Показания к ламинэктомии
• Раздражение и сдавление корешков спинного
мозга, вызванное отломками костей и вы-
падением межпозвоночного диска.
• Острое развитие синдрома передней спинно-
мозговой артерии независимо от нарушения
проходимости подпаутинного пространства
спинного мозга. Синдром передней спинно-
мозговой артерии развивается при смещени-
ях кзади тела позвонка и грыжевого выпячи-
вания межпозвоночного диска. Острый
задний край следующего позвонка может
внедриться в позвоночный канал и сдавить
переднюю спинномозговую артерию, в свя-
зи с чем развиваются двигательные и диссо-
циированные чувствительные расстройства.
• Нарушение проходимости подпаутинного
пространства спинного мозга при клиничес-
кой картине частичного и полного попереч-
ного повреждения спинного мозга.
Оперативное вмешательство при поврежде-
ниях позвоночника и спинного мозга предпри-
нимают для:
• восстановления нормальных топографоана-
томических взаимоотношений между позво-
ночником, спинным мозгом, оболочками и
корешками;
• удаления внедрившихся в просвет позвоноч-
ного канала костных отломков, обрывков
связок, кровяных сгустков;
• восстановления оттока спинномозговой жидко-
сти по подпаутинному пространству спин-
ного мозга;
• нормализации кровообращения в спинном
мозге либо уменьшения сосудистых рас-
стройств;
• уменьшения раздражения проводящих путей
спинного мозга и его декомпрессии;
• стабилизации и (по показаниям) фиксации
позвоночника.
Оперативное лечение имеет сравнительно
офаниченные показания. Наиболее распрост-
ранены следующие оперативные вмешательства:
• Срединная ламинэктомия — вскрытие по-
звоночного канала из заднего доступа пу-
тём резекции остистого отростка и пластин-
ки дужки позвонка (рис. 15-24).
• Гемиламинэктомия — резекция остистого
отростка и лишь половины пластинки дуж-
ки позвонка.
• Расширенная ламинэктомия с резекцией, по-
мимо остистого отростка и пластинки дуж-
ки, одного или обоих межпозвоночных сус-
тавов. Её производят при возникновении
необходимости более широкого доступа к со-
держимому позвоночного канала. Однако
при этом возникает нестабильность позво-
ночника, и операция обязательно должна
быть закончена спондилодезом.
Рис. 15-24. Ламинэктомия (схема). (Из: Угрюмое В.М., Вас-
кин И.С, АбракоеЛ.В. Оперативная нейрохирургия.—П., 1959.)
Существует мнение, что ламинэктомия спо-
собствует превращению стабильных поврежде-
ний позвоночника в нестабильные, а с целью
предотвращения вторичного смещения сломан-
ных позвонков необходима надёжная фикса-
ция позвоночника (Я.Л. Цивъян, 1968). Такой
подход к повреждениям позвоночника застав-
ляет хирурга в каждом случае ламинэктомии
при переломах позвоночника предусмотреть
возможность применения одного из методов
его фиксации. Однако такую точку зрения раз-
деляют не все хирурги.
Ламинэктомия может быть пробной, деком-
прессионной или представлять собой первый
этап операции, предшествующий удалению
опухоли, вскрытию кисты или абсцесса, уда-
лению сдавливающих спинной мозг костных
отломков и металлических инородных тел.
Техника. При повреждениях грудного и по-
ясничного отделов позвоночника и спинного
мозга оперативное вмешательство осуществля-
ют в положении больного лёжа на животе. При
уточнении необходимого уровня ламинэктомии
руководствуются данными рентгенограмм и
анатомическими ориентирами для отсчёта со-
ответствующих позвонков:
• остистый отросток CVII
• линия между нижними углами лопаток, про-
ходящая на уровне остистого отростка ThVII;
• линия между наиболее высокорасположенны-
ми точками фебней подвздошных костей,
проходящая на уровне остистого отростка LIV.
Область операции подготавливают с учётом
возможного распространения патологического
процесса и метода фиксации позвоночника.
Обычно при нестабильных переломах обнаже-
ние остистых отростков и дужек производят
на два позвонка выше и на два позвонка ниже
повреждённого участка (рис. 15-25). При ста-
бильных переломах достаточно скелетировать
Рис. 15-25. Ламинэктомия. Обнажение области операции
на остистых отростках и дужках позвонков. (Из: Угрюмое
В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирур-
гия.—Л., 1959.)
дужки и остистые отростки на протяжении трёх
позвонков.
Ламинэктомию, как правило, производят
под местной анестезией или в сочетании с па-
равертебральной анестезией. При паравертеб-
ральной анестезии иглу вводят сбоку от ости-
стого отростка, отступив от него на 1,5—2 см в
сторону от ощущения костного сопротивления,
обусловленного дужкой позвонка (рис. 15-26).
Далее проводят послойный линейный раз-
рез по обеим сторонам от остистых отростков
и скелетируют остистые отростки и дужки по-
звонков путём отсечения от них связок и глу-
боких мышц спины, лежащих в околопозво-
ночных бороздах, стремясь при этом обнажить
остистые отростки от периоста (рис. 15-27).
Мягкие ткани энергично растягивают в сто-
роны, что уменьшает кровотечение. С целью
остановки кровотечения применяют тугую там-
понаду марлевыми тампонами (рис. 15-28).
Технические особенности скелетирования
остистых отростков и дужек позвонков, а так-
же самой ламинэктомии, производимых по по-
воду повреждений позвоночника, определяют
необходимостью оперировать в зоне деструк-
тивных изменений позвоночника в патологи-
чески изменённых топографоанатомических
Рис. 15-26. Схема анестезии при ламинэктомии. (Из
Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М.,
1979.— 4.2.)
Рис. 15-27. Этапы ламинэктомии. а — скелетирование ос-
тистых отростков, б — схема скелетирования дужек. (Из
Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М.,
1979.— 4.2.)
Рис. 15-28. Гемостаз с помощью тампонады. (Из: Арутю-
нов А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. —
Ч. 2.)
условиях. При этом деструктивные изменения
позвоночника обусловливают во время хирур-
гических манипуляций опасность вторичной
травмы спинного мозга, поэтому скелетирова-
ние остистых отростков и дужек позвонков и
сама ламинэктомия должны производиться с
большой осторожностью.
После остановки кровотечения ножом рас-
секают над- и межостистые связки и произво-
дят поднадкостничное отделение мягких тка-
ней от остистых отростков, дужек и суставных
отростков. Поднадкостничное отделение мяг-
ких тканей значительно уменьшает кровото-
чивость на этом этапе операции. Визуальный
контроль за действиями хирурга, отказ от при-
нятого при другой патологии позвоночника и
спинного мозга использования распатора по-
зволяют избежать дополнительную травму
спинного мозга (рис. 15-29).
Резекцию намеченных к удалению остистых
отростков следует производить на уровне не-
повреждённого позвонка. Необходимо береж-
ное отношение к дужкам, удаление которых
без достаточных оснований не оправдано с
точки зрения нарушения стабильности. Обыч-
но достаточно удалить 2—3 дужки для созда-
ния благоприятных условий, обеспечивающих
проведение дальнейших этапов операции.
Резекция большего числа дужек и остистых
отростков может быть продиктована исключи-
тельно патологическими изменениями, обна-
руженными в ходе операции (рис. 15-30).
Удаление компрессирующей спинной мозг
пужки не освобождает его от компрессии, так
как сдавление мозга происходит между смещён-
ным кзади задневерхним краем тела позвонка
и краем дужки вышележащего позвонка.
Далее с помощью распатора окончательно
скелетируют дужки позвонков, обнажая меж-
ду ними жёлтую связку. В области одного из
таких промежутков и начинают скусывание
пужки со срединных её отделов и продолжают
з стороны. Дужки удаляют осторожно при по-
мощи малых щипцов Люэра (рис. 15-31).
Дужку позвонка удаляют до суставных от-
ростков (во избежание последующей регене-
рации костной ткани) и возможного ранения
позвоночной артерии или крупных вен (шей-
ный отдел позвоночника). Для того чтобы ла-
минэктомия при повреждении позвоночника
оыла достаточно радикальной и действитель-
но способствовала устранению сдавления спин-
ного мозга, в большинстве случаев приходит-
Рис. 15-29. Опасность скелетирования остистых отрос-
тков и дужек при их травме. Возможность повреждения
спинного мозга (схема). (Из: Арутюнов А.И. Руководство по
нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)
Рис. 15-30. Резекция остистых отростков. (Из: Арутюнов А.И.
Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)
ся удалять дужки 3—4 и даже 5 позвонков. При
скусывании дужек важно не оказывать давле-
ния щёчками костных щипцов на твёрдую моз-
говую оболочку и спинной мозг. После удале-
ния дужек становится видимой эпидуральная
клетчатка с проходящими в эпидуральном про-
странстве внутрипозвоночными венами, стен-
ки которых фиксированы к клетчатке, плохо
спадаются и не имеют клапанов. При наруше-
нии венозного оттока у больных со сдавлени-
ем спинного мозга и его оболочек эпидураль-
ные вены бывают резко расширены. Венозное
кровотечение при повреждении эпидуральных
вен угрожает тяжёлым осложнением в виде
воздушной эмболии по системе непарная вена
(полунепарная вена)—верхняя полая вена—пра-
Рис. 15-31. Этапы ламинэктомии.
а — начало скусывания дужек, б —
обнажён позвоночный канал, твердая
оболочка головного мозга не вскрыта
(Из: Арутюнов А.И. Руководство по ней-
ротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)
вое предсердие—лёгочная артерия. Поэтому при
упомянутом венозном кровотечении должна
быть незамедлительно предпринята тугая там-
понада эпидурального пространства. После
рассечения эпидуральной клетчатки по средин-
ной линии и смещения её в стороны тупым
путём происходит обнажение твёрдой мозго-
вой оболочки, в норме имеющей сероватый
цвет со слегка синеватым оттенком. При от-
сутствии патологических изменений отмечают
пульсацию дурального мешка синхронно с
пульсом. При сдавлении спинного мозга пуль-
сация исчезает. При подозрении на интраду-
ральное сдавление спинного мозга (опухолью,
гематомой, арахноидальной кистой, рубцами,
инородными телами и др.) твёрдую мозговую
оболочку вскрывают.
Следующим этапом оперативного вмеша-
тельства должно быть открытое вправление
сдвинутого кзади позвонка. Некоторые авто-
ры считают, что открытые вправления шейно-
го позвонка целесообразно производить лишь
в первые 4—6 нед, когда не стабилизировался
поражённый позвоночный сегмент.
Среди тяжёлых повреждений позвоночника и
спинного мозга отмечают смещения с захлёсты-
ванием суставных отростков. При двустороннем
сцеплении суставных отростков нередко возни-
кает и картина полного поперечного поврежде-
ния спинного мозга. В подобной ситуации вправ-
ление иногда становится возможным лишь после
удаления части захлестнувшихся суставных от-
ростков. Многие нейрохирурги проводят этап
открытого вправления после тщательной реви-
зии спинного мозга, оболочек и корешков, пс
окончании всех манипуляций по удалению об-
рывков связок, костных фрагментов, после уве-
личения мобильности спинного мозга.
Последовательное проведение этапов опе-
рации вполне оправдано. Однако при неотлож-
ном оперативном вмешательстве у больных с
синдромом сдавления передней спинномозго-
вой артерии быстрое открытое вправление
может оказаться крайне необходимой и эффек-
тивной мерой, особенно при повреждениях
шейного отдела позвоночника и спинного моз-
га с вовлечением в патологический процесс
позвоночных артерий и в зоне кровоснабже-
ния артерией Адамкевича (a. intwnescentiae lum-
balis medullae spinalis). Однако и в этих случаях
необходима предварительная ламинэктомия с
удалением костных отломков и обрывков свя-
зок. Дальнейшие этапы операции на спинном
мозге могут быть осуществлены после откры-
того вправления.
Оперативное вмешательство нельзя считать
завершённым, если не произведена стабилиза-
ция позвоночника. В связи с тем что ламинэк-
томия — лишь средство для проведения реви-
зии позвоночного канала и его содержимого, в
дальнейшем необходимо удалить эпидуральные
скопления крови, обрывки жёлтой связки и ко-
стные отломки, в том числе отломки суставных
отростков, внедрившиеся в просвет позвоноч-
ного канала. После вправления вывиха соответ-
ствующего позвонка в большом числе наблюде-
|
ний отпадает необходимость в дополнительной
резекции передней поверхности сместившегося
тела позвонка. Лишь в единичных случаях при
переломовывихах с внедрением одного из отлом-
ков в просвет канала необходима его резекция.
Этот этап операции предпочтительно осуще-
ствить экстрадурально. Для лучшего доступа к
сместившемуся отломку или выпавшему диску
часто необходимо произвести резекцию сустав-
ного отростка и пересечение 1—2 корешков. При
скусывании суставных отростков в шейном от-
деле позвоночника следует избегать поврежде-
ния позвоночной артерии.
Чётко сформулированной точки зрения на
ревизию субдурального пространства нет. Всё
же следует признать, что вскрытие твёрдой
мозговой оболочки открывает большие возмож-
ности для уточнения происшедших в спинном
мозге изменений и проведения целесообраз-
ных хирургических мероприятий. По нашему
мнению, вскрытие твёрдой мозговой оболоч-
ки в каждом случае повреждения позвоночни-
ка и спинного мозга должно стать правилом
(рис. 15-32).
Разрез твёрдой мозговой оболочки прово-
дят по срединной линии послойно; он не дол-
жен на 1—1,5 см доходить до неудалённых ду-
жек позвонков (в области как верхнего, так и
нижнего углов раны), чтобы в дальнейшем
оказалось возможным зашивание разреза.
После разреза твёрдой мозговой оболочки
через всю её толщу в рану прилегает паутинная
оболочка. Неизменённая паутинная оболочка
светлая, прозрачная, образует выпячивание в
виде пузырька соответственно разрезу твёрдой
мозговой оболочки. Паутинную мозговую обо-
лочку рассекают плоско расположенным ост-
рием скальпеля. После вскрытия паутинной
оболочки при сохранности проходимости под-
паутинного пространства в рану начинает по-
ступать спинномозговая жидкость, при нару-
шении проходимости спинномозговая жидкость
в рану не вьщеляется. Проходимость подпау-
тинного пространства можно проверить путём
осторожного введения в него изогнутого под
углом зонда (рис. 15-33).
Ушибленные участки спинного мозга не
подлежат аспирации и удалению. Допустимо
лишь осторожное рассечение мягкой мозговой
эболочки над областью размозжения и ушиба.
Мозговой детрит отторгается и может быть
отмыт тёплым изотоническим раствором хло-
рида натрия. В первые часы после травмы в
Рис. 15-32. Этапы ламинэктомии. Вскрытие твёрдой моз-
говой оболочки. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В.
Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)
Рис. 15-33. Схема проверки проходимости подпаутинно-
го пространства с помощью зонда. (Из: Угрюмое В.М.,
Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная нейрохирургия. —
Л., 1959.)
сером веществе спинного мозга развиваются
очаги кровоизлияний, которые сливаются, со-
здавая картину гематомиелии. При обнаруже-
нии во время оперативного вмешательства ха-
рактерных веретенообразных утолщений
спинного мозга допустимо (а в ряде случае
вполне обосновано) рассечение спинного мозга
с эвакуацией крови.
После этого следует осмотреть переднюю и
заднюю камеры подпаутинного пространства,
а также спинной мозг (рис. 15-34, а). В после-
дние годы при необходимости более широко-
го доступа к передней поверхности спинного
мозга всё шире приходится пересекать зубо-
видную связку и 1—2 задних корешка. Коре-
шок пересекают при помощи лезвия безопас-
ной бритвы (рис. 15-34, б). Пересечение
Рис. 15-34. Схема смещения спинного мозга с помощью
шпателя (а) или за зубовидную связку (б). (Из: Арутюнов
А.И. Руководство по нейротравматологии. — М., 1979. — Ч. 2.)
зубовидных связок уменьшает фиксацию спин-
ного мозга и позволяет получить хорошее обо-
зрение передней поверхности субдурального
пространства, что особенно важно в тех на-
блюдениях, когда полностью не устранено пе-
реднее сдавление спинного мозга.
Протяжённость пересечения зубовидных свя-
зок должна строго соответствовать уровню пере-
днего сдавления спинного мозга. Следует по воз-
можности щадить зубовидные связки, поскольку
это один из путей оттока спинномозговой жидко-
сти. Разрушение зубовидных связок на большом
протяжении создаёт условия для ограниченного
скопления спинномозговой жидкости с форми-
рованием субарахноидальных кист.
Дальнейшие хирургические манипуляции
зависят от причины патологического процесса.
После этого проводят тщательный гемостаз.
| Рис. 15-35. Схема поэтажных швов после ламинэктомии.
(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абракое Л.В. Оперативная нейрохирургия. — П., 1959.)
|
Завершающий этап оперативного вмешатель-
ства на спинном мозге — ушивание твёрдой
мозговой оболочки непрерывным шёлковым
швом во избежание ликвореи. Операционную
рану после ламинэктомии в большинстве слу-
чаев зашивают наглухо. При этом накладыва-
ют четырёхэтажные швы (рис. 15-35).
• I этаж — шёлковые узловые швы наклады-
вают на мощные продольные мышцы спи-
ны (мышцы, разгибающие туловище), ко-
торые после завязывания узлов должны
прикрыть твёрдую мозговую оболочку в том
участке, где удалены дужки позвонков.
• II этаж — узловые шёлковые швы на апо-
невроз мышц, разгибающих туловище.
• III этаж — кетгутовые швы на подкожную
жировую клетчатку.
• IV этаж — шёлковые швы на кожу. В тех слу-
чаях, когда возникает сомнение в тщатель-
ности гемостаза, в нижнем углу раны на сут-
ки оставляют резиновый дренаж с марлевсой
турундой. На участке, где проходит дренаж,
накладывают провизорный шов. Через сут-
ки дренаж удаляют, опорожняют гематому
и завязывают узел провизорного шва.
ОПЕРАЦИИ ПРИ
ДЕФОРМАЦИЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА
ЗАДНИЙ СПОНДИЛОДЕЗ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Костно-пластическую фиксацию пояснич-
но-крестцового отдела позвоночника произво-
дить трудно по ряду обстоятельств.
• Из-за выраженного лордоза очень труды:
уложить ригидный (если это необходимо по
методу7 операции) трансплантат.
• Этот крайне подвижный сегмент позвоноч-
ника в послеоперационном периоде трудно
подвергнуть иммобилизации.
• Здесь часто наблюдают аномалии развития
позвоночника, в частности расщелину по-
звоночника (spina bifida), атрезию остистого
отростка Sj, что затрудняет вмешательство
• Кортикальный слой заднего отдела крестца
обычно настолько истончён, что подготовить
ложе для трансплантата на нём просто не-
возможно, приходится лишь слегка соскаб-
ливать кортикальный слой острой ложкой
или долотом (а это не обеспечивает надёж-
ное костное срашение трансплантата с зад-
ней поверхностью крестца).
Среди методов заднего спондилодеза в этом
переходном отделе позвоночника получили рас-
пространение методы Мейердинга и Босворта.
Задний спондилодез
пояснично-крестцового отдела
позвоночника по Мейердингу
Показания. Спондилолиз IV и V пояснич-
ных позвонков.
Техника. Положение больного — лёжа на
животе с подложенным валиком для уменьше-
ния лордоза.
Проводят разрез вдоль остистых отростков
от LIII до SII. С остистых отростков и дужек
IV—V поясничных и I—II крестцовых позвон-
ков снимают кортикальный слой. На крестцо-
вых позвонках это нужно делать очень осто-
рожно, так как задняя стенка позвоночного
канала здесь очень тонка.
Следующий этап операции — взятие транс-
плантата из большеберцовой кости. Если транс-
плантат ригидный, то ему придают форму, со-
ответствующую изгибу ложа на дужках
позвонков. Лучше отступить от классической
методики и брать гибкие трансплантаты, хо-
рошо укладывающиеся в изогнутое ложе. Вок-
руг трансплантатов укладывают костную кор-
тикально-губчатую щебёнку (рис. 15-36).
Рану зашивают послойно наглухо. Назнача-
ют постельный режим не менее чем на 2 мес
(до снятия швов в гипсовой кроватке, затем в
гипсовом корсете), после чего производят фик-
сацию в корсете (уже наложенном в положе-
нии стоя) до 6 мес со дня операции.
Задний спондилодез по Босворту
Этот вид заднего спондилодеза состоит в
заклинивании трансплантата между остисты-
ми отростками, что придаёт ему более стабиль-
ный характер. Задний спондилодез по Босво-
рту получил широкое распространение как
метод, создающий в известной степени рас-
клинивание задних элементов позвонков, что
приводит к уменьшению компрессии сосудов
и нервов, проходящих через межпозвоночные
отверстия. Этот метод нередко применяют и
как заключительный момент ламинэктомии.
Техника. Положение больного — лёжа на
животе с валиком для уменьшения пояснич-
но-крестцового лордоза или на боку.
Разрез проводят вдоль остистых отростков
от уровня LIII до SI-II. Если показана ламинэк-
томия, то осуществляют её, причём, посколь-
ку операция будет закончена спондилодезом,
при необходимости можно резецировать меж-
15-2052
Рис. 15-36. Задний спондилодез пояснично-крестцово-
го отдела позвоночника по Мейердингу. (Из: Мовшович И.А.
Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
позвоночный сустав. В том случае, если ламин-
эктомию не производят, субкортикально об-
нажают 2 остистых отростка и дужки с обеих
сторон, оттягивая острыми крючками вместе с
кортикальными пластинками околопозвоноч-
ные мышцы. Затем иссекают надостистую и
межостистую связки на соответствующем уров-
не. После максимального устранения лордоза
измеряют расстояние между остистыми отрос-
тками в области удалённой межостистой связ-
ки или между сохранившимися после ламин-
эктомии остистыми отростками. Затем из
большеберцовой кости или гребня подвздошной
кости выпиливают или выбивают долотом транс-
плантат на 3—4 см длиннее измеренного рассто-
яния и шириной 2—2,5 см. После этого присту-
пают к самой скрупулёзной работе. Ассистент
секвестральными щипцами удерживает транс-
плантат, а хирург с помощью пилы формирует
на верхнем и нижнем концах углубления, в ко-
торые, как в пазы, должны внедриться остистые
отростки. Эту манипуляцию можно делать с по-
мощью кусачек Люэра. В результате происходит
образование Н-образного трансплантата. Может
быть использован не только ауто-, но и аллот-
рансплантат (см. главу 16).
В положении устранённого лордоза Н-образ-
ный трансплантат внедряют между остистыми
отростками, которые плотно ложатся в пазы
Рис. 15-37. Задний спондилодез пояснично-крестцово-
го отдела позвоночника по Босворту. (Из: Мовшович ИЛ.
Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
трансплантата (рис. 15-37). После этого валик
из-под живота удаляют, лордоз усиливается, и
происходит ещё более прочное ущемление
трансплантата между остистыми отростками. По
сторонам от трансплантата укладывают допол-
нительно кортикально-губчатые мелкие транс-
плантаты, взятые из большеберцовой или кры-
ла подвздошной кости.
Мышцы сшивают двухэтажными кетгутовыми
швами. До снятия кожных швов больной лежит в
заранее изготовленной гипсовой кроватке, а за-
тем в гипсовом корсете до 2 мес. После этого
накладывают гипсовый корсет в положении стоя,
в котором больной ходит (сидеть нельзя!) до 6 мес.
Ещё в течение 6 мес осуществляют фиксацию
съёмным жёстким корсетом (из поливика, поли-
этилена, эпоксидных смол и др.).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
СПОНДИЛОЛИСТЕЗА
При спондилолистезе показан передний
спондилодез поясничного и пояснично-крес-
тцового отделов позвоночника (по Чаплину,
Бёрнсу и Коржу). Передний спондилодез мо-
жет быть осуществлён внебрюшинным и чрез-
брюшинным путём. Суть операции состоит в
стабилизации соответствующего сегмента по-
звоночника путём удаления, а обычно субто-
тальной резекции межпозвоночного диска с
замещением дефекта ауто- или аллотрансплан-
татом. В 1931 г. В.Д. Чаклин первым осуще-
ствил передний спондилодез в поясничном
отделе позвоночника, а в 1933 г. он опублико-
вал методику операции с использованием ле-
востороннего внебрюшинного доступа. Чрез-
брюшинным доступом передний спондилодез
впервые произвёл Берне (1933).
Показание. Нестабильность позвоночника
после расширенной ламинэктомии.
Передний спондилодез поясничного отдела
позвоночника левосторонним внебрюшинным
доступом по Чаклину
Техника. Положение больного — лёжа на
спине. Оперировать желательно на столе,
снабжённом поднимающимся валиком на уров-
не поясницы больного.
Разрез кожи проводят в левой подвздошной
области, начиная его на 4—5 см латеральнее
симфиза и доводя до пересечения рёберной дуги
передней подмышечной линией (рис. 15-38, а).
Рассекают наружную косую мышцу и её апо-
невроз (вдоль волокон), внутреннюю косую и
поперечную мышцы. При этом следует опасать-
ся повреждения брюшины, особенно в верхнем
отделе раны. После тупого разъединения (луч-
ше двумя пальцами) поперечной фасции и пред-
брюшинного жирового слоя брюшина легко
отслаивается. С помощью широких брюшных
крючков её смещают медиально и кверху. При
этом вместе с брюшиной отходит мочеточник.
После смещения забрюшинной жировой
клетчатки становятся видны большая пояснич-
ная мышца, частично тела позвонков и сосу-
ды (рис. 15-38, б). С помощью двух длинных
анатомических пинцетов осторожно мобили-
зуют аорту и общие подвздошные артерию и
вену. При этом нужно помнить, что стенка
вены очень тонкая и её легко повредить.
Пользуясь тупфером, сосуды смещают вправо
и таким образом обнажают тела позвонков и
диски, которые должны подвергнуться вмеша-
тельству. Общая подвздошная артерия без труда
смещается, если пересечь 1—2 соединительные
ветви, идущие от расположенного рядом сим-
патического ствола.
При мобилизации и смещении вправо и
несколько вниз левой общей подвздошной
вены нужно помнить, что она непосредствен-
Рис. 15-38. Передний спонди-
лодез поясничного отдела по-
звоночника по Чаклину а —
проекционная линия разреза
кожи; б — обнажение пояснично-
го отдела позвоночника: 1 —
большая поясничная мышца,
2 — симпатический ствол, 3 —
мочеточник, 4 — общие под-
вздошные артерия и вена, 5 —
межпозвоночный диск; в — схе-
ма операции. (Из: Мовшович И.А.
Оперативная ортопедия. — М.,
1994.}
но прилегает к передней продольной связке и
связана с ней фиброзными тяжами. Лишь после
пересечения последних вена может быть мо-
билизована. Положение места слияния под-
вздошных вен крайне разнообразно, однако в
большинстве случаев оно находится на уровне
нижнего края LIV или диска LIV-V.
Между позвоночником и аортой вводят эле-
ватор, с помощью которого последнюю удержи-
вают в положении смещения вправо. Очень важ-
но следить за тем, чтобы во избежание прижатия
нижней полой вены конец элеватора упирался
именно в позвоночник, а не в мягкие ткани. По
ходу операции через каждые 10—12 мин следует
ослаблять давление элеватора на аорту.
Из описанного доступа свободно можно
манипулировать на III, IV и труднее — на II
поясничном диске. Для обнажения V диска
приходится пересекать крупный анастомоз
между левой общей подвздошной веной и под-
вздошно-поясничной веной (а иногда и вос-
ходящей поясничной веной), который прохо-
дит на уровне диска LV.
Многие авторы при изолированном вмеша-
тельстве только на диске LV предпочитают ис-
пользовать чрезбрюшинный доступ или право-
сторонний внебрюшинный доступ по Митбрейту.
Техника спондилодеза
пояснично-крестцового отдела
позвоночника из правостороннего
доступа по Митбрейту
Техника. Положение больного — лёжа на
спине с небольшим отклонением туловища
кзади. Косым разрезом в правой подвздошной
области от лобка до рёберной дуги рассекают
брюшную стенку (рис. 15-39). Отслаивают
брюшину влево и несколько вверх, удерживая
её широкими лопатками. Вместе с брюшиной
отходит мочеточник. Нащупывают V пояснич-
ный диск или смещённое кпереди и вниз тело
позвонка. Затем правее от середины диска
длинными анатомическими пинцетами в фас-
ции, покрывающей позвоночник, делают не-
большой дефект, в который заводят элеватор
и смещают им влево срединные крестцовые
сосуды и левые общие подвздошные артерии
и вену, а вправо отводят правую общую под-
вздошную вену. Плотным небольшим тупфе-
ром осторожно смещают мягкие ткани, вклю-
чающие веточки подчревного сплетения (plexus
hypogastricus), с передней поверхности тела I
крестцового позвонка. Элеватором оттесняют
мочевой пузырь и прямую кишку.
|
Рис. 15-39. Передний спонди-
лодез по Митбрейту из пра-
востороннего внебрюшинного
доступа, а, б — этапы операции,
в — схема операции. (Из: Мов-
шович И.А. Оперативная ортопе-
дия. — М., 1994.)
Подготовив доступ, приступают к основно-
му этапу операции. С помощью длинных пря-
мых и изогнутых долот удаляют участки тел V
поясничного и I крестцового позвонков шири-
ной 2,5—3 см, высотой 2,5 см и глубиной до
3 см (из тела V поясничного позвонка удаляют
больший участок кости, чем из I крестцового).
Острой ложкой и ножницами удаляют участок
диска, вдающийся в образовавшийся дефект
кости. Вблизи краёв тел позвонков делают не-
большие продольные углубления для последу-
ющей фиксации трансплантатов. Полость вре-
менно тампонируют салфеткой и удаляют
защитники.
Из гребня подвздошной кости берут 2—3
трансплантата прямоугольной формы высотой
несколько больше, чем высота полости в по-
звоночнике, и внедряют их в полость, причём
так, чтобы губчатой костью они соприкасались
со стенками полости, а передними краями до-
ходили до сделанных предварительно попе-
речных зарубок в телах позвонков. Между
трансплантатами плотно укладывают участки
губчатой кости.
Далее приподнимают головной конец опе-
рационного стола, чтобы несколько согнуть
позвоночник больного. Это способствует плот-
ной фиксации трансплантатов и гемостазу.
В целях профилактики возможного пареза ки-
шечника забрюшинно в клетчатку вводят до
250 мл 0,25% раствора новокаина. Рану заши-
вают послойно наглухо.
Манипуляции на позвоночнике. После обнаже-
ния межпозвоночного диска широким долотом
иссекают клин, включающий межпозвоночный
диск с выше- и нижележащей замыкательными
пластинками (и частично с губчатым веществом
тел) позвонков. Перед иссечением клина П-об-
разно рассекают переднюю продольную связку;,
а лоскут отворачивают вправо. Такое положе-
ние лоскута защищает аорту и нижнюю полую
вену от зоны операционного действия. Кроме
того, после внедрения трансплантата его пере-
крывают этим лоскутом, который подшивают на
место. В глубину клин простирается на 1/2—2/3
переднезаднего размера позвонка, а в ширину
он соответствует почти всей ширине диска
(см. рис. 15-39, в).
Поясничные артерия и вена, проходящие
поперечно на уровне середины высоты тел
позвонков, обычно не мешают манипуляциям
на диске, однако иногда возникает необходи-
мость в перевязке одной из них. Острой лож-
кой и желобоватым долотом стараются удалить
максимум межпозвоночного диска, сохраняя
задний отдел фиброзного кольца.
Поднимают или подкладывают валик под
поясницу больного или соответственно «изла-
мывают» операционный стол, что вызывает
расклинивание тел позвонков, ограничиваю-
щих образованный дефект, и в соответствии с
высотой, шириной и глубиной последнего из
переднего отдела метафиза болъшеберцовой
кости берут трансплантат. Трансплантат вне-
дряют в дефект кортикальной поверхностью
кпереди. Свободные пространства дефекта за-
полняют спонгиозной костью, взятой из боль-
шеберцовой кости. Трансплантаты можно брать
также из гребня подвздошной кости.
После внедрения трансплантата валик уда-
ляют, что приводит к заклиниванию трансплан-
тата. В дополнительной фиксации нет необхо-
димости. Отвёрнутый ранее П-образный лоскут
передней продольной связки подшивают на
место поверх трансплантата.
В развитие описанной методики операции
по Чаклину Я.Л. Цивъян внёс существенное
дополнение, заключающееся в следующем. Он
предлагает располагать трансплантат таким
образом, чтобы его наиболее высокая часть
находилась в глубине дефекта (по возможнос-
ти ближе к залней поверхности тел позвонков).
Это приводит к тому, что в положении сгиба-
ния позвоночника больного происходит рас-
клинивание задних отделов позвонков на уров-
не оперированного сегмента. В результате
происходит расширение межпозвоночных от-
верстий, что важно для устранения радикуляр-
ных явлений. Автор назвал такой спондилодез
расклинивающим корпородезом.
Перед зашиванием раны к позвоночнику
подводят тонкий пластмассовый катетер, вы-
водимый путём прокола в стороне от операци-
онной раны. Если трансплантаты были взяты
из гребня подвздошной кости, то второй кате-
тер устанавливают к этому месту. После по-
слойного зашивания раны катетеры подклю-
чают к активному отсосу для удаления в
послеоперационном периоде гематомы из раны
(на 48 ч).
При транспортировке больного в палату
позвоночник находится в слегка согнутом по-
ложении. По выходе из наркоза, пользуясь
функциональной кроватью, больному посте-
пенно (можно и на 2—3-и сутки) придают со-
гнутое или полусидячее положение, в котором
♦ 453
он пребывает в течение до 2 мес. После 2-ме-
сячного постельного режима в таком положе-
нии больного постепенно разгибают.
Передний спондилодез пояснично-крестцового
сегмента позвоночника по Бёрнсу
Передний спондилодез на уровне Lv— SI,
особенно при выраженном спондилолистезе
Lv, значительно сложнее вмешательства на
уровне III и IV межпозвоночных дисков.
Это связано с анатомо-топографическими
особенностями этой области. Дело в том, что
пояснично-крестцовый диск прикрывают круп-
ные общие подвздошные сосуды и их ветви,
что затрудняет манипуляции на диске. Важное
значение имеет положение бифуркации аорты
и места слияния общих подвздошных вен и их
ветвей. Чем выше бифуркация, тем доступнее
пояснично-крестцовый диск.
Установлены следующие факты:
• уровень бифуркации аорты и слияния общих
подвздошных вен может располагаться от
нижней трети LIII до тела Lv;
• у большинства людей бифуркация находит-
ся на уровне нижнего края LIV;
• с возрастом уровень бифуркации аорты сме-
щается вниз;
• у женщин проекция бифуркации ниже, чем
у мужчин;
• чем уже таз, тем ниже бифуркация.
Манипуляции на пояснично-крестцовом
диске затруднены также при так называемом
скрытом крестце (sacrum acutum), когда крес-
тец занимает более горизонтальное положение,
чем обычно. При этом передняя поверхность I
крестцового позвонка значительно наклонена
вниз и доступ к ней затруднён. Особенно слож-
ная анатомическая ситуация складывается при
спондилолистезе V поясничного позвонка III—IV
степени. Изложенные обстоятельства послужи-
ли основанием для поиска наиболее оптималь-
ного доступа к пояснично-крестцовому сегмен-
ту позвоночника.
Бернc (1933) осуществил чрезбрюшинный до-
ступ через левосторонний парамедианный раз-
рез, причём подход к диску Lv—SI был проведён
между подвздошными сосудами (рис. 15-40).
Чрезбрюшинный доступ хотя и имеет извес-
тные преимущества, но сопряжён с некоторы-
ми послеоперационными осложнениями, в ча-
стности с парезом кишечника. После вскрытия
брюшной полости и оттеснения кишечника
Рис. 15-40. Передний спондилодез по Бёрнсу. а — чрез-
брюшинный доступ, б — схема операции. (Из: Мовшович И.А.
Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
вверх подходят к париетальной брюшине, по-
крывающей мыс, и продольно рассекают её
(очень важно перед операцией опорожнить мо-
чевой пузырь). Края брюшины раздвигают в
стороны и обнажают переднюю поверхность
тела V поясничного позвонка. Просверливают
косой канал через тело V поясничного, меж-
позвоночный диск и тело I крестцового позвон-
ка и вбивают в канал костный трансплантат.
В методике Бёрнса есть существенный не-
достаток: межпозвоночный диск не удаляют,
поэтому сращение соединённых тел позвонков
проблематично. Удаление диска (а точнее, его
широкая резекция с замещением костным
трансплантатом) — крайне важный элемент
операции, обеспечивающий образование меж-
телового анкилоза.
Б.М. Церлюк (1973) учёл это и разработал
метод, при котором V межпозвоночный диск
удаляют, в дефект между телами Lv и SI вне-
дряют трансплантат, а затем весь сегмент ук-
репляют костным штифтом, проходящим че-
рез тело Lv, трансплантат и тело SI, в том же
направлении (см. рис. 15-40, б).
Внебрюшинный подход к пояснично-крес-
тцовому сегменту позвоночника осуществля-
ют из левостороннего и правостороннего дос-
тупов, однако большинство хирургов прибегают
к левостороннему доступу.
Передний спондилодез
пояснично-крестцового сегмента
позвоночника по Коржу
Техника. Доступ левосторонний забрюшинньгй
по Чаплину или срединный чрезбрюшинный.
Автор отмечает, что при полном смещении V
поясничного позвонка при левостороннем за-
| Рис. 15-41. Передний спондилодез при спондилолисте- зе Lv четвёртой степени по Коржу, а, б — этапы операции. (Из: Моешович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
| брюшинном доступе возникают трудности при
перемещении левых общих подвздошных сосу-
дов, поэтому он подходит к пояснично-крест-
цовому диску между общими подвздошными
сосудами, не смещая их.
После продольного рассечения передней про-
дольной связки из нижней поверхности сме-
щённого позвонка иссекают тонкую костную
пластинку и удаляют (по возможности макси-
мально) межпозвоночный диск, а также скеле-
тируют переднюю поверхность SI. Затем в на-
правлении сверху вниз и спереди назад долотом
делают жёлоб в переднем отделе тела Lv и ямку
глубиной 3—4 см в теле SI (рис. 15-41).
При этом костную щебёнку тщательно соби-
рают и в дальнейшем используют в качестве аутоп-
ластического материала. В жёлоб и ямку вбивают
костный ауто- или аллотрансплантат, диаметр
которого должен несколько превышать диаметр
канала в телах позвонков. Костную щебёнку ук-
ладывают под переднюю продольную связку в
свободное пространство, возникшее после иссе-
чения части межпозвоночного диска и отслоения
связки. Продольную связку ушивают 2—3 швами.
В течение 7—8 нед после операции больной
должен лежать в согнутом положении, как и
при операции по Чаклину. Через 3 мес боль-
ному разрешают ходить в корсете, которым он
должен пользоваться в течение 1 года.
Если смещение Lv настолько велико, что
стабилизация этого сегмента позвоночника по
Коржу проблематична, то применяют методи-
ку А.А. Коржа в модификации Н.И. Хвисюка.
Её суть сводится к получению сращения меж-
ду LIV и SII-III путём соединения их трансплан-
татом и между Lv и SI.
ОПЕРАЦИИ ПРИ
СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖАХ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ
ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ
Оперативное лечение миелоцеле
Показания. Оболочечно-корешковые боли,
дисфункции тазовых органов.
Задача оперативного вмешательства — ре-
зекция участков незаращённых дужек, сжима-
ющих корешки спинного мозга. На уровне
незаращённых позвонков в ряде наблюдений
отмечают разрастания жировой ткани, фибро-
мы, фиброзные тяжи, опухоли типа липом.
Техника. Открыто лежащий и расщеплённый
спинной мозг отсепаровывают (если он фикси-
рован) и погружают в позвоночный канал. За-
тем производят пластическое закрытие грыже-
вых ворот, так же как и при закрытой форме
спинномозговой грыжи. Послеоперационный
прогноз при этом хуже, чем после операций по
поводу закрытой спинномозговой грыжи.
Костно-пластическое закрытие дефекта б
позвоночном канале за счёт костных транс-
плантатов на надкостничной ножке, взятых из
боковых отделов позвоночника, не нашло ши-
рокого применения. Некоторые авторы вооб-
ще отрицают необходимость костной пласти-
ки в этих случаях.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ
ФОРМ СПИННОМОЗГОВОЙ ГРЫЖИ
Оперативное лечение менингоцеле
Показание. Наличие спинномозговой грыжи.
Противопоказания. В случаях оболочечно-моз-
говых грыж при полном параличе нижних ко-
нечностей, а также при сочетании спинномозго-
вой оболочечно-мозговой грыжи с гидроцефалией.
Техника. Положение больного — лежа на
животе с приподнятым тазом. Проводят оваль-
ный разрез кожи (в поперечном направлении).
окаймляющий вершину грыжевого выпячивания.
Патологически изменённую в области грыжево-
го выпячивания кожу удаляют вместе с грыже-
вым мешком. Кожу отслаивают от подлежащего
апоневроза и осторожно отодвигают острыми
крючками в стороны. Тупо и остро выделяют
грыжевой мешок, отсепаровывая его до шейки.
Шейку мешка с большой осторожностью (что-
бы не повредить нервные корешки, которые
могут оказаться в составе стенки грыжевого меш-
ка) освобождают от окружающих тканей до кос-
тного грыжевого кольца (рис. 15-42, а). У ново-
рождённых грыжевой мешок очень тонкий,
поэтому выделение его следует производить с
большой осторожностью. Грыжевой мешок, ко-
торый может состоять из оболочек и содержать
спинномозговую жидкость или спинной мозг
(или нервные корешки), отсепаровывают до
шейки, уходящей в грыжевое мышечное и кост-
ное кольцо. Шейка грыжевого мешка располо-
жена в области грыжевых ворот, представляю-
щих собой обычно округлое кольцо в задней
стенке позвоночного канала, одновременно
ограниченное мышечной и рубцовой соедини-
тельной тканью. Грыжевой мешок захватывают
анатомическим пинцетом и, соблюдая осторож-
ность, чтобы не повредить содержимое, вскры-
вают его (см. рис. 15-42, а). Если в грыжевом
мешке обнаруживают отдельные нити конского
хвоста, то их осторожно отсепаровывают и по-
гружают внутрь позвоночного канала. В редких
случаях в мешке обнаруживают пролабирован-
ный спинной мозг. Его необходимо осторожно
освободить от сращений и вправить в канал. В
случае, когда нервные корешки отделить от гры-
жевого мешка не удаётся, эту его часть сохраня-
ют. Если он содержит только спинномозговую
жидкость (meningocele), то его отсекают у самой
ножки и тщательно ушивают (рис. 15-42, б).
Культю грыжевого мешка погружают в спинно-
мозговой канал, над отверстием послойно уши-
вают твёрдую мозговую оболочку, мышцы и апо-
невроз (рис. 15-42, в). При значительном
натяжении швов делают послабляющие боковые
разрезы апоневроза. При больших костных де-
фектах можно пользоваться для укрепления апо-
невроза вшиванием капроновой ткани. Кожу за-
шивают наглухо (рис. 15-42, г). При любом
способе операции следует избегать давления
швов или пластического материала на культю
мозговых оболочек.
• Иссечение грыжевого мешка — первый этап
оперативного вмешательства по поводу
спинномозговой грыжи.
• Закрытие щели в дужках позвонков — второй
этап операции. Существует два метода пласти-
ческого закрытия щели в дужках позвонка:
костно-пластический и мышечно-фасциаль-
ный. Наиболее распространён мышечно-фас-
циальный метод пластики. Он вполне обеспе-
чивает герметичное закрытие спинномозгового
канала и менее травматичен (особенно при
операциях у новорождённых).
Рис. 15-42. Операция при спин-
номозговой грыже, а — грыже-
вой мешок освобожден от окру-
жающих тканей и поперечно
вскрывается сбоку; б — шейка
грыжевого мешка перевязана с
прошиванием; в — апоневроз
ушит отдельными шёлковыми
швами, г— мышцы ушиты дву-
мя рядами узловых швов, шов на
кожу. (Из: Оперативная хирургия /
Под ред. И. Литтманна. — Буда-
пешт, 1981.)
Суть данной методики заключается в том,
что после ушивания стенок грыжевого мешка
проводят разрез фасции и мышц вплоть до
кости на некотором расстоянии от краёв кост-
ного дефекта. Далее края фасции сближают над
дефектом и сшивают над щелью. Края мышеч-
ного лоскута поворачивают на 180° фасцией
внутрь и тоже сшивают.
При наличии в грыжевом мешке выпавше-
го спинного мозга (myelomeningocele) его осто-
рожно освобождают от сращений со стенкой и
укладывают в позвоночный канал. Ушитую
шейку мешка осторожно вправляют в позво-
ночный канал, над которым послойно сшива-
ют мышцы, апоневроз и кожу.
При рахишизе (одновременное незаращение
тела и дужки позвонка) оперативное вмешатель-
ство более сложно и преследует две задачи:
• погрузить спинной мозг в позвоночный канал;
• пластически восстановить целостность мяг-
ких тканей, чтобы избежать ликвореи и воз-
можных последующих инфекционных ос-
ложнений.
Суть операции сводится к проведению оваль-
ного продольного разреза вокруг грыжевого вы-
пячивания по краю прилежащего участка нор-
мальной кожи. После этого мозговую грыжу
отсепаровывают по окружности от костных сте-
нок расщелины позвоночника. Иглой, надетой
на шприц, удаляют спинномозговую жидкость
из «кисты», расположенной кпереди от дефор-
мированного мозга, и частично иссекают её стен-
ки. При этом обязательно сохраняют слой, по-
крывающий спинной мозг, состоящий из
грануляций с многочисленными кровеносными
сосудами. Затем спинной мозг осторожно вправ-
ляют в позвоночный канал. В заключение про-
изводят пластическое ушивание мышц, апонев-
роза и кожи с закрытием подлежащего костного
дефекта. Обычно отсепаровывают спинальные
мышцы и выкраивают полукруглый лоскут, ос-
нование которого обращено к костному дефек-
ту. Далее лоскут укладывают на костный дефект
и пришивают к прилежащим мышцам.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СКРЫТОЙ
РАСЩЕЛИНЕ ПОЗВОНОЧНИКА
(SPINA BIFIDA OCCULTA)
Данную операцию нужно производить в воз-
расте не моложе 10—12 лет.
Показания. Стойкие, не поддающиеся кон-
сервативному лечению корешковые боли или
дизурические явления, а также нейродистрофин
Техника. Проводят срединный разрез кожи
соответственно незаращённой дужке SI про-
должая его вверх и вниз соответственно выше-
и нижележащим позвонкам (на уровень двух
позвонков вверх и одного позвонка вниз). Ске-
летируют дужки этих позвонков. Удаляют не-
заращённую дужку в большинстве случаев SI.
а также дужки выше- и нижележащего позвон-
ков. После проведения декомпрессионной
ламинэктомии, вскрытия твёрдой мозговой
оболочки и устранения имеющихся изменений
в субдуральном пространстве (рубцы, спайки,
кисты и др.) выполняют тщательный гемостаз
операционной раны. Затем послойно ушива-
ют твёрдую мозговую оболочку, мышечно-фас-
циальные слои и кожные покровы. В после-
операционном периоде ребёнка удерживают в
положении лёжа на животе. Тщательно следят
за чистотой раны, с этой целью рекомендуют
применять гипсовую кроватку.
Вскрытие дурального мешка с последующим
осмотром корешков конского хвоста и решение
вопроса о показаниях к менингорадикулоцеле
производят при отсутствии пульсации и подо-
зрении на сдавление корешков конского хвоста.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ
МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ДИСКА
(ГРЫЖА ШМОРЛЯ)
Суть операции состоит в удалении грыже-
вого выпячивания межпозвоночного диска.
Показания. Боли (в большинстве случаев ко-
решкового характера); нарастающие двигатель-
ные и чувствительные расстройства корешково-
го, сегментарного и проводникового характера;
безуспешность консервативного лечения (скелет-
ное вытяжение, лечебная гимнастика).
Техника. Производят ламинэктомию (удаля-
ют дужки 2—3 позвонков соответственно ра-
нее описанному методу). Доступ к заднему гры-
жевому выпячиванию межпозвоночного хряща
может быть экстрадуральным (со смещением
дурального мешка) или трансдуральным (наи-
менее травматичным). Твёрдую мозговую обо-
лочку рассекают (срединным разрезом), после
этого вскрывают паутинную оболочку, а затем
осматривают спинной мозг. При значительном
выпячивании межпозвоночного диска спинной
мозг может быть оттеснён кзади и истончён.
Пульсация отсутствует. Спинномозговая жи-
дкость в рану не поступает. После этого пере-
секают два зубца зубовидной связки с одной
стороны. Захватив один из них вблизи от спин-
ного мозга зажимом типа «москит», отодвига-
ют спинной мозг, после чего осматривают пе-
реднюю стенку дурального мешка. При
наличии грыжевого выпячивания межпозво-
ночного хряща передняя стенка дурального
мешка отодвинута кзади (рис. 15-43).
Переднюю стенку дурального мешка разре-
зают соответственно выпячиванию и обнару-
живают грыжевое выпячивание межпозвоноч-
ного диска. Выстоящий внутрь позвоночного
канала хрящ удаляют по частям при помощи
скальпеля и острой ложечки. После удаления
хряща производят тщательный гемостаз. Пере-
днюю стенку дурального мешка обычно не за-
шивают. Разрез задней стенки дурального мешка
зашивают непрерывным шёлковым швом. Опе-
рационную рану зашивают послойно наглухо.
Рис. 15-43. Схема операции удаления грыжи межпозво-
ночного диска. (Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С., Абраков Л.В.
Оперативная нейрохирургия. — Л., 1959.)
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или
незаконченных утверждений следуют обозначенные
буквой ответы или завершение утверждений. Выбери-
те один или несколько ответов или завершение утвер-
ждения, наиболее соответствующих каждому случаю.
1. Укажите неправильно описанные изгибы позвоноч-
ника.
A. Шейный изгиб обращен выпуклостью впе-
рёд — шейный лордоз.
Б. Грудной изгиб обращен выпуклостью назад —
грудной кифоз.
B. Поясничный изгиб обращен выпуклостью впе-
рёд — поясничный кифоз.
Г. Четвёртый изгиб в области крестца — выпук-
лостью кзади.
2. Какие связки принимают участие в фиксации по-
звонков?
A. Круглые связки позвонков.
Б. Передняя и задняя продольные связки.
B. Позвоночно-дисковые связки.
Г. Выйная связка.
Д. Жёлтые связки.
3. Какая артерия не участвует в кровоснабжении шей-
ных позвонков?
A. Позвоночная артерия.
Б. Восходящая шейная артерия.
B. Глубокая шейная артерия.
Г. Наивысшая межрёберная артерия.
4. Укажите правильную последовательность оболо-
чек спинного мозга (от поверхности в глубину).
A. Мягкая оболочка спинного мозга, паутинная
оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка
спинного мозга.
Б. Твёрдая оболочка спинного мозга, паутинная
оболочка спинного мозга, мягкая оболочка
спинного мозга.
B. Паутинная оболочка спинного мозга, твёрдая
оболочка спинного мозга, мягкая оболочка
спинного мозга.
Г. Паутинная оболочка спинного мозга, мягкая
оболочка спинного мозга, твёрдая оболочка
спинного мозга.
Д. Твёрдая оболочка спинного мозга, мягкая обо-
лочка спинного мозга, паутинная оболочка
спинного мозга.
5. Где расположено эпидуральное пространство спин-
ного мозга?
A. Между твёрдой оболочкой спинного мозга и
надкостницей позвонков.
Б. Между твёрдой и паутинной оболочками спин-
ного мозга.
B. Между паутинной и мягкой оболочками спин-
ного мозга.
Г. Под мягкой мозговой оболочкой.
Д. Под твёрдой мозговой оболочкой.
6. Где расположено субдуральное пространство спин-
ного мозга?
15-2052
A. Под мягкой мозговой оболочкой.
Б. Под паутинной мозговой оболочкой.
B. Между твёрдой и паутинной оболочками спин-
ного мозга.
Г. Между твёрдой оболочкой спинного мозга и
надкостницей позвонков.
Д. Между паутинной и мягкой оболочками спин-
ного мозга.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1672 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
