АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

В патогенезе передопухолевых состояний эндометрия важная роль принадлежит гормональным нарушениям, которые часто обусловлены нервными факторами и находятся между собой в сложном и разнообразном взаимодействии. Обе системы, нервная и эндокринная, объединяются гипоталамусом, нейросекреторные клетки которого занимают промежуточное положение между чисто нервными и железистыми, т.е., с одной стороны, им присутствует свойство, воспринимать и передавать нервные импульсы, а со второй - продуцировать выделение секретов (нейрогормоны). Различают два вида гипоталамических секретов, которые влияют на гормонообразующие функции гипофиза. Одни стимулируют выделение гипофизарных гормонов, названы рилизинг-факторами, другие - угнетают и ослабляют выделение гормонов гипофиза, получили название ингибиторов. Гипоталамус осуществляет свое влияние на периферический эндокринный аппарат через гипофиз, который, в свою очередь, выделяет гонадотропные гормоны. К периоду полового созревания постоянная секреция гонадотрапных гормонов происходит без участия гипоталамуса. При достижении половой зрелости гипоталамические секреты обуславливают последовательное (циклическое) повышение продукции гонадотропных гормонов, обеспечивающих рост и созревание фолликула, овуляцию, образование желтого тела и сопровождается повышением количества эстрогенов в І фазу менструального цикла, прогестерона и эстрогенов во II фазу цикла.

В данное время выявлены механизмы образования обратных связей как длинных (между яичниками, ЦНС и гипофизом), так и коротких (между уровнем ФСГ, ЛГ и рилизинг-факторами). Гиперпластические изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, за счет изменения соотношения гонадотропных и половых гормонов.

В основе образования гиперплазий эндометрия лежит нарушение овуляции, которая происходит по типу персистенции фолликулов или их атрезии. Из-за отсутствия овуляции, выпадает лютеиновая фаза цикла. Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены или в результате значительного повышения, или при длительном влиянии вызывают пролиферативные изменения в слизистой оболочке матки. В репродуктивном и пременопаузальном периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, гибнут, а это приводит к снижению секреции эстрогенов, которые, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов и вызывает рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный излишек эстрогенов через снижение антиэстрогенного влияния прогестерона.

Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются ячеистоподобные расширения.

По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, который регу­лирует секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников: яичники начинают в возрастающем количестве синтезировать вместо классических эстрогенов (эстрадиола и эстрона). Персистенция фолликула так называемые неклассические фенолстероиды, которые производятся за счет разрастания тэка-клеток. Источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстрогены из жировой ткани. Таким образом, неспецифические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредованно, через измененный стероидогенез приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпластических процессов эндометрия.

Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением слоев эпителия в подлежащую ткань. Единым морфологическим критерием различных форм гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) при патологии эндометрия является характер желез.

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия. Для данной патологии характерно исчезновение распределения эндометрия на базальный и функциональный слой. Между эндометрием и миометрием сохраняется четкая граница, количество желез увеличено, их форма и расположение неравномерные. Часть желез представлена в виде кист, устланных однорядным эпителием с четко очерченным апикальным краем клеток, овальные или немного извитые, богатые хроматином. В строме имеется густая сеть аргирофильных волокон, сами клетки стромы немного увеличены в объеме. Гистологическая картина приобретает вид «швейцарского сыра».

Полиповидная форма железистой гиперплазии (полипоз) образуется вследствие дальнейшего прогрессирования базальной гиперплазии. Слизистая утолщенная, представляет собой ткань, которая кровоточит, с полиповидными выступами.

Эндометриальные полипы (железистые, железисто-фиброзные). Форма полипа чаще округлая или овальная, имеется деление на тело и ножку. Полипы характеризуются разрастанием покровного и железистого эпителия вместе с подлежащей тканью. Строма состоит из фиброзных и гладкомышечных элементов. При преимуществе фиброзных элементов над железистыми полипы носят название железисто-фиброзных. Полипы могут быть одиночными и множественными, чаще всего они располагаются в участке дна и трубных углов тела матки. Наружная поверхность гладкая, розового цвета, но может быть пестрой на вид формы из-за имеющихся очагов язв и кровоизлияний в результате нарушения кровообращения. При гистологическом исследовании определяются железы разной величины, распределенные неравномерно, не отвечают фазе менструального цикла, часть их может проникать в миометрий (что усложняет лечение), в строме множество фиброзных элементов и расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками. Диагностика полипов усложняется, если в соскоб попадает не весь полип, а только его фрагменты.

Атипичная гиперплазия эндометрия. Признаки атипичного преобразования могут быть выражены в разной степени и наблюдаться на всем протяжении гиперплазированной слизистой или только на отдельных ее участках. При наличии очага атипии в полипе говорят об аденоматозном полипе. Атипия желез выражается чаще в виде аденоматоза - чрезмерной густоте желез, увеличении их числа. Расширение желез при этом обычно не очень выражено. В большинстве случаев железы сильно извитые, с многочисленными разветвлениями и располагаются так плотно, что местами почти вытесняют собой строму. Некоторые железы расширены, имеют сосочковые выросты по направлению просвета желез. На гистологическом срезе они дают картину, известную под названием "железа в железе". Атипия клеток эпителия желез оказывается в более или менее выраженной их анаплазии, т.е. таком преобразовании этих клеток, при котором они становятся моложе, менее дифференцированными, чем исходные клетки цилиндрического эпителия. Анаплазированные клетки железистого эпителия теряют способность адекватно отвечать на гормональные влияния. Чем более выражена анаплазия, тем выше способность клеток к автономному, неуправляемому росту. Анаплазия железистого эпителия выявляется в увеличении размеров клеток, их ядер и более бледном их окрашивании. Иногда ядра окрашиваются полихромно. Обращает на себя внимание повышенная тенденция к пролиферации анаплазированного железистого эпителия. Он может располагаться в несколько слоев, образовывать разветвления и выросты в просвете желез.

Атипичные преобразования эпителия могут выявляться также в виде акантоза - такой трансформации цилиндрического эпителия желез, при которой он становится похож на плоский многослойный эпителий по наружному виду клеточных элементов и по характеру их роста. Псевдоплоскоклеточный эпителий образуает узел, выпячивающийся в просвет желез, иногда почти целиком их заполняя.

Клинические проявления. Клинически ГПЭ проявляется нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное кровотечение, при котором кровопотеря достигает значительной степени и приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но продолжительное, длится несколько недель, а иногда месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру, кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ациклическими так и циклическими.

Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжительности (от 6-8 недель до нескольких месяцев). Иногда они появляются через 2-3 недели после окончания предыдущей менструации или кровотечения. В молодом возрасте при наличии аденоматозных полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровянистые выделения.

Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, длятся длительно и сопровождаются признаками анемии, общей слабости, недомогания, головокружением. Кровянистые выделения, возникающие в постменопаузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предракового состояния или рака. Установлено наступление менопаузы после 50 лет более чем у половины больных с ГПЭ. Позднее наступление менопаузы удлиняет период действия гормонов яичников, преимущественно эстрогенов, так как по мере увеличения возраста нарастает частота ановуляторных циклов.

Часто отмечается сочетание гиперплазии и рака эндометрия с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом, патологическими изменениями функции печени. Нередко наблюдается сочетание патологии эндометрия с дисгормональными пролиферативными изменениями в молочной железе и с миомой матки, что указывает на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланса.

Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство клинических проявлений ановуляции (дисфункциональные маточные кровотечения, позднее наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-обменные нарушения в виде ожирения, сниженной толерантности к глюкозе, патологические изменения функции печени, гипертоническая болезнь.

Диагностика. Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (общего, гинекологического), дополнительных методов исследования.

Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза особое внимание следует обратить на наследственность, особенности менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, общие и гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить динамику гиперпластического процесса, его рецидивы, свойства, тщательно проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.

Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить двухэтапно: 1 - в амбулаторных условиях, 2-в стационаре.

Наиболее доступными и простыми являются измерение базальной температуры, на основании данных которого возможно определить двухфазность цикла. Большое распространение получил кольпоцитологический метод, основанный на способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность. В вагинальных мазках главными элементами являются отторгнутые эпителиальные клетки разных типов, по состоянию которых судят о функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением кариопикнотического индекса (КПИ) - отношением поверхностных клеток плоского эпителия с пикнотичными ядрами к общему числу поверхностных клеток. Высокий кариопикнотический индекс указывает на достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, которое характерно для гиперплазий эндометрия.

Определяется симптом зрачка, арборизации, феномена натяжения слизи цервикального канала. Эти свойства секрета желез цервикального канала зависят от концентрации половых гормонов.

Как первичное обследование можно рекомендовать цитологическое исследование аспиратов и смывов из полости матки. Основной задачей цитологического метода являются выявление и изучение изменений, которые происходят в клетках эндометрия, при гиперплазиях отмечается увеличение ядер в сравнении с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток.

Более углубленное обследование проводится в стационаре. Включает общеклиническое исследование крови, биохимическое исследование жирового, углеводного обмена, функционального состояния печени, почек и, по показаниям, функций щитовидной железы.

Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия следует считать наиболее достоверным и объективным гистологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и стенок матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое сходство.

Гистероскопия — метод непосредственного осмотра полости матки оптическим прибором. При гиперплазии визуализируется эндометрий, неравномерно утолщенный, иногда с полиповидными разрастаниями и неровной поверхностью. От бледно-розового до ярко-красного цвета, видны кровоизлияния и сосуды. Полипы эндометрия; форма и величина их разнообразнейшая (округлая, продолговатая, конусовидная, вытянутая), от 0,5-1 до 3-6 см. Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, рыхлыми, с неровной поверхностью.

Гистерография — это рентгенологическое исследование с предшествующим введением контрастного вещества в полость матки. При гиперплазии эндометрия характерным признаком на рентгенограмме является неровность контуров полости матки. Кроме того, у многих больных могут иметь место такие рентгенологические симптомы, как дефекты наполнения, неравномерная интенсивность тени в полости матки.

Радиоизотопное исследование является ценным диагностическим методом с использованием радиоактивного фосфора. При попадании его в кровь сначала происходит равномерное его распределение в организме, а потом накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мембран, митотической активности тканей. Наблюдается значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным эндометрием. Применение этого метода целесообразно для ориентировочного определения основной локализации патологического процесса и степени пролиферации клеточных элементов.

Применение вспомогательных методов диагностики (цитоморфологических, гистохимических, эндоскопических, рентгенологических и радиоизотопных) позволяет определить ранние признаки малигнизации эндометрия еще до появления в нем морфологических изменений и клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большую диагностическую ценность и дают возможность оценивать эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует исключить ряд общих заболеваний, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени, щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить органические поражения в яичниках - гормонально-активные опухоли (текома, гранулеозоклеточные опухоли, фиброма, опухоль Бреннера).

В репродуктивном периоде маточные кровотечения могут быть проявлением нарушения правильного течения беременности (аборт, внематочная беременность, трофобластическая болезнь), или полипа, эрозии шейки матки, рака тела матки. В пожилом возрасте следует дифференцировать со злокачественным поражением матки, гормонопродуцирующей опухолью яичника, миомой матки.

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 1012 | Нарушение авторских прав