 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕКЦИЯ 7. Окклюзионные поражения артерий. КЛАССИФИКАЦИИПри хронической перегрузке правого сердца одышка, как правило, обусловливается лежащим в ее основе легочным процессом и в меньшей степени состоянием сердца. Легочное сердце является результатом повышенного сопротивления, каковым может быть и повышение кровяного давления в малом круге, встречается при самых различных заболеваниях легких и прежде всего при эмфиземе, обширном фиброзном туберкулезе легких, тяжелых бронхоэктазах, склерозе легочной артерии, бронхиальной астме, силикозе, кифосколиозе, сдавливающих трахею струмах. Можно различать 2 типа основных болезней, которые могут вести к хроническому легочному сердцу. 1. Хронические болезни л е г к и х и б р о н х о в. Гипертония в малом круге при этой форме имеет 2 причины: а) хронические заболевания легких ведут к уменьшению просвета капилляров, что влечет за собой повышение сопротивления в малом круге; б) при таком положении хроническая гиповентиляция с уменьшенным напряжением альвеолярного кислорода и повышенным напряжением углекислого газа (респираторная недостаточность) ведет через посредство а л ь в е о л о- в а с к у л я р н о г о р е ф л е к с а, к сужению легочных сосудов, а это сужение, естественно, в свою очередь усиливает гипертонию. 2. Первичные и вторичные заболевания легочных сосудов. Так называемый первичный склероз легочной артерии. Большинство случаев склероза легочной артерии — вторичного характера на почве повышенного давления, вызванного препятствием в периферических артериях легких. Очень мало внимания уделяется склерозу легочной артерии после эмболий легочных сосудов. Хотя небольшие, но частые, эмболии легочных сосудов могут вести к сужению кровяного русла в легких и в течение нескольких лет вызвать развитие легочного сердца. Само собой разумеется, что и при заболеваниях первого типа сосудистый фактор в более поздних стадиях болезни играет дополнительную роль. Клинические признаки легочного сердца: в области правого сердца, т. е. влево от грудины, прощупывается диффузная учащенная пульсация как выражение гипертрофии правого желудочка; здесь же при систоле иногда заметно втяжение (признак М а с к е п z i е); часто хорошо прощупывается также пульсация под мечевидным отростком. А у с к у л ь т а т и в н о, как правило, акцент второго тона легочной артерии, часто расщепленного. Усиление второго тона на легочной артерии, указывающее на повышенное давление в малом круге, находят, помимо склероза легочной артерии и эмфиземы легких, прежде всего при митральных пороках. Умеренный акцент второго тона на легочной артерии у молодых лиц является физиологическим. Шумы не постоянны, тахикардия наблюдается часто, артериальное давление скорее низкое, систолическое от 100 до 120 мм рт. ст. Цианоз, как выражение гипоксемии, (часто с расширением кожных сосудов) является очень важным симптомом легочного сердца. В его основе лежат 2 фактора: а) гипоксемия на почве респираторной недостаточности, заметная по пепельно-серому цвету кожи и б) гипоксемия на почве усиленного поглощения кислорода крови на периферии при сердечной недостаточности (удлинение и кровотока!), характерная красно-сине- фиолетовой окраской (Наdогn). Эта двойная причина вызывает особенно сильный цианоз кожи у больных с декомпенсированным легочным сердцем. Так как у этих больных к тому же развивается компенсаторная полицитемия, способствующая цианозу, то присоединяется и третий фактор. В отличие от левожелудочковой недостаточности, при легочном сердце в результате дыхательной недостаточности с респираторным ацидозом нередки неврологические симптомы: симптомы повышенного внутричерепного давления (расширение сосудов, вызываемое углекислотой, двигательное беспокойство, судорожные явления). Рентгенологически обращает на себя внимание расширение легочной артерии; незначительные расширения не изменяют конфигурации сердца в сагиттальной проекции, сильные же расширения сопровождаются поднятием и округлением левого сердечного контура, причем, однако, в отличие от гипертрофии левого желудочка здесь левый желудочек не удлинен. Имеются обычно 4 причины выраженного расширения легочной артерии: а) л е г о ч н а я г и п е р т о н и я, как вторичное явление при митральном стенозе, б) легочная гипертония при так называемом первичном склерозе легочной артерии; большинство случаев первичного склероза легочной артерии, однако, являются, вероятно, вторичными следствиями тромбоэмболий легочных сосудов, в) ш у н т с л е в а н а п р а в о ведет к перегрузке в малом круге прежде всего при дефекте в перегородке предсердий и при открытом боталловом протоке, г)постстенотическое расширение при стенозе л е г о ч н о й а р т е р и и. другие заболевания, обусловливающие легочное сердце, редко ведут к рентгенологически выявляемому расширению легочной артерии. О наличии легочной гипертонии говорят также наблюдаемые при рентгенологическом исследовании линии Керли. Это горизонтальные узкие затемнения над реберно-диафрагмальным синусом. Полагают, что они вызываются расширением лимфатических сосудов и утолщением заключающих их в себе межлобулярных щелей. При наличии линий Керли имеется налицо «легочное капиллярное давление», превышающее 20 мм рт. ст. (в норме 5—7 мм), что при митральных стенозах говорит о сужении митрального отверстия до просвета менее 1 см2. В отличие от полосчатых ателектазов эти линии Керли отграничены более резко и обычно они также более узкие. При э м ф и з е м е пальпаторные и аускультативные признаки не выражены вследствие прикрытия сердца раздутыми легкими. Вместе с т м описанная выше диффузно усиленная пульсация над правым сердцем наблюдается также при возбужденной сердечной деятельности у лиц с повышенной вегетативной возбудимостью и при т и р е о т о к с и к о з е. На Э К Г выраженный п р а в ы й т и п не обязателен. Особенно редко наблюдается он при эмфиземе. При остром легочном сердце, вызванном инфарктом легкого, наблюдаются картины, напоминающие инфаркт задней стенки миокарда. Из я в л е н и й н е д о с т а т о ч н о с т и при легочном сердце выделяется о д ы ш к а, которая обусловлена преимущественно поражением легких. Одышка обычно не носит характера ортопноэ, что является важным отличительным признаком от сердечной одышки. Сами больные субъективно почти не чувствуют одышки. Дыхание поверхностное (паралич дыхательного центра на почве гипоксемии и ацидоза). Наблюдаются также симптомы правожелудочковой недостаточности, но обычно не в такой резкой степени, как при пороках клапанов. Правожелудочковая недостаточность, т. е. застой в большом круге с повышенным венозным давлением, удлиненным временем кровотока «рука—ухо», задержкой жидкости, которая клинически выражается расширением, набуханием вен, застойной печенью, отеками, асцитом и застойными почками. В основе ее могут лежать следующие причины: 1. Чаще всего это результат левожелудочковой недостаточности, при всех состояниях, ведущих к таковой, потому что правое сердце уже не в состоянии справиться с повышенными требованиями, обусловленными застоем в легких. 2. При диффузном поражении миокарда недостаточность правого желудочка появляется обычно раньше недостаточности левого желудочка и держится более упорно (например, при различных формах миокардита).
5. Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля. 5.1. Для сердечной недостаточности по правожелудочковому типу характерны 1) повышенное АД 2) отеки век 3) периферические отеки и гепатомегалия 4) приступы сердечной астмы 5) влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон 5.2. Для сердечной недостаточности по правожелудочковому типу характерны все перечисленные ниже симптомы, за исключением 1) периферических отеков 2) акроцианоза 3) ортопноэ 4) гепатомегалии 5) набухших вен шеи 5.3. У больного ХЛС могут наблюдаться все признаки, кроме: 1) одышки 2) тахикардии 3) акроцианоза 4) блокады правой ножки пучка Гиса 5.4. В лечении больных с декомпенсированным легочным сердцем оправдано применение следующих методов: 1) инфузии раствора нитроглицерина 2) блокаторов кальциевых каналов 3) сердечных гликозидов 4) антагонистов альдостерона 5) кровопусания с последующим введением реополиглюкина 5.5. Для застоя крови в большом круге кровообращения характерны все перечисленные симптомы, за исключением 1) ортопноэ 2) сердечной астмы 3) гепатомегалии 4) влажных хрипов в нижних отделах легких 5) акцента II тона на легочной артерии 5.6. Наиболее информативными критериями ГПЖ являются: 1) выраженное отклонение ЭОС вправо 2) смещение переходной зоны вправо 3) смещение переходной зоны влево 4) выраженное отклонение ЭОС влево
6. Перечень практических навыков: 6.1. Умение диагностировать ХЛС. 6.2. Умение выработать тактику ведения больного с ХЛС. 6.3. Дать заключение по ЭКГ. 6.4. Уметь назначить рациональную и адекватную терапию.
7. Самостоятельная работа студентов: 7.1. Отработка практических навыков у постели больного. 7.2. Автореферат: «Диагностика ХЛС».
8. Литература: 8.1. ОСНОВНАЯ:
8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
5. Крулев К.А. О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─ СПб.:Питер, 2009. ─ 319с. 6. Лонгмор, Марри Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с. 7. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с. 8. Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─ 734 с. 9. Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с. 10. Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с. 11. Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с. 12. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с. 13. Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с. 14. Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с. 15. Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с. 16. Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с. 17. Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с. 18. Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с. 19. Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с. 20. Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с 21. Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.
24. Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.
ЛЕКЦИЯ 7. Окклюзионные поражения артерий. КЛАССИФИКАЦИИ I. Этиологическая 1. Атеросклероз: - - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей - - синдром Лериша - - поражение экстракраниальных сосудов головного мозга 2. Артериит: - - облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей - - болезнь Рейно - - облитерирующий тромбангоит (болезнь Бюргера) - - неспецифический аорто-артериит (синдром Такаясу) 3. Болезнь Рейно 4. Постэмболическая и посттравматические окклюзии 5. Врожденные гипо- и аплазии 6. Нейро-васкулярный синдром - - синдром передней лестничной мышцы (добавочное шейное ребро) - - реберно-ключичный синдром II. Стадии заболевания (по Покровскому) 1. Стадия – ангиоспастическая (перемежающаяся хромота после более 1 км ходьбы) 2. Стадия – 2-а ПХ при дистанции более 200 м, 2-б при дистанции менее 200 м 3. Стадия – боли в состоянии покоя ПХ при дистанции менее 25 м 4. Стадия – трофические расстройства, гангрена. Дата добавления: 2014-05-22 | Просмотры: 1517 | Нарушение авторских прав |