Позвоночный столб (columna vertebralis) — сложное анатомо-фун- кциональное образование (рис. 15-1, 15-2), состоящее из 33—34 по- звонков, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (4—5 копчиковых позвонков). Независимо от локализации позвон- ки имеют общий (сегментарный) план строения.
Окончательное формирование позвоночника заканчивается к 21—23 годам у женщин и к 23—25 годам у мужчин. У новорождён- ных детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы, превращающие позвоночный столб в «эластичную пру- жину» с нормальными искривлениями в сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки.
Позвоночный столб образует четыре изгиба.
• Верхний (шейный) изгиб обращен вьптуклостью вперёд и образо-
ван всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела V и VI шейных позвонков — шейный лордоз.
• Второй (грудной) изгиб выпуклостью обращен назад, на месте
наибольшей выпуклости лежат VI и VII грудные позвонки — грудной кифоз.
• Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной впе-
рёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, при этом наиболее выступает тело IV поясничного позвонка — поясничный лордоз.
• На границе между V поясничным и I крестцовым позвонком образуется резко вьщающийся вперёд мыс (promontorium). От мыса крестец и копчик образуют четвёртый изгиб, обращен- ный вьшуклостью кзади. Здесь наиболее выступает назад IV крестцовый позвонок, неровную заднюю поверхность кото- рого легко пропальпировать под кожей.
Типичный позвонок(vertebra) имеет тело (corpus vertebrae) и дугу (arcus vertebrae). Тела позвонков обращены вперёд, по направле- нию книзу от осевого (Сп) до V поясничного делаются постепен- но более массивными. Тело позвонка состоит из губчатого веще- ства, представляющего собой систему костных перекладин,
располагающихся в трёх направлениях: верти- кальном, горизонтальном и радиальном.
В дуге выделяют прикреплённую к телу нож- ку дуги позвонка (pediculus arcus vertebrae) и расположенную сзади пластинку дуги позвон- ка (lamina arcus vertebrae). Между дугой и те-
лом позвонка образуется округлой формы по- звоночное отверстие (foramen vertebrate). По- звоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), содер- жащий окружённый оболочками спинной мозг (см. ниже). От дуги позвонка назад и книзу
направляется непарный остистый отросток (processus spinosus), в стороны — поперечные отростки (processus transversus), вверх и вниз — соответственно верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et infe- riores). Спереди от верхних и нижних сустав- ных отростков расположены верхние и ниж- ние позвоночные вырезки (incisurae vertebrales superiores et inferiores). При соединении сосед- них позвонков эти вырезки образуют парное межпозвоночное отверстие (foramen interver- tebrale), пропускающее спинномозговой нерв (п. spinalis) и сосуды.
От осевого позвонка (Сп) до I крестцового позвонки соединены межпозвоночными* дис- ками, дугоотростчатыми суставами и связками.
Тела соседних позвонков соединены межпоз- воночным диском (discus intervertebralis), состоя- щим из фиброзного кольца (annulus fibrosus), за- мыкательных хрящевых гиалиновых пластинок, непосредственно примыкающих к нижней и верхней поверхностям тел позвонков (рис, 15-3), и центрально расположенного студенистого ядра (nucleus pulposus), в котором может образоваться щель. В этом случае соединение соседних по- звонков называют межпозвоночным симфизом (symphysis intervertebralis). Фиброзное кольцо, скручиваясь, ограничивает ротационные движе- ния позвонков. Студенистое ядро выполняет функцию амортизатора и представляет собой зам- кнутую полость, заполненную плотной желати- нообразной массой с небольшим количеством хрящевых клеток и остатками спинной хорды, находящейся под давлением, поэтому смежные позвонки как бы отталкиваются друг от друга. Высокое осмотическое давление в студенистом
ядре способствует удержанию в нём жидкости и поддержанию её необходимого объёма. Вся био- механика позвоночника прежде всего зависит от состояния межпозвоночных дисков, и в частно- сти студенистого ядра. При этом межпозвоноч- ные диски выполняют роль эластичных прокла- док между позвонками и позволяют осуществлять сгибание, разгибание и наклоны в стороны. У взрослого человека межпозвоночные диски со- ставляют 20—25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (шейный и поясничный отде- лы), высота дисков больше. Наиболее высокие межпозвоночные диски отмечают в поясничном отделе позвоночника и между нижними груд- ными позвонками.
Дегенерация диска сопровождается потерей жидкости из студенистого ядра, что приводит к уменьшению высоты межпозвоночного дис- ка и вследствие этого к уменьшению размеров межпозвоночных отверстий и сдавлению спин- номозговых нервов (пп. spinales).
В фиксации тел позвонков принимают уча- стие передняя и задняя продольные связки (lig. longitudinale anterius et lig. longitudinaleposte- rius), проходящие соответственно по передней и задней поверхностям тел позвонков. • Передняя продольная связка тянется от боль- шого затылочного отверстия до копчиковых позвонков в виде ленты, рыхло связанной с фиброзными кольцами и более прочно при- крепляющейся к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой, поэто- му при компрессионно-оскольчатых перело- мах тел позвонков благодаря такому характе- ру прикрепления связки при реклинации
* Комиссия по разработке Русской анатомической номенклатуры признала, что термины «позвонковый» и «межпозвонко- вый» не соответствуют нормам образования этих прилагательных, принятым во всех словарях русского языка. Комиссия восстановила термины «позвоночный» и «межпозвоночный».
позвоночника (его форсированном разгиба- нии) происходит вправление костных оскол- ков. Передняя продольная связка ограничи- вает разгибание позвоночного столба. • Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцово- го канала, но в отличие от передней продоль-
ной не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения. В то же время к задней поверхности тел позвонков связка не приле- гает и даже несколько отстаёт от неё. На этом участке в теле позвонка имеется несколько отверстий, через которые проходят сосуды позвонка, — сосудистые ворота (рис. 15-4). В соединении соседних позвонков принима- ют участие дугоотростчатые суставы (articu- lationes zygapophysiales), формирующиеся между верхними и нижними суставными отростками (processus articulares superiores et inferiores) сосед- них позвонков. Дуги соседних позвонков со- единены жёлтыми связками (ligg. /lava), сзади ограничивающими межпозвоночные отверстия. Остистые отростки соседних позвонков связа- ны межостистыми связками (ligg. interspinalia) и надостистой связкой (lig. supraspinale), про- ходящей по верхушкам сосцевидных отростков. Натяжение жёлтых межостистых и надостистой связок ограничивает сгибание позвоночного столба. Между поперечными отростками сосед- них позвонков натянуты межпоперечные связ- ки (ligg. intertransversaria), ограничивающие от- ведение позвоночного столба.
I шейный позвонок — атлант (atlas), в отли- чие от других позвонков не имеет тела, а со- стоит из передней и задней дуг (arms anterior et arcusposterior), соединяющих латеральные мас- сы (massae later ales). Каждая латеральная мас- са имеет верхнюю суставную поверхность (facies articularis superior), они вместе с затылочными мыщелками образуют комбинированный ат- лантозатылочный сустав (articulatio atlantoocci- pitalis), позволяющий проводить сгибание на 20° и разгибание в пределах 30°. На нижней части каждой латеральной массы имеется ниж- няя суставная поверхность (facies articularis inferior) для сочленения с верхней суставной поверхностью осевого позвонка; на задней поверхности передней дуги имеется ямка для зуба II шейного позвонка (fovea dentis). По бо- кам от латеральных масс расположены попе- речные отростки (processus transversus), имею- щие отверстия (foramen transversarium).
II шейный позвонок, осевой (axis), в отличие от типичного позвонка имеет зуб (dens) и верх- ние суставные поверхности (facies articularis superior). Передняя суставная поверхность (facies articularis superior) зуба сочленяется с ямкой зуба (fovea dentis), а задняя суставная поверхность зуба — с поперечной связкой атланта (lig. trans-
versum atlantis), натянутой между латеральными массами атланта. Эти сочленения имеют изо- лированные суставные капсулы и вместе обра- зуют срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana), позволяющий проводить повороты атланта вместе с черепом вокруг зуба до 30—40° в каждую сторону. При движении в срединном атлантоосевом суставе происходят скользящие движения и в латеральных атлан- тоосевых суставах (articulatio atlantoaxialis lateralis), образованных верхними суставными поверхностями осевого позвонка и нижними суставными ямками латеральных масс атланта. В укреплении этих суставов важную роль игра- ют крыловидные связки (ligg. alalia), тянущие- ся от боковой поверхности зуба к внутренней поверхности затылочных мыщелков, и связка верхушки зуба (lig. apicis dentis), тянущаяся к переднему краю затылочного отверстия.
Для всех шейных позвонков характерно на- личие отверстий поперечных отростков (foramen rransversarium), через которые у 6 верхних шей- ных позвонков проходит позвоночная артерия (a. vertebralis). Остистые отростки II—VI шей- ных позвонков направлены назад и вниз, кон- цы их бывают раздвоены. Остистый отросток выступающего позвонка более горизонтален, конец его можно легко пропалыгировать.
Дугоотростчатые суставы между шейными позвонками образованы несколько выпуклой поверхностью верхнего суставного отростка, направленной назад и вверх, и переднениж- ней поверхностью нижнего суставного отрос- тка. В этих суставах возможны сгибание, раз- гибание, приведение, отведение и ротация. При суммировании движений в шейной части по- звоночника и атлантозатылочном суставе воз- можны сгибание на 40°, разгибание на 90°, от- ведение на 40°, ротация на 45° от сагиттальной плоскости и круговое движение.
Грудные позвонки. Для грудных позвонков характерно наличие суставных поверхностей для сочленения с рёбрами. На заднебоковых поверхностях тел грудных позвонков располо- жены парные верхняя и нижняя рёберные ямки (foveae costales superior et inferior). Суставы го- ловок II—IX рёбер расположены на уровне меж- позвоночных дисков, поэтому в их образова- нии принимают участие как верхняя, так и нижняя рёберные ямки соседних позвонков. В образовании сустава головки I, X, XI и XII рёбер принимает участие тело только одного соответствующего позвонка. На передней по-
верхности каждого поперечного отростка с I по X грудной позвонок имеется рёберная ямка поперечного отростка (fovea costalis processus transversus) для сочленения с бугорком соот- ветствующего ребра.
Дугоотростчатые суставы между грудными позвонками образованы направленной назад и латерально поверхностью верхнего суставного отростка и переднемедиальной поверхностью нижнего суставного отростка. При суммиро- вании движений в грудном отделе позвоноч- ника возможны ротация на 35°, сгибание на 40°, разгибание на 20° и отведение на 20°.
Поясничные позвонки. Остистые отростки поясничных позвонков расположены более горизонтально, чем таковые грудных позвон- ков, что увеличивает расстояние между отрос- тками соседних позвонков и позволяет прово- дить поясничную пункцию.
Дугоотростчатые суставы поясничных по- звонков расположены почти в сагиттальной плоскости, образованы направленными назад и медиально поверхностями верхних суставных отростков, а также переднемедиальными по- верхностями нижних суставных отростков. При суммировании движений в суставах пояснич- ного отдела позвоночника возможны сгибание до 60°, разгибание до 35°, отведение до 20°, ротация незначительна (до 5°).
Крестец (os sacrum) формируется при срас- тании 5 крестцовых позвонков. Сросшиеся остистые отростки образуют срединный крест- цовый гребень (crista sacralis intermedia). Срос- шиеся поперечные отростки формируют крест- цовые крылья (alae sacrales) и ушковидные поверхности (fades auricularis), участвующие в образовании крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca). Тазовые и дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia) сооб- щаются с позвоночным каналом (canalis verte- bralis) и пропускают передние и задние ветви крестцовых нервов (rami ventrales et dorsales nn. sacrales). У V крестцового позвонка отсут- ствует дуга, остатки которой образуют крест- цовые рога (cornua sacrales), лежащие по бо- кам от крестцовой щели (hiatus sacralis), которой заканчивается позвоночный канал. Между осями V поясничного и I крестцового позвонков имеется угол около 140°, открытый кзади, за счёт которого и образуется мыс (promontorium). Межпозвоночный диск между V поясничным и I крестцовым позвонками имеет клиновидную форму. Верхняя поверх-
-4-2052
ность тела I крестцового позвонка расположе- на под углом около 40° к горизонтальной плос- кости. Препятствуют смещению вперёд V по- ясничного позвонка опора нижних его суставных отростков на верхние суставные от- ростки I крестцового позвонка, а также пере- дняя продольная связка.
Копчик(os coccygis) образуется при сраста- нии 4 или 5 копчиковых позвонков. Копчико- вые позвонки не имеют дуг, и лишь у I копчи- кового позвонка наблюдают её рудимент в виде копчиковых рогов (cornua coccygei). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococygea), в котором сохранена некоторая подвижность в молодом возрасте, особенно у женщин.
Рассматривая дорсальную поверхность позво- ночника, можно выделить три костных гребня.
• Срединный костный гребень (crista sacralis
mediana) образован остистыми отростками позвонков и наиболее выступает кзади, по- этому при непосредственной травме (напри- мер, при ударе по спине или падении на спину груза сверху) прежде всего может воз- никнуть перелом остистых отростков.
• По бокам от срединного гребня расположе-
ны два боковых костных гребня (crista sacralis lateralis), образованных поперечными отро- стками позвонков. Между этими гребнями расположены глубокие мышцы спины. Глубокие мышцы спины
• Наиболее поверхностно из них расположе- ны ременные мышцы головы и шеи (т. sple- nii capitis et cervicis), рассмотренные в разде- ле «Слои задней области шеи» в главе 6. При их одностороннем сокращении происходит отведение головы и шеи, при двусторон- нем — разгибание головы и шеи.
• В среднем слое глубоких мышц спины рас-
положена мышца, выпрямляющая позвоноч- ник (т. erector spinae), — самая мощная и длинная мышца спины, начинающаяся от зад- ней части подвздошного гребня, дорсальной поверхности крестца и остистых отростков нижних поясничных позвонков. В пояснич- ной области она делится на подвздошно- рёберную мышцу (т. iliocostalis), прикреп- ляющуюся к углам рёбер и поперечным отросткам шейных позвонков, лежащую медиальнее длиннейшую мышцу (т. longis- simus), начинающуюся от поперечных отро- стков поясничных, грудных и 3—4 нижних шейных позвонков и прикрепляющуюся к
углам рёбер, поперечным отросткам груд- ных и шейных позвонков и заднему краю сосцевидного отростка, и остистую мышцу (т. spinalis), расположенную вдоль остистых отростков. При одностороннем сокращении мышцы, выпрямляющей позвоночник, про- исходит отведение позвоночного столба в сторону сократившейся мышцы, при двусто- роннем сокращении — разгибание позво- ночного столба.
• Под мышцей, разгибающей позвоночник, расположена поперечно-остистая мышца (т. transversospinal), тянущаяся в верхнеме- диальном направлении. Поверхностная часть поперечно-остистой мышцы, пучки которой переходят от поперечных к остистым отро- сткам через 5—7 позвонков, называется по- луостистой мышцей (т. semispinalis). Под полуостистой мышцей расположены много- раздельные мышцы (тт. multifidi), пучки которых перебрасываются через 2—4 позвон- ка. Под многораздельными мышцами рас- положены мышцы-вращатели (тт. rotatores), пучки которых перекидываются через один позвонок. При одностороннем сокращении поперечно-остистой мышцы происходит ротация шеи и туловища в противополож- ную сторону, при двустороннем сокраще- нии — разгибание позвоночного столба. Под поперечно-остистой мышцей находят- ся межпоперечные мышцы (тт. intertrans- versarii), расположенные между поперечны- ми отростками соседних позвонков. При одностороннем сокращении они наклоня- ют в свою сторону позвоночный столб. Меж- остистые мышцы (тт. interspinales) натяну- ты между остистыми отростками соседних позвонков. Их функция — разгибание по- звоночного столба.
• Подзатылочные мышцы представлены не- сколькими мелкими мышцами, разгибающи- ми или отводящими в сторону голову, эти, а также длинные мышцы головы и шеи рас- смотрены в разделе «Слои задней области шеи» в главе 6.
ляют наивысшая межрёберная артерия (a. inter- costalis suprema) и 10 задних межрёберных артерий (аа. intercostales posteriores). В кровоснабжении поясничного и крестцового отделов позвоноч- ника принимают участие поясничные артерии (аа. lumbales), медиальные и латеральные крест- цовые артерии (аа. sacrales laterales et aa. sacrales mediales). Венозный отток происходит по одно- имённым венам. Лимфатические сосуды, по ко- торым лимфа оттекает от позвонков, впадают в узлы, лежащие на передней поверхности позво- ночника и крестца. Иннервацию тел позвонков осуществляют задние ветви спинномозговых нервов (пп. spinales).
спинной мозг
Спинной мозг (medulla spinalis) заключён внутри позвоночного канала (canalis vertebralis). Спинной мозг наверху связан непосредствен- но с продолговатым мозгом, внизу заканчива- ется коротким мозговым конусом (conus medullaris), переходящим в терминальную нить (filum terminate).
Спинной мозг делится на четыре части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica), поясничную (pars lumbalis), крестцовую (pars sacra lis). Сегменты спинного мозга соответству- ют позвонкам. В верхних и средних шейных отделах (Cj_IV) номер сегмента соответствует номеру позвонка, в нижнешейных и верхне- грудных отделах (СVI— ThIII) — разница на 1 в пользу сегмента, в среднегрудных (ThIV_VIII) — разница на 2 в пользу сегмента, в нижнегруд- ных (ThVIII_XII) — разница на 3 в пользу сег- мента, позвонку LI соответствуют сегменты LIV—SV. Спинной мозг образует два утолщения: шейное (intumescentia cervicalis), залегающее от V шейного до I грудного позвонка, и пояснич- но-крестцовое (intumescentia lumbosacralis), заключённое между I поясничным и II крест- цовым позвонками (рис. 15-5).
На передней поверхности спинного мозга расположена передняя срединная щель (fissura mediana anterior), сзади находится задняя сре- динная борозда (sulcus medianus posterior). Впе- реди залегает передний канатик (funiculus anterior), сбоку от него — боковой канатик (funiculus lateralis), сзади — задний канатик (funiculusposterior). Эти канатики отделены друг от друга бороздами: переднелатеральной (sulcus anterolateralis), заднелатеральной (sulcus
Рис. 15-5. Спинной мозг (а — вид спереди, б — вид сзади).
центре, и белого вещества (substantia alba), за- легающего по периферии. Серое вещество рас- положено в виде буквы Н. Оно образует с каж- дой стороны передний рог (cornu anterius), задний рог (cornu posterius) и центральное се- рое вещество (substantia grisea centralis). В цен- тре последнего проходит центральный канал (canalis centralis), вверху сообщающийся с IV желудочком, а внизу переходящий в конечный желудочек (ventriculus terminalis).
Оболочки спинного мозга
В спинном мозге различают мягкую, пау- тинную и твёрдую оболочки (рис. 15-7).
• Мягкая оболочка спинного мозга (pia mater spinalis) плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.
• Паутинная оболочка спинного мозга (arach-
noidea spinalis) тонкая, с меньшим количе- ством сосудов.
• Твёрдая оболочка спинного мозга (dura mater
spinalis) — плотная ссюдинительнотканная пла- стинка, покрывающая паутинную оболочку. В спинном мозге различают следующие ме- жоболочечные пространства:
• Эпидуральное пространство (cavum epidurale) расположено между твёрдой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, содержит соединительную ткань и венозные сплетения.
• Субдуральное пространство (spatium subdurale) —
щелевидное пространство между твёрдой и паутинной оболочками спинного мозга.
noidealis) расположено между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга, запол- нено спинномозговой жидкостью.
Поперечный разрез спинного мозга
Расположенное центрально серое вещество
подразделяют на передние и задние рога; сред- ний его отдел называется серой спайкой (comis- sura grisea).
Белое вещество содержит пучки проводящих путей. В передних канатиках располагаются нисходящие пути, в боковом — восходящие и нисходящие, в заднем — восходящие прово- дящие пути (рис. 15-8).
• Передний канатик.
♦ Покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis) непосредственно примыкает к передней срединной щели (fissura media- па anterior).
♦ Передний корково-спинномозговой (пи- рамидный) путь (tractus corticospinal (pyra- midalis) ventralis (anterior)] располагается в переднемедиальных отделах переднего ка- натика, примыкает к покрышечно-спин- номозговому пути.
♦ Ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinal) расположен в центральной части переднего канатика латеральнее переднего корково-спинномозгового пути.
♦ Передний спиноталамический путь [tractus spinothalamics ventralis (anterior)] находится несколько кпереди от ретикулярно-спин- номозгового пути.
♦ Между передним пирамидным путём и передней серой спайкой сзади располо- жен задний продольный пучок [fasciculus longitudinalis dorsalis (posterior)].
♦ Преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinal) расположен на границе переднего и бокового канатиков.
• Боковой канатик.
♦ Задний спинно-мозжечковый путь [tractus spinocerebellaris dorsalis (posterior)] — пучок Флексига — занимает заднелатеральные отделы бокового канатика.
♦ Передний спинно-мозжечковый путь [tractus spinocerebellaris ventralis (anterior)] — пучок Говерса — занимает переднелате-
Между передним и задним рогами располо- жена ретикулярная формация(formatio reticu- laris) — симпатическая зона спинного мозга. Здесь залегают якобсоновы клетки. При повреж- дении ретикулярной формации на соответству- ющем уровне (сегменте) возникают дистрофи- ческие процессы в желудочно-кишечном тракте с развитием язв кишечной стенки.
Кровоснабжение и венозный отток
• Передняя спинномозговая артерия (a. spinalis
anterior) отходит от позвоночных артерий двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия (рис. 15-9). Далее она направляется вниз и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга, по кото- рой спускается до концевой нити (filum terminate).
артерии в полости черепа несколько выше большого затылочного отверстия. Направ- ляется по задней поверхности спинного моз- га вдоль линии вступления в него задних корешков до конского хвоста.
• Существуют анастомозы со спинномозговы-
ми (корешковыми) артериями позвоночной, задних межрёберных и поясничных артерий.
• Венозный отток происходит в переднее и заднее внутренние позвоночные венозные сплетения (plexus venosi ververtebrales interni).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Кифоз — искривление позвоночника выпук- лостью кзади. Кифоз может быть тотальным (затрагивающим все отделы позвоночника) или локальным (в верхнегрудном, нижнегрудном или поясничном отделе). Кифоз может быть врождённым или приобретённым (в результа- те рахитического процесса, туберкулёзного спондилита, асептического некроза позвонков, а также вследствие компрессионных перело- мов позвоночника). К развитию кифозов пред- располагают патологические типы осанки (круглая спина, сутулая спина), особенно час- то во время усиленного роста.
Лордоз — искривление позвоночника выпук- лостью кпереди. Изолированно эту деформацию отмечают редко; обычно это компенсаторная деформация позвоночника при патологической осанке (круглая спина), кифозе, анкилозе тазо- бедренных суставов в порочном положении, а также при врождённом вывихе бедра.
Сколиоз — боковое искривление позвоноч- ника. Это наиболее частая деформация среди других искривлений позвоночника, развиваю- щихся у детей и подростков. • Сколиозы могут быть врождёнными и при- обретёнными. Врождённые сколиозы со- ставляют 6% всех случаев сколиозов и мо- гут быть связаны с аномалиями позвонков. Для аномалий развития позвоночника ха- рактерно поражение одного или двух по- звонков, поэтому радиус искривления по- звоночника при врождённых сколиозах небольшой. В отличие от приобретенных при врождённых сколиозах реже возника- ют комбинированные деформации с кифо- зом (кифосколиозы), торсией (поворотом позвоночника вокруг своей оси) и компен- саторные искривления позвоночника. Врождённые сколиозы диагностируют либо с рождения, либо с началом стояния и ходь- бы ребёнка при резко выраженных анома- лиях развития позвоночника (например, при клиновидном позвонке) либо к 5—6 годам и даже позднее при аномалиях, за- маскированных сдерживающим влиянием мышц спины (например, при синостозах рёбер или суставных и поперечных отроcт-
Рис. 15-10. Классификация сколиоза по В.Д. Чаплину (графический расчёт по рентгенограмме), а — I степень, б— II степень, в— III степень, г— IV степень. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
ков позвонков). Врождённые сколиозы, связанные с сакрализацией или люмбали- зацией и скрытой расщелиной позвоноч- ника (spina bifida occulta), чаще всего воз- никают в 12—15-летнем возрасте. Нередко истинная причина этих врождённых, но поздно проявившихся аномалий остаётся невыясненной. При хорошем тонусе мышц диспластические расстройства скелета да- леко не всегда приводят к возникновению сколиоза. Не случайно, что сколиоз диаг- ностируют в 4 раза чаще у девочек (обычно худощавых, с пониженным тонусом мышц).
• Сколиозы классифицируют также по форме
(односторонние и S-образные) и степени проявления деформации (частичные и то- тальные). Частичный сколиоз проявляется искривлением какого-либо одного отдела позвоночника (что обычно наблюдают при врождённых сколиозах). Тотальный сколи- оз проявляется искривлением всего позво- ночника. По числу искривлений он может быть односторонним, двойным или тройным (последние две разновидности характерны для S-образного сколиоза). По В.Д. Чапли- ну, различают четыре степени сколиоза (рис. 15-10): I степень — искривление по- звоночника до 175°, II степень — от 175 до 155°, III степень — до 140°, IV степень — менее 140°.
• Наиболее тяжелы и трудно поддаются лече-
нию высокорасположенные сколиозы шей- ной и шейно-грудной областей. Тяжесть ис- кривления и лечебный прогноз зависят также от степени сколиоза, под которой понимают
степень фиксации деформации. Деформа- цию, поддающуюся полному активному ис- правлению при выпрямлении спины, отно- сят к нефиксированному сколиозу I степени. Боковое искривление позвоночника, проч- но фиксированное и не исправляющееся даже при пассивном вытяжении больного за го- лову, относят к фиксированному сколиозу III степени. Ко II степени относят промежуточ- ные формы, частично фиксированные и пол- ностью не расправляющиеся. Спондилолиз — расщелина в участке меж- суставной дужки позвонка в области его пере- шейка (рис. 15-11, а). Частота спондилолиза варьирует от 2 до 7% у пациентов в возрасте до 20 лет. Эта патология возникает одинаково часто у мужчин и женщин. После 20 лет спон- дилолиз в 2 раза чаще отмечают у мужчин. Приблизительно в 65% случаев происходит
Рис. 15-11. Спондилолиз и спондилолистез (схема), а —
спондилолиз, б — спондилолистез; I-IV — степень смещения. (Из: Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. — М., 1983.)
трансформация спондилолиза в спондилолис- тез (см. ниже).
В большинстве случаев спондилолиз проте- кает бессимптомно, однако иногда возникает слабо выраженная симптоматика (незначитель- ная периодическая болезненность в пояснич- ной области, усиливающаяся при сидении, вставании или повороте туловища). Отмечают болезненность при поколачивании по остис- тому отростку V поясничного позвонка. При рентгенологическом исследовании обнаружи- вают горизонтальное положение крестца, а при снимках в косой проекции — щель в области перешейка дужки позвонка.
Спондилолистез — соскальзывание тела по- звонка вместе с вышележащим отделом позво- ночного столба (рис. 15-11, б). Обычно это со- скальзывание LV по отношению к SI. Чем выше расположены позвонки, тем меньше шансов на соскальзывание. Наиболее существенный признак спондилолистеза — угол смещения позвонка. Диагностика спондилолистеза обыч- но возможна после 20-летнего возраста. По клинико-рентгенологической картине различа- ют несколько степеней спондилолистеза: I сте- пень — смещение позвонка на 1/4 поверхности позвонка; II степень — на 1/2; III степень — на 3/4; IV степень — на всю поверхность тела позвонка по отношению к I крестцовому по- звонку.
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПОЗВОНОЧНИКА
Переломы. На границе подвижных и мало- подвижных отделов позвоночника наиболее часто возникают закрытые компрессионные (сдавленные) и компрессионно-оскольчатые (вследствие губчатого строения тела позвон- ков) переломы. При компрессионном перело- ме происходит сплющивание тела позвонка (высота его уменьшается). При этом уменьша- ется ширина межпозвоночных щелей, что об- наруживают при рентгенографии. Сплющен- ный позвонок при тяжёлой травме приобретает клиновидную форму (клин Урбана). При ос- мотре на уровне перелома обнаруживают ки- фоз с выстоянием остистого отростка позвон- ка, подвергшегося перелому. Аналогичен механизм компрессионных переломов позво- ночника и возникновения кифоза при тубер- кулёзном спондилите.
Переломы тел позвонков могут сочетаться с переломом дужек, вывихами и подвывихами (см. ниже). Закрытые переломы позвоночника обычно возникают на уровне перехода подвиж- ного отдела позвоночника в менее подвижный, что обусловлено значительной ролью в меха- низме перелома чрезмерного сгибания, насту- пающего в каждом случае травматического воз- действия по вертикальной оси позвоночника (при падении на голову и воздействии груза, падающего с высоты, во время прыжка на нога с высоты или падения на крестцово-копчи- ковый отдел позвоночника). Поэтому пере- ломы обычно возникают в нижней части шей- ного (V—VII шейные позвонки), нижней части грудного (XI—XII грудные позвонки) и верхней части поясничного (I—II поясничные позвон- ки) отделов позвоночника. Данные топографо- анатомические условия следует учитывать при оперативных вмешательствах, предпринимае- мых по поводу закрытых повреждений позво- ночника.
Вывихи позвоночника — смещения тел позвон- ков одного по отношению к другому — обычно возникают в наиболее подвижных (шейном и поясничном) отделах позвоночника. Современ- ными исследованиями установлено, что шейный и поясничный отделы позвоночника охвачены мышечно-связочным аппаратом, вследствие чего смещение тел позвонков, как правило, сопро- вождается переломом. Таким образом, в этих случаях правильнее говорить не о вывихах, а о переломовывихах. Не исключено, что при пере- ломовывихах типичное для вывиха смещение суставных поверхностей отсутствует и имеет мес- то перелом со смещением.
