ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Незаращение позвоночного канала (spina bifi-
da) — врождённый порок развития позвоночни-
ка, при котором наблюдают незаращение позво-
ночного канала с одновременным пороком
развития спинного мозга и его оболочек. Незара-
щёнными могут быть как дужки, так и тела по-
звонков. Незаращение спинномозгового канала
отмечают в различных отделах позвоночника.
Различают закрытые и открытые формы рас-
щепления позвоночного канала. В последнем
случае в образовавшуюся щель происходит
выпячивание содержимого спинномозгового
канала.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга ♦ 433
Незаращение позвоночного канала любой
локализации может сопровождаться дефектом
развития спинного мозга на всём его протяже-
нии и нередко сочетается с другими пороками
развития (например, косолапостью).
СПИННОМОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ
Спинномозговая грыжа — тяжёлый порок
развития спинного мозга и оболочек, характе-
ризующийся врождённым незаращением дужек
позвонков с одновременным грыжевым выпя-
чиванием твёрдой мозговой оболочки, покры-
той кожей. Содержимое грыжи — спинномоз-
говая жидкость либо спинной мозг. Таким
образом, спинномозговая грыжа — это грыже-
видное выпячивание оболочек, нервных ко-
решков и спинного мозга через незаращённый
позвоночный канал. Одновременное незараще-
ние тела и дужки позвонка называют рахиши-
зисом, оно обычно возникает в поясничном
отделе и вызывает деформацию позвоночника
по типу сколиоза.
Спинномозговую грыжу впервые описал
Тулпиус (1641). Он обратил внимание на боль-
ного ребёнка с опухолью на спине соответ-
ственно месту незаращённых дужек и остис-
тых отростков позвонков и определил это
заболевание как spina bifida, т.е. расщелина
позвоночника.
По данным Н.В. Шварца, спинномозговая
грыжа возникает у одного ребёнка на 1000 но-
ворождённых, по данным С.Д. Терновского —
у одного ребёнка на 3000 новорождённых. Про-
гноз при спинномозговых грыжах тяжёлый.
Большинство авторов считают наиболее раци-
ональным проведение плановой операции по
поводу спинномозговой грыжи у детей в воз-
расте после 6 мес, так как сложное хирурги-
ческое вмешательство легче переносят дети
старшего возраста. Если оболочечная грыжа у
новорождённого имеет очень тонкие покровы со
склонностью к изъязвлению, то операция пока-
зана в первые дни жизни. Спинномозговая гры-
жа нередко сочетается с пороками развития мо-
чевыделительной системы, косолапостью.
Наиболее часто спинномозговые грыжи от-
мечают в поясничном и крестцовом отделах
позвоночника, где замыкание центрального
канала происходит в последнюю очередь. Зна-
чительно реже спинномозговая грыжа возни-
кает в грудном и шейном отделах.
При всех формах спинномозговых грыж
твёрдая оболочка головного мозга расщеплена
и может быть обнаружена только у основания
грыжевого мешка, заполненного спинномоз-
говой жидкостью. При менингоцеле полость
грыжевого мешка сообщается с подпаутинным
пространством через небольшое отверстие. При
других формах сообщение может быть более
значительным.
В зависимости от содержимого грыжевого
мешка различают несколько форм спинномоз-
говых грыж (рис. 15-12).
При открытой спинномозговой грыже гры-
жевое образование не покрыто кожей. Данная
форма спинномозговой грыжи, как правило,
сопровождается тяжёлыми расстройствами со
стороны спинного мозга, что служит противо-
показанием к оперативному вмешательству.
К открытым спинномозговым грыжам от-
носят:
• полные и частичные расщелины позвоноч-
ника и спинного мозга;
Рис. 15-12. Формы спинномозговых грыж, а— миелоцеле,
б — миеломенингоцеле, в — менингоцеле. (Из: Угрюмое В.М.,
Васкин И.С, Абракое Л.В. Оперативная нейрохирургия. —
Л., 1959.)
434 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 15
а б в г
Рис. 15-13. Формы спинномозговых грыж, а — менингоцеле, б — миеломенингоцеле, в — миелоцистоцеле, г — скрыта?
расщелина позвоночника. (Из: Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. — М., 1998.)
• частичные расщелины позвоночника и спин-
ного мозга с наличием кисты, расположен-
ной вентрально под незамкнувшейся моз-
говой пластинкой (myelocele).
Миелоцеле (рахишизис) — спинномозговая
грыжа, при которой имеет место полное рас-
щепление мягких тканей, позвоночника, обо-
лочек и спинного мозга. При ощупьшании гры-
жевого выпячивания выявляют зыбление, а у
основания прощупывают плотный край отвер-
стия незаращённых дужек. Спинной мозг, не
сомкнувшийся в трубку, лежит в расщеплён-
ном спинномозговом канале в виде бархатис-
той массы красного цвета, состоящей из рас-
ширенных сосудов и элементов мозговой ткани.
Задний рахишизис нередко сочетается с перед-
ним (когда расщеплены не только дужки, но и
тела позвонков) и тяжёлыми уродствами голов-
ного мозга. Наиболее часто рахишизис отмеча-
ют в поясничной области. Дети с этой формой
порока развития нежизнеспособны.
| Рис. 15-14. Спинномозговая грыжа (менингоцеле). (Из: Донецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)
|
При закрытой спинномозговой грыже гры-
жевой мешок покрыт изменённой или неиз-
менённой кожей. При этом спинальные рас-
стройства отмечают реже, они бывают менее
выражены, чем при открытой форме.
В зависимости от степени недоразвития |
участия отдельных элементов спинного мозга и
позвоночника различают несколько анатомичес-
ких форм спинномозговых грыж (рис. 15-13).
Менингоцеле (meningocele) — незаращение ду-
жек позвоночника; через его дефект происходит
выпячивание только оболочек спинного мозга, а
в редких случаях отдельных элементов конскогс
хвоста спинного мозга (рис. 15-13, а). Грыжевид-
ное выбухание обычно расположено соответствен-
но нижнему поясничному или крестцовому от-
делу позвоночника (рис. 15-14). Грыжа имеет
узкую ножку и обычно покрыта тонкой кожей с
признаками атрофии. Содержимое грыжевого
мешка — спинномозговая жидкость без элемен-
тов нервной ткани, спинной мозг обычно не из-
менён и расположен правильно. Грыжевое выпя-
чивание просвечивает в проходящем свете.
Менингоцеле достигает иногда огромных разме-
ров. При ггункции грыжевого выпячивания объём
его уменьшается, иногда до полного опустоше-
ния. Происходит сморщивание кожи. Невроло-
гический статус без особенностей.
Миелоцистоцеле (myelocystocele) — спинно-
мозговая грыжа, при которой в грыжевое вы-
пячивание выбухает спинной мозг с резко рас-
ширенным центральным каналом, заполненным
спинномозговой жидкостью. Эта форма возни-
кает исключительно редко. При данной пато-
логии грыжевой мешок не иссекают. Если сшг>-
номозговая грыжа сочетается с гидроцефалие:
то после удаления грыжевого мешка произво-
дят отведение спинномозговой жидкости из
|
спинномозгового канала в жировую клетчатку
треугольника Пти или в брюшную полость. Это
самая тяжёлая форма, при которой спинной
мозг страдает особенно сильно, выпячиваясь
вместе с оболочками через дефект позвоночни-
ка. Истончённый спинной мозг растянут спин-
номозговой жидкостью, скапливающейся в па-
тологически расширенном центральном канале,
нередко прилегает к внутренней стенке грыже-
вого мешка или сращён с ней. Для этой формы
характерны тяжёлые неврологические расстрой-
ства с нарушением функций тазовых органов и
парезом нижних конечностей. Миелоцистоце-
ле может располагаться в шейном, грудном и
грудопоясничном отделах позвоночника
(рис. 15-13, в).
Миеломенингоцистоцеле (myelomeningocysto-
cele) — разновидность миелоцистоцеле, при
которой отмечают скопление спинномозговой
жидкости не только в расширенном централь-
ном канале, но и между его оболочками.
Миеломенингоцеле (myelomeningocele) —
спинномозговая грыжа с широким основани-
ем, где в грыжевое выпячивание вовлекаются
оболочки и спинной мозг. Обычно спинной
мозг, выйдя из позвоночного канала вместе с
отходящими от него корешками, проходит в
грыжевой мешок и заканчивается в его центре
в виде не замкнувшейся в трубку зародыше-
вой мозговой пластинки. Серое и белое ве-
щество этого участка спинного мозга сфор-
мировано неправильно. Миеломенингоцеле
возникает преимущественно в пояснично-кре-
стцовом отделе. Изнутри грыжевой мешок
выстлан паутинной оболочкой. Грыжа закры-
та кожей, часто изменённой. При миеломенин-
гоцеле кожные покровы имеют характерный
вид: периферические отделы выбухания покры-
ты кожей, центральные представляют собой
истончённую синеватую перепонку, мягкую
мозговую оболочку с эпидермальным слоем.
В самом центре выбухания могут быть незажи-
вающие свищи, участки, похожие на грануля-
ционную ткань. При микроскопическом иссле-
довании участка спинного мозга, вышедшего
в полость грыжевого мешка, определяют из-
менение центрального канала, распространён-
ный глиоз, уменьшение количества нервных
клеток, обычно находящихся в различных ста-
диях дегенерации. В редких случаях спинной
мозг может быть почти не изменён. Это об-
стоятельство следует учитывать при оператив-
ных вмешательствах. Размеры миеломенинго-
целе почти не изменяются при пункции. Мно-
гие дети с этим пороком развития имеют не-
врологические дефекты.
Менингорадикулоцеле (meningoradiculocele)
представляет собой грыжевидное выбухание,
куда, кроме оболочек, вовлекаются корешки
спинного мозга, уродливо развитые, истончён-
ные и недостаточно миелинизированные, часть
которых сращена с внутренней стенкой грыже-
вого мешка и слепо заканчивается в ней. Гры-
жевое выпячивание имеет широкое основание.
Спинной мозг расположен на своём месте. При
пункции полного опустошения грыжевого меш-
ка достичь не удаётся. Неврологическая симп-
томатика отсутствует или выражена слабо.
При закрытых спинномозговых грыжах без
выраженных спинальных расстройств всегда
показано оперативное вмешательство. Детям,
имеющим изъязвление или истончение кож-
ных покровов и стенки грьгжевого мешка, по-
казано срочное оперативное вмешательство в
любом возрасте. Детей с закрытыми формами
грыж при наличии показаний желательно опе-
рировать в возрасте 3—4 мес.
Скрытая расщелина позвоночника (spina bifida
occulta) — скрытая щель дужек позвонков без
грыжевого выпячивания (рис. 15-13, г). Наибо-
лее частая локализация этой формы — крестцо-
вый или поясничный отдел позвоночника. На
уровне незаращения дужек позвонков отмечают
различные патологические образования в виде
плотных фиброзных тяжей, хрящевой и жиро-
вой тканей, липом, фибром и др. Незаращён-
ными могут быть 1—2 дужки и более. Как пра-
вило, не наблюдают изменений на коже
соответственно участку незаращённых дужек.
При компрессии корешков спинного мозга уча-
стками незаращённых дужек отмечаются боли в
ногах корешкового и оболочечного характера по
типу пояснично-крестцового радикулита, гипе-
рестезии, гиперпатии, императивные позывы на
мочеиспускание и ночное недержание мочи.
Спинномозговая жидкость при скрытой расще-
лине позвоночника обычно бывает нормальной.
Незаращение дужек позвонков, осложнён-
ное опухолью (липома, фиброма, разрастание
жировой ткани), известно под названием
«осложнённая расщелина позвоночника» (spina
bifida comlicata). Эта ткань располагается под
кожей, заполняет дефект в дужках позвонков
и может не только срастаться с оболочками
спинного мозга, но и проникать в подпаутин-
ное пространство, где нередко интимно срас-
Рис. 15-15. Схема образования грыжи межпозвоночного
диска, а — горизонтальное сечение, б — сагиттальное сечение.
(Из: Угрюмое В.М., Васкин И.С, Абраков Л.В. Оперативная
нейрохирургия. — Л., 1959.)
Рис. 15-16. Варианты нарушений кровообращения в ар-
териях спинного мозга. 1 — большие магистральные ар-
терии, 2 — корешково-спинальные артерии, 3 — передняя
спинномозговая артерия.
тается с корешками и спинным мозгом, рас-
положенным ниже обычного уровня.
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНОЧНОГО
ДИСКА
Под грыжей межпозвоночного диска (грыжа
Шморля) понимают выпячивание межпозвоноч-
ного хряща кзади в позвоночньгй канал (рис. 15-
15). Выпячивание межпозвоночных дисков из-
за поясничного лордоза и наибольшей нагрузки
происходит между IV и V поясничными или V
поясничным и I крестцовым позвонками по бо-
кам от задней продольной связки в заднелате-
ральном направлении, т.е. к межпозвоночным
отверстиям с проходящими через них спинно-
мозговыми нервами, а также по направлению к
позвоночному каналу, что может повлечь за
собой сдавление корешков и спинного мозга.
При этом могут возникать боли корешкового
характера (нередко усиливающиеся при изме-
нении положения и движениях), а также нара-
стающие двигательные и чувствительные рас-
стройства корешкового, сегментарного ■
проводникового характера, что служит безус-
ловным показанием к оперативному лечению.
Для практических целей наиболее целесо-
образно объединение различных анатомичес-
ких форм спинномозговых грыж с учётом кли-
нических проявлений в две основные группы
(К.Л. Дрейер, 1959).
• Обол очечные грыжи (meningocele), при ко-
торых у ребёнка не выявляют поражения
спинного мозга.
• Оболочечно-мозговые грыжи (medulomenin-
gocele), при которых элементы спинного
мозга участвуют в образовании грыжи
У детей с такими грыжами с рождения от-
мечают парезы или параличи тазовых орга-
нов и нижних конечностей.
СОСУДИСТЫЕ СИНДРОМЫ
Повреждающему воздействию на спинной
мозг спереди назад способствует ход централь-
ных артерий спинного мозга, отходящих от
передней спинномозговой артерии и направ-
ляющихся в переднюю продольную щель моз-
га. Учитывая дифференцировку указанных
внутримозговых артерий в глубине и отсутствие
между ними хороших анастомозов, становит-
ся понятной избирательность поражения не-
которых из них, что лежит в основе специфи-
ческих, так называемых сосудистых синдромов.
Выделяют следующие сосудистые синдромы.
• Переднероговой, или полиомиелитический.
синдром.
• Синдром центромедуллярной артерии, или
сирингомиелитический.
• Синдром бокового амиатрофического скле-
роза, или синдром передних рогов и пира-
мидных путей.
• Заднестолбовой сосудистый синдром.
При позвоночно-спинномозговых травмах
перечисленные синдромы изолированно могут
возникать только при отсутствии спинального
шока или в поздних периодах травматической
болезни спинного мозга. Однако следует по-
мнить, что сдавление спинного мозга — прежде
всего компрессия его магистральных сосудов
(рис. 15-16).
В некоторых случаях при позвоночно-спин-
номозговых травмах происходит изолированное
поражение сосудов, питающих спинной мозг
(корешково-спинальные артерии, передняя или
задняя ветвь, передняя спинальная артерия).
Основные корешково-спинальные артерии рас-
полагаются в местах наиболее частого повреж-
дения позвоночника (в нижнешейном, грудо-
поясничном и нижнепоясничном отделах).
ПОРАЖЕНИЕ ПОПЕРЕЧНИКА
СПИННОГО МОЗГА
Поражение поперечника спинного мозга
(травмы, воспаления) вызывает перерыв про-
водимости импульсов, что проявляется па-
раплегией (или в зависимости от уровня по-
вреждения тетраплегией), парестезией и
расстройством функций тазовых органов. По-
ражение одной половины спинного мозга вы-
зывает спастический паралич нижележащей
мускулатуры на стороне повреждения вслед-
ствие поражения пирамидного пучка, утрату
раздельной чувствительности на стороне по-
вреждения из-за поражения задних столбов
и утрату сплошной чувствительности на про-
тивоположной стороне вследствие выключе-
ния латерального спиноталамического пути.
ДРУГИЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
Боковые полупозвонки. Отмечают одиночные,
двойные и даже тройные полупозвонки, распо-
лагающиеся преимущественно в шейно-грудном
или поясничном отделе. В грудном отделе полу-
позвонок имеет добавочное ребро. Поскольку
каждый добавочный клиновидный позвонок име-
етэпифизарные пластинки роста, то рост позвон-
ка, расположенного на одной стороне, приводит
к деформации по типу бокового искривления
позвоночника — сколиоза (рис. 15-17).
Блокирование (конкрессенция) позвонков.
Блокирование тел позвонков (синостоз) может
быть полным и частичным. При полном бло-
кировании наступает слияние как тел, так и
заднего отдела позвонков. Болезненность вы-
зывает развитие деформирующего спондилоза
в выше- и нижележащих (вне блока) отделах
позвоночника. Особенно часто блокирование
тел позвонков наблюдается в шейном отделе
(болезнь Клшпеля—Фейля). Иногда отмечается
срашение затылочной кости с атлантом (ок-
ципитализация), что может быть причиной
сужения большого затылочного отверстия.
Крайне редко выявляют блокирование позвон-
ков во всех отделах позвоночника.
Сакрализация и люмбализация поясничных
позвонков. Сакрализация (рис. 15-18) — сли-
яние V поясничного позвонка с крестцом (при
этом происходит слияние поперечных отрост-
ков последнего поясничного позвонка с боко-
вой массой I крестцового позвонка). Люмба-
лизация — отделение I крестцового позвонка
хрящевой пластинкой от остальных крестцо-
вых позвонков, представляющего собой как бы
VI поясничный позвонок.
| Рис. 15-17. Аномалии развития грудного отдела позвоноч- ника и рёбер.1 — боковой полупозвонок, 2 — синостоз рё- бер. (Из: ЮмашевГ.С. Травматология и ортопедия.—М., 1983.)
|
Различают полную (истинную) и неполную
сакрализацию. В первом случае происходит сли-
яние увеличенного поперечного отростка V по-
ясничного позвонка с крестцом или синхонд-
роз поперечного отростка с подвздошной костью
Рис. 15-18. Незаращение дужки V поясничного позвон-
ка. 1 — неполное заращение дужек, 2 — сакрализация, 3 —
аномалия тропизма. (Из: Юмашев Г.С. Травматология и ор-
топедия. — М., 1983.)
(отмечают в 11% случаев). При неполной сак-
рализации происходит увеличение поперечных
отростков последнего поясничного позвонка.
Люмбализация и сакрализация могут быть при-
чиной деформации позвоночника (сколиоза), а
также упорных пояснично-крестцовых болей
(обычно возникающих в возрасте 20—25 лет). Боли
усиливаются при длительном стоянии, движени-
ях и ношении тяжести и усиливаются к концу
дня. При пальпации отмечают болезненность в
области увеличенного поперечного отростка.
Тропизм, или аномалия тропизма, — врож-
дённый вариант развития суставных отростков
поясничного отдела позвоночника (рис. 15-18).
Рентгенологически обнаруживают асимметрич-
ное расположение суставов (один из межпоз-
воночных суставов расположен в сагиттальной
плоскости, другой — во фронтальной). К ано-
малии тропизма следует также отнести изме-
нения конфигурации суставов:
• Одностороннее недоразвитие сустава (с од-
ной стороны сустав развит нормально или
гипертрофирован, с другой суставные отро-
стки недоразвиты).
• Дисконгруэнтность сустава.
Тропизм чаще возникает между Lv и Sl5 зна-
чительно реже — между LIV и LV и совсем ред-
ко — между LIV и LIII.
Аномалия тропизма возникает приблизи-
тельно у 18—20% всех людей. При аномалии тро-
пизма отмечают рубцовые изменения и даже
оссификацию мягких тканей, окружающих меж-
позвоночный сустав, а также вторичное суже-
ние межпозвоночного отверстия остеофитами
или рубцовой тканью. Последнее обстоятельство
нередко приводит к корешковым явлениям.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2462 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
