АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Впервые термин "предрак" применил Dubreuil (1896) при определении предраковых кератозов. Соответственно решению группы экспертов ВОЗ предраком шейки матки нужно считать дисплазию. Это гистологическое понятие. Также используют такие термины как атипия эпителия, анаплазия, дискератоз, гиперкератоз. Согласно клиническим исследованиям и экспериментальным данным, к предраковым состояниям относят разные патологические состояния, которые сопровождаются развитием очаговых пролифератов на почве нарушения трофики органов и тканей. Разделяют заболевание на облигатные формы (завершаются развитием рака), и факультативные (не обязательно переходят в рак).

Студентам подчеркивается, что важным обстоятельством является своевременное и рациональное лечение предраковых заболеваний, которое является радикальной профилактикой рака.

Профилактика, диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов является важной проблемой акушерства и гинекологии. Эти заболевания встречаются у 60-70% гинекологических больных, которые обращаются в женскую консультацию.

Термин "эрозия" означает дефект эпителиального покрова слизистых оболочек или кожи (Лисфранк, 1834 г.). Патологический процесс на влагалищной части шейки матки, который характеризуется в начальной стадии дистрофией и десквамацией многослойного плоского эпителия, называется эрозией шейки матки (В.П. Сметник, 1995).

Эрозивный процесс - заболевание, поражающее женщин моложе 30 лет. Шейка матки расположена ниже перешейка и имеет длину 2-4,5 см. Она является продолжением тела матки. На границе тела и шейки расположен перешеек, который во время беременности формируется нижний сегмент матки. В шейке выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Канал шейки матки начинается от гистологического зева и заканчивается наружным зевом влагалищной части шейки матки. В слизистой оболочке шейки расположены трубчатые и слизистые железы. Различают надвлагалищную часть, покрытую цилиндрическим эпителием (эндоцервикс), который напоминает эпителий дна матки, и влагалищную часть, покрытую многослойным плоским эпителием (эктоцервикс). Эти два эпителия образуют единую систему, как в условиях нормы, так и при патологии. Слизистая надвлагалищной части частично напоминает строение эндометрия дна матки. В ней расположены железы, но они не достигают, как в теле матки, мышечного слоя. Количество цервикальных желез и их длина у женщин варьируют. Глубокий слой многослойного плоского эпителия - герминативный - это слой призматических клеток, в котором расположено 8-10 рядов полигональных клеток. В поверхностных слоях эти клетки имеют уплощенную форму. Явления ороговения в норме не наблюдаются. В результате сдвига границы между эпителиями в участке эктоцервикса возникают так называемые врожденные "эрозии" шейки матки.

Этиология. Широкое распространение получила концепция об этиологической роли воспалительных заболеваний, особенно эндоцервицита, при котором сопровождается повышенная секреция желез слизистой оболочки шейки матки. Менее существенное значение имеют патологические выделения из матки вследствие эндометрита, распадающихся полипов, инфицированных миоматозных узлов и т.д. Считают также, что возникновение эрозий шейки матки связано с родовыми травмами, приводящими к образованию эктропиона. Дисгормональная теория предусматривает, что главную роль играет нарушение баланса стероидных гормонов. Об этом свидетельствует большое количество эрозий при воспалительных заболеваниях яичников, возникновение эрозий во время беременности и регрессирование их после родов. Основная роль в развитии эрозии принадлежит воспалительным заболеваниям, этиологически связанным с травмами. Эндокринные нарушения и сопутствующие воспалительные заболевания способствуют развитию и длительному течению эрозий.

Важная роль в этиологии отводится факторам риска:

1) нарушение менструального цикла;

2) большое количество абортов в анамнезе;

3) кольпиты (в том числе трихомонадный и вызванный ассоциациями микробов);

4) нарушение гормонального и иммунного фона;

5) бесконтрольная половая жизнь;

6) снижение pH содержимого влагалища ниже 7.

Патогенез. Под действием повреждающих факторов покровный эпителий влагалищной части шейки матки подвергается мацерации, дистрофии и последующей десквамации. Истинная эрозия существует не больше 1-2 недель. Потом многослойный плоский эпителий замещается циллиндрическим за счет гиперплазии резервных клеток. Результатом этого являются образование солидных слоев из недифференцированных клеток с образованием просветов. Из слоев формируются интраэпителиальные железы, которые трансформируются в трубчато-альвеолярные (формируется псевдоэрозия). Псевдоэрозия может существовать годами, пока не начнется эпителизироваться. Эпителизация начинается из разрастания многослойного плоского эпителия, вырастающего под цилиндрическим. Цилиндрический эпителий подвергается дистрофии и десквамации, а потом отслаивается. После отторжения многослойный эпителий заполняет дефект слизистой. Если не установлен этиологический фактор, может возникнуть рецидив.

Различают эрозии:

1) врожденная эрозия;

2) истинная эрозия;

3) псевдоэрозия.

Анализ участка границы эпителиев экто- и эндоцервиксов дал возможность наиболее правильно представить механизм образования врожденных "эрозий". В основе процесса смещения границы многослойного плоского эпителия и призматического эпителия книзу лежит гиперплазия резервных клеток, находящихся на границе двух видов эпителия. При этом образуются многослойные солидные слои, которые в дальнейшем дифференцируются в направлении железистых структур. Новообразования "заселяют" слизистую влагалищной части шейки матки, что приводит к сдвигу границы эпителиев книзу и возникновению так называемых "эрозий".

Сдвиг границы вверх происходит в пубератном периоде, периоде половой зрелости, климаксе и менопаузе. Он может быть в результате двух отдельных процессов:

1. активного роста многослойного плоского эпителия эктоцервикса, который отсепаровает цилиндрический эпителий от соединительной ткани и замещает его;

2. путем метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный, за счет трансформации резервных клеток. В этом случае резервные клетки цилиндрического эпителия образуют солидный слой, который дифференцируется уже в направлении многослойного плоского, а не железистого эпителия.

Врожденные "эрозии" являются не патологическим, а физиологическим состоянием, то есть вариантом нормы. Встречаются у 50% новорожденных девочек, и постепенно исчезают до полового созревания. Врожденные "эрозии" шейки матки по гистологическому строению делятся на (И.Я. Яковлева): прогрессирующие, стационарные, в стадии обратного развития.

Прогрессирующие эрозии характеризуются гиперплазией резервных клеток с последующей дифференцировкой их на границе с многослойным плоским эпителием или в участке дна "эрозии".

В истинных эрозиях гиперплазии нет. Для обратного развития эрозии характерна замена врожденных "эрозий" многослойным плоским эпителием, как предшествующим (происходит подрастание эпителия эндоцервикса), так и новообразовавшимся (за счет гиперплазии резервных клеток в участке эрозии и дифференцировки их в многослойный плоский эпителий).

Прогрессирующие эрозии чаще наблюдаются у новорожденных, стационарные - у детей грудного и раннего детского возраста, в стадии обратного развития - у детей в пубертатном периоде.

Врожденные "эрозии" имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно нет. При кольпоскопии симптомов воспаления не отмечается. Врожденные эрозии регрессируют без лечения. Редко они сохраняются до периода полового созревания. Тогда возможно их инфицирование, развитие воспаления с последующими патологическими изменениями. В отдельных случаях возможно возникновение остроконечных кондилом. Врожденные эрозии не имеют тенденции к малигнизации.

Истинная эрозия шейки матки - приобретенный патологический процесс с повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции. Истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева, преимущественно на задней губе шейки матки. Эрозия ярко-красного цвета, неправильной формы, нередко кровоточит при прикосновении. Истинная эрозия существует до 1-2 недель, потом наступает заполнение эрозивной поверхности цилиндрическим эпителием.

Псевдоэрозия образуется на фоне истинной эрозии в процессе дальнейшего развития процесса. При этом участок дефекта эпителия заполняется цилиндрическим эпителием. Поэтому псевдоэрозию можно считать стадией протекания эрозивного процесса. Чаще всего псевдоэрозия наблюдается в детородном возрасте, реже - в пожилом возрасте. Псевдоэрозия при исследовании в зеркалах определяется как участок ярко-красного цвета, окруженный бледно-розовой слизистой. Псевдоэрозии бывают разной величины и формы, располагаются вокруг наружного зева, легко кровоточат. Иногда при псевдоэрозии наблюдается гипертрофия шейки матки. Хотя большинство псевдоэрозий с успехом лечится, некоторые исследователи относят эти образования к предопухолевым процессам. К ним относят те псевдоэрозии (фолликулярные, железистые, смешанные), которые отличаются длительностью, стойкостью к консервативным методам лечения, склонностью к рецидивам, с наличием признаков дисплазии, установленной при микроскопии.

Симптомами, подозрительными на развитие малигнизации, являются контактные кровотечения, возникающие при механическом воздействии (инструментальное исследование, половые контакты).

В микроскопической картине псевдоэрозий шейки матки выделяет 5 форм:

1. Поверхностная;

2. Железистая или фолликулярная;

3. Железисто-мышечная гиперплазия;

4. Кистозная;

5. Заживающая или эпидермизирующая.

Поверхностная - поверхность псевдоэрозии покрыта ровным слоем железистого эпителия, выстилающего цервикальные железы. Формирование железистых структур отсутствует или слабо выражено. Погружающий рост цилиндрического эпителия не наблюдается или выражен незначительно. Под эпителиальным слоем отмечаются немногочисленные сосредоточения лимфогистиоцитарных элементов

Железистая (фолликулярная) - разрастание железистого (призматического) эпителия, который замещает многослойный плоский эпителий. Очень "пышные" железы разветвляются, образуют складки, вытягиваются, дают боковые выросты. При таком интенсивном формировании железистых структур, часть их имеет характер замкнутых полостей, напоминающих фолликулы. Эти железистые структуры называют "эрозивные” железы. Просвет их выслан цервикальным эпителием, продуцирующий слизь.

Железисто-мышечная гиперплазия - на первый план выступают многочисленные выросты, покрытые цервикальным железистым эпителием. Рядом с сосочковыми выростами отмечаются и "железистые" разрастания, залегающие компактно. Строма рыхлая, богата сосудами. Наблюдается лимфоплазмоцитарная инфильтрация.

Кистозная - это та же железистая (фолликулярная) псевдоэрозия, но характеризуется резким расширением железистых образований, которые растянуты и переполнены слизью.

Заживающая или эпидермизирующая псевдоэрозия шейки матки - характеризуется выраженным разрастанием железистого эпителия и многослойного эпителия, который его замещает. Разрастание плоского эпителия выражено с различной интенсивностью. Поэтому говорят о состоянии эпидермизации, полуэпидермизации и эпидермизированной эрозии.

Пути эпидермизации:

А) многослойный плоский эпителий перебрасывается, будто бы мостиком через протоки эрозивных желез;

Б) многослойный плоский эпителий прорастает из краев в так называемые эрозивные железы, врастает под железистый эпителий, который потом отпадает. В процессе заживления под многослойным плоским эпителием может остаться часть эрозивных желез, которые превращаются в ретенционные кисты (наботиевы кисты). Кисты бывают от 3-5 мм до 1-2 см и больше (вызывают деформацию шейки матки).

В процессе заживления псевдоэрозии многослойный плоский эпителий может проникнуть под эрозионные железы, что приводит к полному отторжению железистого эпителия, с последующей полной регенерацией нормального эпителиального покрова. При нарушении процесса заживления возможно рецидивирование процесса или малигнизация псевдоэрозии.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1907 | Нарушение авторских прав