АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика и дифференциальная диагностика асцита

Автор: Михин Сергей Викторович, к.м.н.,

заведующий отделением хирургической гепатологии Клиники №1 ВолГМУ, 17 февраля 2006 г.

В течение многих веков о наличии патологического скопления жидкости (водянка живота) возможно было судить только в далеко запущенных клинических ситуациях по появлению признаков, разительно изменяющих общий вид больного. Естественно, главным симптомом считалось значительное увеличение объёма живота. До сих пор, изредка встречаются в клинической практике курьёзные ситуации, когда наличие асцитического синдрома трактовали как прогрессирующее ожирение и даже беременность, а также, наоборот, при наличии другой причины (например, огромных размеров опухолевидных образований брюшной полости или забрюшинного пространства, кисты придатков матки и др.) диагностировали асцит. У 6% больных с асцитом имеется плевральный выпот, причём в 2/3 наблюдений он регистрируется справа. Асцитическая жидкость пропотевает в плевральную полость через дефекты в диафрагме. Современный клиницист имеет в своём распоряжении не только возможность физикального распознавания, но и гораздо более чувствительные, достоверные, специфичные инструментальные способы фиксации даже незначительных количеств жидкости в брюшной полости. Таким образом, удаётся выявлять асцитический синдром даже на самых ранних (порой доклинических) стадиях развития, иногда при первой манифестации, и, что очень важно, установить этиологическую причину его появления. К таким методикам относятся ультразвуковая локация (УЗИ), рентгенологическая компъютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), видеолапароскопия.

Показания к их использованию отличаются и зависят от многих причин. Скрининговым, «рутинным», стартовым исследованием по праву считается УЗИ. Оно широко доступно, высокоинформативно, мобильно, экономически оправдано для применения в широких масштабах, неинвазивно, легко повторяемо при возникновении необходимости динамического контроля. КТ и МРТ также очень достоверные методики. Но их «тиражирование» ограничивается по ряду причин: дороговизна, технологическая сложность, наличие лучевой нагрузки на обследуемого и персонал. Поэтому применение этих видов исследований имеет меньший спектр показаний в клинической практике в сравнении с комплексным УЗИ.

Закачать ролик

Лапароцентез и диагностическая лапароскопия позволяют визуально оценить количество и характер содержимого в брюшной полости, провести его цитологическое, лабораторное исследование. Анализируют цвет жидкости, определяют концентрацию альбумина и общего белка в ней, проводят подсчёт клеточных элементов и бактериологический посев. Диагностический лапароцентез проводят в бессосудистой зоне по средней линии между пупком и лобковым симфизом в стороне от имеющихся послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды, а также фиксированные к ним спайками внутренние органы. Для исследования забирают 30-50мл жидкости. Неинфицированная асцитическая жидкость при ЦП является стерильным транссудатом с относительной плотностью <1015ед, содержанием белка <20 -30г/л, числом лейкоцитов <0,25х109 /л, из них около 15% - нейтрофилы. Бледный цвет жидкости характерен для ЦП, нефротического синдрома, сердечной недостаточности. Мутная асцитическая жидкость характерна для панкреатита, бактериального перитонита (содержит большое количество обломков лейкоцитов и других клеток). Жидкость типа экссудата (белок > 30г/л) выявляют при раке, панкреатите, туберкулёзе. Геморрагический асцит наблюдается при панкреатите, туберкулёзе, карциноматозе, тромбозе печёночных вен, опухоли печени (число эритроцитов > 1,3х1012/л). Хилёзная асцитическая жидкость имеет молочный цвет, в большом количестве содержит хиломикроны и нейтральный жир, что может быть проявлением мезотелиомы, метастатического рака, туберкулёза, ЦП, болезни Уиппла, болезни тяжёлых цепей.

Один из важных лабораторных показателей при исследовании асцитической жидкости — количество лейкоцитов. Благодаря его определению можно получить сведения о развитии осложнения — бактериального перитонита. Абсолютное число нейтрофилов > 250 клеток на 1мм3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости. Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие карциноматоза или туберкулёз брюшины. Разделение асцитической жидкости на транссудат и экссудат не имеет большого значения, так как при ЦП в 30% случаев выпот является экссудатом.

Цв.исост. жидк. ЦП Нефрот-кий с-м Серд.нед. Карциноматоз ОП ТВС Перитонит Перитонит

Бледный + + +

Молочный +

Мутный + + + +

Геморрагический + + +

Белок 25г/л + + +

Белок 30г/л + + + +

Градиент альбумина11г/л +ЦП +СН

Градиент альбумина 11г/л + + +

Атипизм +

Нейтрофилы 250кл/мм3 +

Прим.: ЦП — цирроз печени, ОП — острый панкреатит, ТВС — туберкулёз.

Термин "асцит" описывает патологического накопления воды в полости забрюшинного. Здоровые мужчины нормальной жидкости есть, но женщины могут иметь нормальные по 20 мл в зависимости от стадии менструального цикла. Болезнь вызывает асцит можно разделить на две большие категории патофизиологические: (1) заболеваний, при которых брюшины остается нормальной и (2) заболеваний, при которых брюшины является совершает.

Есть 3 гипотез для развития асцита:

Недозаполнения теория предполагает роль увеличения потока лимфы в splanhnikusovata сосудистой системы в связи с наличием портальной гипертензии и, как следствие уменьшение объема циркулирующей крови. Это активизирует ренина плазмы, альдостерона и повышает тонус симпатической нервной системы, которое обычно приводит к удержания натрия и воды в почках

Переполнение гипотеза предполагает наличие аномальных почечной задержкой натрия и воды в отсутствие потери объема крови. Эта теория основана на наблюдении, что у пациентов с циррозом antravaskularna перегрузки чаще, чем гиповолемии

Последние теории периферических сосудов, которая включает в себя компоненты как верхняя теорий. Он предполагает, что портальная гипертензия приводит к вазодилатации, что приводит к снижению эффективного артериального объема крови. По мере развития заболевания увеличивается гуморального и нервного возбуждения, что приводит к задержку натрия почками и увеличение объема плазмы, что приводит к перегрузке жидкости в брюшной полости

Sumarizirano асцит при печеночной болезни развивается из-за: (1) увеличил производство печеночных лимфатических (потому что синус гипертония), (2) повышенное образование лимфатических splanhnikusova, (3) и гипоальбуминемией (4) увеличился воды и задержку натрия почками.

В 80% асцита из-за цирроза печени в 10% malignitet, в 3% от права сердечная недостаточность и другие ставки принимаются многих других заболеваний, чаще всего представлены в этой группе казуистика: TB перитонит, панкреатит, желчных заболеваний hilozen асцит и нефротическим синдромом. Ниже подвергается полный спектр этиологических заболеваний, которые могут произойти с асцитом

· 1 Болезни брюшины

O Nesupurativen острого перитонита

O хронический перитонит Простая

O Туберкулезный перитонит - ее диагноз часто лаборатории, если это не возможно сделать перитонеального биопсии или ферментативной скрининга (описано подробнее ниже) находится на тестирование на CA 125 - его значения увеличились в ТБ асцит, должны быть проверены печени УЗИ, чтобы исключить нео печени.

O Злокачественные перитонита

O Hidrovidni кисты в брюшной полости

· 2 Воспрепятствование осуществлению основных воротной вены (прямо DD и netrombotichnite venookluzivni заболеваний)

O Не supurativna тромбоза (также дифференциальной диагностики тромботических заболеваний)

O Увеличение лимфатических узлов портала

Злокачественность

Лимфаденит

CD 4+ е ултитимативен и бърз диагностикум, коснстилацията е посочена в края на статията за полиартрита. Туберкулез - уменьшенное количество CD 4 + является ultitimativen и быстрых диагностических наборов, kosnstilatsiyata указан в конце статьи на артрит.

Острой / хронической лейкемией - в макро данные диагностики DD не проблема, если проблема существует только с лейкемией тромбоцитопения, без изменений в лейкоцитах, то есть биопсию костного мозга.

O Опухоли из соседних органов, как печень, поджелудочная железа, желудок, почки, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки

O из-за печеночной артерии аневризмы

· 3. Заболевания печени

O Цирроз печени

O Перри гепатита в рамках хронического гепатита

O Опухолей печени

O Сифилис печени

O Печень абсцессы

кисты печени Hidrovidni

· 4. Воспрепятствование верхней полой вены

O Тромбоз

O Mediastinit

O Средостения массы опухоли

· 5. Хроническая печеночная недостаточность

O Valvularno болезни

O Хронический миокардит

O Srastnal перикарда

O Хронические легочные процессы

Эмфизема

ХОБЛ

Легочный фиброз

O Артериосклероз

· 6 Brigth Болезнь Brigth

O Поскольку общие anazarka

O Из-за острого перитонита

O Из-за хронического перитонита

O В связи с вторичной дилатации и гипертрофии сердца

· 7. Тяжелая анемия. Асцит в них сдерживается тяжелой острой или хронической subostar периодические перитонита

O Острой / хронической лейкемии

O Ходжкина болезнь

O Не Hochkinovi лимфомы

O Pernitsiozna анемии

O Апластическая анемия

O Кала-Азхар

· 8 Лимфатическая обструкция, особенно грудного продукта (hilozen асцит)

O Тяжелая травма живота или груди

O Elefantiaza

O Забрюшинной саркомы

O Средостения массы опухоли

O Туберкулезом

· 9. Острое недоедание и другие потери белка

O Энтеропатия с потерей белка

O Нефротический синдром

O Обширные ожоги

· 10 Рассеянный склероз

SAAG градиент. В простых классификация дана на основе отношения плазме альбумина значения, разделенные альбумина производным от рассмотрения асцит жидкости, полученной путем пункции называется. SAAG градиента.

· 11 > 1 g / dL (висок градиент) с 95% сигурност поставя диагнозата “асцит поради наличие на портална хипертония”, която може да се дължи на долу изброените заболявания, които протичат с нормален перитонеум: SAAG> 1 г / дл (высокий градиент) с 95% с диагнозом асцит из портальной гипертензии, что может быть связано с ниже перечисленными заболеваниями, которые происходят с нормальной брюшины:

O Печеночная заторов

Сердечная недостаточность

Стенозирующий перикардит

Trikuspidalna провал

Синдром Бадда-Киари

Вено окклюзионные заболевания

O Заболевания печени

Цирроз печени

Алкогольный гепатит

Fulmimnantna печеночная недостаточность

Massive печеночных метастазов

Фиброза печени

Стеатоз во время беременности

Печеночная эритропоэза (миелофиброзом)

O Окклюзии воротной вены

· < 1 g / dL (нисък градиент), това съотношение с 95% акуратност показва, че асцита не е в резултат на портална хипертония и може да се дължи на заболявания, които протичат както с нормален, така и с увреден перитонеум SAAG <1 г / дл (низкий градиент), этот показатель с 95% точностью показывает, что асцит результате портальной гипертензии и может быть связано с заболеваниями, которые происходят как с нормальной и нарушенной брюшины

O Болезни, происходящие с нормальной брюшины.

А. Гипоальбуминемия

· Нефротический синдром

· Энтеропатия с потерей белка

· Острое недоедание с anazarka

Б. Другие условия

· Hilozen асцит

· Поджелудочной асцит

· Желчная асцит

· Нефрогенный асцит

· Почечная асцит

· Микседема

· Кисты яичников

O Болезни брюшины полный рабочий день

А. Инфекции

· Бактериальный перитонит

· Туберкулезный перитонит

· Fungialen перитонита

· асоцииран перитонит ВИЧ - ассоциированных перитонита

Б. Злокачественные условиях

· Перитонеальный kartsinomatoza

· Первичная мезотелиомы

· Psevdomiksoma брюшины

· Massive печеночных метастазов

· Гепатоцеллюлярной карциномы

В. Другие условия

· Семейной средиземноморской лихорадки

· Васкулит

· Гранулематозные перитонита

· Эозинофильный перитонита

Следует иметь в виду, что "Есть смешанные асцит", в котором портальная гипертензия сопровождается второго процесса, таких как инфекции

В большинстве случаев, асцит хорошо узнаваемый заболеваний, таких как: цирроз печени, застойная сердечная недостаточность или распространены kartsinomatoza. В других случаях, за исключением проколом необходимо провести ряд дополнительных исследований.

Асцит подразделяется на следующие этапы:

· Этап 1 - найден только асцит ультразвуком или томографии экспертизы компьютера

· Этап 2 - найдено небольшое количество жидкости

· Этап 3 - очевидно асцит, но без тяжелых вздутие живота

· Этап 4 - асцит, которая простиралась живота

Если история устанавливается данных увеличился брюшной окружности с или без боли в деле. Поскольку большинство асцита являются результатом заболевания печени пациентов должны быть проверены на наличие факторов риска для заболевания печени, такие как: увеличение потребления алкоголя, переливание, татуировки, внутривенное употребление наркотиков, перенесенный инфаркт вирусного гепатита или желтухи. История наличие рака или свидетельство о гипертермии, потеря веса в весе, подозреваемых на наличие злокачественного асцита. Злокачественные асцита, как правило, болезненно, в то время как циррозом асцит развивается без боли. Наличие лихорадки предлагает инфицированных перитонеальной жидкости перитонита vkl.bakterialen (спонтанной или вторичный). Пациенты с хроническим заболеванием печени, подвергаются повышенному риску спонтанный бактериальный перитонит. В иммунитетом пациенты должны быть подозрением на туберкулезный перитонит.

Физическая экспертиза может показать признаки портальной гипертензии и хронической болезни печени. Dilated яремной вены указывают на наличие desnostranna застойной сердечной недостаточности или стенозирующий перикардит. Большой болезненные на ощупь печени указывает на наличие алкогольного гепатита или синдром Бадда-Киари. Наличие расширенных поверхностных вен брюшной (Капуа Медуза) предполагает, портальной гипертензии. Варикозное расширение вен в верхней части живота свидетельствует о наличии препятствий печеночных вен. Признаки хронического заболевания печени, включают: возможные гепатомегалия, ладонная эритема, звезды angiomi кожи, гинекомастия и контрактура Dyupyuitren. На аускультации можно слышать шум в печени (гематомы печени или печеночная метастазов - тиканье шум), шум выше пупка (для портальной гипертензии), никакого шума в селезенке.

Это могут быть доступны для печеночной энцефалопатии asteriksis. Anazarka развивается часто сердечная недостаточность или нефротический синдром с гипоальбуминемией. Густой лимфаденопатии в скорости регионе supraklavikularniya предлагает внутрибрюшинном злокачественности. Наличие железа Вирхова указывает неоплазии верхних отделов пищеварительного тракта. Конкреций в пупок, t.nar.vazli из Сестра Мэри Джозеф podsakzvat наличие перитонеальных kartsinomatoza.

Sumarizirano: асцит и сопутствующих симптомов

Застойная вены шеи, положительные рефлюкс hepatoyugyularen, возможно, свидетельствует отеки нижних конечностей, гепатомегалия - очень наводящий права nestatachnost сердца или другие заболевания сердца.

Hepatsplenomegaliya, желудочно-кишечное кровотечение, энцефалопатия, психические изменения, возможно, апраксия печени очень наводящий дыхания портал hiprtoniya.

Асцит и боли в животе с или без доказательств перитонеального раздражение - очень наводящий перитонита.

Отеки, протеинурия - нефротический синдром.

Для сухой кожи, что свидетельствует о микседема, холодная нетерпимости - гипотиреоз.

Лабораторные тесты

Брюшной парацентез

Желательно, чтобы установить объем брюшной жидкости можно проводить УЗИ. Проколом является успешным, когда жидкость объемом не менее 1500 мл.

Инспекция жидкости может дать нам предварительное диагностическое руководящих принципов.

Мрачный жидкости предлагает инфекции.

Облачно асцит, однако, может быть связано с наличием лейкоцитов или опухолевых клеток и могут быть спутаны с hilozniya асцит.

Тип жидкого молока является типичным для hilozniya асцит в связи с наличием грудной или кишечной лимфатической жидкости. Судан окрашивание показало, жирных шариков и повышение содержание триглицеридов в химических исследованиях.

Муцинозная характер жидкости может быть связано с наличием psevdomiksoma брюшины или редкой формой рака желудка или столбца с перитонеального имплантации.

Кровавый жидкость чаще всего вызвано травматического провел проколом, но 20% имели признаки злокачественного асцита.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1844 | Нарушение авторских прав