І. Аменорея

Аменорея является симптомом многих заболеваний, поэтому необходимо всесторонне обследовать больных, которые страдают на аменорею. Для выявления причины и характера аменореи учитывают общее развитие больной, климатические и бытовые условия, физическую и умственную нагрузки. Особое внимание нужно обратить на жалобы, сопутствующие клинические проявления (тошноту, рвоту, головная боль).

Жалобы могут быть различными при разных формах аменореи. Так, при гипоталамо-гипофизарной форме больные жалуются на отсутствие прежде присутствующих менструаций; при опухолях мозга преобладают жалобы на головную боль, нарушение зрения, потерю сознания и т.д. Больные с недостаточностью яичников рядом с аменореей жалуются на "горячие приливы", приступы сердцебиения.

При маточной форме аменореи в большинстве случаев менструации отсутствуют, в анамнезе - наличие экстрагенитальных форм туберкулеза.

При общем и специальном осмотре больных наблюдаются характерные для каждого вида аменорей отклонения в соматическом статусе, в развитии первичных и вторичных половых признаков, которые нередко сочетаются с пороками развития.

При осмотре исключаются анатомические дефекты, которые могут быть причинами аменореи. Каждой больной нужно осмотреть щитовидную железу, обратить внимание на ее размеры, консистенцию, болезненность. В случае подозрения на нарушение функции щитовидной железы применяют дополнительные методы исследования.

Вместе с осмотром проводят антропометрические измерения (рост, масса тела, объем грудной клетки, размеры таза) и гинекологическое обследование. При обследовании девушек, которые страдают аменореей, необходимо обратить внимание на последовательность и степень развития вторичных половых признаков.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на тип роста волос, пигментацию половых губ, размер клитора (быстрое его увеличение наблюдается при гормонопродуцирующей опухоли яичника или надпочечников).

Осуществляя комбинированное гинекологическое обследование (всегда только ректо - абдоминальное), нужно определить особенности мочеполовой системы, состояние придатков матки (поликистозные яичники, кисты яичников и т.д.). Для избежания врачебных ошибок дополнительно к гинекологическому обследованию на протяжении 2-3 месяцев осуществляют цитологическое исследование мазков влагалищных выделений (2 раза в неделю), изучают характер базальной температуры (измеряют температуру по всем правилам - утром в прямой кишке, натощак, в кровати, на протяжении 5 мин.).

С целью исключения гипоталамо-гипофизарной аменореи, осуществляют рентгенографию черепа и турецкого седла, офтальмологические исследования глазного дна и цветных полей зрения, определяют сахар крови, сахарную кривую, уровень холестерина, кальция, содержимое эстрогенов в моче, 17- КС, гонадотропинов. При подозрении на яичниковый и маточный генез аменореи, наряду с этими исследованиями изучают рентгенографию костей черепа (для исключения остеопороза), определяют половой хроматин, набор хромосом, широко осуществляют туберкулиновые пробы, при необходимости - гормональные.

Пробу с прогестероном проводят для определения реактивности эндометрия при первичной или вторичной аменорее. На протяжении 5-6 дней больная получает по 10 мг прогестерона. При гипергормональной форме аменореи или нерезко выраженной форме яичниковой недостаточности прогестероновая реакция положительная. После прекращения введения прогестерона через 5-6 дней появляются менструальноподобные реакции (МПР). Если МПР отсутствуют, то это свидетельствует о слабой эстрогенной насыщенности, или о рефрактерном эндометрии (например, при его органическом поражении). При отрицательной прогестероновой пробе осуществляют пробу с прогестероном и эстрогенами. На протяжении недели больной вводят через день 5 мг эстрадиола или микрофолина по 0,05 мг 2 раза в день. Потом на протяжении 6 дней ежедневно вводят по 1 мл 1 % масляного раствора прогестерона. При положительной пробе на 7-9 день после введения эстрогенов появляется менструальноподобное кровотечение. Это свидетельствует о значительной яичниковой или гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Повторно проводить пробу не следует для предотвращения обострения туберкулезного процесса, который, возможно, был причиной аменореи.

Больным с подозрением на склерокистозную дегенерацию яичников проводят пробу с хорионическим гонадотропином (ХГТ). Хориогонин (или ХГТ) вводят по 1500 ЕД в/м ежедневно на протяжении 5 дней. Проба считается положительной при повышении уровня 17-КС на 30-50 %, слабоположительной - при увеличении на 10-30 %. Если уровень 17-КС повышается меньше, чем на 10 %, или не изменяется, то проба считается отрицательной.

Для девушек до 16 лет эффективной есть доза 1000 ЕД, старше 16 лет - 1500 ЕД. При передозировке препарата наблюдается диффузная лютеинизация яичников или образование в них лютеиновых кист.

С целью дифференциальной диагностики гиперплазии, опухоли коркового вещества надпочечников, адренобластомы рекомендуется применять пробу с преднизолоном. На протяжении 5 дней больная принимает 10 мг преднизолона в сутки (до и после введения определяется содержание в моче 17-КС). Вследствие угнетения преднизолоном, секреция АКТГ передней долей гипофиза у больных с гиперплазией коркового вещества надпочечников значительно уменьшается. При опухоли коркового вещества надпочечников выделение с мочой 17-КС после введения преднизолона не снижается.

С целью выявления роли психогенных факторов в изменении гормонального профиля больным со вторичной аменореей на фоне гипоталамо–гипофизарной недостаточности (при исключении потери большой массы тела) применяют пробу с элениумом. Этот препарат действует на ЦНС, устраняет повышенную раздражительность. Его назначают по 2 таблетки (по 25 мг) в сутки на протяжении 5 дней. До, на фоне, после пробы определяют секрецию ЛГ, ФСГ, ЭЭГ. В случае улучшения показателей ЭЭГ, повышения секреции ЛГ и ФСГ проба считается положительной. Больным со вторичной аменореей и явлениями гиперкортицизма, девушкам с гипоталамическим синдромом периода полового созревания проводят пробу с дифенином. Проба базируется на снижении секреции АКТГ, ЛГ, и скорости секреции кортизола, вследствие чего снижается секреция 17-КС и 17-ОКС. Дифенин назначают по 0,23 г (1 таблетка) в сутки на протяжении 5 дней. До, на фоне, после пробы определяют экскрецию 17-КС, 17-ОКС, выброс ЛГ, уровень АД, показатели ЭЭГ. Если на фоне и после пробы наблюдается снижение экскреции 17-КС, 17-ОКС, выброс ЛГ, а потом и повышение секреции эстрогенов, нормализация (улучшение) активности головного мозга, то проба считается положительной.

Обязательными являются лабораторные исследования крови, гормональные исследования - содержимое в моче эстрогенов, прогестерона, 17-КС, внутрикожная проба на фолликулин и прогестерон (п/к вводят 0,2 мл фолликулина - 1000 ЕД, в другое предплечье - 0,2 мл прогестерона, через 2 ч. определяют результат: больший радиус гиперемии свидетельствует о преобладании данного гормона), исследование влагалищных мазков на степень эстрогенной насыщенности и др. Кроме этого назначают рентгенографию черепа и другие методы исследования.

Больным с конституциональной формой задержки полового созревания показаны негормональные методы лечения. Девушку нужно осматривать каждые 3-4 месяца. Если нет положительной динамики, осуществляют пробную терапию прогестероном, потом - циклическую гормонотерапию с применением малых доз эстрогенов (0,025 - 0,05 мг/сут этинилэстрадиола - 15 дней).

При первичной психогенной аменорее с половым недоразвитием назначают фолликулин по 500 ЕД/сут. на протяжении 14 дней каждого месяца - 3 месяца; префизон на протяжении 20 дней по 1 мл - 25 ЕД. После появления менструальноподобной реакции можно назначать циклическую гормонотерапию: фолликулин по 1000 ЕД - 10-12 дней; следующие 4 дня - эстрогены в тех же дозах вместе с гормоном желтого тела по 5 мг, потом прогестерон по 5-10 мг на протяжении 6-8 дней.

Во время первого курса вводятся естественные гормоны парентерально, потом - синтетические препараты перорально: микрофолин-форте 0,05 мг по 1- 2 таблетки на день или синестрол, октестрол 0,001 г по 1-2 таблетки на день. Аналоги прогестерона - прегнин 0,01 (по 1 таблетке 3 раза на день на протяжении 7 дней), норколут 5мг (1 - 2 таблетки на протяжении 10 дней).

При гиперэстрогении вводят гормон желтого тела с целью создания второй фазы цикла: прогестерон по 5-10 мг в/м 7 дней или 1 мл 12,5 % 17-a-оксипрогестерона капроната 1 раз в неделю. После появления первого менструальноподобного кровотечения второй курс введения прогестерона или прегнина начинают за 10 дней до срока ожидаемой менструации. Введение гормонов длится 2 менструальных цикла со следующим месячным перерывом. Подобное лечение осуществляется продолжительно (1-3 года) до появления самостоятельных овуляторных месячных.

При яичниковой аменорее лечение осуществляется в 2 этапа:

1.Стимуляция развития вторичных половых признаков и внутренних половых органов.

2.Стимуляция циклических маточных кровотечений.

Терапия осуществляется под контролем тестов функциональной диагностики и изменений содержимого половых гормонов в моче.

На протяжении 3-4 месяцев назначают эстрогены (500-1000 ЕД/сут, цикл 20-21 день, интервал 10 дней). На последней неделе последнего курса лечебная доза снижается в 2 раза. После появления МПК повторяют второй этап лечения на протяжении 6 месяцев. После 3 месячного перерыва лечение повторяют.

Циклическая терапия: три недели - эстрогены, семь дней - гестагены: применяют препараты продолжительного действия, вводят 2 инъекции на месяц (один раз - 2 мл 0,6 % диместрола, через 20 дней - 1 мл 12,5 % раствора 17-a-оксипрогестерона капронат). Одновременно назначают физиотерапию.

Критерии эффективности лечения: рост матки, развитие вторичных половых признаков, появление менструаций. После достижения терапевтического эффекта дозу снижают до 1/3, 1/2, 2/3.

Дисфункциональные маточные кровотечения. Овуляторные циклические маточные кровотечения проявляются меноррагией с сохранением 22-28 дневного менструального цикла. В основе этих изменений лежит неполноценное развитие желтого тела, которое возникает как следствие слабой активности гонадотропинов. Секреторная фаза укорочена, содержание гормона желтого тела низкое, повышение базальной температуры кратковременное (до 7 дней). Анемия при циклических кровотечениях бывает незначительной.

Нередко встречаются атипические формы ациклических кровотечений, ход которых более тяжелый на фоне гипо- или гиперэстрогении. Кровотечения в этих случаях имеют разную интенсивность, появляются после задержек разной продолжительности, длительные. Патогенез таких форм недостаточно изучен.

Значительную группу с атипическими формами ациклических кровотечений составляют больные, в которых наряду с маточными кровотечениями наблюдаются нейроэндокринные расстройства (головная боль, гипертрихоз, ожирение, и др.). Часто они наблюдаются у девушек с атипическими ациклическими ановуляторными маточными кровотечениями, которые возникают при патологии развития фолликула вследствие склерокистозной дегенерации яичников.

Нарушение циклических процессов может происходить при овуляции (своевременной или запоздалой) вследствие патологии желтого тела (персистенции недоразвитого или зрелого желтого тела). Как известно, после овуляции гормональный уровень обеспечивается преимущественно за счет гормонов желтого тела яичника. Их содержимое снижается за 2-3 дня до менструации в период обратного развития желтого тела.

При нарушении развития желтого тела изменяется концентрация прогестерона в организме. Если желтое тело недоразвито, то происходит преждевременное угасание его функции. Прекращается увеличение и резкое снижение гестагенов. При замедленном падении гестагенного уровня физиологического отторжения эндометрия не происходит. Функциональный слой разрушается неравномерно, вследствие чего появляется маточное кровотечение (раньше, в срок, или после задержки очередной менструации) на фоне сниженного уровня гестагенов.

О персистенции желтого тела свидетельствует пролонгированная менструация на фоне высокого содержания гормона желтого тела (в норме выделения прегнандиола прекращается накануне или одновременно с началом менструации). Это возникает вследствие того, что на начало менструации при персистенции желтого тела уровень гестагенов не падает (или падает очень медленно), задерживая отторжение функционального слоя эндометрия. Функциональный слой эндометрия отслаивается неравномерно, в результате чего менструации становятся более продолжительными, густыми, переходят в кровотечение, которое может длиться на протяжении месяцев.

Базальная температура в начале кровотечения превышает 37,0⁰С (с ослаблением функции желтого тела она снижается). Изучение мазков влагалищных выделений свидетельствует о том, что кровотечение происходит на фоне значительного уровня гормона желтого тела.

Нередко у девушек наблюдаются маточные кровотечения в середине менструального цикла. Эти кровотечения возникают вследствие резкого падения гормонального уровня после разрыва фолликула. Они также могут быть результатом кратковременной персистенции недоразвитого фолликула или резкого снижения гормонального уровня после овуляции. При персистенции недоразвитого фолликула появление кровотечения не совпадает с серединой цикла. Кровотечение, которое началось в период первой овуляции, при сниженной эстрогенной насыщенности возникает на фоне резкого падения гормонального уровня после овуляции; сниженная гестагенная насыщенность может свидетельствовать о персистенции желтого тела. Кровотечение в этих случаях незначительное, прекращается с развитием второй фазы цикла.

Нужно помнить, что не всегда только искажение гормональных взаимоотношений является причиной маточного кровотечения. Увеличение количества крови, которая теряется при менструации нормальной продолжительности нередко связано с гиперплазией матки, фиброматозом или наличием фибромиомы, полипов, воспаления придатков и т.д.

Выбор лечения зависит от того, какое нарушение лежит в основе заболевания (органическое или функциональное).

Альгодисменорея

Альгодисменорея - это патологическое состояние, которое характеризуется сочетанием болезненных менструаций с общесоматическими расстройствами, которые возникают циклически. Некоторые авторы к альгодисменорее относят и так называемые межменструальные боли, а также передменструальный синдром и т.д. Все эти состояния имеют одну этиологию и патогенез, а именно избыточное появление "менструальной волны" (за Д. О. Оттом). Вегетативный невроз преобладает в начале заболевания, или выходит на первый план в дальнейшем. Частота альгодисменореи по разным данным колеблется от 15 до 30 %. Альгодисменорею разделяют на первичную и вторичную. Первичная (конституциональная, эссенциальная) связана с функциональными нарушениями в иммунной, нервной, эндокринной системах, водно-солевого равновесия; вторичная обусловлена одним из следующих заболеваний: эндометриоз, воспаление внутренних гениталий, их неправильное положение, аномалии развития половых органов, опухолями органов таза, половым инфантилизмом. Последняя причина наиболее частая во второй группе.

Независимо от этиологии, все виды альгодисменореи имеют следующие общие черты. Это патологическое состояние характеризуется признаками невроза, который обусловлен повышенной импульсацией из внутренних половых органов, снижением порога болевой чувствительности и усилением тонуса симпато-адреналовой системы (реже парасимпатической). У больных с альгодисменореей наблюдается аллергический компонент в виде повышенной чувствительности к собственным половым гормонам и даже к определенным функциям эстрогенов. После приступов в периферической крови констатируют эозинофилию, лейкопению, лимфоцитоз. Наблюдается повышенная реактивность на внутрикожные пробы с гормонами. На патогенез и клиническую картину накладывают отпечаток и сопутствующие факторы: повышенный синтез простагландинов, излишек пролактина и половых гормонов, неадекватная гормонотерапия, наличие/отсутствие изменений в половых органах, переутомление, тип высшей нервной деятельности девушки. Есть доказательства наследственной склонности к болевым менструациям.

Клиника. В норме ухудшение самочувствия, тупые боли в нижней части живота, неприятные ощущения во время менструаций имеют место у многих здоровых девушек; при соматических заболеваниях боли во время менструаций можно зарегистрировать в 50%. Но эти случаи не относят к альгодисменореи, для которой характерны интенсивные боли в нижней части живота, и значительные отклонения в деятельности ЖКТ, сердца, и других органов (всего больше 30 симптомов). Чаще всего боли возникают с началом менархе, реже в последующие годы, еще реже за 1-2 года до появления месячных. Таким образом, главным симптомом альгодисменореи являются переодические боли внизу живота, в крестце, с иррадиацией в паховые и бедренные участки, задний проход. Боль может быть настолько интенсивной, что принуждает девушку прекратить обучение или работу. Чаще боль возникает до месячных, или в начале, а иногда - в конце.

Менструальное кровотечение может быть разной интенсивности. Относительно часто встречается нарушение свертывания крови.

Из общих симптомов нужно отметить: головную боль (по типу мигрени), тошноту, рвоту, депрессивное состояние, агрессивность, слюнотечение, запоры, метеоризм, потливость, отеки, артралгию, полиурию и др. Для всех симптомов характерна цикличность их возникновения и спонтанное исчезновение - "временное выздоровление".

Этиология и патогенез первичной альгодисменореи изучены хуже, чем вторичной, а клиника ее более разнообразна.

Различают три типа первичной альгодисменореи:

Первый тип возникает обычно не раньше подросткового возраста. Болевые проявления с первого до четвертого дня цикла, боли резкие, приступоподобные, тазово-поясничные, сопровождаются головокружением, рвотой, ознобом, отеками. Приступоподобные боли исчезают после выделения из матки отрывков эндометрия или всей оболочки целиком. Уровень эстрогенов низкий, прогестерона - высокий, слабо выражена сенсибилизация к эндогенным веществам, за исключением прогестерона.

Второй тип нарушений имеет центральный генез. Он возникает вследствие переутомления, астенизации, неправильного воспитания девушки (чрезмерная фиксация внимания на собственных волнениях). Наблюдается нормальный уровень эстрогенов и прогестерона, значительная сенсибилизация к эндогенным веществам, в т.ч. к половым гормонам. Боль тупая, опоясывающего характера, может сочетатся с передменструальным синдромом, появляется во ІІ фазе цикла и исчезает в первый день менструации.

Третий тип первичной альгодисменореи нередко возникает у девушек с ановуляторным циклом. У них наблюдается высокий уровень эстрогенов, нормальный или сниженный уровень прогестерона, сенсибилизация выражена лишь к эстрогенам. Начало заболевания совпадает с менархе. Боли интенсивные, в области таза и в животе, сопровождаются парестезиями, головной болью; начинаются за 2-3 дня до месячных и исчезают на 2-4 день цикла.

Во время наблюдения и лечение девушек с первичной альгодисменореей, можно выявить, что это состояние носит вторичный характер. Вторичная альгодисменорея рассматривается как один из симптомов основного заболевания: воспаления гениталий, опухоли, аномалий развития, эндометриоза, полового инфантилизма.

При альгодисменореи, особенно первичной, особое внимание нужно обратить на характер болей: они носят пароксизмальный характер, острые, приступоподобные.

Для диагностики важными являются вегетативные расстройства: слабость, депрессия, сонливость, снижение памяти, бессонница; нарушение со стороны сердечной и нервной систем: головокружение, обмороки, бради - и тахикардия, экстрасистолия; со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, слюнотечение, дискинезия кишечника.

Для правильной диагностики важно тщательно собрать анамнез (перенесенные в детстве инфекционные заболевания, умственное и физическое переутомление, вегето-сосудистая дистония и др.), обратить внимание на стрессовые ситуации, возможную экстрагенитальную патологию, инфекции и другие заболевания половых органов девушки. В трудных случаях показано стационарное обследование (преимущественно гинекологических отделениях эндокринологических стационаров) с применением гормональных, неврологических, рентгенологических, эндоскопических, УЗ и др. методов исследования.

Нарушение менструального цикла у девушек периода полового созревания, которые характеризуются обильными маточными кровотечениями, которые длятся больше недели называются ювенильными кровотечениями. При общем обследовании определяют состояние ССС, показатели периферической крови, состояние печени, почек, эндокринных желез и т.д. Продолжительные менструации могут наблюдаться при декомпенсации сердца и других общих заболеваниях.

При внешнем гинекологическом осмотре определяют развитие половых органов. Внутренние половые органы пальпируют через прямую кишку (определяют размер, положение матки, состояние яичников, наличие или отсутствие беременности).

В случаях крайней необходимости, при неэффективности консервативного лечения осуществляют обследование с помощью зеркал и диагностическое выскабливание эндометрия. Эти манипуляции проводят лишь с разрешения родителей, под общим обезболиванием, они сопровождаются рассеканием девственной плевы. При этом исключают эрозии, полипы, новообразования, беременность.

Обязательными являются лабораторные исследования крови, гормональные исследования - содержание в моче эстрогенов, прогестерона, 17-КС, внутрикожная проба на фолликулин и прогестерон (п/к вводят 0,2 мл фолликулина - 1000 ЕД, во второе предплечье - 0,2 мл прогестерона, через 2 ч. определяют результат: больший радиус гиперемии свидетельствует о преобладании данного гормона), исследование влагалищных мазков на степень эстрогенной насыщенности и др. Кроме этого назначают рентгенографию черепа и другие методы исследования.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 998 | Нарушение авторских прав