АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Альвеококоз

Источник поражения — личинка ленточного глиста Alveococcus
multilocularis.

Заражение - чаще дикие животные (лисы, песцы, мышевидные
грызуны, полевки, ондатры).

Патоморфология: из онкосфер образуются пузырьки до 3-5 мм с
фиброзной капсулой вокруг. В массе образуется деревянистая опухоль
желтоватого или бурого цвета, обладающая инфильтрирующим ростом.

Дифференциальный диагнозу первичный рак, реже цирроз печени.

Методы диагностики - те же, что и при эхинококкозе, а также
целикография, радиоизотопное сканирование, лапароскопия.

В клиническом течении - аллергические проявления, чаще
утомляемость, слабость, печень увеличена, нередко определяется
образование или вся выступающая часть деревянистой плотности,
похудание, нарушение функции печени, нарастающая желтуха.

Осложнения: 1) желтуха смешанного генеза, из-за механического
сдавления и токсического поражения паренхимы; 2) секвестрация, особенно
в центре паразитарной опухоли из-за недостаочного притока крови, прорыв
в брюшную полость детрита, кровотечение внутри образования, в желчные
ходы, в брюшную полость.

Хирургическое лечение: радикальные операции - резекция печени в
пределах здоровых тканей, вплоть до субтотальной; гепатэктомия с
ортотопической трансплантацией печени; паллиативные: частичное
удаление опухоли с введением в ее ткань химиопрепаратов, кускование
паразита, введение химиопрепаратов через пупочную вену, эмболизация
печеночной артерии и ее внутрипеченочных ветвей (селективно).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ.

Первые экспериментальные исследования по трансплантации печени
связаны с гетеротопической пересадкой. Хирург С. Welch (США) в 1965 г.
произвел первую гетеротопичсескую пересадку печени. Артериальный
кровоток был восстановлен, а портальное русло перфорировалось за счет
системной венозной крови. Орган функционировал неделю, затем
наступила его атрофия, и он превратился в комочек плотной ткани. Это
выявило интересный феномен конкуренции между печенью донора и
реципиента, над разгадкой которого продолжают работать, т. к. необходимо
преодолеть этот тормоз развития транспланталогии.

Ортотопическая трансплантация в клинике выполнена Starzl с соавт.
(1963) и F. Moor (1963) в Денвере и Бостоне. В 1963 году выполнено 6
пересадок и ни одна из них не была успешной. Причиной летального исхода
было полное прекращение функции донорской печени из-за ишемического
ее повреждения. 1963 г. ознаменовался с одной стороны, новой эрой в
трансплантации, а с другой выявил трудности ортотопической пересадки
печени, которые невозможно решить без дальнейших углубленных
экспериментальных исследований, касающихся как чисто хирургических
аспектов, так и физиологических, патофизиологических, биологических и
иммунологических вопросов. Вследствие этого ортотопическая
трансплантация вновь ограничилась рамками экспериментов на животных.
Необходимость развития проблемы пересадки печени диктовалась
наличием значительного числа больных среднего возраста с тяжелыми,
прогрессирующими заболеваниями печени (злокачественного или
доброкачественного характера), при которых другие методы не могут
спасти жизнь.

Считается (Fox P. и соавт.), что в условиях промышленного города с
населением около 1 млн. человек 117 больных ежегодно нуждается в
трансплантации печени.

Неудачи ортотопической пересадки печени привели вновь к
повышению интереса в отношении гетеротопической пересадки этого
органа. С 1964 по 1969 гг. было выполнено 32 такие операции. Авторы (К.
Absolon и соавт., М. Heyde и соавт.) полагали, что гетеротопическая
трансплантация печени станет операцией выбора при доброкачественных
заболеваниях, сопровождающихся функциональной неполноценностью
органа. Результаты операции опровергли это, они оказались более чем
скромными даже по сравнению с исходами ортотопической пересадки
печени.

Довлеющим стало мнение (В. Launois и соавт., A. Carnier и соавт.),
что гетеротопическая трансплантация печени бесперспективна и порочна в
своей сущности из-за трудности восстановления физиологического
кровообращения в трансплантате и возможности найти место в брюшной
полости для массивного органа, который своей массой и размерами
вызывает серьезные гемодинамические и респираторные нарушения у
реципиента, подвергается атрофии и количество этих операций к 70 годам
резко сократилось.

В СССР вопросами трансплантации занимались под руководством
Ю.М. Лопухина, Г. Е. Островерхова, М. К. Маргулиса, Г. Д Иоселиани, В.
А. Журавлева., В. С. Сержевского, А. Марцинкявичуса, которые внесли
вклад в разработку таких вопросов, как поддержание кровообращения у
трупа при помощи АИК на время удаления печени у донора, способы
декомпрессии у реципиента путем шунтирования венозной крови между
отрезками нижней полой и воротной вен в беспеченочный период, методы
консервации и перфузии органа различными гипотермическими
растворами, сочетание гипотермии с гипербарической оксигенацией.

К 1967 г. ортотопическая пересадка в эксперименте позволила
продлевать жизнь животных до нескольких лет благодаря применению
химических иммунодепрессантов и антилимфоцитарного глобулина.
Длительное выживание являлось самым верным по сравнению с любыми

биохимическими тестами показателем функциональной состоятельности
трансплантата.

С 1967 по 1970 гг. произведено 98 трансплантаций печени. Причины
отставания результатов трансплантаций печени в клинике от результатов
пересадок почек, по мнению имеющих опыт авторов (R. Calnt, 1965),
следующие: 1) отсутствует метод поддержания в хорошем состоянии
больного, умирающего от заболевания печени, до тех пор, пока не будет
произведена пересадка и трансплантант не начнет удовлетворительно
функционировать; 2) технические аспекты трансплантации печени
значительно сложенее, чем пересадка почки. Больные, которым должна быть
пересажена печень, обычно находятся в тяжелом состоянии. Если
необходимость пересадки диктуется злокачественным процессом в печени,
то сохраняется ее некоторая остаточная функция, при циррозе же печени
она резко нарушена. Кроме того, в последней группе имеются
полисиндромные осложнения - портальная гипертензия, варикозное
расширение вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм, что еще более
усложняет операцию. К тому же печень крайне чувствительна к ишемии,
развитию резких гемодинамических и метаболических нарушений во время
перерыва кровотока по воротной и нижней полой венам. Не решена и
проблема изменений свертывающей системы крови — гипо- или
гиперкоагуляция.

К настоящему времени накоплен значительный опыт ортотопической
аллотрансплантации печени в клинике с выживаемостью у детей 60%, у
взрослых - 40%. Максимальный срок жизни составляет 19 лет (Pichlmayer
Н. и соавт., 1996). У большинства больных со злокачественными
поражениями печени при успешно выполненной операции по пересадке и
благоприятном течении раннего послеоперационного периода наблюдается
метастазирование раковой опухоли в легкие, или развитие опухоли в
трансплантате через 1-2 года после операции. Больные с терминальными
стадиями острого вирусного, сывороточного или токсического гепатита и

явлениями гепатоцеребральной недостаточности не могут перенести
длительное оперативное вмешательство. Однако, при строгом отборе
существуют больные с необратимыми заболеваниями печени, у которых
трансплантация оправдана. А техническое ее исполнение, борьба с
возникающими метаболическими расстройствами, как и подавление криза
отторжения возможны. В настоящее время как экспериментально, так и в
клинике показана возможность трансплантации правой, левой долей печени
как внутри-, так и внебрюшинно. Несенсационным является, что люди
после пересадки печени выходят замуж, женятся, рожают здоровых детей.
Донор и методика удаления печени.

Одним из трудных вопросов трансплантации печени остается вопрос
наличия функционально активной донорской печени. Это связано со
следующими проблемами: 1) печень является непарным органом,
поэтому изъять ее можно только от трупа; 2) печень крайне
чувствительна к ишемии, это исключает возможность ее получения от
трупа без использования медикаментозных веществ, поддерживающих
кровообращение у трупа или методов, снижающих чувствительность
печени к ишемии. Однако, использование этих способов не всегда даст
удовлетворительные результаты, что вынуждает применять критерий
мозговой смерти к донору печени при сохранной у него сердечной
деятельности.

Ишемия печени. После смерти организма и прекращения притока
кислорода в течение небольшого промежутка времени биохимические
процессы в печени идут по пути анаэробного гликолиза, конечным
продуктом которого является молочная кислота, разрушающая мембраны
клеток. Такое же явление в печени наблюдается при кислородном
голодании или низком АД. При прекращении кровотока, когда поступление
энергии в виде аденозинтрифосфорной кислоты падает ниже минимальной
потребности, начинается аутолиз тканей. Прекращение кровотока в печени
на 15 мин приводит к нарушению процессов тканевого дыхания с

накоплением недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь,
молочной кислоты), увеличению проницаемости клеточных мембран,
поражению внутриклеточных структур с нарушением ферментативных
процессов. В воротной вене уменьшается кровоток, увеличивается
сосудистое сопротивление. Суживаются капилляры, происходит агрегация
эритроцитов из-за нарушения реологических свойств крови, высокого
гематокрита, повышенной вязкости крови, ацидоза, прижизненного
склеивания тромбоцитов. Наступает изменение печеночных вен в виде
сужения. Происходит постепенное расширение синусоидов с замедлением
кровотока и агрегацией эритроцитов в них, внутрипеченочное
шунтирование крови, перераспределение печеночного кровообращения с
увеличением артериального и уменьшением портального кровотока.

С крайней чувствительностью печени к ишемии связаны неудачи
трансплантации печени от трупа.

Подбор донора. Наиболее подходящими донорами являются лица
моложе 45 лет с необратимыми поражениями мозга, при черепно-мозговой
травме, разрыве внутричерепной аневризмы, первичной опухоли мозга,
врожденных пороках развития.

Удаление органов для трансплантации у донора возможно после
констатации смерти человека, которая наступает после остановки сердечной
деятельности и прекращения искусственной вентиляции легких, что
приводит к прекращению поступления кислорода к тканям и их гибели в
различные сроки после аноксии в зависимости от чувствительности клеток
к кислородному голоданию.

Термин мозговая смерть означает гибель мозга, а следовательно,
гибель личности, индивидуума, и он стал расматриваться как возможный
критерий для получения органов с целью последующей трансплантации.
При необратимом повреждении мозга все остальные органы могут
продолжать жить, пока в них будут поступать кислород и питательные
вещества и выводиться продукты метаболизма, т. е. пока будет сохранено

кровообращение. Некоторые авторы (R. Calne и соавт., 1979) считают
возможным производить забор печени только у донора с «мозговой
смертью» при нормальном артериальном давлении. Даже однократное
падение артериального давления является противопоказанием для удаления
печени, т. к. через 2—3 дня после успешной трансплантации печени
развивается печеночная кома и наступает смерть.

Существуют две категории больных, для которых критерии мозговой
смерти могут быть различными: для хронических больных, находящихся в
коматозном состоянии (например, при опухоли мозга), в течении
нескольких недель и для острых больных с тяжелой черепно-мозговой
травмой. Для первой группы необходимо отсутствие реакций, движений,
рефлексов, прямая электроэнцефалограмма в течение 24 ч, для второй
необходимость столь длительного наблюдения за больным иногда
исключает возможность получения полноценных органов, т. к. остановка
сердечной деятельности наступит раньше, чем будет закончено
наблюдение. В таких случаях самые главные данные о состоянии мозга и
тяжести его повреждения могут быть получены при прямом осмотре во
время оперативного вмешательства или при ангиографии сосудов мозга,
которая может помочь выявлению нарушения или прекращения
кровоснабжения мозга.

У людей старше 45 лет имеется опасность образования
атеросклеротических бляшек в сосудах, в т. ч. в черепном стволе и
печеночной артерии. Опухолевое поражение какого-либо органа в
прошлом или настоящем, исключая опухоль мозга, скрытые формы
гепатита или цирроза печени, длительный агональный период
являются противопоказаниями для получения трансплантата. Лишь
0,8% умерших могут стать донорами печени.

Размеры печени донора и реципиента должны быть приблизительно
одинаковыми. Печень является более хрупким органом, чем почки, поэтому
последствием ее транспортировки, кроме ишемии, может стать

механическая травма в контейнере. В связи с этим желательно, чтобы донор
и реципиент находились в одном лечебном учреждении или была
возможность доставки донора к реципиенту, обратная ситуация менее
желательна.

У донора и реципиента определяют группу крови, пересадку
производят с учетом групповой совместимости. Описаны трансплантации
печени без учета этого, при несовместимых группах крови донора и
реципиента. Осложнений не было.

Как и при пересадке других органов, производится типирование по
антигенам системы HLA донора и реципиента. Многие не придают
типированию значения.

Для оценки функциональной активности будущего трансплантата
обязательным является проведение функциональных проб печени,
целиакографии для определения расположения печеночной артерии,
обнаружения аномального типа кровоснабжения печени. Важно произвести
неинвазивные методы исследования печени для определения латентных
форм гепатита или цирроза печени и ее опухолевых образований, характера
поглотительно-выделительной функции.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав