АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рак шейки матки

В данное время вирусная природа ряда злокачественных новообразований человека не вызывает сомнений. К ним в первую очередь следует отнести рак шейки матки, основным этиологическим фактором которого являются вирусы папилломы. Роль вирусов папилломы в возникновении рака шейки матки общепризнанно, так как рак шейки матки относится к заболеваниям, которые передаются половым путем.

Установлены следующие факторы риска заболеваемости раком шейки матки:

ü Раннее начало половой жизни;

ü Большое количество сексуальных партнеров;

ü Первые роды в очень раннем возрасте;

ü Венерические заболевания в анамнезе;

ü Применение пероральных контрацептивов

Среди больных раком шейки матки преобладают повторнобеременные и повторнородящие, у которых при выкидышах или родах возникли глубокие повреждения, деформации шейки матки, у большинства из них был длительный воспалительный процесс. По данным В.В.Дьяконова такие процессы были у 55,5% больных.

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (см. в разделе эрозия шейки матки).

По гистологическому строению различают:

• плоскоклеточный рак шейки матки, развивающийся из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (95-98% случаев);

• первичную аденокарциному, растущий из эпителия цервикального канала (2-5%).

Различают следующие формы опухолей по направлению роста:

1) эндофитная;

2) экзофитная;

3) смешанная;

4) язвенно-инфильтративная;

5) полипозная.

Наиболее характерным является эндофитный рост опухоли (52%), при котором шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, становится плотной, малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая, слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или темно-багровая с выраженной сеткой капилляров. При эндофитной форме, раковая опухоль прорастает в толщу шейки матки. При ней преобладают процессы распада. В начальной фазе развития эндофитной формы рака влагалищная часть шейки не изменяется. В дальнейшем наблюдается увеличение шейки матки, которая приобретает бочкообразную форму.

Реже встречается экзофитная форма роста (32%), при которой имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты», порой больших размеров, заполняя всю полость влагалища. Такая опухоль возникает на широком основании из гипертрофированной (вследствие разрастания) соединительной ткани. При этой опухоли, в основном, преобладают процессы пролиферации над процессами распада. Опухоль обычно кровоточит при прикосновении (контактные кровотечения). Эта форма отличается ранней симптоматикой.

Смешанная форма (16%) характеризуется сочетанием инфильтративного и экзофитного роста (обычно в участке цервикального канала).

Язвенно - инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса (III и IV стадии рака). Развивается чаще при эндофитном, реже смешанном и экзофитном процессах. Она характеризуется наличием некроза и распада опухоли, при котором шейка матки частично или полностью разрушается.

В своде влагалища образуется язва с неровными краями, покрытая грязно-серым некротическим налетом. Секрет язвы гнойно-кровянистый со специфическим неприятным запахом. При распаде узла, близко расположенного к влагалищной части шейки матки, возникает объемная кратерообразная язва. Если узел опухоли распадается по направлению к каналу шейки матки, то язва на влагалищной части шейки матки не образуется, появляются ациклические кровотечения из канала шейки матки.

Рак шейки матки в виде полипа на ножке представляет собой опухоль, которая легко кровоточит, часто с серой поверхностью хрящевой или мягкой (при некрозе) консистенции.

Пути распространения рака шейки матки:

Рак распространяется в основном по лимфатическим путям или по протяжению, значительно реже, гематогенно или периневрально.

При распространении по протяжению в первую очередь втягивается влагалище, параметральная клетчатка и тело матки. Далее опухоль может распространяться на соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза).

При распространении рака по лимфатическим путям чаще всего изъязвляются ближайшие регионарные лимфатические узлы, а потом более отдаленные верхние поясничные и парааортальные.

При дальнейшем лимфогематогенном распространении опухоли возникают метастазы в легких, в печени, реже в надпочечниках, поджелудочной и щитовидной железах, в мозге, костях, почках. Метастазы в яичник наблюдаются редко. По данным отдельных авторов частота подобных метастазов колеблется от 0 до 1,39%.

Нужно отметить, чтовопрос о возможности излечения больных раком шейки матки, тем или другим методом, находится в непосредственной связи со стадией заболевания, со степенью распространенности опухоли к моменту начала лечения.

Классификация рака шейки матки:

0 стадия — карцинома in situ, преинвазивный или внутриэпителиальный рак.

1 стадия — рак строго ограничен шейкой матки. Матка подвижна, свод не инфильтрирован:

1а стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не больше 3 мм - микроинвазивный рак;

1б стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму больше 3 мм.

По предложению научного общества гинекологов 1а стадия была разделена на две группы: глубина инвазии до 1 мм и 2-3 мм. Исходя из заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и 5 мм, эти случаи были отнесены к стадии 1б.

ІІ стадия — рак вышел за пределы шейки матки:

1) инфильтрирует параметрий с одной или с двух сторон, но без перехода на стенку малого таза (II ст. параметральный вариант);

2) инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух его третей (ІI ст. влагалищный вариант);

3) инфильтрирует тело матки (ІІ ст. маточный вариант).

ІІІ стадия —

1) раковая инфильтрация параметрев с одной или двух сторон, с переходом на стенки малого таза (III ст. параметральный вариант);

2) рак распространяется на нижнюю треть влагалища (ІІІ ст. влагалищный вариант);

3) имеют место изолированные метастазы в стенки таза, хотя бы при относительно малой первичной опухоли шейки матки (ІІІ ст. метастатический вариант).

IV стадия -

1) рак переходит на мочевой пузырь, который подтверждается цитоскопически или возникновением свищей (IV ст. — пузырный вариант).

2) рак переходит на прямую кишку (IV ст. — ректальный вариант).

3) рак вышел за пределы малого таза. Отдаленные метастазы (IV стадия — метастатический вариант).

Преинвазивный рак. Под термином «Са in situ» принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, потеря слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Са in situ находится в состоянии динамического равновесия.

По морфологическому строению выделяют 4 варианта Са in situ: зрелый, незрелый, переходный, смешанный. В каждом конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется гистотип, характерный для преинвазивного рака.

Преинвазивный и микроинвазивный раковый процесс возникает в зоне трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на эктоцервикс или эндоцервикс или в обоих направлениях.

Для составления плана лечения больной необходимо определение клинической группы.

Распределение онкологических больных по клиническим группам:

Іа клиническая группа - больные с заболеваниями подозрительными на злокачественные новообразования.

Іб клиническая группа - больные с предопухолевыми заболеваниями.

II клиническая группа - больные с установленным диагнозом злокачественной опухоли, которые подлежат специальному лечению,

ІІа клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, которые подлежат радикальному лечению (хирургическое, лучевое, комбинированное), где есть надежда на полное выздоровление.

III клиническая группа - практически здоровые (вылеченные от рака).

ІV клиническая группа - больные в запущенном состоянии заболевания, которые подлежат лишь симптоматичному лечению.

Клиническое течение и симптоматология. Очень важно подчеркнуть, что у большинства больных рак шейки матки не отражается на общем состоянии (как это часто наблюдается при раке желудочно-кишечного тракта).

Основные клинические симптомы:бели, кровотечение, боли.

Первым симптомом, который должен заострить внимание больной и врача - усиление обычного типа белей, часто водянистых (сигнальный симптом). Появление белей у ребенка, девочки и женщины любого возраста, особенно климактерического и преклонного, всегда требует со стороны врача особого внимания и тщательного обследования. Бели с примесями крови (сукровичные бели), цвета мясных помоев, с ихорозным запахом свидетельствуют о нарушении и инфицировании опухоли, и резко увеличивают подозрение на рак.

Второй важный первоочередной симптом рака шейки матки — контактные кровотечения — незначительные кровянистые пятна на белье, реже — по типу настоящего кровотечения. Они возникают при половых отношениях, спринцеваниях, влагалищном исследовании, введении зеркал, порой при дефекации. Наблюдаются также кровотечения в межменструальном периоде. Рак шейки матки может проявиться внезапно довольно значительными кровотечениями (при распаде опухоли).

Все другие симптомы (боли, симптомы со стороны соседних органов, изменения общего состояния больной) свидетельствуют о запущенности рака. Боли, сначала не постоянные, грызущего характера, нередко возникают ночью, а в дальнейшем прогрессируют и возникают, как днем, так и ночью, что отрицательно отмечается на общем состоянии больной.

При переходе рака на мочевой пузырь возникают дизурические явления (боль при мочевыделении, ощущение давлений на мочевой пузырь). При сжатии мочеточников раковым процессом возникает гидроуретрит, гидронефроз, уремия. При распаде ракового инфильтрата в стенке мочевого пузыря возникает пузырно-влагалищный свищ. То же самое наблюдается и в прямой кишке.

Общие симптомы при раке шейки матки наблюдаются при длительно текущих случаях рака. К ним относятся: ощущение слабости, боли, анемия, потеря аппетита, нарушение сна, кахексия, лихорадка. Это связано с распадом и инфицированием опухоли. У отдельных больных возникает генерализованный септический процесс, восходящий перитонит или пионефроз.

Диагностика рака шейки матки. В онкогинекологии на сегодня существует концепция двухэтапной системы обследования:

На 1 этапе — проводится первичное выявление (скрининг),

На 2 этапе — методы углубленной диагностики проводятся при подозрении на рак органов репродуктивной системы.

Собирая анамнез, нужно выявить:

1. Наличие длительного воспалительного процесса половых органов.

2. Эрозию шейки матки, которая долго не заживает или дает рецидивы на протяжении нескольких месяцев, а порой и лет, несмотря на лечение.

3. Указание на старую травму шейки матки.

4. Наличие белей.

5. Контактные и ациклические кровотечения.

6 Диагностика ранней стадии развития рака шейки матки возможна при тщательном обследовании больной и применении дополнительных исследований.

При обследовании необходимо применить следующие специальные исследования, особое значение среди которых, имеют цитология и кольпоскопия, гистероскопия.

Кольпоскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с помощью специального оптического прибора, который дает многократное увеличение.

Кольпоскопия бывает простая (при осмотре обращают внимание на форму шейки матки, наличие ее деформации, состояние эпителия, сосудов шейки матки) и расширенная (специальная обработка - проводят обработку влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой, это позволяет уточнить характер изменений шейки матки).

В практической медицине используют классификацию кольпоскопических картин, разработанную Л.Н.Василевской (см. эрозия шейки матки).

Существуют дополнительные методы (специализированное отделение, гинекологический стационар), которые включают: кольпомикроскопию, цервикоскопию, хромокольпоскопию, флуоресцентную кольпоцервикоскопию, исследования радиоактивным фосфором, определение полового хроматина и др.

Для скрининг-диагностики онкозаболеваний шейки матки наиболее распространенный цитологический скрининг.

Согласно приказуМОЗ Украины №503 от 28.12.2002 «Об усовершенствовании амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в Украине»: Женщины в возрасте от 18 лет, а также те, которые живут половой жизнью и в раннем возрасте — обязательно 1 раз в год проходят цитологический скрининг.

Кольпоцитология. Для цитологического исследования берут мазки с подозрительных участков влагалищной части шейки матки, или зоны трансформации (наружный зев шейки матки) цервикального канала и переднебоковой части шейки матки.

Результаты цитологического исследования классифицируются по системе Papanicolau (см. эрозия шейки матки)

Влагалищное и ректальное исследование. При бимануальном исследовании больной раком шейки матки отмечается увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности.

Значительное распространение процесса обуславливает наличие выраженной гипертрофии шейки матки и инфильтрации стенок влагалища (влагалищный вариант), увеличение тела матки (маточный вариант), опухолевидное образование в параметральной клетчатке (параметральный вариант). Более точную информацию о распространенности процесса обычно удается получить при ректовагинальном исследовании больной.

Такие пробы как:

1. Проба с зондом (Хробака).

2. Проба со сжатием шейки матки по Сиредэю — сейчас не используется.

3. Смазывание подозрительной на рак эрозии шейки матки раствором люголя (проба Шиллера) — место ракового поражения остается светлым (отсутствует гликоген в клетках), тогда как другие части шейки матки окрашиваются в бурый цвет.

Для установления диагноза рака шейки матки используется также (наряду с биопсией шейки матки) операция раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала (биоптата).

При обследовании больной, подозрительной на рак, необходимо проводить общее обследование (легких, желудочно-кишечного тракта, костей таза). Это обследование имеет большое значение при выборе лечения: оперативного или лучевого.

Цифровая панорамная рентгеновская система, которая позволяет быстро и точно поставить диагноз и составить оптимальный план лечения. Процесс управления осуществляется с персонального компьютера.

Дифференциальная диагностика. При выявлении на шейке матки эрозии или язвы, подозрительной на рак, нужно помнить, что ряд заболеваний сопровождается симптомами и изменениями на шейке матки похожими на рак. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику между раком шейки матки и:

1) Истинной эрозией. Для которой характерны:

а) она сочетается с эндоцервицитом;

б) имеет бархатистую поверхность, постепенно переходит в здоровые ткани;

г) равномерно возвышается над неизмененной слизистой оболочкой;

д) при хорошем освещении эрозия шейки матки блестящая;

е) проба с зондом отрицательная;

ж) проба с люголем отрицательная - окрашивается в бурый цвет.

В подозрительных случаях необходима биопсия.

2) Изъязвленным эктропионом — для него характерно:

а) наличие разрыва шейки матки и ее деформация;

б) резкое покраснение канала шейки матки;

в) отсутствие признаков хрупкости тканей (проба с зондом и Сиредэя - отрицательная).

3) Туберкулезом. Здесь обязателен соответствующий анамнез. Туберкулезная язва в отличие от раковой язвы характеризуется:

а) наличие на дне язвы и по ее краям просовидных бугорков;

б) более мягкой консистенции;

в) отрицательная проба с зондом.

Однако эти признаки не патогномоничны для туберкулеза. В подозрительных случаях проводится биопсия, где обнаруживаются специфические бугорки.

4) Сифилисом. Первичное поражение шейки матки встречается редко. Правильное распознание возможно при учете данных анамнеза, осмотра и пальпации:

а) сифилитическое поражение шейки матки при антефлексио не локализуется преимущественно на передней губе шейки;

б) язва имеет округлую форму;

в) цвет ее коричнево-красный, дно гладкое, глянцевое;

г) на периферии язва отделена от окружающих тканей тонкой красной демаркационной линией.

В подозрительных случаях выполняется биопсия.

5) Мягкий шанкр шейки матки встречается редко. Для него характерно:

а) язвы часто бывают многочисленными;

б) не имеют подрытых краев;

в) ограничены воспалительным красным цветом;

г) при бактериологическом исследовании выделений из язвы мягкого шанкра оказывается палочка Дюкрея.

6) Декубитальная или трофическая язва шейки матки, пролежень при длительном выпадении матки характеризуется следующими признаками:

а) шейка матки резко гипертрофирована, отекшая;

б) консистенция язвы мягкая;

в) хрупкости ткани (проба с зондом) не отмечается.

7) Актиномикоз.

Лечение рака шейки матки. В мировой практике разработаны разные методики лечения предраковых состояний шейки матки, однако, ни одна из них не имеет 100% эффективности. Большинство современных методов лечения базируется на разрушении пораженной ткани с помощью электрохирургического иссечения, инфракрасной, лазерной или криодеструкции.

Лечениесегодня развивается в таких основных направлениях:

1) сочетанная лучевая терапия;

2) комбинированное лечение (лучевая терапия и хирургическое лечение);

3) только хирургическое лечение;

4) лицензированная вакцина Кагоцел.

Хирургическое лечение как самостоятельный метод лечения больных раком шейки матки является целесообразным при лечении больных ранними формами рака шейки матки.

При 0 стадии (TIS N0 M0) преинвазивный рак: делают операцию, — конизацию шейки матки электрохирургическим способом. В результате такой небольшой по объему операции наступает клиническое излечение у 99% больных.

При І ст. рака шейки матки рекомендовано оперативное лечение (простая экстирпация матки с придатками) с последующей лучевой терапией.

При II и ІІІ ст. рака шейки матки - оперативное лечение не оправданно, как правило, применяется сочетанный лучевой метод: (лучевая терапия или телегамматерапия) и внутриполостная аппликационная радиевая терапия.

При Ш ст. рака шейки матки, хирургический метод - операция Вертгейма-Губарева-Лурье - экстирпация матки с придатками, удаление верхней трети влагалища, клетчатки малого таза, тазовая лимфаденэктомия. Операция противопоказана, если больная страдает органическим заболеванием сердца, сосудов, с явлениями стойкой декомпенсации при общем ожирении. Таким больным проводится лучевая терапия.

При ІV ст. рака проводится в основном симптоматическое лечение (Rg-терапия носит паллиативный характер). Химиотерапия.

Во всех случаях оперативное вмешательство объединяется с последующим или предшествующим облучением и, таким образом, хирургический метод заменяется комбинированным.

Лучевой метод. В основу его положено сочетание наружного и внутреннего полостного облучения, поэтому он и получил название «сочетанного лучевого метода». Этот метод должен применяться в виде Rg-терапии или телегамматерапии, или внутриполостной - аппликации естественных радиоактивных препаратов, или их изотопов (радий, радиоактивный кобальт).

Комбинированный метод лечения. Анализ многочисленных работ отечественных и зарубежных авторов убеждает в целесообразности применения расширенной экстирпации матки с придатками с последующим курсом лучевой терапии.

Гормонотерапия применяется как дополнительный метод лечения. Применяют андрогены.

Совершенствование методов диагностики, использование широкой сети профилактических мероприятий, применение новейших методов лечения позволило уже в настоящее время существенным образом снизить летальность от рака шейки матки. Так, например, 75% больных переживают 5-летний срок после проведенного лечения. Статистические данные показывают, что практически выздоравливает 100% больных с I стадией, 85% - с II-й, 60% - с III стадией.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3034 | Нарушение авторских прав