ОПЕРАЦИИ ПРИ СКОЛИОЗАХ
Консервативное лечение детей с непрогресси-
рующим сколиозом I—II степени состоит из ком-
плекса мероприятий, предусматривающих сни-
жение статической нагрузки на позвоночник,
организации правильного двигательного режима
ребёнка и лечебных мероприятий (лечебная гим-
настика, массаж, физиотерапевтическое лечение).
Оперативное лечение сколиозов показано при
безуспешности консервативного лечения и про-
грессирующей деформации позвоночника. Оно
предусматривает исправление деформации и
фиксацию позвоночника. Наиболее распрост-
ранён метод остеопластической фиксации по-
звоночника с использованием костного транс-
плантата (см. главу 16). В последнее время
успешно применяют вмешательства на телах
позвонков, а также операции по исправлению
деформации позвоночника с использованием
специальных стальных пружин (на выпуклой
стороне позвоночника) и металлических дист-
ракторов (на вогнутой стороне). При больших
деформациях грудной клетки, сопровождающих
сколиозы, предпринимают резекцию наиболее
выбухающих рёбер с использованием их для
фиксации позвоночника. Цель операции —
уменьшить искривление и предупредить даль-
нейшее прогрессирование сколиоза.
Показания. Прогрессирующие диспластичес-
кие врождённые, паралитические, рахитичес-
кие и идиопатические сколиозы.
Техника. Положение больного — лёжа на
животе с использованием скелетного вытяже-
ния за ноги. Вмешательство при использова-
нии аутотрансплантата обычно производят в
два этапа. При первом заготавливают ауто-
трансплантат соответствующей длины без над-
костницы шириной 1—1,5 см. Его берут из
большеберцовой кости. При использования
рёбер их резецируют поднадкостнично на уров-
не наибольшего выпячивания ребра. Для со-
хранения аутотрансплантатов до второго эта-
па операции (фиксации позвоночника) их
можно временно поместить под кожу или в спе-
циальный консервирующий раствор (см. гла-
ву 16). Через 3—4 нед осуществляют второй
этап операции. Остеопластическую фиксацию
позвоночника производят преимущественно по
Хенле—Уайтмену или по Чаклину.
Остеопластика позвоночника
по Хенле-Уайтмену
Техника. Разрез кожи слегка дугообразной фор-
мы проводят на уровне фиксируемой дуги позво-
ночника по ходу остистьж отростков. Послойнс
рассекают подкожную клетчатку и поверхност-
ную фасцию. Апоневроз спины вскрывают дву-
мя параллельными разрезами при укладке транс-
плантатов с обеих сторон от остистых отростков.
Отслаивают мягкие ткани от остистых отростков
и дужек позвонков (рис. 15-22).
Рис. 15-22. Костнопластическая фиксация позвоночника
при сколиозах по Хенле-Уайтмену. а — схема операции,
б — обнажение остистых отростков и дужек позвонков. (Из:
Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Мар-
гарина. — Л., 1976.)
|
Кровотечение останавливают тугой марле-
вой тампонадой. Скелетирование производят
с помощью широкого долота (со снятием кор-
тикального слоя кости). При этом захватыва-
ют по два позвонка выше и ниже области
искривления, подлежащей фиксации. На об-
нажённые поверхности дужек остистых отрос-
тков укладывают с обеих сторон трансплан-
таты, обращенные спонгиозным слоем к
скелетированной поверхности, и фиксируют их
толстыми шёлковыми швами, проведёнными
предварительно через межостистые связки (у
основания остистых отростков). Накладывают
послойные кетгутовые швы на мышцы и апо-
невроз, шёлковые швы на кожу. Оперирован-
ного ребёнка укладывают на спине в заранее
приготовленную гипсовую кроватку на 3—4 мес
при осуществлении фиксации аутотрансплан-
татом и не менее чем на 6 мес при использо-
вании гомотрансплантата.
Остеопластика позвоночника по Чаклину
Техника. Проводят прямой или слегка дуго-
образный разрез по линии остистых отростков,
длина которого должна быть немногим больше
длины фиксируемого отдела позвоночника. По-
слойно рассекают ткани и обнажают остистые
отростки на всём протяжении раны (рис. 15-23).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА
В консервативном лечении переломов позво-
ночника достигнуты значительные успехи, осо-
бенно в связи с применением активной гимна-
стики по тщательно разработанной системе.
Подавляющее большинство нейрохирургов и
невропатологов высказываются в пользу раннего
оперативного вмешательства при повреждениях
позвоночника и спинного мозга. Устранение де-
формаций позвоночника и сдавления спинного
мозга способствует улучшению его кровоснабже-
ния, улучшает либо полностью восстанавливает
циркуляцию ликвора, устраняет раздражение раз-
личных отделов центральной нервной системы.
Тем самым создаются условия для ликвидации
явлений спинального шока, уменьшения и об-
ратного развития отёка-набухания мозга и вос-
становления функции на основе сохранившихся
участков спинного мозга и включения механиз-
мов компенсации и адаптации.
Рис. 15-23. Костнопластическая фиксация позвоночника
при сколиозах по Чаклину. а — надостистые и межостистые
связки разрезают. С остистых отростков снимают долотом кор-
тикальные пластинки вместе с мышцами и оттягивают их в сто-
роны, затем так же скелетируют дужки, образуя глубокое кост-
ное ложе; б — производят артродез в поясничном отделе путём
снятия суставного хряща. (Из: Оперативная хирургия детского
возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — П., 1976.)
Как показали исследования Остерхолма
(1974), через 30 мин после повреждения спин-
ного мозга наблюдают незначительное число
мелких кровоизлияний в серое вещество спин-
ного мозга, прогрессивно увеличивающихся в
размере и через 2 ч составляющих 23% повреж-
дённого участка. Через 1 сут приблизительно на
70% серого вещества отмечаются кровоизлияния.
Эти данные позволяют обосновать тезис о не-
отложности оперативного вмешательства при по-
вреждениях позвоночника и спинного мозга.
Анализ данных литературы последних лет
свидетельствует о том, что наиболее полное
восстановление функций спинного мозга мож-
но ожидать при хирургических вмешательствах,
проведённых в сроки до 4—6 ч после травмы с
применением локальной гипотермии во время
операции и после неё.
Главная цель раннего оперативного вмеша-
тельства, предпринимаемого по поводу закры-
того перелома или переломовывиха позвоноч-
ника, сопровождающихся повреждением
спинного мозга, — устранение сдавления мозга
и тем самым обеспечение благоприятных ус-
ловий для восстановления его функций.
При выборе плана оперативного вмешатель-
ства очень важно учитывать характер повреж-
дения позвоночника и спинного мозга, стабиль-
ность или нестабильность травмы позвоночника.
Всякое нестабильное повреждение должно пре-
дусматривать стабилизацию позвоночника.
Оперативное лечение имеет сравнительно
ограниченные показания.
Среди хирургических методов лечения по-
вреждений позвоночника и спинного мозга
наибольшее распространение получили:
• фиксация (метод скелетного вытяжения);
• ламинэктомия;
• комплексное хирургическое лечение, вклю-
чающее ламинэктомию, открытое вправле-
ние и фиксацию (по показаниям).
Показания. Прогрессирующая деформация,
обширность разрушения тела позвонка при
одновременном переломе дужки.
Метод Холдсуорта
Холдсуорт (1965) широко рекомендовал ске-
летное вытяжение как самостоятельный метод
лечения при повреждениях шейного отдела
позвоночника и спинного мозга.
Систему скелетного вытяжения с целью
фиксации налаживают перед каждой операци-
ей (при этом больной лежит на спине). С на-
лаженной системой скелетного вытяжения
больного поворачивают на бок. Оперативное
вмешательство производят с вытяжением, ис-
пользуя небольшой груз. Фиксирующее вытя-
жение — мера профилактики острых сердеч-
но-сосудистых и дыхательных расстройств.
В основе патогенеза этих расстройств лежит
острая недостаточность кровоснабжения про-
долговатого мозга, обусловленная компресси-
ей либо спазмом позвоночных артерий, усу-
губляющимися при неосторожных движениях
головы. Возможно, при этом происходит сдав-
ление единственной функционирующей позво-
ночной артерии. Меньшее значение имеет трав-
ма позвоночной артерии отломком кости.
После проведения всех этапов оперативно-
го вмешательства скелетное вытяжение сни-
мают (если операция завершилась вправлени-
ем вывиха и применением одного из методов
фиксации). Лишь в тех случаях, когда по раз-
ным причинам открытая фиксация не произ-
ведена, скелетное вытяжение сохраняют в те-
чение 6 нед после операции.
Метод открытого вправления и внутренней
фиксации позвоночника рекомендуют при не-
стабильных переломах грудных и поясничных
позвонков. Отрицательная сторона этой мето-
дики — игнорирование всех патофизиологи-
ческих и патоморфологических изменений,
происходящих в спинномозговом канале. Все
стремления хирурга направлены на восстанов-
ление формы и положения позвоночника и
проведение фиксации, но если по каким-либо
мотивам производят ламинэктомию, то осуще-
ствляют её после фиксирующего позвоночник
этапа операции, что тактически неверно.
Фиксация позвоночника после открытого вправ-
ления вывихов и переломовывихов — относитель-
но новый метод лечения нестабильных переломов.
По мнению Я.Л. Цивъяна (1968), наиболее на-
дёжным методом (гарантирующим стабильность
позвоночника) следует считать одномоментное
создание жёсткого крепления металлоконструк-
цией или проволочным швом в сочетании с зад-
ним или передним спондилодезом.
Опыт применения заднего спондилодеза с
помощью костных гомотрансплантатов, пред-
принимаемого после открытой репозиции, по-
казывает, что нет необходимости прибегать к
переднему спондилодезу и дополнительному
использованию жёсткого крепления металло-
конструкциями. Надёжной фиксации можно
достичь самим способом крепления гомотранс-
плантатов, укладываемых на скелетированные
дужки по обеим сторонам от остистых отрост-
ков. Трансплантаты фиксируют к остистым от-
росткам выше и ниже места ламинэктомии кап-
роновой лентой либо проволокой. В дальнейшем
(после вживления трансплантатов) возникает
костный блок. Спорен тезис о необходимости
фиксации позвоночника, стабильность которого
нарушена в процессе ламинэктомии. В таких
случаях, как и при стабильных повреждениях
позвоночника, фиксация не обязательна.
Опыт нейрохирургов последних лет убежда-
ет в том, что при вывихах и переломовывихах
шейного отдела позвоночника, не осложнён-
ных расстройствами ликвородинамики, мето-
дом выбора должны быть ламинэктомия, от-
крытое вправление и внутренняя фиксация
позвоночника одним из известных способов.
Подобной тактики следует придерживаться
также при вывихах и переломовывихах шей-
ного отдела позвоночника, не осложнённых
неврологическими расстройствами. Проведе-
ние открытого вправления и внутренней фик-
сации позволяет уже скоро поворачивать боль-
ного в постели, упрощает уход за больным и
сокращает сроки лечения.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 864 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
