АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИДЕНТИФИКАЦИЯ АСЦИТА

III период родов период отделения и выделения последа, начинается с рождением ребенка и заканчивается рождением последа, длится от 5-30 мин. При профилактики укорачивается до 5 мин. Отделение плаценты сопровождается кровотечением – допустимая кровопотеря от 0,5 от массы тела, допустимая кровопотеря до 500 мл. Отделение последа происходит в первые 3 схватки после рождения плода, что бы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высокой, плацента отделяется в связи с тем, что имеется не соответствие V полости матки и плацентарной площадки. Механизм гемостеза – ретракция миометрия, гемокоагуляционный фактор – процессы тромбо образования в сосудах плацентарной площадки. считается что часть плаценты, околоплодные воды и др участвуют в процессе тромбообразование. Нарушение в одном из звеньев ведет к ….

Оттеделия может происходить с центра, образуется ретроплацентарная гематома или скраю, отсюда и клиническое различия, если плацента отделяется с центра то кровь будет в оболочках, и кровенистых выделений не будет, если скраю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровь.

Группы риска по развитию кровотечения

1 группа – женщины сократительной способности матки до началов родов (аномалии развитие матки, опухоли матки, воспалительные заболевания матки. Дистрофические нарушения, перерастяжения миометрия крупный плод, многоводия, многоплодия, женщины соматической эндокринной патологией)

2 группа – у которых сократительная способность матки нарушена в процессе родах – аномалия родовой деятельности. Чрезмерное применение спазмолитических препаратов, женщины с разрывами родовых путей.

3 группа – женщины у которых нарушены процессы прикрепления и расположения плаценты(продлежание, отслойка, плотное прикрепление, истинное приращение, задержка частей последа в полости матки, спазм внутреннего зева.

Кровотечения в последовом периоде – опускаем головной конец кровати, в конце второго периода профилактику кровотечения – окситацин в\м, или метилоргаметрин в\в, мочу выводим катетером, латок для учета кровопотери, контролируем общее состояние, жалобы, смотрим на кожу и слизистые, гемодинамику (АД, пульс,), следим за признаками отделения последа – признак Шредара, пушковые волосы поднимаются, желание потужится, признак Альфельда, симптом глубокого вдоха, кашлевого толчка, признак Кустера – чукалов, при появления признаков отделения последа просим потужится, после рождения последа смотрим послед. Место прикрепление пуповины, наличее оболочек и их особенности, смотрим затем материнскую сторону(диаметр, цвет. Толщина, наличее долек.

Причины кровотечения – нарушение отделения плаценты и отделения последа, - травмы мягких тканей родовых путей, наследственные и приобретенные диффееты гемостаза.

Нарушения отделения плаценты – патологическое прикрепление плаценты, гипотония матки, аномалии или особенности строения плаценты.

Патологическое прикрепление …Плотное прикрепление плаценты – при ручном обследовании можно убрать рукой, приращение плаценты к мышечной ткани. Врастание плаценты в мышечный слой, прорастание плаценты.

Этиологии – в норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который во время беременности перерождается в децидуальную оболочку. При воспалительных заболевания или дистрофических изменениях слизистая оболочка подвергаерся рубцовому перераждению в результате этого самостоятельное оттееление плаценты невозможно, указанное состояние называется плотным прекреплением. При атрофии слизистой оболочки один или несколько котиледонов доходят до мышечного слоя или прорастают в него – истенное врастание. Причинами поталогического прикрепление плаценты могут быть изменения слизистой оболочки или особенности хориона. К изменениям слизистой оболочки приводят следующие заболевания – не специфические и специфические изменения в эндометрии. Хламидиоз, гонорея, туберкулез. Черезмерное выскабливание во время абора или диагностических манипуляции. Послеоперационные рубци на матке.

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Гипотония матки. Одна из причин выделения или отделеня последа это гипотания матки, при этом последовые схватки слабые или отсутствуют вообще. В результате происходит нарушение отделения и выделения последа. Последовый период преобретает затяжной характер.

Анамалии и особенности строения плаценты. Для отделения плаценты имеет значение. Для отделения плаценты имеет значение плоскость соприкосновения с площадью матки, при большой площади прикрепления тонкой или кожистой плаценте, происходит задержка отделения плаценты от стенок матки. Плацента имеющая форму лопасти, состоящей из двух долей, имеющая добавочные дольки отделяются от стенок матки с трудом, при этом увеличивается последовый период. Нарушения отделения плаценты и выделения может быть обусловлена местом прикрепления плаценты, в нижнем маточном сегменте в углу на боковых стенках на перегородке, над миоматозным узлом в указанных местах мускулатура не полноценна, отделения задерживается

Клиническая картина – если плацента не отделяется на всем протяжении. То клинически …

Чаще всего наблюдают частичное отделение – будет отсутствие признаком отделения плаценты, но есть кровотечение. Кровотечение возникает после нескольких минут после рождения ребенка…..кровь с густками. Вытекает толчками, вытекает неравномерно, дно матки находится на уровне пупка отклонено в право. Общее состояние зависит от кровопотери, при отсутствия своевременной помощи наблюдается геморагический шок.

Травмы мягких тканей и родовых путей – кровотечения из разрывов начинается сразу после рождения ребенка, несмотря на кровотечение матка плотная хорошо сократившаяся, кровь не успевает свернуться и вытекает жидкой струйкой яркого цвета.

Дефекты гемостаза – особенность кровотечения в этом случае – отсутствие сгустков в вытекающей крови

Лечение кровотечений в последовом периоде – лечебные мероприятия включают в себя, ручное отделение и выделения последа, вшивание разрывов мягких ткане родовых путей, нормализация дефектов гемостаза – последовательность мероприятий при задержке отделения последа определяется признаками отделения последа.

Катетеризация мочевого пузыря.

Катетеризация локтевой вены и в\в ведение кристалоидов с целью коррекции возможной кровопотери

Введение утеротоников через 15 мин после рождения плода, для усиления сокращения матки

При появлении признаков отделения последа применяют наружные методы выделения отделившегося последа.

При отсутствии признаков отделения последа в течении 20 – 30 минут на фоне введения утеротоников производим ручное отделение и выделение последа. Если после операции тонус матки не восстанавливается то дополнительно вводят утеротоники, проводят наружно внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения руку не выводят

При подозрении на истинное приращении плаценты попытку отделения прекратить, женщина идет на лапаротамии, после лапаротомии производят перевязку внутренних подвздошних артерии, при не эффективности экстерпации матки.

Последовательность действий при кровотечении при кровотечении.

1. Катетеризация мочевого пузыря

2. Катетеризация вены.

3. Определения признаков отделения плаценты.

А. при положительных применяют наружные методы отделение.

Б. при отсутствии эффекта - проводится внутреннее отделения.

4. инфузия утеротоников, наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.

Асцит.

Оглавление

Асцит - дифференциальный диагноз

Причины асцита

По книге: Алексей Викторович Виноградов, Дифференциальный диагноз внутренних болезней, том 1

Скопление жидкости в полости брюшины называется асцитом. Если в полости брюшины накапливается в короткое время большое количество жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его — напряженной и блестящей. Характерна диффузная болезненность кожи живота при пальпации. Если жидкость в полости брюшины накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяются. Скопление жидкости в полости брюшины сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания.

Внешний вид живота при асците зависит от положения больного в постели. Когда больной лежит на спине, жидкость располагается во фланках живота, вызывая их выбухание. При положении на боку жидкость в силу тяжести скапливается в нижележащей половине живота. В положениях больного стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются гипогастрий и подвздошные области живота. Часто наблюдается выбухание пупка. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертонией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречается только при тромбозе нижней полой вены.

Скопление жидкости в полости брюшины легче всего может быть определено методом перкуссии. При положении больного на спине жидкость располагается в задних (нижних) частях брюшной полости, а содержащий воздух кишечник всплывает вверх. Перкуторный звук оказывается тимпаническим над передней (верхней) поверхностью живота и тупым — над фланками. Наибольшее диагностическое значение имеет смещение зон тимпанического и тупого звуков при изменении положения больного в постели. При положении на правом боку тимпанический звук определяется над левым фланком, а при повороте больного на левый бок он определяется уже над правым фланком.

Тимпанический звук надо всей поверхностью живота (при положении больного на спине) сохраняется до тех пор, пока в полости брюшины не накопится приблизительно 1,5—2 л жидкости. Меньшие количества ее метод перкуссии не выявляет. Во всех случаях очень важно исследовать живот сразу же после выпускания жидкости. Это часто позволяет выявить опухоли, изменения размеров и консистенции органов брюшной полости.

Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат) либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины. Жидкость в брюшной полости может быть серозной, геморрагической, хилезной, гнойной. В большинстве случаев она оказывается серозной. Геморрагическая жидкость встречается чаще всего при туберкулезе, злокачественных опухолях, цинге. Когда асцитическая жидкость имеет молочный вид, говорят о хилезном асците. Он образуется вследствие поступления в полость брюшины значительного количества лимфы из грудного лимфатического протока или из лимфатических сосудов брюшной полости. Хилезная жидкость стерильна, содержит большое количество лимфоцитов и при стоянии разделяется на слои.

Парацентез полезен не только тем, что позволяет выяснить характер асцитической жидкости, но и тем, что дает возможность сделать ее посевы, определить клеточный состав и предоставляет возможность провести пальпацию органов брюшной полости и таза.

В настоящее время одновременно с выпусканием жидкости часто производится лапароскопия, которая может быть дополнена биопсией. Некоторые авторы рекомендуют лапароскопическую холангиографию и спленопортографию, но эти методы исследования в последние годы стали заметно менее популярными из-за их опасности для здоровья.

Транссудат и экссудат отличаются друг от друга по удельному весу асцитической жидкости и по содержанию в ней белка. Жидкость с содержанием белка выше 0,3 г/л и относительной плотностью выше 1015 считается экссудатом. Жидкость считается транссудатом, когда ее относительная плотность и содержание белка в ней оказываются ниже указанных величин.

На основании клинического опыта можно сказать, что указанные диагностические критерии транссудата и экссудата не могут считаться надежной опорой для диагностики перитонита. Довольно часто приходится убеждаться, что в асцитической: жидкости больного с сердечной недостаточностью содержание белка превышает 0,3 г/л. Известно также, что асцитическая жидкость при туберкулезном перитоните иногда оказывается транссудатом. Хотя приведенные выше критерии являются произвольными, все же в большинстве случаев они бывают полезными и при очень высоком или очень низком содержании белка позволяют надежно отличить воспалительные заболевания брюшины от болезней других органов.

Большое диагностическое значение придается и цитологическому исследованию асцитической жидкости. При большом содержании эритроцитов асцитическая жидкость называется геморрагической. Ее часто встречают при неоплазмах, особенно печени и яичника, при туберкулезном перитоните, панкреатите, остром тромбозе воротной вены, при травмах органов брюшной полости. Если в 1 мл асцитической жидкости содержится более 250 лейкоцитов, можно предполагать воспаление брюшины или инфильтрацию ее опухолью.

Преобладание нейтрофилов считается характерным для острых бактериальных перитонитов, тогда как преобладание лимфоцитов — для хронических перитонитов и особенно для туберкулеза. Большое содержание эозинофилов в асцитической жидкости является важным диагностическим признаком эозинофильного энтероколита. Цитологическое исследование позволяет в 60—90% случаев диагностировать асцит, вызванный злокачественной опухолью. Результаты этого исследования в значительной мере зависят от объема асцитической жидкости, представленной в лабораторию.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ АСЦИТА.

Скопление жидкости в полости брюшины является самой частой, но не единственной причиной увеличения живота и растяжения его стенки. Другие причины увеличения живота перечислены в приложении IV—I.

Растяжение кишечника газами встречается при многих болезнях. Особенно опасны острые расширения толстой кишки при язвенном колите и растяжение проксимального участка кишки при илеусе. Хорошо известно также диффузное расширение тонкой кишки при синдроме спру. Живот у этих больных резко выбухает вперед, и через растянутую брюшную стенку можно иногда определить контур кишки и даже видеть ее перистальтическое движение. Жидкость во фланках живота у этих больных не выявляется. Перкуторный звук над фланками остается таким же тимпаническим, как и над передней стенкой живота.

Если в растянутых петлях кишечника содержатся и газ, и жидкость, отличить их от асцита по результатам одного только физического исследования бывает весьма трудно. Большую пользу в подобных случаях оказывает рентгенологическое исследование. Скопление в растянутых петлях кишечника жидкости и газа проявляется на рентгеновском снимке в виде множественных уровней (чаши Клобера), которые лучше всего видны на снимках, сделанных в вертикальном положении больного.

Свободная жидкость в полости брюшины никогда не образует чаш Клобера, она вызывает диффузное затемнение брюшной полости. На снимках, сделанных в вертикальном положении больного, интенсивность этого затемнения возрастает по направлению к малому тазу. Характерным признаком асцита является расширен ние тени между латеральным краем ободочной кишки и брюшиной или мягкими тканями, прилежащими к брюшине. Ширина этих линейных теней у здорового человека не превышает 1—2 мм.

Скопление значительных количеств жидкости в полости брюшины препятствует определению нижнего края печени. Раньше всего перестает прощупываться ее правая доля. Растяжение кишечника газами не затрудняет пальпацию печени.

Киста яичника, а иногда киста брыжейки или ретроперитонеальная киста могут заполнить всю полость брюшины, и тогда их очень трудно отличить от асцита. Предположение о кисте должна возникать всякий раз, когда наблюдается не характерная для асцита асимметричная форма живота или когда перкуссия фланков живота при положении больного на спине вызывает тимпанический звук, а перкуссия передней брюшной стенки — тупой звук.

Если больной с асцитом принимает вертикальное положение, находящаяся в брюшной полости свободная жидкость скапливается главным образом в нижней части живота, которая заметно выбухает. Если больной ложится на спину, его живот заметно уплощается из-за перемещения свободной жидкости во фланки. Нижняя половина живота при кисте яичника в вертикальном положении больной выбухает заметно больше, чем верхняя. Преимущественное выбухание нижней половины живота («живот торчком») сохраняется у больной при любой перемене положения тела в постели.

Не отрицая большой пользы указанных дифференциально-диагностических признаков, мы смогли убедиться, что наиболее надежную информацию можно получить по результатам бимануального гинекологического исследования. Это исследование позволяет установить диагноз кисты яичника даже в тех случаях, когда она сосуществует одновременно со свободной жидкостью в полости брюшины.

Весьма важное дифференциально-диагностическое значение имеют также и результаты рентгенологического исследования кишечника с применением бариевой клизмы. Ободочная кишка при асците имеет обычное расположение, тогда как при кисте яичника или брыжейки она растянута по периферии брюшной полости и частично повторяет контуры сдавливающей ее кисты. Особенно бросается в глаза высоко поднятая поперечная часть ободочной кишки, средняя часть которой располагается иногда даже выше печеночного угла.

Значительное увеличение живота наблюдается иногда при очень большом ожирении. В некоторых из наблюдавшихся нами случаев диэнцефального синдрома с ожирением и отеками подкожной клетчатки живот был настолько растянут, что из всех физических методов исследования только запавший пупок указывал на отсутствие асцита.

Длительное применение мочегонных средств приводит иногда к выраженному вздутию живота. Мы наблюдали это осложнение при хронической недостаточности кровообращения и целиакии спру. После назначения препаратов калия вздутие живота резко уменьшается, и становится возможным определить истинную величину асцита. Выраженное вздутие живота наблюдается иногда при микседеме, язвенном колите, остром пиелонефрите и тяжелом гастроэнтерите. При микседеме оно сочетается со скоплением обычно небольшого количества жидкости в полости брюшины.

Изредка встречаются истеричные женщины детородного возраста, у которых возникает иногда такое выраженное увеличение и растяжение живота, что молодые врачи диагностируют у них беременность, кисту яичника или асцит. Увеличение живота в подобных случаях вызывается сокращением мышц брюшной стенки с одновременным опущением купола диафрагмы. Если больная согласится лечь на спину и согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, увеличение живота быстро исчезает без отхождения газов. Нормальная форма живота восстанавливается (и также без отхождения газов) после подкожной инъекции морфина, во время глубокого сна или под влиянием кратковременного наркоза. Уговорить больных согласиться на эти назначения оказывается обычно труднее, чем их выполнить.

За асцит принимается иногда расширение полых органов, расположенных в брюшной полости. Желудок в случаях его острого расширения может занимать всю брюшную полость. Это осложнение всегда протекает с коллапсом, а иногда приводит и к спонтанному разрыву желудка. Острое расширение желудка чаще всего развивается при опухоли пилорического отдела желудка, при крупозной пневмонии и других тяжелых инфекционных заболеваниях. Некоторые авторы сообщают об остром растяжении мочевого пузыря, которое было настолько значительным, что принималось за асцит.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 709 | Нарушение авторских прав