- между доброкачественной и злокачественной желтухами: при калькулезной причине обтурационной желтухи боли предшествуют
желтухе, при злокачественной - вначале желтуха, затем боль положительный симптом Курвуазье;
- с другими видами желтух — гемолитической и печеночной.
Гемолитические желтухи развиваются на фоне гемолитической анемии, превалирует непрямой билирубин.
Хирургам нередко приходится прибегать к проведению дифференциального диагноза между постгепатоцеллюлярными печеночными желтухами и подпеченочными, так как последние при затянувшемся процессе приводят к таким же нарушениям функции гепатоцитов, что и печеночные.
Хронические поражения печени, возникшие при длительном холестазе, сохранятся и после его устранения. Хотя своевременно выполненная операция с коррекцией обнаруженных нарушений способствует устранению билиарной гипертензии, снижению или ликвидации функциональных расстройств гепатоцитов, полного восстановления не происходит [Бондарь З.А. и соавт., 1975; Кузнеов В.А. и соавт., 1983; Соколов Л.К. и соавт., 1995]. При этом отмечается склонность к нарастанию структурных изменений в печени, желчных путях, поджелудочной железе с постепенной утратой способности к обратному развитию [Huang V. et al., 1993], дистрофические изменения в печени выявляются и после устранения желтухи [Финн Г.Р. и coaвт, 1975].
По данным литературы отмечается увеличение числа больных с ПХЭС, значительное место среди которых занимает резидуальная патология печени с развитием хронических заболеваний (гепатит, цирроз), составляющих 2,1-27,4% случаев.
По нашим данным (анализ результатов 109 больных, находившихся в клинике по поводу механической желтухи неопухолевой этиологии, леченных традиционными хирургическими методами - различные
декомпрессивные вмешательства на желчных путях) основными причинами механической желтухи явились желчнокаменная болезнь и ее осложнения.
По данным клинического, лабораторного, ультразвукового исследования, операционным данным, результатам гистологического исследования биопсийных препаратов, хронический холестатический гепатит выявлен у 48 больных (44,0%), а у 8 (7,4%) - цирроз печени, т.е. хронические поражения печени обнаружены у 51,4% оперированных. У 24 из них, или в 22% случаев было первичное поражение печени: у 19 - хронический гепатит, у 5 - цирроз печени. Вторичные билиарные поражения печени имелись у 28 больных, из них у 25 — вторичный билиарный гепатит, у 3 - цирроз печени.
Среди наших больных холестаз длительностью до 10 дней был в 11,9%случаев, до 2 недель - у 57,8%, от 2 до 4 недель - у 19,3%, свыше 4 недель - у 11,0% пациентов.
Анализ результатов биохимического исследования крови свидетельствовал о выраженных нарушениях функций печени. При поступлении, у всех больных был повышен билирубин крови, в основном, за счет прямой его фракции, что подтверждало подпеченочный характер желтухи. Щелочная фосфотаза была повышена во все сроки, особенно выражена она была в сроки более 2 недель. Гипопротеинемия выявилась у больных с желтухой длительностью до двух недель в 4,8% случаев, тогда как в более поздние сроки она встречалась в 21,2% случаев (табл. 2).
Обращает внимание отсутствие трансаминаземии у больных 1-ой группы (с желтухой до 10 дней), в то время как во 2-ой она выявлена в 17,5% случаев. При холестазе длительностью более 2-4 недель повышение ТЛТ было в 42,9%, а при желтухах более 4 недель в 100% случаев (табл. 1). Это свидетельствует об усугублении функциональных нарушений, развитии цитолитических процессов в печении и нарастании печеночной недостаточности в зависимости от длительности желтухи, что не могло не сказаться на прогрессировании морфофункциональных нарушений и в
послеоперационном периоде, развитии острой печеночной недостаточности, с последующей хронизацией патологического процесса в печени и отдаленные сроки после операции. Ухудшение функциональных показателей сказались и на длительности пребывания больных в стационаре от 10 до 70, в среднем - 19,8 койко-дней. Хирургическая коррекция холестаза практически у всех больных привела к ликвидации желтухи, но при этом динамика показателей билирубинемии, АЛТ и ACT в исследуемых группах была неодинаковой. Анализ показателей исходных данных и данных, полученных перед выпиской из стационара, показал, что у больных со сроками холестаза до 10 дней показатели билирубина и трансаминаз полностью нормализовались; до 2-х недель умеренная билирубинемия сохранилась у 9,5%, повышенное АЛТ - у 7,9%, тогда как в группе с холемией свыше 2-х недель эти показатели остались выше нормы в 42,9% случаев, у больных же с длительностью желтухи более 4-х недель билирубинемия сохранялась в 72,7% случаев, а трансаминаземия — в 81,8% Следовательно, несмотря на хирургическую коррекцию холестаза у больных с длительной холемией не происходило нормализации гомеостатических показателей, манифестирующих наличие морфо- функциональных изменений в печени, что и является причиной развития или прогрессирования в последующем хронических заболеваний печени - вторичных (билиарных) холестатических гепатитов и циррозов печени.
Очевидно, не последнюю роль в этом играет нарушение лимфодинамики, сохраняющееся и после билиарной декомпрессии при длительном печеночном холестазе, что подтверждено проведенными экспериментальными исследованиями, показавшими зависимость лимфодинамики от длительности билиарной окклюзии. Поэтому морфо- функциональные изменения печени на фоне тяжелой и длительной билиарной патологии требуют целенаправленных коррекций в до-, интра- и послеоперационном периодах, включая лимфодренирующие операции, что
будет способствовать снижению числа больных с хронической патологией Печени и улучшению исходов лечения механических желтух.
Таблица 4.Изменение показателей гомеостаза до и после вмешательства в зависимости от длительности желтухи (M±m,R).
