Рак тела матки

1) диэнцефальная патология;

2) сахарный диабет;

3) ожирение;

4) синдром Штейна-Левенталя;

5) феминизирующие опухоли яичника;

6) отсутствие родов;

7) поздняя менопауза;

8) терапия эстрогенами без сочетания с гестагенами;

9) облучение органов малого таза в анамнезе;

10) длительная контрацепция с применением диметистерона;

11) в анамнезе рак молочной железы, яичников или толстой кишки.

Патоморфология рака тела матки. Рак тела матки имеет преимущественно экзофитную форму роста, но, как и при раке шейки матки, как правило, наблюдается экзо-эндофитная форма роста, и одновременно наблюдается и инфильтративный рост в толщу мышечной стенки матки. Часто экзофитная форма роста отмечается лишь в первой фазе развития опухоли, когда повреждена только слизистая оболочка тела матки и на небольшом участке. При дальнейшем развитии опухоли идет ее инфильтрация в строму. При экзофитной форме роста опухоль может быть на широком основании или на ножке; папиллярные разрастания придают ей вид цветной капусты. В других случаях опухоль напоминает собой язву, тенденция к деструктивному инфильтративному росту при этом еще более выражена (эндофитная форма). В данном случае опухоль прорастает миометрий до серозного слоя матки.

Распространение рака тела матки происходит тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным. Поскольку излюбленной локализацией рака в теле матки является ее верхний отдел, включая дно матки и трубные углы (от которых лимфатические пути идут в основном вдоль трубы к яичнику, а отсюда к нижним люмбальным (парааортальным) лимфатическим узлам), то нередко наблюдается метастатическое повреждение маточных труб и яичников. Сам факт лимфогенного метастазирования обусловлен нарастанием автономности и снижением гормональной зависимости опухоли от организма.

Гематогенный путь метастазирования фактически не встречается изолировано, а чаще всего сочетается с поражением лимфоузлов. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в легких, печени и костях. Одной из локализаций метастазов при раке тела матки является стенка влагалища. Имплантационное и лимфоимплантационное распространение рака эндометрия связано с вовлечением в процесс париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухолью миометрия, периметрия и серозной оболочки матки.

Классификация рака тела матки по степени распространения (клиническая):

Стадия І — опухоль ограничена эндометрием.

Стадия ІІ имеет три варианта:

а) рак инфильтрирует миометрий;

б) рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или двух сторон, без перехода на стенки таза;

в) рак с переходом на шейку матки.

Стадия ІІІ имеет три варианта:

а) рак инфильтрирует параметральную клетчатку с переходом на стенки таза;

б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения в процесс соседних органов;

в) рак с метастазами в лимфоузлы таза, придатки, влагалище.

Стадия IV имеет два варианта:

а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку;

б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

С 1977 г. используется классификация рака тела матки, предложенная Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO). Классификация FIGO наиболее полно отображает разные варианты распространения ракового процесса и успешно применяется онкогинекологами во всем мире. Согласно классификации FIGO, рак тела матки имеет пять стадий распространения (от 0 до IV):

Стадия 0 — гистологические находки, подозрительные на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия.

Стадия І — опухоль ограничена телом матки.

Іa - длина полости матки не превышает 8 см;

Іb - длина полости матки превышает 8 см.

Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки.

Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище.

Стадия IV — распространение процесса за пределы малого таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие отдаленных метастазов.

В стадии І рака тела матки выделяются следующие гистологические группы:

G1 - высокодифференцированный железистый рак;

G2 - умеренно дифференцированный железистый рак;

G3 - преимущественно структуры солидного строения или полностью недифференцированный рак.

Формы рака тела матки по гистологическому строению (О.Н. Петрова):

1. Злокачественная аденома (редкая форма опухоли).
2. Железистый рак (аденокарцинома), преимущественно железистого и железисто-солидного строения.
3. Рак солидного строения.
4. Слизистый рак (железистый рак, характеризуется чрезмерной продукцией слизи).
5. Аденоканкроид (железистый рак с образованием участков плоскоклеточного рака с ороговением или без него).
6. Первичный плоскоклеточный рак.

Клиническое течение и симптоматология. Клиническое течение рака эндометрия не имеет специфических симптомов.Первыйсимптом — кровотечение, кровянистые выделения.Особенно нужно принять во внимание появление кровянистых выделений в климактерическом периоде. Этот симптом наблюдается у 83–88% больных. При появлении ациклических кровотечений у женщин в возрасте после 40 лет, нужно всегда провести операцию — лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок матки, с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Второйсимптом — бели, молочного, гнойного или сукровичного характера. Появление этого симптома в любом возрасте требует тщательного осмотра больной. Бессимптомное течение болезни наблюдается лишь в 1-2% всех случаев.

Третийсимптом — боли, как правило, являются очень неблагоприятным признаком. Общее состояние больной в начале заболевания не нарушается, течение болезни медленное. Только при распространении процесса появляется повышение температуры, похудение.

В клиническом течении рака тела матки выделяют три этапа:

а) Медленное сравнительно благоприятное течение. У этих больных обычно выражены симптомы нарушений обмена жиров и углеводов. Характерна значительная длительность маточных кровотечений, которые обусловлены гиперпластическими процессами в эндометрии. Гистологически определяется высокодифференцированный или зрелый железистый рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенные метастазы отсутствуют.

б) Неблагоприятное клиническое течение. Эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или совсем отсутствуют. Продолжительность симптомов заболевания небольшая. Гистологически определяется железисто-солидный или солидный рак. Опухоль глубоко инфильтрирует миометрий, что связано с ее быстрым метастазированием в лимфоузлы таза. При переходе опухоли на цервикальный канал возникает возможность инфильтрации параметрия. Возможно метастазирование во влагалище.

в) «Острое» крайне неблагоприятное клиническое течение. Наблюдается редко и проявляется одновременным сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, характеризующих нарастание опухолевой прогрессии. К ним относятся: средняя или низкая дифференцировка опухоли, интенсивный прямой инвазивный рост, метастазы в таз и поясничные лимфоузлы. При прорастании серозной оболочки матки или при поражении яичников возможен «овариальный» тип метастазирования - по париетальной брюшине и в большой сальник.

Диагностика. Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет своевременное обследованиебольных группы высокого риска. В схему обследования этой группы больных включаются следующие специальные методы:

цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища;

цитологическое исследование аспирата из полости матки.

При выявлении в мазках данных о гиперэстрогенной насыщенности, а в аспирате из полости матки - гиперпластического процесса или рака эндометрия больные нуждаются в углубленном обследовании. Обследование на этом этапе представляет собой гистероцервикоскопию и прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием изъятой при биопсии ткани.

Диагностика рака тела матки базируется на сочетании данных анамнеза (возраста, наличия кровянистых выделений), бимануального ректовагинально-абдоминального, цитологического, ультразвукового и рентгенологического исследований, и тщательном объективном обследовании больной (операция лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок матки, гистологическое исследование биоптата).

Бимануальноеректовагинально-абдоминальное исследование в ряде случаев может подтвердить подозрение на рак тела матки (равномерное увеличение матки, ее округлая форма и неравномерная консистенция с участками размягчения и уплотнения за счет растяжения полости продуктами распада опухоли; участки уплотнения, выявленные при исследовании, соответствуют местам инфильтрации миометрия опухолью).

Рак тела матки при гистероскопии имеет характерный вид: сосочковые разрастания, напоминающие цветную капусту, большие участки некроза и кровоизлияния.

Как для диагностики рака тела матки, так и для уточнения места локализации ракового поражения эндометрия применяется гистероцервикография, гистерограма. Для диагностики поражения при раке тела матки регионарных лимфоузлов применяют лимфографию. Для диагностики отдаленных метастазов применяется рентгенография легких и костей. Указанные диагностические мероприятия позволяют не только поставить диагноз рака, но и выяснить степень гистологической дифференцировки опухоли, а также точно определить длину полости матки и распространение рака в цервикальный канал.

Установлено, что прогноз при лечении рака находится в прямой зависимости от степени распространенности ракового процесса, его стадии. Поэтому необходимо стараться распознать его как можно раньше.

Лечение рака тела матки. Для лечения больных раком тела матки в настоящее время применяются разнообразные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия.

Наиболее распространенным методом является хирургический. Хирургический метод (простая экстирпация матки с придатками) показан при поражении опухолью лишь слизистой оболочки тела матки, при инвазии в миометрий опухоли, расположенной в верхней части матки, на глубину не более 1 см.

Кроме хирургического метода, который является самостоятельным методом при раке тела матки, применяется также комбинированный метод. Он включает в себя два этапа. Первым этапом комбинированного метода является оперативное лечение (так как на операции окончательно уточняется стадия распространения процесса и локализация метастазов). В дальнейшем проводится дистанционная терапия.

Комбинированный метод применяется при отсутствии экстрагенитальных противопоказаний к нему, а также при возможности радикального удаления первичного очага поражения при хирургической операции.

Сочетанная лучевая терапия как метод лечения рака тела матки включает два вида лучевой терапии: 1) дистанционная лучевая терапия; 2) внутриполостная гамма-терапия;

При сочетанном лучевом лечении облучаются одновременно и первичное поражение, локализующееся в полости матки, и пути метастазирования, (как лимфогенные, так и имплантационные).

Сочетанная лучевая терапия применяется при наличии противопоказаний к комбинированному методу лечения, а также при значительном распространении процесса (стадии II-III по классификации FIGO).

При IV стадии (классификация FIGO) рака тела матки применяют симптоматическое лечение (наркотические, успокоительные препараты), гемотрансфузию.

Гормональная терапия. Среди различных мероприятий общего влияния на больных раком тела матки, особое место за последнее десятилетие занимает гормонотерапия. Она применяется как дополнительный метод лечения при лучевой терапии или при комбинированном методе лечения. Введение этих препаратов приводит к дегенеративным изменениям в слизистой оболочке матки.

Применяется гормонотерапия (17-ОПК), химиотерапия цитостатиками (ТІО-ТЕФ, циклофосфан, 5-фторурацил) и симптоматическая терапия.

Профилактика злокачественных опухолей, как известно, делится на первичную и вторичную.