблетке 3 раза в день, прогестерон по 5 мг внутримышечно во II фазу цикла.

За 2-3 дня до ожидаемой менструации стоит применять средства, которые уменьшают кровопотерю (котарнина хлорид, маммофизин и др.).

По окончании лечения 2 раза в год проводится поддерживающая терапия: радоновые воды (ванны, орошения, 10-12 процедур), или электрофорез меди и цинка (один цикл) 2 раза в год.

Важное значение имеет лечение железодефицитной анемии. В зависимости от степени тяжести назначают препараты железа вовнутрь, парентерально, делают переливание крови, эритромассы. Кроме того, при наличии анемии, проводят курс лечения витаминами (Д, В, Е, С и РР) в течение 2-4 недель.

Особенную группу составляют больные с бесплодием. Его возникновение может быть связано с нарушением функции яичников и проходимости маточных труб. Лечение бесплодия осуществляется в три этапа: подготовительной, основной и поддерживающей терапии. В подготовительном периоде делают обследование: тесты функциональной диагностики, определение проходимости маточных труб, назначают дието- и витаминотерапию. При раздражительности, плаксивости, нарушении сна и др. назначают диазепам (1/2 таблетки на ночь), триоксазин, бром в комбинации с валерианой 10-дневными циклами. Основным лечением является электрофорез меди и цинка в чередовании с гидротубацией. При отсутствии эффекта проводят гормонотерапию. При недостаточности І и II фаз цикла, а так же при гипоэстрогенном ановуляторном цикле назначают электрофорез с учетом фаз (медь, цинк) по 10 процедур.

При недостаточности II фазы и гиперэстрогенном ановуляторном цикле рекомендуется электрофорез цинка за 10 дней до менструации в течение трех циклов кряду.

Значения в комплексном консервативном лечении больных имеют бальнеофакторы. При назначении тех или других бальнеопроцедур стоит учитывать, что позитивный эффект во многом зависит от исходного функционального состояния больной. Для достижения более выраженного позитивного эффекта стоит проводить процедуры сразу же по завершении мен­струации через день. Температура воды 35-36°. Курс лечения состоит из 10-12 ванн. Показанием к назначению радоновых вод у больных миомой матки служит хронический сальпингоофорит и эндометрит (преимущественно при продолжительности воспалительного процесса до 5 лет), что сопровождается недостаточностью желтого тела или обеих фаз менструального цикла. Сопутствующие заболевания также являются одним из показаний к назначению радоновых ванн (радикулит, заболевания сердечно-сосудистой системы без нарушения кровообращения и др.). Радоновые воды имеют противовоспалительное, болеутоляющее, десенсибилизирующее действие; они способствуют нормализации репродуктивной функции, сердечно-сосудистой, нервной систем, повышению общей иммунологической реактивности организма.

Йодобромные воды при наличии хронического сальпингоофорита и эндомет­рита показаны при длительности воспалительного процесса свыше 5 лет, ановуляторных циклах, выраженных вегето-сосудистых нарушениях, начальной стадии раз­вития тиреотоксикоза, гипотиреоза, гипертонической болезни. Под воздействием йодо-бромных вод происходит улучшение общего состояния, уменьшения «при­ливов», нормализация сна, функции яичников, кровообращения, дыхания. Отмечается противовоспалительное, десенсибилизирующее действие.

В терапии больных имеет значение диета - полноценное белковое питание, ограничение углеводов и животных жиров. При наличии железодефицитной анемии рекомендуется прием минеральных вод, которые содержат железо и еда, которая содержит большое количество железа (цветная капуста, укроп, петрушка, персики, смородина), медь и калий.

При ожирении рекомендуется дробное питание (5-6 раз в сутки), употребление пищевых продуктов, которые содержат клетчатку (морковь, свекла, капуста), ограничение жиров, углеводов, пряностей и соленого. Калорийность не должна превышать 1200-1800 ккал. В рацион питания должны быть включены продукты, которые имеют липотропное действие (лучше всего сыр); рекомендуется назначение метионина.

V. План организации занятия

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1560 | Нарушение авторских прав