АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Т е м а 5. Расстройство здоровья и смерть от асфиксии, действия крайних температур и электричества

Вопросы:

1. Понятие, признаки и виды асфиксии.

2. Особенности повреждений при действии высоких и низких температур.

3. Понятие и признаки электротравмы.

Термин «асфиксия» хотя и не является точным, широко распространен среди юристов и судебных медиков. Под асфиксией (кислородное голодание) понимают состояние организма, когда в нем наряду с недостатком кислорода накапливается углекислота. Кислородная недостаточность встречается при патологических состояниях, обусловленных недостаточным поступлением в организм кислорода и его использованием тканями (воспаление, отеки легких и бронхов, отеки и опухоли гортани, болезни крови) и некоторых видах насильственной смерти (механическая асфиксия, отравление кровяными ядами, кровопотеря, электротравма).

Асфиксия достаточно быстро вызывает расстройство здоровья, последствием которого могут быть: нарушение кровообращения, повышение артериального давления, ослабление сокращений сердечной мышцы. В прижизненном развитии асфиксии выделяют пять периодов, которые по времени продолжаются 5−6 минут: усиление глубоких дыхательных движений (вдохи), посредством которых организм пытается компенсировать недостаток кислорода, это приводит к резкому расширению грудной клетки, что затрудняет переход крови в артерии, способствует переполнению правой половины сердечной мышцы и смещению крови в венозную систему; помрачение (конец первой минуты) сознания, сопровождаемое мышечной слабостью, «синюшностью» и «одутловатостью» лица (цианоз); преобладание выдыхательных движений, нарастание мышечной слабости и потеря сознания; появление судорог и непроизвольных выделений (кал, моча, семенная жидкость); терминальные беспорядочные дыхательные движения, полное падение кровяного давления и остановка дыхания.

Внешние признаки, свидетельствующие о смерти вследствие асфиксии: мелкоточечные кровоизлияния в соединительную оболочку глаз (можно обнаружить при выворачивании верхнего и нижнего века), на лице, шее, груди; синюшность (цианоз) лица, сопровождаемая одутловатостью; обильные темно-фиолетовые трупные пятна (из-за жидкого состояния крови и ее смещения в венозную систему); следы непроизвольного выделения мочи, кала, семенной жидкости.

Виды механической асфиксии: странгуляционная (повешение, удавление шеи петлей или руками) и компрессионная (сжатие груди, живота вместе или отдельно); обтурационная (закрытие рта и носа или закупорка дыхательных путей инородными телами); аспирационная (закупорка дыхательных путей желудочным содержанием или рвотными массами, затеканием крови в гортань при повреждении сосудов шеи, вязкими или сыпучими веществами, непрожеванными продуктами питания, зубными протезами, жевательной резинкой); утопление (аспирационное, асфиктическое, рефлекторное); помещение в замкнутое пространство.

Повешение – механическая асфиксия от сдавливания шеи петлей под тяжестью тела (его части) человека. При полном повешении ноги не касаются земли. Неполное повешение встречается в положении сидя, полулежа, лежа. В некоторых случаях сдавливание шеи наступает в развилке ствола дерева, при сдавливании дверцей или стойкой автомобиля или в положении лежа на твердой перекладине. Расположение петли на шее может быть типичным (узел находится сзади, в затылочной области; сбоку, на правой или левой стороне шеи) и атипичным (узел располагается спереди над щитовидным хрящом). Основным признаком повешения является странгуляционная борозда – негативный след петли. Обращают внимание на расположение борозды по отношению к щитовидному хрящу, подбородку (спереди), затылочному бугру (сзади), углу нижней части челюсти (сбоку). Описание отдельных фрагментов борозды начинается с отпечатка узла петли, его ширины, глубины, наличия валиков ущемления, особенностей осаднения, рельефа рисунка, краев, цвета, наличия инородных частиц, волокон, металлизации. Следует заметить, что тонкая борозда может быть скрыта в естественных складках кожи пожилого человека, а борозда, имеющая плохо выраженные или нечеткие границы, – признак использования при асфиксии мягкого материала петли. О повешении в вертикальном положении свидетельствуют: косовосходящее направление борозды; ее расположение выше щитовидного хряща; незамкнутость и разная степень давления (больше на стороне, противоположной узлу, меньше – с боков).

Обнаружение повешенного трупа не всегда означает смерть от повешения. Иногда преступник вешает уже труп, что не исключат образования странгуляционной борозды. В таком случае используется предварительная проба Н. С. Бокариуса (отсепарированный кожный лоскут с участком борозды рассматривают на просвет, предварительно натянув его на стеклянную пластинку). Признаками прижизненного повешения являются: кровоизлияние и надрыв в мышцах шеи при натяжении, поперечные надрывы с кровоизлияниями внутренней стенки общей сонной артерии (признак Амюсса), повреждение гортани, подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие ткани, образование трупных пятен в нижних отделах верхних и нижних конечностей. Свидетельством убийства могут быть повреждения на теле и одежде в местах, до которых потерпевший не мог самостоятельно дотянуться, а также неспособность дотянутся до места закрепления петли и особенность затягивания узла.

Удавление петлей также приводит к образованию странгуляционной борозды, однако смерть наступает от затягивания петли посторонней рукой. Об этом говорят горизонтальное расположение борозды, ее замкнутость и равномерность глубины по кругу. При удавлении, особенно жесткой петлей, чаще обнаруживается перелом подъязычной кости, хрящей гортани с обширным кровоизлиянием вокруг. В таких случаях особенно тщательно следует искать следы борьбы как на месте происшествия, так и на теле потерпевшего.

Удавление руками – всегда убийство. При сдавливании шеи одной или двумя руками на передних или боковых поверхностях шеи образуются полулунные ссадины от ногтей или овальные кровоподтеки от подушечек пальцев нападавшего. При сдавливании правой рукой большее число повреждений располагается на левой поверхности шеи, и наоборот. При сдавливании шеи ребенка повреждения будут сзади. При наличии на шее прокладки из ткани повреждений вообще может не быть. Однако во всех случаях встречаются переломы гортани, подъязычной кости, щитовидного хряща, другие повреждения, свидетельствующие о борьбе и самообороне.

Общие изменения на трупе при компрессионной асфиксии такие же, как и при других ее видах, однако на фоне множества точечных кровоизлияний в области шеи, груди, носа, ушей (экхимотическая маска) более резко выражены одутловатость и синюшность лица в сочетании с выпячиванием глаз из орбит.

Способ закрытия дыхательных путей используется при убийствах и детоубийствах. При исследовании таких трупов следует обращать внимание на наличие следов борьбы, поверхностных ссадин, царапин и слабовыраженных кровоподтеков на коже лица, уплощение носа и губ (если осмотр проводится вскоре после происшествия). Кроме этого целесообразно выявить наличие ссадин и ранок на внутренней поверхности слизистой губ и щек в местах их прижатия к зубам. При закрытии дыхательных отверстий кляпом из мягких предметов могут быть найдены волокна текстильной ткани, пушинки между зубами или в глубине рта.

Формулировка вопросов при назначении СМЭ в случае механической асфиксии:

1. Наступила ли смерть от механической асфиксии?

2. От какого вида механической асфиксии наступила смерть?

3. При повешении. В каком положении (типичном, атипичном) было повешение? Каковы особенности петли, использованной для повешения? Когда наступила смерть и сколько времени мог висеть труп? Каковы особенности странгуляционной борозды? Не произошло ли повешение после смерти человека?

4. При сдавливании руками. Могла ли наступить смерть от сдавливания дыхательных путей? Наступила ли смерть от сдавливания руками? Каков механизм закрытия отверстий рта и носа? Левой, правой рукой произошло удавление или двумя руками?

5. Могла ли наступить смерть вследствие сдавливания груди, живота?

6. Находился ли человек в беспомощном состоянии при возникновении асфиксии?

7. Имеются ли признаки механической травмы, полученной, возможно, при борьбе или самообороне?

Утопление – вид насильственной смерти (комплекс изменений в организме), наступающей вследствие закрытия дыхательных путей жидкостью. Труп, извлеченный из воды или другой жидкости, не всегда является трупом утопленника по причине того, что случайно или умышленно в водоем попадают трупы людей, смерть которых наступила от другой причины. Кроме того, утопление иногда бывает не только в воде, но и в другой жидкости: чанах, баках, цистернах с вином, пивом, керосином, бензином,
в нефти, нечистотах и т. п.

Внешние проявления утопления: белая или светло-розовая микропузырчатая пена вокруг отверстий рта и носа, выраженность трупных пятен (сине-фиолетовый цвет), синюшность кожных покровов, точечные кровоизлияния в слизистую век, белую оболочку глазных яблок. Если пена была устранена, то при надавливании ладонью на грудь она выступает вновь. При высыхании пены на ее месте остается грязно-серая пленка.

Основой для установления времени нахождения трупа в воде является степень мацерации кожи: кожа с толстым эпидермисом (ладони, подошвы стоп) белеет, набухает, сморщивается и через несколько часов приобретает вид «банной кожи», или «руки прачки». По прошествии 10−15 дней эпидермис может полностью отторгаться от собственной кожи, образуя «перчатки смерти». Примерно через месяц наступает облысение. Однако время таких изменений зависит от температуры воды и плотности одежды (задерживает мацерацию).

Вопросы судмедэксперту при подозрении на утопление:

1. Наступила ли смерть от утопления?

2. Какой тип утопления имел место?

3. Какие причины могли способствовать утоплению?

4. В какой жидкости произошло утопление?

5. Не попал ли в воду уже труп?

6. Сколько времени труп находился в воде?

7. Имеются ли на трупе повреждения, их характер, механизм образования, локализация?

8. Возникли ли повреждения до попадания тела в воду или после?

Влияние на организм высокой температуры может носить общий или местный характер. Примерно 75% ожогов возникает в результате воздействия пламени, 10−15% − от горячей жидкости. Глубина поражения тканей прямо пропорциональна времени контакта с источников высоких температур. При экспертизе обожженных трупов людей, обнаруженных на месте происшествия или в зоне пожара, важнейшим вопросом является установление прижизненности получения ожогов. На поверхности трупа, которая была прижата к земле, обгорания не наступает, что является свидетельством попадания под воздействие высоких температур уже трупа.
В такой ситуации живой человек не может оставаться неподвижным: от сильной боли он пытается найти выход – ползет или прижимает пламя к земле. В результате вокруг такого трупа обнаруживается множество обрывков полуобгоревшей одежды, волос, а также следы перемещения тела. Нередки случаи, когда пятна на одежде, чаще всего являющиеся пятнами расплавленного подкожного жира, принимают за следы горюче-смазочных материалов. Обугленный труп имеет «позу боксера» – голова и конечности согнуты, приведены к туловищу. Отсутствие или меньшее обгорание кожи в складках лица свидетельствует о зажмуривании глаз. На прижизненность ожогов может указывать сильное обгорание кистей при попытке потушить или сбить пламя. Надежным доказательством прижизненного действия пламени являются копоть в дыхательных путях, пищеводе, желудке, обнаружение в крови соединения окиси углерода с гемоглобином крови.

На трупе, подвергшемся действию пламени, в зависимости от продолжительности воздействия, локализации, характера одежды, могут наблюдаться особенности, которые зачастую приводят к ошибкам и неправильным выводам. Например, при обезвоживании организма и действии пламени на теле образуются разрывы, которые имею линейную форму, ровные гладкие края и острые концы, напоминающие по форме резаную рану. Продолжительное воздействие пламени на голову приводит к отеканию крови из сосудов в полость между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой. Образованная таким образом посмертная гематома может быть принята за прижизненную черепно-мозговую травму.

Смерть от переохлаждения, как правило, является следствием несчастного случая, более половины из которых происходит в состоянии алкогольного опьянения. При обнаружении трупа человека, погибшего от воздействия низких температур, обращают внимание на характерную позу «озябшего» человека (отсутствует у людей, находившихся в момент замерзания в алкогольном опьянении, и при усилении мышечной нагрузки незадолго до наступления смерти). Наблюдается бледная «гусиная кожа», трупные пятна приобретают розовый цвет от перенасыщения крови кислородом. Важные признаки обморожения – ознобление, иней на ресницах, льдинки в отверстиях носа и рта, углах глаз, примерзшая к ложу трупа одежда, покрытая коркой льда. Отсутствие указанных признаков свидетельствует о том, что труп откуда-то перенесен.

Под электротравмой понимают повреждения, возникшие вследствие действия технического или атмосферного электричества. Непосредственной причиной смерти на месте происшествия могут явиться электрошок, первичная остановка сердечной или дыхательной деятельности. При наступлении смерти от поражения электричеством можно выявить следующие признаки: повреждения кожи на месте входа и выхода электротока (ссадины, царапины, поверхностные раны, похожие на механические воздействия), ожоги, схожие с термическими. Наиболее характерными специфическими признаками воздействия на тело электрического тока являются электрометка и оплавление металлических изделий на одежде потерпевшего. Обычно на коже электрометка выглядит в форме валикообразного уплотнения с некоторым западанием в центре, изредка повторяющим контур проводника. Чаще ее находят на ладонных поверхностях кисти. Тем не менее сделать правильный вывод о воздействии электричества можно только при помощи гистологических исследований.

Внешними признаками смерти, наступившей от воздействия атмосферного электричества, являются: повреждения в виде ожогов; опаление и потемнение волос; раны с обожженными краями; переломы костей и даже отрывы конечностей. Иногда удается выявить «фигуры молнии» − древовидные буроватые пятна по ходу расширения сосудов (обнаруживаются в первые часы после воздействия молнии).

Для назначения СМЭ при обморожении, замерзании, поражении электротоком рекомендуется несколько общих вопросов:

1. Наступила ли смерть от термических ожогов (переохлаждения, действия электричества)? Давность наступления смерти и время нахождения трупа в условиях высоких (низких) температур, действия электричества?

2. Какие наружные и внутренние факторы способствовали термическим ожогам (переохлаждению, действию электричества)?

3. Явились ли термические ожоги (переохлаждение), действие электричества причиной смерти?

4. Не имеется ли на трупе повреждений, не связанных с действием крайних температур? Если «да», то их характер (давность, тяжесть), локализация, механизм образования.

5. Не наступила ли смерть от общего перегрева (переохлаждения) организма, электрошока? Какие имеются признаки перегрева (переохлаждения) электрошока?

Вопросы для самопроверки:

1. Основные внешние признаки асфиксии.

2. Особенности воздействия на организм высоких температур.

3. Последствия воздействия на организм низких температур.

4. Характерные признаки воздействия на человека атмосферного электричества.

Т е м а 6. Расстройство здоровья и смерть
от действия ядовитых веществ

Вопросы:

1. Основы токсикологии.

2. Судебно-медицинская классификация ядов.

3. Особенности СМЭ при подозрении на отравление.

В судебной медицине по частоте случаев третье место (после механической травмы и механической асфиксии) занимает смерть от различных отравлений в быту, на производстве и медицинской практике.

Отравлением называют расстройство здоровья или смерть, вызванное действием ядовитых веществ, попавших внутрь организма извне. Яд – такое вещество, которое при проникновении внутрь организма даже в малых дозах путем химического или физико-химического действия вызывает отравление. Тем не менее понятие «ядовитое вещество» достаточно относительно, так как одно и то же вещество в конкретных условиях может вызвать отравление, быть безвредным или полезным, например, лекарство. Условия действия ядовитых веществ, их свойства и особенности отравлений изучает токсикология, которая выделена судебной медициной в самостоятельную науку.

Исследования профессора В. В. Томилина показали, что наиболее часто встречаются отравления этиловым спиртом (57%), окисью углерода (19%), уксусной кислотой (8%), фосфорорганическими ядохимикатами, пестицидами (4%), лекарственными препаратами (1,7%) и растворителями (1,6%).

В судебной медицине распространена следующая классификация ядов:

1. Едкие, вызывающие резкие морфологические изменения в месте приложения (кислоты, щелочи).

2. Деструктивные, вызывающие деструктивные и некротические изменения ряда органов и тканей (ртуть и ее соединения: сулема, мышьяк).

3. Кровяные, изменяющие состав крови (окись углерода, бертолетова соль, анилин, нитробензол и др.).

4. Яды функционального действия не вызывают заметных морфологических изменений, но парализуют (хлорофос, карбофос, синильная кислота) или угнетают центральную нервную систему (эфир, этиловый спирт, хлороформ, метанол, дихлорэтан, морфин и другие наркотические, снотворные и алколоидные вещества), а также оказывают действия возбуждающего или судорожного характера (фенамин, фенатин, атропин, стрихнин, скополамин). Некоторые яды функционального действия используются при хирургическом вмешательстве в качестве миорелаксантов (расслабляют мускулатуру при наркозе).

Воздействие яда на организм зависит прежде всего от характера самого вещества и внутреннего состояния организма человека. Основной характеристикой такого воздействия ядовитого вещества на организм является «доза», которая может быть индифферентной (не вызывает нарушения здоровья), терапевтической (имеет лечебный эффект), токсической (вызывает отравление) и летальной. Например, 0,5 г поваренной соли является индифферентной, аспирина − терапевтической, кокаина − токсической, а морфина − летальной. Второй характеристикой яда выступает его концентрация в жидкости или воздухе. Так, концентрированная соляная кислота разрушает ткани, а разведенная − обладает терапевтическим действием. Не вызывает отравления небольшая концентрация окиси углерода в воздухе, в то время как в замкнутом пространстве концентрация этого вещества резко возрастает и может стать причиной быстрой смерти. Чем легче ядовитое вещество растворяется в воде, тем раньше его воздействие на организм. Яд в газообразном состоянии быстрее всасывается в кровь. Степень опасности ядовитого вещества для организма прямо пропорциональна продолжительности его воздействия на органы или ткани. Важное значение имеют также сроки и условия хранения ядовитых веществ. Особенно опасно так называемое комплексное, наслаивающееся друг на друга, действие различных химических соединений (прием лекарственных препаратов и алкоголя без учета характера их взаимодействия). В одних случаях это приводит к усилению действия одного вещества под влиянием другого, в других – наступает ослабление действия одного вещества при одновременном действии другого. Отрицательное воздействие на организм отравляющих веществ зависит от болезненного состояния, истощения, беременности, нарушения функций выделительной системы, особенностей индивидуальной переносимости некоторых лекарств в обычных дозах, пола, возраста, а также конституциональных различий (соотношение количества отравляющего вещества к массе тела).

Быстрое поступление яда в кровь, а это обязательное условие действия яда, зависит от пути его попадания в организм. Как правило, это введение яда в пищеварительный тракт через рот. Попадая в организм через дыхательныепути, ядовитое вещество минует печеночный барьер, непосредственно всасывается в кровь и быстрее вызывает отравление. Яд может быстро проникать в кровь через кожу. Наиболее опасно введение яда внутривенно или через клизму. Результат поражающего действия отравляющих веществ может появляться в местах его выведения (почки, кишечник, легкие, молочные железы).

В зависимости от характера яда и условий его действия период протекания отравления может быть острым, подострым или хроническим. Острым называется отравление, которое развивается быстро (1–2 часа), заканчивается смертью в результате однократного приема отравляющего вещества (цианистый калий или окись углерода). Подострое отравление наступает относительно быстро (несколько часов, дней) и вызывает поражение некоторых органов. Хроническое отравление наступает при неоднократном приеме небольших доз яда в течение продолжительного промежутка времени. Оно развивается постепенно и похоже на заболевание.

Выделяют следующие виды происхождения отравлений: случайное (окись углерода, суррогаты алкоголя), лечебное (передозировка медицинскими препаратами), пищевое, профессиональное (нарушение гигиены питания и условий труда), самоубийство (снотворные препараты), убийство (яды без вкуса и запаха, добавляемые в пищу или напитки).

При подозрении на отравление СМЭ проводится в целях распознания яда, т. е. установления причины смерти или расстройства здоровья.

В случаях отравлений СМЭ трупа имеет свои особенности:

1. Этап доказательства отравления включает: ознакомление эксперта с материалами следствия, имеющими значение для установления факта отравления; участие эксперта в следственных действиях (осмотр места происшествия, допросы); изучение и оценка клинической картины отравления по медицинским документам; исследование трупа; дополнительные лабораторные исследования (химическая экспертиза тканей, органов трупа, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков отравляющих веществ и т. п.); формулировка экспертных выводов.

2. Исследование трупа начинают с его одежды и всего того, что было доставлено для производства экспертизы. Обращают внимание на специфические запахи, вид трупных пятен и цвет крови. Например, при отравлении углекислым газом кровь имеет ярко-красный цвет. Отравление ртутными препаратами вызывает набухание слизистой рта, цвет которой становится сероватым. Проникновение бертолетовой соли в кровь окрашивает ее в серо-коричневый цвет. Такой же цвет имеют трупные пятна и внутренние органы. Попадание в организм синильной кислоты парализует дыхание и приводит к быстрой смерти. При таком отравлении внутренние органы издают специфический запах горького миндаля, а кровь и трупные пятна имеют ярко-красный с вишневым оттенком цвет. Сероводород также придает крови и трупным пятнам вишневый цвет.

Диагностика отравления по внешним признакам: тяжесть и головные боли, пульсация в висках, головокружение, слабость, тошнота, рвота, мелькание в глазах, потеря сознания, непроизвольные выделения, кома, судороги.

Первые признаки отравления микробами при употреблении мяса, рыбы, консервов (сальмонелла): расстройство зрения, паралич языка, глотки, падение температуры тела, учащение пульса. Отравление часто заканчивается смертью через 1–4 суток.

При назначении СМЭ в случаях подозрения на отравление целесообразно ставить следующие вопросы:

1. Наступила ли смерть от отравления?

2. Каким ядом вызвано отравление?

3. Какая доза яда попала в организм?

4. Каков путь проникновения яда в организм?

5. Не мог ли яд попасть в организм после смерти?

6. Не мог ли яд попасть в организм в качестве лекарства?

7. Не имел ли потерпевший какого-либо заболевания или индивидуальной особенности, при которых индифферентная или терапевтическая доза вещества могла вызвать летальный исход?

8. Выявленный яд обладает наркотическим или токсическим действием?

9. Принимал ли потерпевший спиртные напитки незадолго до наступления смерти? В каком количестве? Какова степень опьянения?

10. Не могло ли наступить отравление от приема недоброкачественной пищи? Если да, то какой именно? Каково происхождение пищевого отравления?

Вопросы для самопроверки:

1. Классификация ядовитых веществ.

2. Особенности воздействия ядов на организм.

3. СМЭ при подозрении на отравление ядом.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 962 | Нарушение авторских прав