АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Материал, используемый для наложения шва, оказывает значительное воз­действие на процесс заживления послеоперационной раны и влияет на выбор узла для фиксации сшитых тканей в сопоставленном состоянии.

Все существующие в настоящее время шовные материалы можно классифи­цировать по нескольким параметрам.

По строению шовные материалы подразделяются на мононити, состоящие из одного монолитного волокна, и комплексные нити, в основе которых лежит множество тонких волокон, соединенных между собой. Волокна комплексных нитей могут быть скручены в единую, крученую, нить, или сплетены — в этом случае получаемая нить называется плетеной. И мононити, и комплексные нити обладают рядом специфических преимуществ и недостатков.

а б в г

Различные по строению виды нитей. а — мононить; б — крученая нить; в — плетеная нить; г — плетеная нить с полимерным покрытием.

Мононити обладают гладкой поверхностью, атравматично проводятся сквозь сшиваемые ткани, но при этом отличаются относительно высокой жесткостью, что затрудняет обращение с ними и формирование узлов. Комплексные нити, на­против, обычно удобнее в использовании благодаря хорошей эластичности и гиб­кости, однако обладают важными недостатками, ограничивающими их исполь­зование в хирургии — фитильным и «распиливающим» эффектами. Фитильный эффект связан с проникновением и последующим распро­странением воды по щелям между волокнами в силу закона капиллярности. При использовании крученых и плетеных нитей для сшивания стенок полых органов содержимое органа, вследствие фитильного эффекта, может проникать вдоль ни­ти в другие полости и органы, инфицируя их или приводя к другим осложнениям. Под «распиливающим» эффектом крученых и плетеных шовных материалов подразумевается травматизация мягких тканей при проведении через них нити с неровной поверхностью. При этом размер отверстия в ткани превышает диаметр нити, что может привести к проникновению содержимого органа по нитевому каналу и развитию осложнений. Для уменьшения фитильного и «распили­вающего» эффекта крученых и плетеных нитей их покрывают полимерным пок­рытием, которое в значительной мере предотвращает проникновение воды между волокнами нити и сглаживает неровности ее поверхности, облегчая прошивание тканей.

Полное отсутствие фитильного и «распиливающего» эффектов у монони­тей и почти полное их отсутствие у нитей с покрытием, безусловно, уменьшает травматичность и улучшает качество наложения швов, однако низкий коэффи­циент трения таких нитей, связан­ный с наличием гладкой поверхнос­ти, приводит к повышенному риску развязывания узлов. Тщательное завязывание узлов на мононитях и нитях с покрытием является одним из базовых правил современной хирургии,

причем в данном случае используются более

сложные узлы, по сравнению с плетеными и

кручеными нитями.

«Распиливающий» эффект крученых и плетеных нитей

Вторым параметром, по которому классифицируются современные шовные материалы, является способность к рассасыванию (биодеградации). Рассасыва­ющиеся шовные материалы после истечения определенного срока полностью выводятся из организма, в отличие от нерассасывающихся материалов, которые остаются в тканях длительное время или постоянно. Промежуточное положение занимают так называемые условно рассасывающиеся материалы, срок биодеградации которых настолько велик (2—6 лет), что им зачастую можно пренебречь и считать эти материалы нерассасываюшимися. При использовании нерассасывающихся шовных материалов следует стремиться к формированию компактных узлов, чтобы не увеличивать чрезмерно массу нити, остающейся в тканях в виде ино­родного тела. При использовании полимерных рассасывающихся шовных мате­риалов хирург имеет возможность формировать более объемные узлы, учитывая, что нити через определенное время будут полностью выведены из организма.

По химическому составу шовные материалы подразделяются на несколько групп. Именно химический состав нити определяет реакцию тканей на ее им­плантацию, а также другие качества нити, такие, например, как способность к рассасыванию.

Источник получения шовного материала лишь обусловливает его химичес­кое строение, однако классификация шовных материалов на основе их проис­хождения также возможна.

Шовные материалы, содержащие животный белок (кетгут, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, нервов, артерий, брюшины живот­ных и пр.) обладают антигенными свойствами и при имплантации вызывают вы­раженную реакцию окружающих тканей с развитием асептического воспаления вокруг нити. Все эти шовные материалы являются рассасывающимися, однако, в отличие от синтетических рассасывающихся шовных материалов, которые рассасываются путем гидролиза, рассасывание нитей, содержащих животный белок, происходит путем фагоцитоза с участием макрофагов и нейтрофилов. Вы­деляемые этими клетками лизосомальные ферменты не только фрагментируют волокна нити, но и повреждают окружающие ткани, что негативно сказывается на процессе заживления операционной раны.

Металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), долгое время применялась в хирургии и до сих пор находит широкое примене­ние при операциях на костно-суставном аппарате, для фиксации искусствен­ных протезов. Преимуществами этого вида материалов являются почти полное отсутствие реакции окружающих тканей на введение шовного материала, очень гладкая поверхность, прекрасное «удержание» узла.

Полимерные синтетические материалы. Одними из наибо­лее распространенных синтетических нерассасывающихся шовных материалов в настоящее время являются нити из полимеров, в которых мономеры соедине­ны амидной связью. К полиамидным материалам относится капрон, Nylon, Nurolon, Ethilon, Surgilon и другие. Широкое распространение получили не только крученые и плетеные нити, но и полиамидные мононити, применяемые в общей и микрохирургии. Нити этой группы обладают рядом преимуществ: высокой прочностью и гибкостью, плетеные и крученые нити достаточно хоро­шо удерживают узел. Вместе с тем, среди всех нерассасывающихся синтетичес­ких нитей полиамидные нити вызывают наибольшую реакцию тканей. По сути дела, полиамидная плетеная или крученая нить не является строго нерассасываюшимся материалом, она подвержена действию протеаз человеческого орга­низма и через несколько лет полностью выводится из организма. В меньшей степени воздействию протеаз подвержены полиамидные мононити, однако у этих нитей есть и специфический недостаток: из-за высокой жесткости нить хуже удерживает узел, что требует формирования сложных узлов.

Полиэфирные шовные материалы (лавсан, Mersilen и другие) вызывают меньшую реакцию тканей и медленнее выводятся, чем полиамидные нити. Процесс их фрагментации и рассасывания занимает не менее 2—6 лет. Эти шовные материалы обладают сходными с полиамидными нитями механичес­кими свойствами, однако большая их инертность в тканях организма позво­ляет шире использовать эти нити при имплантации сосудистых протезов и в сердечно-сосудистой хирургии.

Одними из наиболее удобных для применения являются нерассасывающиеся мононити на основе полипропилена (полипропилен, Prolen, Surgipro). Они используются в тех случаях, когда необходимо обеспечить минимальную травматизацию тканей. Нити практически не подвержены действию ферментов организма и вызывают очень незначительную тканевую реакцию. Формирова­ние узлов на этих гладких нитях облегчается повышенной способностью поли­пропиленовой нити к пластической деформации (после затягивания деформи­рованная нить «запоминает» форму узла и препятствует его развязыванию). Это свойство нити увеличивает надежность завязанных узлов.

Мононити на основе поливинилиденфторида (ПВДФ, PVDF, Pronova и ДР) получили признание хирургов благодаря своей прочности, биологической инертности и хорошим манипуляционным свойствам. Нити на основе ПВДФ, также как и полиамидные мононити, требуют формирования сложных узлов.

Первой среди синтетических рассасывающихся материалов была получена нить на основе полигликолевой кислоты — дексон (Dexon). Нить рассасыва­ется путем гидролиза с образованием гликолевой кислоты, которая включается в биологические циклы организма и разлагается до углекислого газа и воды. Тканевая реакция на эти нити выражена очень незначительно. По прочности дексон превосходит шелк и кетгут, сохраняет прочность до 4 недель после имп­лантации. Нить полностью выводится из организма через 90 дней.

Плетеные нити на основе сополимера гликолевой и молочной кислот с рас­сасывающимся покрытием (Vicryl, Polysorb) обладают более длительными сро­ками рассасывания, чем полигликолидные нити, при сходной реакции тканей на имплантацию нити. Период сохранения прочности полигликолактидных нитей — около 4—5 недель, рассасывания — 70 дней.

Мононити на основе полидиоксанона (PDS II) лишены недостатков, прису­щих комплексным нитям, и обеспечивают более длительное (до 6—8 недель) со­поставление сшитых тканей при сроке рассасывания в 180—210 дней. Мононить на основе сополимера полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната (Махоп) имеет меньший срок рассасывания, чем PDS II —фрагментация нити начинается с 35 суток (5 недель), через 75—180 дней после имплантации нить рассасывается. Мононить биосин (Biosyn - сополимер гликолида, диоксанона и триметиленкар­боната) сохраняет свою прочность до 28 дней (4 недели), рассасывание происхо­дит на сроке 90—110 дней после имплантации. Наименьшим сроком рассасыва­ния среди синтетических мононитей обладает монокрил (Monocryl) - сополимер полигликолевой кислоты и е-капролактона. Эта нить почти полностью теряет свою прочность через 14 дней, рассасывается через 90—120 дней.

В современной хирургии применяется большое количество шовных материа­лов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для конкретной опера­ции весьма актуальной и одновременно предъявляет повышенные требования к надежности формируемых узлов. Только твердое знание свойств шовных нитей и правил завязывания узлов может обеспечить гарантированную надежность накладываемых во время операции швов и предупредить возникновение послео­перационных осложнений. При выборе нити следует основывать свое решение в первую очередь на химических и биологических свойствах этой нити — способ­ности к рассасыванию, сроках рассасывания, выраженности реакции тканей на имплантацию нити, строении нити. Общим правилом должно быть стремление к минимальной травматизации тканей пациента, что обусловливает широкое ис­пользование мононитей и нитей с покрытием в современной хирургии.

Список литературы:

1. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-СПб.: Питер, 2004.-1184 с.
2. Курс оперативной хирургии / Под ред. В.Н. Шевкуненко.-Л.: ОГИЗ, 1935.-578 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В.Кованова.-4-е изд., дополнен.-М.: Медицина, 2001.-408 с.
4. Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А. Симбирцева.-СПб.: Гиппократ, 2002.-632 с.
5. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-Курск: АОЗТ «Литера», 1996.-720 с.
6. Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии.-СПб.: Салит-Медкнига, 2004.-112 с.
7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Под ред. Ю.М. Лопухина.-Т. 1.-М.: ГЭОТАР-мед, 2001.-832 с.
8. Федоров И.В. Хирургические инструменты. Функции и назначение.-Казань: АКП «Аделаида», 2001.-180 с.
9. Hoffman G. Centrale für ärztlichen u. Hospital-Bedarf.-Liste 2.-Berlin: Gustav Hoffman & Co.,1908.-320 seite.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1664 | Нарушение авторских прав