АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Удаление печени у донора-трупа человека

Верхнесрединная
лапаротомия является простым и нетравматичным доступом. Она
достаточна для осмотра левой доли печени и ее связочного аппарата. Вся
правая доля скрыта не только для манипуляции, даже для осмотра, особенно
при остром межреберном угле, высоком прикреплении диафрагмы и
коротком надпочечном отрезке нижней полой вены. Он ограничивает
возможность выделения задней и диафрагмальной поверхности печени и
правой надпочечниковой вены.

Тораколапаротомные доступы обеспечивают широкий доступ ко всей
печени, позволяют свободно выделить ворота, но могут быть затруднены
манипуляции на левой половине печени. Возрастает и травматичность
операции в связи с необходимостью межреберного доступа или пересечения

реберной дуги и вскрытия плевральной полости. Эти доступы
сопровождаются большим числом осложнений в виде ранения различных
сосудисто-секреторных элементов печени.

Двухсторонняя подреберная лапаротомия (Starzl Т., 1969) дает доступ
к диафрагмальной и висцеральной поверхностям печени. На 1—1.5 см ниже
края реберных дуг и параллельно им разрез тканей до средней
подмышечной линии с обеих сторон. Оба разреза соединяют на 1.5-2 см
ниже мечевидного отростка, лоскуты передней брюшной стенки
откидывают вниз и укрепляют с помощью цапок. У лиц с острым реберным
углом возникают трудности при выделении задней поверхности печени.

Используется поперечный разрез на уровне девятого межреберья

(Calne R., 1977; 1978). При трудности во время удаления печени или при

подшивании трансплантата его дополняют разрезом, идущим вверх по
средней линии живота до мечевидного отростка.

Крестообразная лапаротомия (Calne R., 1969) - срединный разрез от
мечевидного отростка до лобка в сочетании с поперечным на уровне пупка.
Лоскуты кожи откидывают, и получается широкий и свободный доступ ко
всем отделам печени.

В проблеме забора печени от донора важным является вопрос о
адекватности у него кровообращения в агональном периоде, что связано с
высокой чувствительностью печени к ишемии. Решение этого вопроса
лежит в получении печени от донора с «мозговой смертью» и стабильными
показателями гемодинамики. При отсутствии этого применяются средства,
поддерживающие кровообращение у донора, и охлаждение печени in situ.

Консервация печени. Для успешной трансплантации и
функционирования печени большое значение имеет консервация. Она
может быть произведена тремя способами: 1) поддержание «жизни» трупа.
при помощи массажа сердца с искусственной вентиляцией легких или
применением экстракорпорального кровообращения при нормо- или чаще
гипотермии. 2) перфузия изолированной печени через воротную или

верхнебрыжеечную вену, а затем и печеночную артерию охлажденным
перфузионным раствором; 3) сочетание медленной перфузии, гипотермии
и гипербарической оксигенации.

Правильнее, наверное, будет говорить не о способах консервации, так
как одно из них не исключает применения другого, а нескольких этапах
сохранения печени, которые могут быть как самостоятельными, так и
применяться в комбинации один с другим в зависимости от условий и целей
консервации.

Этапы: 1 Искусственное кровообращение у трупа, если печень
удалена после остановки сердечной деятельности у донора с мозговой
смертью; 2) перфузия печени с целью сохранения in situ, которая обычно
выполняется при изъятии печени у донора с прекратившимся
кровообращением; 3) перфузия изолированной печени; 4) хранение
охлажденной печени до моменнта восстановления кровотока в ней, которое
осуществляется: а) помещением печени в контейнер с охлажденным
перфузатом, который находится и в сосудистом русле трансплантата; б)
хранением в контейнере в охлажденном растворе с заполнением
сосудистого русла плазмой, белковыми фракциями или раствором
альбумина; в) перфузией через воротную вену и печеночную артерию
(постоянная или прерывистая) криопреципитатной плазмой, разбавленной
кровью или электролитным раствором; г) сочетанием медленной перфузии,
гипотермии и гипербарической оксигенации; 5) повторная перфузия печени,
как правило, электролитным раствором для удаления из трансплантата
недоокисленных продуктов обмена.

Для получения артериального давления 50-70 мм рт. ст. необходима
высокая объемная скорость перфузии (500-600 мл/мин), что приводит к
отеку и повреждению внутренних органов. Однако снижение температуры
тела до 15—20°С предотвращает повреждение тканей и органов в течение
15-30 мин и при более низкой объемной скорости перфузии, которую по
мере углубления гипотермии снижают до 10-20 мл/кг в минуту. Опасным

симптомом при гипотермической перфузии трупа является повышение
венозного и портального давлений, при этом немедленно уменьшается
объемная скорость перфузии. Установлено, что допустимый срок, в течение
которого можно поддерживать кровоснабжение в трупе с достаточной
перфузией печени и сохранением ее функциональной активности при
применении АИК составляет 90 мин, что вполне достаточно для изъятия
печени для трансплантации. Искусственное кровообращение
гистологически же не может обеспечить полное сохранение структуры
печени при перфузии трупа более 60 мин.

Искусственное кровообращение у трупа в сочетании с гипотермией
наряду с положительными сторонами имеет рад существенных недостатков:
малая объемная скорость перфузии, недостаточно высокий уровень АД,
депонирование крови, отек внутренних органов. Отрицательными
моментами являются: травматизация эритроцитов, нарушение калиевого
обмена с развитием гипокалиемии. повреждение белков плазмы,
метаболические изменения, приводящие к нарушению микроциркуляции во
внутренних органах и требующие немедленной коррекции. В настоящее
время ИК практически не применяется.

Гипотермия. При понижении температуры повышается устойчивость
изолированных органов к кислородному голоданию, что связано со
снижением функциональной активности органа, торможением обменных
процессов и снижением потребления кислорода. При отсутствии
специфической функции клеток органу нужен приток энергии для
поддержания целостности самой клетки и градиента калия, натрия, кальция,
магния во вне- и внутриклеточных пространствах. Указанными выше
факторами гипотермии и объясняется возможность сохранения
жизнеспособности органов, что однако не предотвращает умирания клеток,
а лишь отдаляет его во времени.

Методы гипотермии различны: общая, местная, путем: а)
внутрибрюшного введения холодных растворов; б) введения

охлажденных жидкостей в воротную вену; в) применения
экстракорпоральной перфузии печени.

Распространенным методом гипотермической консервации печени
является перфузия ее охлажденным раствором. Метод имеет недостатки,
связанные с неправильно подобранными режимами консервации: составом
перфузата и величиной перфузионного давления, скоростью потока
жидкости, количеством перфузата, его температурой, при которых
нарушается капиллярно-интерстициальная циркуляция в органе и отек
трансплантата. Это усугубляет повреждающее действие вследствие еще
большего снижения вне- и внутриклеточного градиентов калия и натрия и
уменьшения мембранного потенциала клеток.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 710 | Нарушение авторских прав