Перфузионные растворы
Перфузионная среда должна
удовлетворять следующим требованиям: 1) быть изотоничной и
содержать основные электролиты; 2) обладать буферными свойствами
и постоянным рН, равным 7,4; 3) содержать питательные и защитные
(т. е. повышающие устойчивость изолированного органа к ишемии)
вещества; 4) содержать антикоагулянты и антиспастические вещества;
5) быть удобной и простой в употреблении.
Все растворы, используемые для консервации, делят на
электролитные вне- и внутриклеточные коллоидные и неколлоидные,
белково- и гемоглобинсодержащие, имеющие щелочную или кислую
реакцию. Электролитные растворы обладают небольшой вязкостью и легко
проходят через сосудистое русло, что важно при гипотермии, которая
увеличивает сама по себе вязкость перфузата и снижает объемную скорость
тока жидкости. Для первого этапа консервации более оправдано
использование электролитных растворов.
Для кратковременной консервации могут быть использованы многие
внеклеточные перфузаты, а для длительной консервации применяются
внутриклеточные и сложные растворы. Для стабилизации клеточных
мембран необходимо применение специальной фармакологической защиты.
Ортотопическая трансплантация печени. Ортотопическая
трансплантация печени является одной из самых сложных операций. Эта
операция состоит из трех основных этапов: 1) удаление печени у
донора; 2) удаление печени у реципиента; 3) подшивание
трансплантата к реципиенту. Технические аспекты операции к
сегодняшнему дню в основном решены. Главные вопросы, тормозящие и
усложняющие широкое распространение операции: 1) технические
трудности, возникающие во время операции на доноре и реципиенте; 2)
чувствительность печени к ишемии и связанная с этим необходимость
поиска оптимальных методов консервации; 3) резкие гемодинамические
расстройства у реципиента во время перерыва кровотока по воротной и
нижней полой венам; 4) метаболические нарушения (изменения КЩР,
концентрации сахара, электролитов); 5) изменения показателей
свертывающей системы крови, реологических показателей как в сторону
гипо-, так и гиперкоагуляции или сменой одного состояния другим; 6)
трудности наркоза, связанные с длительностью операции, сложностью
подбора медикаментозных препаратов, не оказывающих токсического
влияния на печень, необходимостью постоянного мониторинга за
показателями гомеостаза для адекватной коррекции; 7) отсутствие аппарата
«искусственная печень», который был бы способен поддержать жизнь
больного как до операции, так и после, пока аллотрансплантант не начнет
функционировать во время криза отторжения; 8) нерешенность вопроса о
методике наложения желчеотводящих анастомозов.
Ортотопическая трансплантация печени предполагает
помещение трансплантата в физиологическую и анатомическую
позицию на место удаленной печени. Печень расположена на пути
одних из главных сосудистых магистралей — воротной и нижней полой
вен, и удаление этого органа приводит к перерыву кровотока по этим
сосудам, застою крови в нижней половине туловища и является
причиной изменения показателей гемодинамики и КЩР. Применяемые
во время операции пересадки печени методы шунтирования крови из
системы нижней полой и воротной вен в безпеченочный период состоит
из трех основных вариантов венозной декомпрессии: а) предсердно-
кавального шунта; б) двух венозных шунтов (бедренно-яремного и
порто-яремного); в) одного венозного шунта (бедренно-яремного) и
портокавального анастомоза.
Показания и противопоказания к пересадке печени.
Трансплантация печени - вынужденная операция, выполняемая у больных с
фатальными заболеваниями, когда другие средства лечения не могут дать
даже временный эффект.
Абсолютные показания к пересадке печени: 1) больные с
злокачественными поражениями печени (первичные гепатомы,
холангиокарциномы); 2) больные с доброкачественными заболеваниями
печени в терминальной стадии. Это врожденная атрезия билиарного
тракта у детей, терминальные стадии портального, алкогольного и
постнекротического циррозов печени, первичного и вторичного билиарного
цирроза печени, хронического гепатита, острых медикаментозных и
токсических поражений, крайняя степень ферментативных и
метаболических изменений печени, острая и хроническая печеночная
недостаточность, энцефалопатия после портокавального анастомоза,
непроходимость печеночных вен и нижней полой вены выше диафрагмы
(болезнь Бадда-Киари).
В последние годы считают, что пересадка печени должна
выполняться при множественных гемангиомах печени, конечных стадиях
альвеококкоза и эхинококкоза с механической желтухой.
Большая часть больных с опухолевыми поражениями печени при
благоприятном течении послеоперационного периода погибают в течение
года после ортотопической пересадки от метастазов или рецидива опухоли
в пересаженной печени, что ограничивает возможности пересадки при этом
заболевании.
Ранняя диагностика опухолевых поражений печени достаточно
сложна. Помимо клинических данных, используются данные сканирования,
лапароскопии, лимфографии, целиакографии, спленопортографии,
мезентерихографии. Ангиографические данные позволяют уточнить
топографию печеночной артерии, воротной и верхнебрыжеечной вен и их
возможное аномальное расположение до операции. Выявить первичную
гепатому помогает и реакция Абелева-Татаринова на содержание альфа-
фетопротеида. Применение УЗИ, КТ, ЯМРТ позволяет выявить очаги
поражения в печени диаметром 0,5 см.
Холангиокарцинома проявляется раньше, т. к. основным и ранним
клиническим симптомом является желтуха, трудным является выявление
метастазов.
Даже при своевременно выполненной трансплантации при
опухолевом поражении печени и желчных путей часто возникает рецидив,
чему способствует иммунодепрессивная терапия, которая является
обязательной после трансплантации печени.
При циррозе печени большое значение для ближайших и отдаленных
результатов имеют сроки операции, тяжелое состояние с острой печеночной
недостаточностью. Быстрое ухудшение препятствует успеху операции.
Необходимо ставить показания к операции до развития терминальной
стадии с развитием печеночной комы, пищеводно-желудочного
кровотечения, асцита, сепсиса.
Авторы, имеющие опыт в трансплантации (Starzl Т., 1974; Calne R.,
1977) указывают, что надо оперировать тогда, когда у больного есть силы
перенести операцию. Если этот момент упущен, то результат операции
заведомо будет плохим. Прогноз при острой печеночной недостаточности
очень плохой и пересадку печени при этом нецелесообразно выполнять.
При хронической печеночной недостаточности могут встретиться как
технические трудности, так и трудности, связанные с нарушением
свертываемости крови, портальной гипертензией, гемодинамическими
расстройствами.
Токсические поражения печени, острые медикаментозные вполне
обратимы, поэтому положительного эффекта можно достичь
гетеротопической пересадкой. Аналогичным образом поступают и при
острой печеночной недостаточности, когда печень реципиента еще может
восстановить свою функцию. Ортотопическая трансплантация печени
применяется для лечения врожденных ферментных и метаболических
недостаточностей, как гепатолентикулярная дегенерация (болезнь
Вильсона-Коновалова), галактоземия и ряд других.
Противопоказания к пересадке печени: 1) метастатическое
поражение печени из-за быстрого рецидива заболевания или дальнейшего
метастазирования; 2) наличие инфекции в брюшной полости после
предшествовавших операций; холангит. Это связано с тем, что
иммучодепрессивная терапия быстро приводит к генерализации процесса и
летальному исходу от септических осложнений.
Относительные противопоказания к трансплантации печени:
неконтролируемый геморрагический диатез, высокая степень портальной
гипертензии. Наличие австралийского антигена не является
противопоказанием, наоборот, он может исчезнуть после удаления печени у
реципиента. При положительной реакции на австралийский антиген
проводится иммунизация гамма-глобулином в беспеченочный период и
после операции, для предупреждения диссеминации инфекции. В
отношении возраста имеет значение не паспортный возраст, а общее
состояние, возможность перенести эту тяжелую операцию.
Гетеротопическая трансплантация печени. Преимуществом этого
метода является отсутствие необходимости удаления собственной печени
реципиента, сохранение ее остаточной функции, способной поддержать
организм в период восстановления функции трансплантата, временность
мероприятия, что делает операцию относительно безопасной. Операция
технически проще выполнима, сопровождается меньшим операционным
риском.
Несмотря на основные преимущества и кажущуюся перспективность
она не находит широкого применения.
При терминальных стадиях доброкачественных поражений печени
состояние больных может быть более тяжелым, чем например, при
опухолевом поражении, из-за декомпенсации функциональной активности
печени, что приводит к нарушению гомеостаза, функциональных проб
печени, психоневрологическим расстройствам, нарушению функции
смежных органов, в частности возникновению почечной недостаточности,
требующей проведения гемодиализа. Возможно развитие осложнений и
основного заболевания, так, при циррозе печени, это: эзофаго-гастральное
кровотечение из варикозных вен пищевода и кардиапьного отдела желудка,
появление отечно-асцитического синдрома, периферических отеков,
гиперспленизма.
В связи с изложенным гетеротопическая трансплантация печени
рассматривается как временное мероприятие при обратимом
поражении печени, или как подготовительный этап к последующей
пересадке. При этом не применяется иммунодепрессивная терапия и
развитие криза отторжения на 5-7 день после операции позволяет
удалить его, при условии восстановления функции печени реципиента.
Продолжительность удовлетворительной функции гетеротопически
пересаженной печени от 5 до 12 мес., максимально 4 года.
Имеющиеся два главных преимущества гетеротопической пересадки
печени - сохранение собственной печени реципиента и ее остаточной
функции, "зеркально" обусловливает две основные трудности, характерные
для этого метода: проблему анатомического места для второй печени и
физиологическую проблему сосуществования двух печеней в одном
организме, вступающих в конкурентные взаимоотношения друг с другом.
Гетеротопическая пересадка имеет большое число разнообразных
технических решений, касающихся как местоположения, так и способа
восстановления в трансплантате кровотока. Все методики по месту
расположения трансплантата делятся на внутри- и внебрюшинные.
Это имеет важное значение, так, при внебрюшинном расположении
исключается опасность инфицирования брюшной полости и во время
операции, и в случае возникновения осложнений (криз отторжения,
несостоятельность анастомоза желчных путей), т. к. трансплантат может
быть удален и заменен при необходимости.
Подавляющее большинство методов восстановления гемодинамики
предполагают восстановление портального и артериального кровотока с
оттоком крови непосредственно в подпеченочный отдел нижней полой вены
или подвздошные сосуды. Перфузия портального русла осуществляется как
за счет крови из спланхнического бассейна, так и системной венозной
циркуляции. Выбор способа восстановления кровотока зависит от
анатомической зоны расположения трансплантата и местных технических
условий.
При первой гетеротопической пересадке печени трансплантат был
помещен в левый паравертебральный канал (Absolon К. и соавт., 1965), а
кровоснабжение осуществлено только за счет артериальный крови. Отрезок
аорты с отходящей общей печеночной артерией был анастомозирован с
проксимальным концом подвздошной артерии реципиента по типу конец в
конец (дистальный конец артерии лигирован). Отток крови из печени
происходил через анастомоз между длинным сегментом подпеченочной
части НПВ донорской печени и общей подвздошной веной реципиента
(конец в бок). Воротная вена и подпеченочная часть НПВ трансплантата
были анастомозированы конец в бок на случай развития блока оттока.
Летальный исход наступил на 13 день, несмотря на первоначальный успех.
Считается, что эта операция не снимает портальную гипертензию,
восстановление кровотока только за счет артериальной крови таит
опасность недостаточного кровоснабжения донорской печени, а анастомоз
воротной и НПВ может стать причиной внесинусоидального шунтирования
крови.
Проблемы, возникающие при орто- и гетеротопической транс-
плантации аналогичны, это кровотечение, внутрисосудистая коагуляция,
тромбозы, острые метаболические нарушения, несостоятельность
желчеотводящих анастомозов. Различие проблем гетеротопичеокой
пересадки связано с расположением второй печени в брюшную полость.
Сдавление сосудов может быть одной из причин тромбозов в области
ангиоанастомозов. Расположение печени на место удаленной селезенки или
почки не исключала этого и возрастала тяжесть операции. Возникали
трудности и при ушивании раны передней брюшной стенки. Натяжение
раны приводило к механическому сдавлению трансплантата, и нарушению в
ней кровообращения. Донорская печень вызывала легочно-сердсчные
расстройства из-за нарушения функции диафрагмы, что приводило к
пневмонии, сепсису на фоне иммунодепрессантов.
"Феномен конкуренции". Сущность феномена конкуренции зак-
лючается в том, что две печени не могут существовать в одном
организме, т.к. вступают в конкурентные взаимоотношения друг с другом.
В 60-70-х годах был принят термин "субстратная конкуренция", по
которому атрофия печени реципиента или трансплантата возникает при
отсутствии притока крови по воротной вене к тому или иному органу, по
которой в печень не поступают вещества, оказывающие влияние на ее
регенерацию и функциональную активность. В настоящее время
пользуются термином "функциональная конкуренция", который означает,
что функция печени зависит от того, какой из органов находится в более
выгодных функциональных условиях. Если это так, и гетеротопическая
пересадка выполнена при нормально функционирующей печени реципиен-
та, то трансплантат подвергается атрофии, т.к. он, очевидно, не нужен. В
противном случае донорская печень принимает на себя утраченную
функцию печени реципиента и сохраняет свою функциональную активность
до развития иммунологического конфликта. Вопрос о феномене
конкуренции не нашел пока окончательного своего разрешения. Одной из
проблем гетеротопической пересадки печени является проблема
адекватной органной гемодинамики трансплантата, особенно при
расположении в позиции отдаленной от ортотопической. Не обходимо
иметь в виду, что для успеха гетеротопической пересадки печени
необходимо обеспечить адекватный венозный отток из трансплантата,
одновременно функционирующие две печени в одном организме вступают
в конкурентные взаимоотношения функционального характера, портальная
кровь необходима функции и морфологической сохранности печени.
Накопившийся опыт и результаты ортотопической, гетеротопической
пересадки свидетельствует о необходимости поиска возможности
упрощения техники операции, уменьшения степени операционного риска и
размеров пересаживаемого трансплантата. Возможным вариантом решения
стала пересадка не целой печени, а ее доли, взятой у живого донора. Это
несет потенциальную опасность развития осложнения и летальных исходов.
Большинство современных анатомов и хирургов придерживаются
классификации D. Couinad (1957), по которой печень делится на правую и
левую доли. Правая доля состоит из V-VI-VII и VIII сегментов, левая - из II-
III и IV сегментов, I сегмент рассматривается как самостоятельный участок
печени.
Классическая левая доля расположена левее серповидной связки и
включает в себя II и III сегменты. Она является анатомически обособленным
образованием, имеющим свои приводящие и отводящие сосудисто-
секреторные элементы, которые достаточно постоянные в своем
расположении.
Кровоснабжение II-III сегментов печени всегда происходит из левой
печеночной артерии, независимо от места ее отхождения.
Печенонные вены образуют вторую систему печени - кавальную.
Кавальная сосудистая система печени состоит из 3 основньк печеночных
вен: правой, срединной или сагитальной и левой, дренирующих разные
участки печени. Последняя дренирует классическую левую долю печени,
включающую II и III сегменты.
Правая печеночная вена вливается в НПВ почти всегда
самостоятельно. Срединная и левая печеночная вены перед впадением
образуют один общий ствол.
Общий желчный печеночный проток образуется при слиянии правого
и левого печеночных протоков (56%), располагаясь выше места деления
воротной вены и печеночной артерии, иногда сзади и редко кпереди от нее
в самой паренхиме или сразу же под вентральной поверхностью печени. (I и
III сегмент дренируются, как правило, левым печеночным протоком.
Таким образом, вопрос трансплантации печени пока еще далеко не
решен, как в клиническом плане, в вопросах получения и сохранения
донорского органа, доживания рецепиента до получения донорского органа,
на что требуется нередко от 3 до 12 месяцев, так и, в особенности, тканевой
совместимости.
Видимо, вопрос может быть решен методами генной инженерии -
выращивании нового органа из клеток рецепиента.
В настоящее время проводятся исследования с использованием
печеночных клеток плода с целью стимуляции регенерации печени при
хронических диффузных заболеваниях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев Г.Н. Диагностика и лечение осложнений портальной
гипертензии —Алматы: «Казахстан», 1994.- 396 с.
2. Андреев Г.Н. и соавт. Патогенез, диагностика и лечение циррозов
печени, осложненных резистентным асцитом. В Новгород: 199 -
191с.
3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы М. -
1988.-527 с.
4. Блюгер А.Ф., Новицкий Ю.А. Практическая гепатология.- Рига
Звайне.- 1984.-405с.
5. Бышевский А.Ш., Тарсенов О.А. Биохимия для врача.
Екатеринбург: Издательско-полиграфическое предприятие
«Уральский рабочий», 1994. - 384 с.
6. Ибадильдин А.С. и соавт. Полисиндромность циррозов печени.
В.Новгород: НовГУ, 1999.- 196 с.
7. Игенбаева Г.А., Андреев Г.Н., Сейтжанова К.Д. Течение и ведение
беременности и родов у женщин, перенесших вирусный гепатит. -
Алма-Аты, 1996-138 с.
8. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. Перевод с нем. - М.:
Геотар Медицина, 1999-423 с.
9. Маршал В.Дж. Клиническая биохимия. Перевод с англ. М.-СПб:
«Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 1999 - 368 с.
10. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- М.:Медицина,
1974.-407 с.
10..Подымова С.Д. Болезни печени М.: Медицина.- 1993 - 543 с.
11.Хирургическая гепатология. Под ред. Б.В. Петровского М., 1972.-
352с.
12.Шалимов А.А. и соавт. Заболевания печени и желчевыводящих
путей.
13.Шалимов А.А. и соавт., Хирургическое лечение и профилактика
осложнений цирроза печени.- Киев.- 1988.-135 с.
14.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.
Перевод с англ. - М.: Геотар Медицина, 1999 - 859с
Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1103 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
