 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Экстракорпоральное оплодотворение
Если при лечении бесплодия, связанного с гормональными нарушениями, удается достичь достаточно высоких результатов, то при наиболее частой форме - трубноперитонеальном бесплодии, связанном с нарушением проходимости труб и спаечным процессом малого таза, частота успешного лечения с использованием традиционных методов остается низкой. Существуют и другие формы женского и мужского бесплодия, при которых лечебные мероприятия, применяемые раньше, приводят к неудовлетворительным результатам. Вот почему особенного внимания заслуживает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Этот метод был впервые применен в мировой практике в 1978 году для лечения абсолютного трубного бесплодия (при котором возникновение беременности естественным путем невозможно). 25 июля 1978 года в роддоме около Кембриджа в Англии родилась Луиза Браун, зачатие которой состоялось «в пробирке» (in vitro), то есть вне организма матери. Авторами метода является английский эмбриолог R.Edwards и гинеколог Р.Stepoe. В Украине 19 марта 1991 года, родилась Катя Чикулева, ее зачатие тоже состоялось in vitro. В настоящее время ЭКО - наиболее эффективный метод лечения бесплодия. Стоит учитывать, что ЭКО - это не панацея и не может во всех случаях гарантировать рождение здорового ребенка. При наличии в семье некоторых заболеваний, при которых большой риск рождения больного ребенка, лечение методом ЭКО не показано. К ним относятся гипоспадия, врожденные пороки сердца, шизофрения, аффективный психоз, при наличии в семье детей с заболеваниями наследуемыми по аутосомно-рецессивному типу с риском повторного наследования 25% и выше, а также с доминантно-наследуемыми заболеваниями. При некоторых тяжелых формах мужского бесплодия хотя и возможно добиться наступления беременности, но риск рождения больного ребенка очень высок. Данный метод в связи с его высокой сложностью достаточно дорог для пациентов и сегодня не все могут себе позволить такое лечение. Сильнодействующие препараты, применяемые при ЭКО, особенно при повторных попытках, влияют на организм и об этом также необходимо помнить. Абсолютным показанием к ЭКО является трубное бесплодие в результате отсутствия или непроходимости маточных труб. Относительными показаниями являются:
· Синдром поликистозных яичников при неэффективности предыдущего лечение; · Бесплодие неясного генеза; · Иммунологическое бесплодие при постоянно высоком уровне антиспермальных антител; · Некоторые формы мужского бесплодия. Перед проведением ЭКО супружеская пара должна быть проинформированная о методике лечения, вероятности достижения успеха в планируемой к применению программе, возможных осложнениях и т.д. Для повышения шансов наступления беременности и уменьшения риска возможных побочных реакций и осложнений перед лечением необходимо тщательное обследование супругов. Для женщины обследование включает: 1. Сбор анамнеза, консультация терапевта, других специалистов - по показаниям; 2. Гинекологическое исследование; 3. Ультразвуковое исследование; 4. Кольпоскопия; 5. Обследование на инфекции: токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, сифилис, гонорею, гепатит А и В, листериоз; мазок из влагалища на степень чистоты, бактериологический анализ выделений из цервикального канала; 6. Гормональное обследование: определение ФСГ, ЛГ, пролактина, СТГ, эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-С, ТТГ, ТЗ, Т4 в раннюю фолликулярную фазу цикла, при повышенном базальном уровне эстрадиола - определение СА-125, РЭА; в лютеиновую фазу цикла - определение прогестерона, тестостерона, кортизола, ТТГ, ТЗ, Т4. Для мужчины обследование включает: ü Сбор анамнеза и осмотр; ü Ультразвуковое исследование; ü Расширенную спермограмму с определением морфологии сперматозоидов, по показаниям - бактериологический анализ спермы, определение уровня ФСГ и ЛГ, тестостерона, биохимическое исследование спермы (фруктоза, лимонная кислота, цинк). При выявлении патологии назначается дополнительное обследование и соответствующее лечение. Одним из важнейших этапов ЭКО является стимуляция суперовуляции, которая необходима для получения зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению вне организма. Возможно проведение ЭКО и в естественном цикле, без стимуляции созревания яйцеклеток, но при этом процент успеха очень низкий, что и вынуждает применять различные препараты и схемы стимуляции. Стимуляция овуляции позволяет планировать ход лечения, получать более качественные яйцеклетки в большом количестве, снизить процент преждевременной овуляции, сильно снижающей результативность лечения, увеличить процент оплодотворения и дробления. Основные препараты и схемы их применения при ЭКО. Кломифенцитрат (клостилбегит, кломид, серофен и др.) представляется наиболее дешевым и безопасным препаратом. Но в связи с низкой эффективностью стимуляции с применением кломифенцитрата в настоящее время при ЭКО он не применяется. Препарат используется лишь в комбинированных схемах. Наиболее распространенной является схема стимуляции с использованием человеческих менопаузальных гонадотропинов. В настоящее время применяется пергонал, нео-пергонал, хумегон, меногон и др. Они содержат равное количество ФСГ и ЛГ (75 или 150 ЕД). Существует много схем применения этих препаратов. Конечно, лечение начинают с назначения 2-3 ампул препарата в день с 2-4 дня менструального цикла. Потом дозу определяют путем ультразвукового и гормонального (уровень эстрадиола) мониторинга в зависимости от реакции организма. При достижении определенных критериев (размеров и количества фолликулов, уровня эстрадиола, а также толщины эндометрия) вводится овуляторная доза ХГ. Используют и комбинированную схему с введением гонадотропинов и кломифенцитрата. При этом прием кломифенцитрата начинают со 2-3 дня цикла на протяжении 5 дней. Одновременно с ним, или по окончании приема кломифенцитрата, вводят один из препаратов гонадотропинов. Преимуществом этой схемы является меньшая затрата гонадотропинов (и меньшая стоимость лечения), снижение вероятности развития осложнений (синдрома гиперстимуляции яичников). При синдроме поликистозных яичников используются препараты гонадотропинов, содержащих чистый ФСГ: метродин, фертинорм. Они содержат 75 или 150 ЕД чистого ФСГ. Для повышения эффективности программы ЭКО в настоящее время широко применяются препараты из группы агонистов гонадолиберина. их использование позволяет повысить процент наступления беременности более чем в 2 раза. Препараты вводят по короткой или длинной схемам. Наиболее эффективна, длинная схема, состоящая в назначении с 21 дня диферелина. Потом используют препараты гонадотропинов аналогично вышеописанным схемам стимуляции. После введения овуляторной дозы ХГ через 36 часов необходимо получить ооцит. Первым и наиболее распространенным до настоящего времени был метод с применением лапароскопии. Но развитие ультразвуковой технологии позволило предложить аспирацию фолликулов трансабдоминальным, перуретральным и трансвагинальным путем. Поэтому в наше время трансвагинальная аспирация зрелых фолликулов для получения яйцеклеток, с применением влагалищного датчика УЗИ считается наиболее приемлемой. Следующим этапом ЭКО является оплодотворение. Яйцеклетки оплодотворяют через 1-6 часов от получения яйцеклеток, предварительно подготовленной спермой, то есть промытой в культуральной среде. К каждому ооциту добавляют 50-100 тысяч подвижных сперматозоидов. Через 16-18 часов проводят исследование ооцита с целью выявления оплодотворенных яйцеклеток с двумя или тремя пронуклеусами или их исключение. Культивация проводится в «инкубаторе» в специальных питательных средах около 48-72 часов (эмбрионы находятся на стадии 4-8 клеток). Полученные эмбрионы (2-4) переносят в полость матки. Лишние эмбрионы могут быть заморожены и сохранены, возможно их использование в качестве донорских. Гаметы и эмбрионы могут сохраняться при температуре -196° в жидком азоте. При этой температуре отсутствует биологическая активность и теоретически клетки могут сохраняться в течение неопределенного времени. Перенос нескольких эмбрионов повышает вероятность беременности, но также растет вероятность многоплодной беременности. Последняя в свою очередь повышает риск преждевременных родов и других осложнений для матери и новорожденного, особенно при наличии трех и более плодов. Поэтому при необходимости проводят сокращение количества эмбрионов. При наличии двойни эта процедура нежелательна, но при трех и более эмбрионах проводят селективную аспирацию эмбрионов или летальные инъекции. После подсаживания проводят поддержку второй фазы цикла введением препаратов ХГ. Назначают также дексаметазон для профилактики развития иммунной реакции отторжения плодного яйца. В некоторых случаях вместо ХГ назначаются прогестерон или препараты с аналогичным действием (утрожестан, дюфастон). Эти препараты продолжают применять и на ранних сроках беременности. При значительном снижении концентрации сперматозоидов, малом количестве нормальных форм, невозможности получения спермы естественным путем и других тяжелых формах мужского бесплодия применяется инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Впервые этот метод был применен в 1992 году. Стимуляция суперовуляции и пункция фолликулов проводится аналогично стандартной процедуре ЭКО. После специальной обработки яйцеклеток и сперматозоидов, один сперматозоид вводят в цитоплазму яйцеклетки. Такую процедуру повторяют с несколькими яйцеклетками. После инкубации эмбрионы переносят в полость матки как и при обычной процедуре ЭКО. В настоящее время результативность процедуры ЭКО составляет до 40-50 % при условии использования агонистов гонадолиберина. Но процент родов после ЭКО низкий. Это связано с высокой частотой прерывания беременности после ЭКО. Поэтому особое значение имеет правильная тактика сохранения беременности после применения этого метода лечения бесплодия. Использование донорского ооцита. В 1984 году появилась публикация о первом успешном случае переноса донорского ооцита, женщине с отсутствующими гонадами. Предварительно ей была проведена гормонозаместительная терапия. В наше время есть две группы женщин с бесплодием которым могут понадобиться донорские яйцеклетки. В первую группу входят женщины с наличием дисгенезии гонад, синдромом резистентных яичников, физиологической или преждевременной менопаузой (спонтанной или индуцируемой химио- или радиотерапией, или после хирургического вмешательства). Вторая группа включает женщин у которых не удается индуцировать развитие фолликулов в яичниках. Кроме того, в некоторых случаях использование донорского ооцита может быть обусловлено генетическими причинами. Перенос донорских эмбрионов. Показанием для этой процедуры является сочетание женского и мужского бесплодия, тяжелые случаи генетических нарушений. Суррогатное материнство. Суррогатной матерью может стать фертильная женщина которая дала добровольное согласие предоставить свою матку и полностью принимать участие в вынашивании и рождении ребенка. Суррогатной матери может быть проведен перенос эмбриона от бесплодных супругов. Существенных технических проблем при этом не возникает. Но существуют психологические, коммерческие и юридические аспекты, которые не позволяют широко использовать этот метод. Следует отметить, что в Украине действует координационный Совет по репродукции, который контролирует сугубо медицинские, а также моральные, этические, юридические и другие вопросы. В состав координационного Совета Министерства здравоохранения Украины входят центры биорепродукции Донецка, Киева, Симферополя и Харькова. V. План организации занятия Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1042 | Нарушение авторских прав |