АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Прочитайте:
  1. Canine n/d – идеальный рацион для собак с раковыми заболеваниями
  2. I. ОСНОВНЫЕ неврологические заболевания.
  3. II Общие признаки проявления инфекционного заболевания
  4. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  5. II. Вторичные по отношению к другим заболеваниям
  6. II. Неопухолевые заболевания А. Травма Б. Легочные заболевания
  7. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  8. II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
  9. II. Экстраларингеальные заболевания
  10. II. Эндемический и спорадический зоб (йоддефицитные заболевания).

Неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза вызывают: стрептококки (аэробы и анаэробы), стафилококки (аэробы и анаэробы), кишечная палочка, энтерококки, протей, бактероиды и другие. Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная флора.

Вульвит - воспаление наружных половых органов женщины. Различают первичный и вторичный вульвит. Возникновению первичной формы способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигиены половых органов, химические, термические, механические раздражения, ссадины, сахарный диабет и т. п. Вторичный вульвит возникает в результате инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами, которые содержатся в выделениях из влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите.

У женщин репродуктивного возраста вульвит случается на фоне гипофункции яичников, авитаминоза, чаще бывает у девочек и женщин в постменопаузе.

Клиника. При остром вульвите является гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные наслоения. Больные жалуются на боль, зуд, жжение, нередко – на общую слабость. В хронической стадии эти проявления стихают, но периодически возобновляются.

Диагностика. Базируется на описанной клинической картине. Для установления возбудителя целесообразно провести бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений. Необходимо установить, первичным или вторичным является воспалительный процесс.

Лечение. В первую очередь направленно на устранение заболевания, которое осложнилось вульвитом. В острый период применяют отвар цветков ромашки, слабый раствор перманганата калия, борной кислоты. При бактериальных, грибковых, паразитарных вульвитах препарат для лечения выбирают в зависимости от возбудителя.

Вульвовагинит. Это заболевание возникает чаще, чем вульвит, и бывает у девочек 3-8 лет, а так же у женщин преклонного возраста. Возникновению вульвовагинита у девочек способствуют острые инфекционные заболевания, разные эндокринные нарушения, нарушения питания, хронические заболевания носоглотки.

У девочек вульвовагиниты разделяют на: бактериальные, микотические, трихомонадные, вирусные.

Клинически вульвовагинит характеризуется слабо выраженными симптомами – гиперемией и скудными выделениями.

Диагноз ставится на основании осмотра и исследования выделений из влагалища и вульвы.

Лечение направлено на ликвидацию причин заболевания, санацию очагов воспалений, закалки организма.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Эндоцервицит часто сочетается с другими воспалительными процессами половых органов. Проникновению микроорганизмов способствуют травмы шейки матки во время родов, абортов, внутриматочных вмешательств. Может проходить в острой и хронической формах. Воспалительный процесс сопровождается отеком слизистой оболочки, образованием инфильтрата в субэпителиальном слое и строме. Инфильтрат состоит из лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. В хронической стадии воспалительная реакция не так выражена, в местах отслойки эпителия начинается его регенерация. Во время регенерации может состояться метаплазии эпителия и частичное замещение цилиндрического эпителия плоским.

Основной жалобой являются слизисто-гнойные выделения, которые изредка сопровождаются тупой болью внизу живота, поясницы. При длительном течении воспаление распространяется на окружающие ткани.

Лечение включает антибактериальную терапию в зависимости от обнаруженного возбудителя.

Бактериальный вагиноз.Заболевание характеризуется появлением большого количества белей с неприятным запахом при отсутствии в них патогенных возбудителей (гонококк, трихомонады, кандиды), а также отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки влагалища.

Бактериальный вагиноз можно расценивать как дисбактериоз влагалища в основе которого лежит нарушение микробиоценоза. В норме рН влагалищного секрета составляет 3,8-4,2, что обусловлено продукцией молочной кислоты штаммами лактобацилл. При дестабилизации экосистемы (гормональные нарушения, антибиотикотерапия, иммунологические сдвиги и др.) происходит резкое снижение количества лактобацилл, увеличения рН влагалищного секрета более 4,5. При этом создаются условия для массивного размножения таких микроорганизмов как гарднереллы, облигатно-анаэробные бактерии, вегетация которых еще больше подавляет лактофлору и стимулирует рост разных условно патогенных микроорганизмов.



Практическая диагностика дисбиотических состояний влагалища вызывает значительные трудности, она состоит из совокупности ряда клинических признаков и лабораторных тестов. Для постановки диагноза достаточно 3 из 4-х признаков:

  • жалобы на обильные выделения из влагалища;
  • наличие «ключевых» клеток;
  • увеличение рН;
  • позитивный аминотест

Клиника. Основными симптомами бактериального вагиноза являются значительные бели с неприятным запахом. С начала заболевания они имеют жидкую консистенцию, белый или с сероватым оттенком цвет. При длительном течении заболевания они становятся желтовато - зеленого цвета, густыми и нередко напоминают сырную массу, немного тягучие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.

Количество белей в среднем - 20 мл в сутки. Некоторые больные чувствуют локальный дискомфорт. Ощущение зуда в участке вульвы, диспареунию. При бактериальном вагинозе отсутствуют признаки воспаления стенок влагалища, слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений.

Диагностика. Наиболее информативным методом диагностики являются нахождение в мазках, окрашенных по Грамму «ключевых» клеток (слущенные клетки эпителия влагалища, покрытые небольшими Грамм отрицательными палочками). Большое значение имеют рН-метрия и аминотест (скрининговые методы). У больных рН влагалища всегда находится в пределах 5,0-7,5. Аминотест позитивен.

Лечение проводится двухэтапно:

І этап - оптимизация физиологичного влагалищного содержимого и коррекция местного и общего иммунитета: инстилляция во влагалище 100 мл 2-3% молочной или борной кислоты ежедневно в течение 7 дней. Молочная кислота снижает рН влагалища, восстанавливает кислую среду, создает неблагоприятные условия для размножения анаэробов и гарднерелл, возобновляет лактофлору.

ІІ этап – возобновление нормального микробного биоценоза влагалища. Для этого проводится местное применение биопрепаратов (лактобактерин, апилак, бифидумбактерин, бифидин) на тампонах. Препараты используются интравагинально по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12 часовыми интервалами. Курс лечения 7-10 дней.

Используется также вагилак во влагалищных капсулах для возобновления лактофлоры и триховагилак для иммунизации маркированными лактобациллами при трихомониазе и бактериальном вагинозе.

Эндометриты. Острый эндометрит. Заболевание возникает после абортов, родов и разнообразных внутриматочных процедур. В этиологии наблюдаются ассоциации нескольких анаэробов с аэробами.

Клиника. Симптомы заболевания возникают на 3-4 сутки после попадания инфекции: наблюдается повышение температуры, озноб; в крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

При влагалищном исследовании: серозно-гнойные выделения из цервикального канала, матка шаровидной формы, увеличена, болезненна при пальпации, мягко эластичной консистенции.

Диагноз ставится на основании:

Анамнеза (аборты, осложненные роды, и тому подобное)

Данных клинического обследования

Бактериологического и бактериоскопического исследований.

Хронический эндометрит. Вопрос о существовании хронического эндометрита является дискутабельным. Считается сомнительным переход острого эндометрита в хронический.

Клинико-анатомическое понятие. Выделяют следующие его морфологические варианты:

1. атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами;

2. кистозный, когда фиброзная ткань сдавливает протоки желез с формированием кист;

3. гипертрофический, когда наблюдается гиперплазия слизистой оболочки.

В результате изменений в гипоталамо-гипофизарной системе происходит снижение эндокринной функции яичников и нарушается процесс овуляции.

Клиника. Основной симптом заболевания - маточные кровотечения:

  • пре- и постменструальные кровотечения, связанные с нарушением процессов десквамации и регенерации функционального слоя;
  • межменструальные кровотечения, которые связаны с увеличением проницаемости сосудов эндометрия во время овуляции.

У больных эндометритом часто отмечается изменение секреторной функции в виде серозных или серозно-гнойных выделений из половых путей. Постоянно появляются жалобы на ноющие боли внизу живота.

При влагалищном исследовании: серозные выделения из цервикального канала, умеренное увеличение матки, плотная ее консистенция.

Диагноз хронического эндометрита ставится на основании:

Клинических проявлений.

Диагностического выскабливания слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Гистероскопии.

УЗИ - наблюдается чередование зон гиперэхогенности (диаметром 0,1- 0,2 см), которые являют собой участки фиброза, склероза и кальциноза, и зоны сниженной эхогенности.

Лечение. При хроническом эндометрите используют седативные, десенсибилизирующие, витаминные препараты. Значительное место в лечении занимают физиотерапевтические процедуры. При ненарушенной функции яичников и заболевании до 2-х лет показано применение магнитного поля УВЧ и волн сантиметрового диапазона; если процесс прогрессирует больше 2-х лет рекомендуется ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка.

С целью остановки маточных кровотечений используют гормональный гемостаз и введение в матку раствора аминокапроновой кислоты 5% по 3-5 мл в течение 5-7 дней.

В стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение (пеллоидо-, и бальнеотерапия).

Осложнения хронических неспецифических заболеваний органов малого таза:

1. нарушение половой и менструальной функции женщины;

2. бесплодие первичное или вторичное;

3. самопроизвольный аборт и преждевременные роды;

4. фетоплацентарная недостаточность

5. внутриутробное инфицирование плода, перинатальная патология

6. инвалидизация женщины при наличии болевого синдрома.

Профилактика:

1. санитарно-просветительная работа;

2. рациональная контрацепция;

3. прерывание беременности при помощи мини абортов, простагландинов, антигестагенов;

4. рациональная антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний органов малого таза, ранняя реабилитация с помощью физиотерапии;

5. обязательное обследование и лечение полового партнера.

Общие принципы лечения. Этапы лечения:

Антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия.

Иммуностимулирующая и витаминотерапия.

Рассасывающая и физиотерапия.

Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев после обострения процесса

Врачебная тактика. Госпитализация больных с острыми формами заболевания или с обострением хронических.

Для обострения хронического воспаления придатков матки перед началом лечения применяют пирогенные препараты и мукополисахариды микробного происхождения: пирогенал, продигиозан внутримышечный, начиная с 25-50 МПД, на курс лечения 7-8 инъекций. Гоновакцина с дозы 200 млн микробных тел, постепенно увеличивая дозу, но не больше 2 млн микробных тел, с интервалом 1-2 дня, на курс до 5 инъекций. Учитывают местную реакцию (боль и гиперемия в месте введения вакцины) и общую (боль в очаге воспаления, повышение температуры тела, недомогание). При значительной реакции на введение этих препаратов дозу не повышают, а оставляют в последней величине. При этом через день нужно брать анализ выделений из трех точек, общий анализ крови с формулой, забор выделений на флору и чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия, на следующем этапе лечения, проводится с учетом антибиотикограммы курсом 7 дней. Антибиотики назначаются в сочетании 2 и даже 3, наиболее распространенные сочетания полусинтетических пенициллинов с цефалоспоринами, макролидов с фторхинолонами, в зависимости от флоры. Используют следующие антибиотики:

Клиндамицин- по 600 мг (4 мл) внутривенно 4 раза в сутки, или по 150 мг 3 раза в сутки в капсулах, фортум (цефтазидим) - по1 г внутримышечно каждые 12 часов, аугментин таблетки по 375 мг 3 раза в сутки; внутривенно 1,2 г каждые 8 часов, доксициклин по 1 капсуле (100 мг) 2 раза в сутки, зинацеф (цефуроксим) 750 мг 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и улучшения осмо- и онкотических свойств крови: реополиглюкин 200-400 мл, Гемодез нео 200 мл, альбумин 10%- 100 мл, плазма, изотонические растворы солей и глюкозы.

Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты: кислота ацетилсалициловая (аспирин) 0,325 г 2-3 раза в сутки; диклофенак натрия 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5 дней; реопирин 5 мл внутримышечно через день 2-3 инъекции; анальгин по 0,5 г 3 раза в сутки.

Десенсибилизирующие: супрастин таблетки по 0,025 г 3 раза в сутки.

Иммуномодуляторы и стимулирующие препараты: декарис по 150 мг 1 раз в сутки; АТФ по 1 мл 1% раствора внутримышечно; экстракт алоэ 1 мл внутримышечно; ФИБС 1 мл внутримышечно.

На этапе рассасывающей терапии применяют влагалищные тампоны с 10% димексидом на новокаине с антибиотиком (тем, что уже вводится парентерально), трихополом, лидазой; или тампоны с линиментом Вишневского; суппозитории Дистрептаза.

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота 5% 1 мл внутримышечно, аскорутин по 0,5 3 раза в сутки внутрь. Группы витаминов В, РР и другие, лучше в виде мультивитаминных таблеток с микроэлементами.

Холод на низ живота в острой фазе по 20 минут с перерывом в 30 минут.

Если формируется гнойный сальпингит и острый тубоовариальный абсцесс показано оперативное лечение с активным дренированием малого таза в сочетании с комплексной местной и общей антибиотикотерапией.

Сальпингоофорит. Сальпингоофорит относится к числу наиболее частых локализаций воспалительных заболеваний органов малого таза. Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки трубы, который дальше распространяется на мышечную оболочку. Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают через абдоминальный конец и поражают серозный покров трубы (перисальпингит), эпителий яичника и прилегающую брюшину (периофорит). После разрыва фолликула возникает воспалительный процесс в яичнике – оофорит (аднексит). Сальпингит, в результате склеивания фимбрий и развития спаек, приводит к развитию гидросальпинкса, а затем к пиосальпинксу.

Острый сальпингоофорит. Выделяют 4 стадии заболевания (Monit,1982):

  1. Острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины.
  2. Острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины.
  3. Острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования.
  4. Разрыв тубоовариального образования.

В клинической картине острого сальпингита выделяют 2 фазы: первая - токсическая, клинические проявления обусловлены влиянием аэробной флоры; во второй фазе присоединяется анаэробная флора, которая приводит к усугублению симптомов заболевания и развитию осложнений. В этой фазе формируются тубоовариальные образования с гнойным содержимым, которые угрожают перфорацией.

Клиника. Жалобы на повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильную боль внизу живота, озноб, дизурические явления. В первые дни заболевания живот болезненный, напряженный при пальпации, может появиться феномен мышечной защиты.

При влагалищном исследовании: выделения из цервикального канала серозно-гнойные, обильные, придатки при пальпации болезненны, увеличены в размерах, пастозные, подвижность их ограничена, контуры придатков определяются недостаточно четко.

При исследовании крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Диагноз ставится на основании:

  • Анамнеза.
  • Бимануального влагалищного исследования.
  • Данных клинико-лабораторного обследования.
  • УЗИ (дает возможность обнаружить опухолевидное образование в придатках матки).
  • Лапароскопия (в тяжелых случаях даже диагностическая лапаротомия).

Хронический сальпингоофорит. Чаще всего является результатом не вылеченного острого сальпингоофорита. Хроническая стадия процесса характеризуется наличием инфильтрата, потерей физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, склеротическими процессами с нарушением проходимости маточной трубы, и спаечного процесса вокруг яичников.

Клиника. Основные жалобы на тупые, ноющие боли, которые усиливаются при переохлаждении, интеркурентных заболеваниях, перед или во время менструаций. Характерна иррадиация боли по механизму висцеросенсорных и висцерокутанных рефлексов. Боль, конечно, чувствуется внизу живота, паховых областях, в крестце, во влагалище, по ходу тазовых нервов.

Нарушение менструальной функции наблюдается у 40-55% больных (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея). Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и гипофункция яичников часто являются причиной бесплодия. Наблюдаются также патологические исходы беременности - самопроизвольные аборты, внематочная беременность. Нарушения половой функции (диспареуния, снижение либидо) отмечают 35-40% больных. Часто наблюдается присутствие белей, которые возникают в связи с сопутствующим кольпитом и эндоцервицитом. Изменения в нервной системе нередко приводят к развитию невротичных состояний, снижению работоспособности.

Отмечают два варианта обострения хронического сальпингоофорита:

1. увеличивается патологическая секреция, экссудативный процесс в придатках матки, увеличивается число лейкоцитов, ускоряется СОЭ;

2. преобладают жалобы на усиление боли, ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, лабильность настроения, объективные показатели обострения отсутствуют.

Диагноз ставится на основании:

Анамнеза (острый аднексит после аборта, осложненных родов, переохлаждения и др.).

Данных клинического обследования.

При влагалищном исследовании выявляются изменения от незначительной болезненности и тяжистости придатков до тубоовариальных образований.

УЗИ (выраженность эхорисунка, гидросальпинкс и т.п.).

Гистеросальпингографии (для определения анатомических изменений труб матки).

Лечение хронического сальпингоофорита. Важным принципом лечения является сочетание локальных лечебных процедур с одновременным лечением экстрагенитальных заболеваний и нарушений функции нервной, сосудистой и других систем. Во время обострения рекомендована гипоаллергенная диета, ограничение углеводов и солей. Общая калорийность не больше 2300 ккал/сут.

Показания для приема антибиотиков:

· В период обострения, если в клинике выраженные признаки воспалительной реакции;

· Если антибиотикотерапию не проводили в острой стадии;

· В процессе проведения физиотерапевтических процедур активирующих кровообращение и ферментные системы, если является риск обострения процесса.

Медикаментозные средства используются по показаниям – седативные - микстура Павлова по 1 столовой ложке 3 раза в день, триоксазин по 0,25 г 3 раза в день; десенсибилизирующие - тавегил 0,001 г 3 раза в сутки; иммуномодуляторы - декарис 150 мг/день в течение 3 дней на неделю; витамины.

Важную роль в лечении играют физиотерапевтические процедуры: в период ремиссии используется ультразвук, который дает фибринолитический и обезболивающий эффект; а также импульсные токи высокой частоты. После достижения эффекта рекомендуют использование магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, влагалищные тампоны из озокерита, а также бальнеотерапия - ванны, влагалищные орошения с сульфидными, хлоридно-натриевыми и другими минеральными водами.

При относительной гиперэстрогении рекомендуется электрофорез йода или йода с цинком, радоновых вод и йодобромных. При гипофункции яичников показано использование вибрационного массажа, ультразвука в импульсном режиме, электрофореза меди; грязи, озокерита, минеральные воды.

Лечение физическими факторами целесообразно использовать с регионарным массажем, лечебной гимнастикой, психотерапией.

Параметрит. Воспаление околоматочной клетчатки. Заболевание может быть мономикробным и полимикробным. Возникает чаще всего после патологических родов, абортов, операций на половых органах. Основной путь распространения инфекции – лимфогенный. В течении параметрита различают 3 стадии: инфильтрации, экссудации, уплотнения. Экссудат по большей части бывает серозным, нагноение встречается редко. В особенно тяжелых случаях инфильтрат поднимается забрюшинно, достигая параметральной клетчатки.

Клиника. Постоянная тупая боль внизу живота, в крестце, пояснице, которая появляется раньше, чем объективные изменения, а также повышение температуры тела до 38-39оС, тахикардии, головной боли, жажды, сухость во рту, ухудшение самочувствия, нарушения сна, аппетита. При влагалищном исследовании определяют выраженную болезненность матки, можно обнаружить инфильтрат.

Лечение. Антибактериальные препараты, десенсибилизирующая терапия, общеукрепляющая терапия по общим принципам лечения воспалений придатков матки.

При подозрении на нагноение инфильтрата проводят его пункцию через влагалище. Наличие гноя в пунктате является показанием к его рассечению и дренированию параметрия.

Для реабилитации больных следует использовать физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза. Пельвиоперитонит, обычно возникает вторично. Первичный очаг может находится в маточных трубах, яичнике, матке, клетчатке малого таза. Практически всегда он сопровождает развитие пиосальпинкса, пиовара или гнойной тубоовариальной опухоли. Инфекция может распространяться каналикулярным путем – из маточной трубы при сальпингите (преимущественно при гонококковой инфекции) лимфогенным, гематогенным путем.

По характеру воспаления различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. В острой стадии серозно-фибринозного процесса происходят расстройства микроциркуляции, гиперемия, отек брюшины. Появляется серозный экссудат, к которому примешиваются фибрин, лейкоциты, альбумин. В очаге воспаления накапливаются гистамин, кинин, изменяется рН. Иногда при гнойном пельвиоперитоните отграничение проходит очень медленно или не происходит совсем – развивается распространенный перитонит.

Клиника. Высокая температура, сильная боль внизу живота, озноб, тошнота, рвота. Живот вздут в нижних отделах, определяется напряжение мышц, позитивные симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании определяют болезненность и ригидность заднего свода, при смещении шейки матки возникает резкая боль.

Лечение. Антибактериальная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, физиотерапевтические процедуры.

 


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 4156 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)