АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак тела матки

Прочитайте:
  1. Алгоритм операции-ручное обследование полости матки.
  2. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
  3. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.
  4. Аномалии развития матки. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
  5. Биопсия шейки матки. Показания, техника выполнения
  6. Болезни тела матки.
  7. Воспалительные процессы шейки матки. Диагностика, лечение.
  8. Выворот матки.
  9. Дейомиома матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диспансерное наблюдение, медикаментозные методы лечения
  10. Диагностическое выскабливание полости матки. Показания, техника выполнения, осожнения

Среди всех злокачественных новообразований женских гениталий рак тела матки по частоте возникновения занимает 3-е место после рака шейки матки и рака яичников. Частота возникновения рака тела матки, особенности его течения, применение диагностических и терапевтических мероприятий, обуславливают необходимость особого рассмотрения этой патологии.

Рак тела матки является гормонозависимой опухолью, так как эндометрий, будучи «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов, влияющих на его структуру и функцию. Эстрогены, которые вызывают в норме пролиферативные изменения эндометрия, при отсутствии достаточного влияния прогестерона на эндометрий приводят к развитию в нем гиперпластических процессов (Л.И.Серебров, 1957; R.W.Kistner, 1976), однако, причина возникновения рака на этом фоне остается неясной, как и этиология рака вообще.

Основной причиной гиперэстрогении являются нарушения овуляции. Клинически это часто проявляется в виде ановуляторных маточных кровотечений.

Гиперэстрогенияразвиваетсяу больных:

• с синдромом Штейна-Левенталя;

• при наличии феминизирующих опухолей яичников;

• при циррозе печени (вследствие чего уменьшается нейтрализация эстрогенов в печени);

• при гиперплазии или аденоме коркового слоя надпочечников.

У больных железистой гиперплазией и раком эндометрия рядом с нормальным или незначительно повышенным уровнем экскреции «классических» эстрогенов (эстрон + эстрадиол + эстриол) существенным образом повышается уровень экскреции «неклассических» фенолстероидов. «Неклассические» фенолстероиды - это качественно измененные эстрогеноподобные гормоны, которые секретируются преимущественно гиперплазированной стромой яичников и имеют определенное ингибирующее действие на гипоталамо-гипофизарную систему.

Одним из путей увеличения уровня «неклассических» фенолстероидов в организме является, повышенная ароматизация андрогенов (андростендиона) в эстрогены. Она происходит в жировой ткани и особенно интенсивно наблюдается при ожирении. Андростендион в норме секретируется надпочечниками, а в повышенном количестве — яичниками при синдроме Штейна-Левенталя.

Гиперэстрогения достоверно определяется только при соединении нескольких признаков, к которым относятся:

1) пролиферативный тип влагалищного мазка (особенно в менопаузе);

2) стабильно высокие показатели кариопикнотического и эозинофильного индексов (больше 50-60%);

3) наличие симптома зрачка (++++);

4) длина натяжения цервикального слизи свыше 7-8 см;

5) монофазная базальная температура тела;

6) низкая экскреция прегнандиола (меньше 1-1,5 мг/сут);

7) наличие в соскобе из матки железистой гиперплазии.

Группа больных раком тела матки характеризуется не только старшим возрастным составом, но и некоторыми особенностями, не характерными для больных раком другой локализации. Отмечается склонность к заболеванию раком тела матки женщин с поздним наступлением менопаузы. У 30-40% больных раком тела матки менопауза настает после 50 лет.

Рак тела матки часто встречается у женщин с ожирением, с диабетом, носящим «гипофизарный», а не «панкреатический» характер. У больных раком тела матки наблюдается течение диабета в легкой форме, бессимптомно. Кроме гормонального фактора в возникновении рака тела матки имеют значение воспалительные процессы, приводящие к нарушениям ее трофики. Сейчас это один из важнейших факторов.

Для большинства больных раком тела матки характерны нарушения эндокринного гомеостаза,которые образуют довольно стойкие сочетания признаков: гиперэстрогения, ожирение, сахарный диабет.

Первыйпатогенетический вариант гиперпластических процессов и рака эндометрия характеризуется многообразием и глубиной гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена.



Клиническийсимптомокомплекс проявляется в ановуляторных маточных кровотечениях, бесплодии, позднем наступлении менопаузы, гиперплазии тэка-ткани яичников в сочетании с феминизирующими опухолями яичников и синдромом Штейна-Левенталя; в гиперпластических процессах эндометрия, окружающие полипы, очаги атипичной гиперплазии или рака; в миоме матки. Обменные нарушения при первом патогенетическом варианте сводятся к ожирению, гиперлипидемии и сахарному диабету. Встречается у 60-70% больных раком эндометрия.

При второмпатогенетическом варианте, который встречается у 30–40% больных, указанные эндокринно-обменные нарушения, выражены нечетко или совсем отсутствуют. Характерным является сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипичная гиперплазия и рак.

В группу риска по развитию рака тела матки входят больные, имеющие такие факторы риска:

1) диэнцефальная патология;

2) сахарный диабет;

3) ожирение;

4) синдром Штейна-Левенталя;

5) феминизирующие опухоли яичника;

6) отсутствие родов;

7) поздняя менопауза;

8) терапия эстрогенами без сочетания с гестагенами;

9) облучение органов малого таза в анамнезе;

10) длительная контрацепция с применением диметистерона;

11) в анамнезе рак молочной железы, яичников или толстой кишки.

Патоморфология рака тела матки.Рак тела матки имеет преимущественно экзофитнуюформу роста, но, как и при раке шейки матки, как правило, наблюдается экзо-эндофитнаяформа роста, и одновременно наблюдается и инфильтративный рост в толщу мышечной стенки матки. Часто экзофитная форма роста отмечается лишь в первой фазе развития опухоли, когда повреждена только слизистая оболочка тела матки и на небольшом участке. При дальнейшем развитии опухоли идет ее инфильтрация в строму. При экзофитной форме роста опухоль может быть на широком основании или на ножке; папиллярные разрастания придают ей вид цветной капусты. В других случаях опухоль напоминает собой язву, тенденция к деструктивному инфильтративному росту при этом еще более выражена (эндофитная форма). В данном случае опухоль прорастает миометрий до серозного слоя матки.

Распространение рака тела матки происходит тремя путями: лимфогенным, гематогенным и имплантационным. Поскольку излюбленной локализацией рака в теле матки является ее верхний отдел, включая дно матки и трубные углы (от которых лимфатические пути идут в основном вдоль трубы к яичнику, а отсюда к нижним люмбальным (парааортальным) лимфатическим узлам), то нередко наблюдается метастатическое повреждение маточных труб и яичников. Сам факт лимфогенного метастазирования обусловлен нарастанием автономности и снижением гормональной зависимости опухоли от организма.

Гематогенный путь метастазирования фактически не встречается изолировано, а чаще всего сочетается с поражением лимфоузлов. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в легких, печени и костях. Одной из локализаций метастазов при раке тела матки является стенка влагалища. Имплантационное и лимфоимплантационное распространение рака эндометрия связано с вовлечением в процесс париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухолью миометрия, периметрия и серозной оболочки матки.

Классификация рака тела матки по степени распространения (клиническая):

Стадия І — опухоль ограничена эндометрием.

Стадия ІІ имеет три варианта:

а) рак инфильтрирует миометрий;

б) рак инфильтрирует параметральную клетчатку с одной или двух сторон, без перехода на стенки таза;

в) рак с переходом на шейку матки.

Стадия ІІІ имеет три варианта:

а) рак инфильтрирует параметральную клетчатку с переходом на стенки таза;

б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения в процесс соседних органов;

в) рак с метастазами в лимфоузлы таза, придатки, влагалище.

Стадия IV имеет два варианта:

а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку;

б) рак тела матки с отдаленными метастазами.

 

С 1977 г. используется классификация рака тела матки, предложенная Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO). Классификация FIGO наиболее полно отображает разные варианты распространения ракового процесса и успешно применяется онкогинекологами во всем мире. Согласно классификации FIGO,рак тела матки имеет пять стадий распространения (от 0 до IV):

Стадия 0 — гистологические находки, подозрительные на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия.

Стадия І — опухоль ограничена телом матки.

Іa - длина полости матки не превышает 8 см;

Іb - длина полости матки превышает 8 см.

Стадия II— опухоль распространяется на тело и шейку матки.

Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище.

Стадия IV — распространение процесса за пределы малого таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие отдаленных метастазов.

В стадии І рака тела матки выделяются следующие гистологические группы:

G1 - высокодифференцированный железистый рак;

G2 - умеренно дифференцированный железистый рак;

G3 - преимущественно структуры солидного строения или полностью недифференцированный рак.

 

Формы рака тела матки по гистологическому строению (О.Н. Петрова):

  1. Злокачественная аденома (редкая форма опухоли).
  2. Железистый рак (аденокарцинома), преимущественно железистого и железисто-солидного строения.
  3. Рак солидного строения.
  4. Слизистый рак (железистый рак, характеризуется чрезмерной продукцией слизи).
  5. Аденоканкроид (железистый рак с образованием участков плоскоклеточного рака с ороговением или без него).
  6. Первичный плоскоклеточный рак.

Клиническое течение и симптоматология.Клиническое течение рака эндометрия не имеет специфических симптомов.Первыйсимптом — кровотечение, кровянистые выделения.Особенно нужно принять во внимание появление кровянистых выделений в климактерическом периоде. Этот симптом наблюдается у 83–88% больных. При появлении ациклических кровотечений у женщин в возрасте после 40 лет, нужно всегда провести операцию — лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок матки, с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Второйсимптом — бели,молочного, гнойного или сукровичного характера. Появление этого симптома в любом возрасте требует тщательного осмотра больной. Бессимптомное течение болезни наблюдается лишь в 1-2% всех случаев.

Третийсимптом — боли, как правило, являются очень неблагоприятным признаком. Общее состояние больной в начале заболевания не нарушается, течение болезни медленное. Только при распространении процесса появляется повышение температуры, похудение.

В клиническом течении рака тела матки выделяют три этапа:

ПЕРВЫЙ этап — от возникновения инвазивного роста до момента его глубокого прорастания в миометрий. Этот этап характеризуется развитием первичной опухоли, и идет в направлении постепенной потери морфологического сходства с эндометрием. Выявление высокодифференцированного железистого рака является свидетельством медленных темпов роста опухоли вследствие гормональных влияний и защитных реакций организма. Снижение дифференцировки опухоли в железисто-солидных и солидных раках свидетельствует о быстрых темпах роста опухоли и ее автономности.

ВТОРОЙ этап — характеризуется местно-регионарным распространением. Он начинается с глубокого прорастания опухоли в миометрий, после чего темпы ее роста и распространения значительно ускоряются, появляются метастазы в лимфоузлы таза. Глубокая инвазия, снижение дифференцировки и возникновение регионарных метастазов - основные признаки прогрессирования рака эндометрия. Это свидетельствует о нарастании автономности и злокачественности опухоли.

ТРЕТИЙ этап — характеризуется диссеминацией процесса. Он измеряется промежутком времени от прорастания опухоли за пределы серозной оболочки матки, или образования регионарных метастазов, до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и имплантационной диссеминации. Разнообразные сочетания биологических свойств опухоли, отражающие степень ее прогрессирования, а также эндокринно-обменные особенности организма, определяют значительную вариабельность клинического течения рака тела матки.

На основании сопоставления этих данных у каждой конкретной больной можно составить представление о характере клинического течения заболевания:

а) Медленное сравнительно благоприятное течение. У этих больных обычно выражены симптомы нарушений обмена жиров и углеводов. Характерна значительная длительность маточных кровотечений, которые обусловлены гиперпластическими процессами в эндометрии. Гистологически определяется высокодифференцированный или зрелый железистый рак с поверхностной инвазией в миометрий. Лимфогенные метастазы отсутствуют.

б) Неблагоприятное клиническое течение. Эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или совсем отсутствуют. Продолжительность симптомов заболевания небольшая. Гистологически определяется железисто-солидный или солидный рак. Опухоль глубоко инфильтрирует миометрий, что связано с ее быстрым метастазированием в лимфоузлы таза. При переходе опухоли на цервикальный канал возникает возможность инфильтрации параметрия. Возможно метастазирование во влагалище.

в) «Острое» крайне неблагоприятное клиническое течение. Наблюдается редко и проявляется одновременным сочетанием нескольких неблагоприятных факторов, характеризующих нарастание опухолевой прогрессии. К ним относятся: средняя или низкая дифференцировка опухоли, интенсивный прямой инвазивный рост, метастазы в таз и поясничные лимфоузлы. При прорастании серозной оболочки матки или при поражении яичников возможен «овариальный» тип метастазирования - по париетальной брюшине и в большой сальник.

Диагностика. Для ранней диагностики рака тела матки большое значение имеет своевременное обследованиебольных группы высокого риска. В схему обследования этой группы больных включаются следующие специальные методы:

цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища;

цитологическое исследование аспирата из полости матки.

При выявлении в мазках данных о гиперэстрогенной насыщенности, а в аспирате из полости матки - гиперпластического процесса или рака эндометрия больные нуждаются в углубленном обследовании. Обследование на этом этапе представляет собой гистероцервикоскопию и прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием изъятой при биопсии ткани.

Диагностика рака тела матки базируется на сочетании данных анамнеза (возраста, наличия кровянистых выделений), бимануального ректовагинально-абдоминального, цитологического, ультразвукового и рентгенологического исследований, и тщательном объективном обследовании больной (операция лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок матки, гистологическое исследование биоптата).

Бимануальноеректовагинально-абдоминальное исследование в ряде случаев может подтвердить подозрение на рак тела матки (равномерное увеличение матки, ее округлая форма и неравномерная консистенция с участками размягчения и уплотнения за счет растяжения полости продуктами распада опухоли; участки уплотнения, выявленные при исследовании, соответствуют местам инфильтрации миометрия опухолью).

Рак тела матки при гистероскопии имеет характерный вид: сосочковые разрастания, напоминающие цветную капусту, большие участки некроза и кровоизлияния.

Как для диагностики рака тела матки, так и для уточнения места локализации ракового поражения эндометрия применяется гистероцервикография, гистерограма. Для диагностики поражения при раке тела матки регионарных лимфоузлов применяют лимфографию. Для диагностики отдаленных метастазов применяется рентгенография легких и костей. Указанные диагностические мероприятия позволяют не только поставить диагноз рака, но и выяснить степень гистологической дифференцировки опухоли, а также точно определить длину полости матки и распространение рака в цервикальный канал.

Установлено, что прогноз при лечении рака находится в прямой зависимости от степени распространенности ракового процесса, его стадии. Поэтому необходимо стараться распознать его как можно раньше.

Лечение рака тела матки. Для лечения больных раком тела матки в настоящее время применяются разнообразные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия.

Наиболее распространенным методом является хирургический. Хирургический метод (простая экстирпация матки с придатками) показан при поражении опухолью лишь слизистой оболочки тела матки, при инвазии в миометрий опухоли, расположенной в верхней части матки, на глубину не более 1 см.

Кроме хирургического метода, который является самостоятельным методом при раке тела матки, применяется также комбинированный метод. Он включает в себя два этапа. Первым этапом комбинированного метода является оперативное лечение (так как на операции окончательно уточняется стадия распространения процесса и локализация метастазов). В дальнейшем проводится дистанционная терапия.

Комбинированный метод применяется при отсутствии экстрагенитальных противопоказаний к нему, а также при возможности радикального удаления первичного очага поражения при хирургической операции.

Сочетанная лучевая терапия как метод лечения рака тела матки включает два вида лучевой терапии: 1) дистанционная лучевая терапия; 2) внутриполостная гамма-терапия;

При сочетанном лучевом лечении облучаются одновременно и первичное поражение, локализующееся в полости матки, и пути метастазирования, (как лимфогенные, так и имплантационные).

Сочетанная лучевая терапия применяется при наличии противопоказаний к комбинированному методу лечения, а также при значительном распространении процесса (стадии II-III по классификации FIGO).

При IV стадии (классификация FIGO) рака тела матки применяют симптоматическое лечение (наркотические, успокоительные препараты), гемотрансфузию.

Гормональная терапия. Среди различных мероприятий общего влияния на больных раком тела матки, особое место за последнее десятилетие занимает гормонотерапия. Она применяется как дополнительный метод лечения при лучевой терапии или при комбинированном методе лечения. Введение этих препаратов приводит к дегенеративным изменениям в слизистой оболочке матки.

Применяется гормонотерапия (17-ОПК), химиотерапия цитостатиками (ТІО-ТЕФ, циклофосфан, 5-фторурацил) и симптоматическая терапия.

Профилактиказлокачественных опухолей, как известно, делится на первичную и вторичную.

Первичная профилактика заключается в систематической санпросветоработе среди широких масс населения, с целью ознакомления всех женщин с ранними симптомами рака тела матки. Важную роль в предупреждении разнообразных состояний играют вопросы личной гигиены женщины во время менструации, беременности и в послеродовом периоде, а также рациональное ведение родов.

Принципы вторичной профилактикив онкологии направлены на выявление и лечение предрака женских половых органов. Сюда относятся и профосмотры женщин не менее 2 раз в год.


Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 903 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)