АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ведение больных с гиперпластическими процессами эндометрия

Лечение гиперпластических процессов эндометрия, особенно рецидивирующих, является ответственной и сложной задачей. Необходимо подчеркнуть недопустимость оставления этих больных без специального лечения. Прежде всего для остановки кровотечения и с диагностической целью следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание представляет собой чрезвычайно сильный раздражитель, действие которого влияет на функцию половых желез. После выскабливания значительно повышается способность матки реагировать на эндо- и экзогенные гормоны. Кроме того, само выскабливание имеет значение и при последующем проведении гормонотерапии, так как способствует удалению патологически измененной слизистой. Наиболее ценный этот метод в сочетании с гистероскопией. Удаление эндометрия без гистероскопи нередко приводит к оставлению патологических очагов в матке и, как следствие, к ошибочной диагностике рецидива заболевания, которое, в свою очередь, приводит к неоправданному оперативному лечению.

Выбор лечения сугубо индивидуален, и зависит от результатов комплексного обследования, возраста больной, степени выраженности пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, индивидуальной переносимости препарата.

Если у молодых женщин при всех формах гиперплазий, включая атипичную, методом лечения является консервативное с целью восстановления менструальной и генеративной функций, то в пременопаузальном и постменопаузальном периодах расширяются показания к хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндометрия. Патогенетический подход лечения больных с ГПЭ предусматривает применение гормональных средств, направленных на устранение или компенсацию эндокринно-обменных нарушений. Гормональная терапия необходимая не только для прекращения маточных кровотечений, но особенно для профилактики развития рака матки. Недопустимо применение гормонов без предшествующего морфологического изучения слизистой матки.

Введение в клиническую практику синтетических прогестинов открыло новые возможности лечения больных с патологией эндометрия. Эти препараты принято разделять на две группы: производные тестостерона (эстроген-гестагенные), типа ифекундина, нон-овлона, бисекурина и др., и производные прогестерона (гестагены) - оксипрогестерона капронат, туринал, оргаметрил и др.

Эстроген-гестагены влияют на гипоталамическую активность, снижают выделение ФСГ и тем самым устраняют персистенцию фолликула.

Синтетические препараты с прогестероновой активностью влияя на подготовленный длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, обуславливают отторжение слизистой, потом, в зависимости от возраста и продолжительности лечения, приводят к циклической секреторной трансформации или атрофии эндометрия. Лечение синтетическими прогестинами следует считать патогенетическим.

Больным возрастом до 45-47 лет эстроген-гестагены назначают в циклическом режиме (с 5 по 25 день цикла) с целью поддержания менструальной функции. В возрасте, близком к менопаузе, прием препаратов рекомендуется непрерывно. Следует отметить, что в первые месяцы приема эстроген-гестагенов могут наблюдаться вторичные признаки: нагрубание молочных желез, тошнота, иногда головокружение, увеличение в массе, повышение AД, боли в области желудка. Через 2-3 месяца эти признаки, как правило, исчезают. Применение синтетических прогестинов (эстроген-гестагенов) противопоказано при склонности к тромбоэмболии (варикозное расширение вен, флебиты), гепатитах, гипертонической болезни, мигрени, неврозах, эпилепсии, мастопатиях. Нежелательно эти препараты назначать и больным сахарным диабетом, так как входящие в их состав полусинтетические эстрогены (этинил-эстрадиол, местранол) увеличивают эти нарушения. Таким больным рекомендуется применять эстрогены (диэтилстилбестрол) в сочетании с гестогенами (оксипрогестерон капронат).

Несмотря на большое распространение в лечении ГПЭ синтетических эстроген-гестагенов и гестагенов, вопрос о применении андрогенов также на сегодняшний день актуален. Применение андрогенов расценивается как вспомогательный метод при лечении больных с кровотечениями в менопаузе, обусловленными гиперпластическими процессами эндометрия. Ограниченность применения андрогенов обусловлена их более слабым гемостатическим эффектом в сравнении с прогестинами даже при введении больших доз. Предлагается после окончания курса прогестинотерапии больным пожилого возраста провести лечение метилтестостероном по 20 мл в день на протяжении 4-6 недель. Более целесообразным является применение андрогенов пролонгированного действия: сустанон-250 или омнандрен (синоним), который обладает выраженной антиэстрогенным действием и вводится 1 раз на месяц; 1 мл 10% раствора тестената вводится 1 раз в 2-4 недели. Применение андрогенов на протяжении продолжительного времени вызывает вирилизацию (гипертрихоз, огрубение голоса, угревые высыпание на коже) и повышение либидо. Противопоказание к применению андрогенов: возраст младше 45 лет, варикозное расширение вен, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь.

Хирургическое лечение - экстирпация матки - показана больным с атипичной формой гиперпластических процессов эндометрия при неэффективности гормонотерапии и возникновении рецидива. Наличие атипичной гиперплазии у больных в периоде менопаузы, особенно с нейроэндокринными нарушениями также является показанием к оперативному лечению. Однако во многих случаях у больных этого возраста отмечаются значительные отягощающие обстоятельства в виде тяжелых сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и операция может стать большим риском, чем само заболевание. В этих случаях проводится длительная гормональная терапия под тщательным динамическим наблюдением.

Рекомендуются инстилляции в матку настойки йода по Грамматикати. Обычно этот метод проводится в возрасте после 45-47 лет, при рецидивирующих процессах в сочетании ГПЭ с миомой матки. Широкое применение этого метода нецелесообразно в связи с побочным действием.

Обследование больных с гиперпластическими процессами эндометрия. В тактическом плане чрезвычайно важно уже при первом осмотре больных в женской консультации разделить их на две основные группы: женщины с кровянистыми выделениями из матки, у которых вероятность рака эндометрия незначительная (І группа) и женщины у которых наличие рака, как причины кровянистых выделений очень вероятно (II группа).

К I-й группе следует отнести женщин детородного возраста, а также тех, что находятся в климактерическом периоде без выраженных нейроэндокринных изменений, у которых патологические выделения из матки появились впервые, или длятся на протяжении короткого времени.

К II-й группе следует отнести женщин:

- в менопаузе - с кровянистыми выделениями, которые возникли впервые или
повторно после сделанного предварительно диагностического выскабливания или
симптоматичного лечения;

- в климактерическом периоде - с продолжительными, мажущими, кровянистыми выделениями при выраженных нейроэндокринных изменениях;

- возникли впервые, в любом возрасте или при проведенном ранее диагностическом выскабливании диагностированные аденоматозные полипы или атипичная гиперплазия эндометрия, независимо от того повторялись или отсутствуют кровянистые выделения вне менструального цикла, восстановился или остался нарушенным менструальный цикл.

Больные I-й группы должны быть всесторонне обследованы в условиях женской консультации и гинекологического стационара (гормональное исследование тестов функциональной диагностики, бактериологическое исследование, определение хорионического гонадотропина, диагностическое выскабливание и др.) с последующим противовоспалительным или гормональным лечением.

Для обследования больных II-й группы должно быть применено прежде всего аспирационное цитологическое исследование, а при возможности - внутренне-полостное радиоизотопное исследование радиоактивным фосфором.

Наиболее ценным является аспирационное цитологическое исследование эндометрия, проведенное в амбулаторных условиях. Материал из матки может быть получен такими способами:

1 способ - после определения размера и положения матки осматривают шейку матки с помощью зеркал, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми
щипцами, в полость матки вводят катетер диаметром 2-4 мм и выполняют
аспирацию содержимого полости матки с помощью шприца (может быть
использован шприц Брауна). Полученный материал наносят на предметное стекло и готовят тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекло должно быть предварительно обезжирено эфиром, маркировано. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию, соответствующим образом оформив направление.

2 способ - в шприц набрать 2-3 мл стерильного физиологического раствора
с добавлением нескольких капель 10% раствора нитрата натрия для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; ввести указанный раствор через катетер в полость матки и немедленно аспирировать его в шприц.

3 способ - изготовить двухканальный катетер общим диаметром 3,5-4,5 мм с боковыми отверстиями на конце каждого канала. Противоположные концы каналов соединить каждый между собой. Шприцем одинакового объема (по 10-20 мл) с помощью гибких, но довольно эластичных трубок (могут быть использованы дуоденальные зонды или хлорвиниловые трубки от систем переливания крови). В один шприц набирают физ. раствор с добавлением нитрата натрия, другой шприц - для сбора смывной жидкости. После введения катетера в полость матки делают синхронно введение раствора и его аспирацию (что может быть облегченно, если оба шприца зафиксировать на твердой подставке). Таким образом полость матки тщательно промывается достаточным количеством жидкости. При этом исключается ее нагнетание в маточные трубы и брюшную полость. В последующем смывная жидкость центрифугируется и из осадка приготавливаются цитологические препараты.

При всех трех способах в аспирате (смыве) нередко обнаруживают небольшие кусочки ткани. В этих случаях, рядом с цитологическими, могут быть получены и гистологические препараты. Для этого кусочки ткани следует поместить в пробирку с формалином и передать в гистологическую лабораторию.

Если данные аспирационного исследования не вызывают сомнений о наличии рака, или очень подозрительны в отношении рака, больные должны быть направлены для дообследования или лечения в онкологический стационар. Стекло-препараты выдаются больным на руки для осмотра в онкостационаре.

Все больные II группы, у которых при аспирационном цитологическом исследовании не выявлены признаки рака, должны в последующем обследоваться в гинекологическом стационаре.

Следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным методом, который позволяет получить важные данные о выраженности пролиферативного процесса в эндометрии, степени клеточной атипии вплоть до неопровержимых признаков рака. Однако, было бы методически неправильно стремиться ставить точный гистологический диагноз гиперпластического процесса (например, железистая гиперплазия или полипоз) по цитологическому препарату.

Необходимо знать, что отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически - это поверхностные клетки эндометрия) не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание является обязательным, если по данным цитологического исследования не выявлены раковые признаки.

Повторное исследование больных с гиперпластическими изменениями эндометрия с использованием указанных методов позволяет судить о динамике пролиферативных изменений на фоне лечения и соответственно с этим корректировать лечебные мероприятия.

Лечение. При выборе метода лечения больной с гиперпластическим процессом эндометрия следует учитывать результаты полученных методов обследования и руководствоваться периодом жизни женщины.

Лечение больных детородного и раннего климактерического периода жизни с железисто-кистозной гиперплазией и полипозом эндометрия показана терапия, направленная на нормализацию деятельности центральной нервной системы: настойка или отвар валерьяны, малые транквилизаторы (седуксен), триоксазин, элениум по 1 таблетке 1-2 раза в день, воротник по Щербаку, циркулярный душ, хвойные ванны, массаж воротниковой зоны. При астенических состояниях параллельно с общеукрепляющей терапией целесообразно назначение жемчужных, морских или хлоридно-натриевых ванн. Продолжительность седативной терапии от 2 до 4 недель.

Больным, у которых в анамнезе отмечены воспалительные процессы придатков матки, необходимо провести курс противовоспалительной терапии: аутогемотерапия с глюканатом кальция 10 % - 10,0 внутривенное № 10, микроклизмы с ромашкой (50 мл отвара ромашки) на ночь № 10, витамины группы В внутримышечно или подкожно, эллектрофорез с йодистым калием, цинком, ультразвук. При ановуляторных маточных кровотечениях, вызванных атрезией фолликула, показана битемпоральная эллектростимуляция, электрофорез с медью.

Гормональная терапия назначается после клинического обследования, которое исключает рак эндометрия, субмукозную миому матки, полип эндометрия, аденомиоз, опухоли и опухлевидные образование придатков.

Гормональная терапия и профилактика проводятся с учетом противопоказаний к применению гормональных препаратов:

I. Комбинированные синтетические прогестины: бисекурин, инфекундин, нон-овлон, которые содержат эстрогенные и гестагенные компоненты, противопоказаны:

а) женщинам после оперативных вмешательств по поводу опухолей молочных желез, мастопатии, истомы яичников, консервативная миомэктомия;

б) женщинам, которые страдают тромбоэмболической болезнью, гепатитом, холециститом;

в) при наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозного расширения вен конечностей, гипертонической болезни;

г) женщинам старше 45 лет.

II. Андрогены противопоказаны:

а) женщинам с тромбоэмболэческой болезнью или тромбофлебитом;

б) при наличии гипертонической болезни;

в) женщинам младше 45 лет.

Система диспансерного наблюдения. Больные гиперпластическими процессами эндометрия, которым после обследования в гинекологическом стационаре назначается консервативное лечение, должны находиться под диспансерным наблюдением, которое включает регулярные осмотры (каждые 2-2,5 месяца), контроль за выполнением предложенной схемы лечения, ее коррекция при необходимости; проведение в назначенный срок контрольных исследований эндометрия; аспирационного, цитологического и радиоизотопного исследования матки, а при показаниях - отдельного диагностического выскабливания. Последнее необходимо делать во всех случаях, если при предыдущем диагностическом выскабливании был выявлен аденоматозный полип или атипичная гиперплазия эндометрия и начата попытка их консервативного лечения. Этим больным срок контрольного диагностического исследования назначается в зависимости от степени выраженности аденоматозных изменений (в среднем через 3-6 месяцев), контрольное диагностическое выскабливание назначается больным железистой гиперплазией или полипозом эндометрия, у которых при контрольном цитологическом или радиоизотопном исследованиях на фоне консервативного лечения оказывается нарастание признаков пролиферации клеток эндометрия, выделение отдельных свойств их атипии, рост накопления Р в эндометрии или выявление ячеистой неравномерности его распределения, несмотря на проведенное лечение.

Диагностическое выскабливание может подтвердить и уточнить нарастание гиперпластических изменений в эндометрии (необходимо, чтобы стекло-препараты первого и последующего выскабливаний сравнивались одним гистологом).

В этом случае проведенное консервативное лечение признается неэффективным, и в зависимости от конкретных данных результатов исследования эндометрия и общее состояние больной относится вопрос о необходимой коррекции консервативного лечения, или проведение хирургического лечения.

Если в процессе диспансерного наблюдения за больными железистой гиперплазией или полипами выясняется, что после проведенного лечения симптомы заболевания не восстанавливаются, а данные цитологического или радиоизотопного исследований свидетельствуют об ослаблении пролиферативных процессов в эндометрии, то контрольное диагностическое выскабливание не назначается. Сроки контрольных осмотров и исследований назначаются индивидуально.

Для четкой организации диспансерного наблюдения необходимы согласованность и последовательность в работе женских консультаций, гинекологических стационаров, цитологических и радиоизотопных лабораторий. Координирующим звеном (центром) при этом должен быть специализирован кабинет патологии эндометрия, созданный на базе онкологического диспансера, или одной из больших поликлиник города, которые имеют цитологическую или радиоизотопную лабораторию.

Продолжительность диспансерного наблюдения за больными, у которых в соскобе эндометрия были выявлены атипия или гиперплазия, аденоматоз - 5 лет. После прекращения гормональной терапии 2 раза в год показано цитологическое исследование содержимого матки, исследование с радиоактивным фосфором, при каждом посещении исследования влагалищного мазка. При благоприятных показателях на протяжении года по окончании лечения цитологическое исследование аспирата и исследование с радиоактивным фосфором производится раз в год на протяжении 5-ти лет диспансерного наблюдения.

Женщины, у которых в соскобе эндометрия были выявленные полипоз или железистая гиперплазия эндометрия снимаются из диспансерного учета:

а) в возрасте до 40 лет — через 1,5-2 года регулярного менструального цикла;

б) старше 45 лет - через 1,5-2 года менопаузы.

Непременным условием для снятия с учета является положительные результаты исследований, которые контролируют эффективность лечения.

Непременным условием диспансерного наблюдения за больными является регистрация характера менструального цикла (или кровянистых выделений у женщин климактерического периода) и гормональной терапии (название препарата, дни введения или приема, общая доза препарата).

V. План организации занятия

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1289 | Нарушение авторских прав