АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Проблема лечения бесплодия всегда была и остается очень актуальной. Частота бесплодных браков составляет 10-15% и имеет тенденцию к постепенному увеличению.

Если говорить о женщине, то согласно «Руководства Всемирной организации здравоохранения по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар» (WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple, Cambidge University Press, 1993) у женщин выделяют 22 причины бесплодия, а у мужчин - 16 причин. В 52% случаев имеет место сочетание 2-х и более факторов бесплодия.

Диагностика и лечение бесплодного брака - сложный и длительный процесс, требующий большой настойчивости и терпения от супругов и высокой компетентности врача в этих вопросах. Бесплодие во многом отличается от обычных гинекологических и урологических заболеваний и часто требует применения специальных приемов, не встречающихся в других отраслях медицины. Поэтому появилась такая дисциплина, как репродуктология, использующая последние достижения разных отраслей медицинской науки для лечения бесплодного брака. Именно благодаря этим достижениям стало возможным наступление беременности в тех случаях, в которых еще совсем недавно об этом можно было только мечтать. Как пример, можно назвать женское бесплодие с полной двусторонней непроходимостью труб или их отсутствием, или вообще отсутствием яичников, и мужское - при отсутствии сперматозоидов в сперме.

Следует различать первичное бесплодие - вообще отсутствие беременностей при наличии регулярной половой жизни, и вторичное - когда у женщины в анамнезе была одна или несколько беременностей, но в последующие годы беременность не наступает.

В наше время определены четкие сроки для обследования бесплодной пары - 2-6 месяцев и для ее лечения - 2 года. Можно говорить о том, что если при наличии регулярной половой жизни без использования контрацептивов, беременность не наступает на протяжении года, стоит задуматься о возможности бесплодия и начинать обследование. В первую очередь целесообразнее провести обследование мужчины.

В связи с высокой частотой воспалительных заболеваний у мужчин и женщин и их влиянием на репродуктивную систему сейчас необходимым этапом обследования бесплодной пары стало выявление у супругов инфекций, передающихся половым путем. Наиболее часто встречаются хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. К сожалению, для их качественного выявления недостаточно обычных мазков, а необходимо применение специальных анализов. Воспалительные заболевания половых путей подлежат комплексной терапии, включая назначение антибиотиков, физиотерапевтических и других процедур. При эндометриозе и некоторых хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза показано оперативное вмешательство. При диагностике бесплодия могут применяться и достаточно специфические методы исследования, которые проводятся для выяснения функциональной способности маточных труб.

Патология маточных труб почти в 20% случаев может обуславливать женское бесплодие. Воспалительный процесс в маточных трубах вызывает фиброз, который в свою очередь приводит к сужению просвета трубы, образуются перитубарные и яичниковые спайки, уменьшается количество ресничек эндосальпикса, что приводит к нарушению транспортной функции маточных труб.

Гистеросальпингография (ГСГ) может быть проведена в начале фолликулиновой фазы, после прекращения менструального кровотечения; она полезна при исследовании полости матки, для изучения морфологии и проходимости маточных труб. ГСГ незаменимая для определения характера патологии матки и заболеваний проксимального отдела труб. Поскольку имеются сообщения о получении с помощью ГСГ ошибочных отрицательных или положительных результатов, в последующем исследование проходимости маточных труб может быть выполнено с помощью лапароскопии. Как дополнительный метод диагностики проходимости проксимального отдела маточных труб можно использовать метод ретроградного введения в трубу канюли под контролем рентгенографии.

Для диагностики проходимости маточных труб кроме гистеросальпингографии используется подобная процедура под контролем ультразвука. Аналогично гистеросальпингографии в полость матки вводят жидкость которая имеет повышенную эхогенную контрастность. Этот метод имеет определенное преимущество перед рентгеном и получает все большее распространение.

Гистероскопия дает ценную информацию при диагностике и лечении внутриматочных нарушений.

Наиболее точным и информативным на сегодняшний день методом диагностики трубно-перитонеального бесплодия является лапароскопия. При введении красителя, например метиленового синего, через цервикальный канал можно увидеть, как он заполняет трубы и вытекает из их бахромчатых концов. Если краситель поступает в трубы, его цвет может быть виден через серозную оболочку, что позволяет определить место возможной непроходимости. Процедура пертубации маточных труб красителем используется дополнительно до гистеросальпингографии при оценке проходимости труб. Лапароскопия, кроме того, позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. При лапароскопии также может быть сделана биопсия яичника.

Очень важной является возможность одновременной хирургической коррекции обнаруженной при лапароскопии патологии. Разделение спаек, диатермию эндометриоза, биопсию яичников, иссечение кист яичников и др. рекомендуется делать с помощью лапароскопии.

Тубоскопия может быть сделана во время лапароскопии или при использовании ретроградного трансцервикальной доступа, в сочетании с гистероскопией или без нее. Оба метода в настоящее время проходят этап клинической оценки.

В последние годы увеличивается число женщин, страдающих различными нарушениями менструальной функции, которые в свою очередь часто приводят к бесплодию. При наличии эндокринного фактора в развитии бесплодия необходимо провести тщательное обследование и лечение основной патологии. Особенностью лечения этих нарушений при бесплодии заключается необходимость возобновления овуляции.

Лечение нарушений овуляции. При лечении таких нарушений существует риск возникновения рака яичников и синдрома гиперстимуляции яичников. С точки зрения клиники возможны два пути: долгосрочное лечение и краткосрочная стимуляция яичников.

Длительная стратегия. Допускает возобновление нормального овуляторного цикла с помощью изменения стиля жизни (коррекция недостаточной или избыточной массы), длительного лечения эндокринных заболеваний (гиперпролактинемии, гипотиреоидизма). Длительное лечение не влияет на частоту выкидышей и зачатие двойни.

Краткосрочная стимуляция яичников. Используются лекарственные препараты трех типов: антиэстрогены, назначаемые в виде импульсных инфузий; гонадотропный рилизинг гормон (ГнРГ) и различные препараты человеческих гонадотропинов, а именно: менопаузальный гонадотропин человека (МГ), очищенный фолликулостимулюющий гормон (ФСГ) самостоятельно или в комбинации с МГ; ФСГ высокой очистки, выделенный из мочи, и рекомбинантный ФСГ. В сравнении с антиэстрогенами, МГ оказывается эффективнее, растет число респондеров, но вместе с тем увеличиваются риск рождения двойни и вероятность гиперстимуляции яичников. При назначении антиэстогенов и ГнРГ нет необходимости пристально следить за ростом фолликула. При назначении препаратов МГ обязателен тщательный контроль роста фолликула (УЗИ), направленный на уменьшение вероятности появления двойни и синдрома гиперстимуляции яичников.

При наличии синдрома поликистозных яичников назначается противовоспалительная и гормонотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии может быть применено хирургическое вмешательство. Для индукции овуляции у пациентов с синдромом поликистозных яичников используют клиновидную резекцию яичников, которую выполняют методом лапаротомии или лапароскопии. Позже было предложено проведение лапароскопической множественной каутеризации поверхности яичника методом диатермии или с помощью лазера. Из-за риска образования спаек после этой операции и ее временного эффекта рекомендуется использование этих методов как последнего средства, когда попытки применения всех возможных консервативных способов лечения не привели к успеху.

В некоторых случаях при диагностике женского бесплодия показано проводить цитогенетический анализ. Хромосомный анализ показан при первичной или вторичной аменорее у женщин с повышенным уровнем в сыворотке крови ФСГ, при преждевременном истощении яичников, длительном бесплодии неясного генеза и привычных выкидышах.

Иммунологическое бесплодие. Наличие антител к сперматозоидам. Антитела к сперматозоидам могут быть определены непосредственно в сыворотке и выделениях из гениталий (в слизи из шейки матки и плазме семенной жидкости). Тест на контакт спермы и цервикальной слизи с использованием слизи и сперматозоидов партнеров и эталонных образцов, позволяет непрямым методом определить, у кого из партнеров, мужчины или женщины, имеются антитела к сперматозоидам. Качественное и количественное определение может быть сделано с помощью тестов агглютинации спермы, тестов на иммобилизацию и цитотоксичность, а также с помощью иммунофлуоресцентного анализа.

Лечение иммунологического бесплодия вызывает определенные трудности и не всегда достаточно эффективно. Для этих целей широко применяется кондомотерапия (от 6 месяцев до 1 года). Суть лечения заключается в том, чтобы исключить контакт между сперматозоидами и женскими половыми органами и тем самым уменьшить титр антител к сперматозоидам. При отсутствии эффекта на протяжении года последующее применение этого метода считается малоэффективным. С целью уменьшения титра антител рекомендуется метилпреднизолон на протяжении 7 дней по 80-100 мг/сут.

Разработана методика, которая предусматривает десенсибилизирующую терапию, удаление цервикальной слизи и использование мужского презерватива во время полового акта.

При отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии прибегают к искусственной инсеминации спермы. Суть инсеминации в данном случае сводится к тому, чтобы «обойти» локальный (в слизи канала шейки матки) иммунологический барьер путем введения спермы непосредственно в полость матки.

Не следует забывать о возможности возникновения бесплодия на фоне фибромиомы матки. Диагностика этой патологии, не вызывает больших трудностей, особенно в последние годы в связи с распространением УЗИ. При наличии у женщины фибромиомы матки и исключении других причин бесплодия, показано проведение консервативного лечения, но при отсутствии эффекта, может появиться необходимость хирургического вмешательства. Фибромиома матки при наличии обусловленного ею бесплодия является показанием к оперативному лечению в виде консервативной миомэктомии.

На репродукцию и возникновение бесплодия влияют также психологические факторы. Следовательно, некоторым бесплодным парам могут быть предложены психологический анализ и консультирование.

Количество супружеских пар с нарушениями фертильности у обоих партнеров больше, чем можно было бы ожидать. Исходя из этого понятно, что различные супружеские пары характеризуются разным набором факторов, вызывающих у них бесплодие и нуждающихся в консультации по поводу бесплодия. Следовательно, существуют серьезные основания для исследования обоих партнеров, кроме тех случаев, когда у одного из партнеров диагностировано состояние, вызывающее стерильность, такое как азооспермия или недостаточность (угасание функции) яичников. При оценке способности мужчины к оплодотворению учитывают анамнез, данные физического обследования, анализ спермы и результаты других исследований.

Наиболее важными считаются три диагностических исследования: оценка проходимости труб методом ГСГ или лапароскопии; оценка овуляции с помощью прогестерона и анализ спермы. В конкретных случаях могут быть проведены дополнительные исследования.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1445 | Нарушение авторских прав