АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Введение в периферическую неврологию

В состав нервной периферической системы входят нервы: черепные (12-13 пар) и спинномозговые (31 пара), симпатические стволы: правый и левый и многочисленные внутренностные симпатические и парасимпатические нервы. Периферические нервы и стволы образуются черепными и спинномозговыми корешками, вегетативными пре- и постганглионарными волокнами, чувствительными и вегетативными узлами. Производными периферических нервов являются многочисленные ветви к органам, вне- и внутриорганные нервные сплетения. В органах и тканях нервы заканчиваются воспринимающими рецепторами и исполнительными эффекторами.

Черепные и спинномозговые нервы возникают из корешков, выходящих и вступающих в головной или спинной мозг. По направлению волокон корешки делятся на нисходящие (двигательные и вегетативные) и восходящие (чувствительные). Последние формируются центральными отростками псевдоуниполярных нейронов, расположенных в спинномозговых узлах и в чувствительных узлахнекоторых черепных нервов – V, VII, IX, X пары. Нисходящие корешки содержат длинные отростки двигательных и вегетативных нейронов.

Симпатические стволы состоят из вегетативных узлов и соединяющих межузловых ветвей. В узлы вступают из спинного мозга предузловые волокна, проходя в составе двигательных корешков. Из узлов выходят и распространяются по органам и тканям постузловые волокна, проходя по сосудам и в составе черепных и спинномозговых нервов.

Внутри нерва находятся нервные волокна - длинные отростки нейронов: миелиновые (мякотные) с диаметром в 1-22 мкм и безмиелиновые (безмякотные) диаметром в 1-4 мкм, каждое из которых окружено оболочкой – эндоневрием. Содержание или отсутствие в фиброзной оболочке жироподобного вещества миелина определяет название волокон, общей основой которых является осевой цилиндр с неврилеммой – периферийный участок цитоплазмы нервной клетки. Нервные волокна складываются в пучки, обладающие своей соединительно-тканной оболочкой – периневрием. Между пучками проходят сосуды, окруженные клетчаткой. Нервные пучки общей оболочкой эпиневрием соединяются в единый периферический нерв.

По направлению импульса нервные волокна подразделяются на центростремительные, восходящие, афферентные (приносящие чувственную информацию в нейрон) и центробежные, эфферентные (отправляющие исполнительные импульсы в органы). Поэтому среди последних волокон различают мышечные, секреторные, сосудистые и другие волокна.

В вегетативных нервах различают пре- и постганглионарные волокна, разделяя их по отношению к вегетативному узлу (ганглию). По биохимическому признаку – использованию химического медиатора (посредника) в передаче импульса - вегетативные волокна подразделяют на адренэргические (медиатор адреналин) и холинэргические (медиатор ацетилхолин). Все преганглионарные волокна по строению являются мякотными, а по медиатору холинэргическими. Постганглионарные симпатические волокна – безмякотные, адренэргические. В парасимпатической системе постганглионарные волокна тоже имеют безмякотное строение, но проводят импульс с помощью ацетилхолина.

Закономерные особенности периферической иннервации сводятся к следующему.

1. Зональность - каждый периферический нерв распределяется в пределах кожной, мышечной, органной зоны, среди которых выделяют:

· автономную зону, которая снабжается только одним нервом, при выпадении, например, в такой зоне чувствительной кожной иннервации возникает анестезия;

· смешанную зону, иннервируемую 2-3-мя соседними нервами, выпадение из кожной иннервации одного из них приведет к частичной потере чувствительности – гипостезии;

· максимальную зону, которая полностью снабжается многочисленными соседними нервами, при нарушении одного нерва чувствительность выпадает незначительно.

Таким образом, зоны иннервации нередко перекрываются соседними периферическими нервами.

2. Сегментарность - каждый нервный сегмент (невромер) при закладке и развитии связывается с определенным туловищным сегментом - сомитом, состоящим из дерматома, миотома и склеротома. В результате возникают в иннервации кожные, мышечные, органные и смешанные зоны распределения нервов. Особенно ярко это положение прослеживается на сегментах спинного мозга и вырастающих из них спинномозговых нервах.

3. Корешковая иннервация закладывается еще в эмбриональном периоде, когда каждому невромеру соответствует определенный сомит. Нервные волокна задних корешков в составе периферических нервов достигают кожной части сомита (дерматома), распространяясь в нем в виде полосы, пояса. Волокна одного корешка могут проходить в разных нервах, но иннервируют они одну сплошную полосу, соответствующую данному невромеру и сомиту. Черепные и спинномозговые нервы возникают из мозговых корешков: чувствительных, двигательных, вегетативных. Нервные волокна в самом нерве складываются в пучки, между которыми происходит внутриствольный обмен волокнами. По функциональному составу волокон нервы — чаще смешанные, несущие в своих пучках чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Но есть нервы и ветви с одно- или двухкомпонентным составом волокон.

Развитие периферического нерва характеризуется:

· образованием конуса роста с тонкими и свободно расположенными на конце нервными волокнами – филоподиями, прокладывающими методом хемотаксиса путь растущему нерву;

· аксонным транспортом цитоплазматических материалов, то есть доставкой из тел нейронов по осевым цилиндрам отростков (аксонов) к конусу роста необходимых питательных и строительных веществ;

· опережающим ростом и развитием нервных волокон и нервных окончаний по сравнению с ростом и развитием тканей и органов, что дает периферическим нервам возможность подчинить себе и мозгу пока еще слабо дифференцированные органы;

· установлением временных, функциональных пробных контактов с иннервируемыми объектами с образованием в последующем устойчивых связей, благодаря росту и развитию простых и сложных нервных окончаний разнообразного функционального назначения;

· миелинизацией оболочки нервных волокон путем многократного обертывания шванновских клеток вокруг осевых цилиндров.

Спинномозговые нервы отличаются метамерным расположением и небольшой длиной (3-4 см), а также присутствием в пучках чувствительных, двигательных, вегетативных волокон.

Спинномозговой нерв, смешанный по составу волокон, образуется:

· передним корешком (двигательным) - из длинных отростков нейронов, расположенных в ядрах передних рогов спинного мозга; отростки нейронов в составе нервов достигают органов, где образуют нервные окончания исполнительного типа - эффекторы;

· задним корешком и спинальным узлом, дендриты псевдо-униполярных клеток которого составляют задний корешок и достигают задних рогов спинного мозга, а длинные отростки этих клеток входят в состав спинальных нервов и их производных, образуя в органах чувствительные нервные окончания – рецепторы.

Окончательно смешанными спинальные нервы становятся при получении серых соединительных ветвей (постганглионарных отростков симпатических нейронов из узлов симпатического ствола), которые присутствуют в каждом спинальном нерве.

Через восьмой шейный, все грудные и первые два поясничных спинальных нерва проходят транзитом белые соединительные ветви, составленные преганглионарными отростками центральных симпатических нейронов латерального промежуточного вещества спинного мозга. Они заканчиваются в паравертебральных узлах симпатического ствола.

Спинномозговые нервы делятся на шейные - 8 пар, грудные - 12 пар, поясничные - 5 пар, крестцовые - 5 пар, копчиковые - 1 пара. Спинномозговые нервы (31 пара) - короткие, парные (правые и левые) и каждый делится на 4 ветви.

· Передняя ветвь используется для построения шейного, плечевого сплетений, всех межреберных нервов; поясничного и крестцово-копчикового сплетений; отдельных соматических нервов, начинающихся как из сплетений, так и из самой передней ветви.

· Задняя ветвь необходима для иннервации кожи и мышц спины, позвоночного столба. Задние ветви подразделяются на парные шейные, грудные, поясничные и крестцово-копчиковые с делением каждой пары на медиальные веточки для мышц и соединений позвоночника (желтых и межотростчатых связок, капсул дугоотростчатых суставов) и латеральные веточки для кожи спины.

· Но из шейных задних ветвей выделяются самостоятельные парные нервы – подзатылочные - из первого шейного спинального нерва - для иннервации одноименных мышц, атлантозатылочных и атлантоаксиальных суставов и большие затылочные нервы из второго шейного, снабжающие кожу и мышцы затылка головы и задней области шеи – полуостистую, длиннейшую и ременную. Из латеральных веточек трёх верхних поясничных спинальных нервов образуются кожные верхние ягодичные нервы, а из трёх верхних крестцовых – средние ягодичные нервы. И те, и другие иннервируют кожу поясницы и ягодиц.

· Менингеальная ветвь – для иннервации твердой мозговой оболочки спинного мозга, надкостницы и задней продольной связки, межпозвоночного диска. Она возвращается через межпозвоночное отверстие в позвоночный канал, где иннервирует перечисленные выше объекты.

· Соединительная ветвь делится на белую и серую ветви. Белые преганглионарные ветви проходят в симпатические узлы только с 8-ыми шейными, всеми грудными и первыми двумя поясничными спинальными нервами. Серые постганглионарные ветви идут из симпатических узлов в каждую пару спинномозговых нервов, а вместе с ними - в иннервируемые органы и сосуды.

· Белые ветви содержат преганглионарные, холинэргические волокна, покрытые миелином. Они представляют собой отростки центральных симпатических нейронов, расположенных в латеральном промежуточном веществе спинного мозга. Серые ветви несут постганглионарные, безмиелиновые, адренэргические волокна, которые являются отростками нейронов из узлов симпатического ствола.

Формирование соматических сплетений осуществляется передними ветвями спинальных нервов, которые соединяются в виде дугообразных петель для шейного и поясничного сплетений и в виде стволов - для плечевого и крестцово-копчикового сплетений.

Соматические сплетения возникают следующим образом.

· Шейное - при дугообразном соединении передних ветвей первых четырех, пяти шейных спинномозговых нервов С _I – C _IV,Y.

· Плечевое - при ствольном слиянии передних ветвей нижних шейных спинальных нервов, начиная с пятого и кончая восьмым и передних ветвей первых двух грудных нервов C _V – Th _I,II.

· Поясничное - при дугообразном соединении передней ветви 12-го грудного и первых четырех поясничных спинномозговых нервов Thx_II -L _I.

· Крестцово-копчиковое сплетение - при ствольном слиянии передних ветвей пятого поясничного, всех крестцовых и копчикового нервов - L _V -S _I-Y, Co _I.

Все сплетения располагаются паравертебрально, имея правую и левую половину, занимая место среди глубоких мышц и межмышечных промежутков, находящихся по бокам от позвоночного столба. Плечевое сплетение соседствует с подключичной и подмышечной артериями. Сплетения проецируют на поперечные отростки соответствующих позвонков.

Источники, за счет которых образуется шейное сплетение – это передние ветви первых четырех, пяти шейных спинномозговых нервов.

Топография. Сплетение образуется путем соединения передних ветвей тремя дугообразными петлями, которые лежат на мышцах: поднимающей лопатку, средней лестничной, ременной шейной. Проекция сплетения приходится на уровень поперечных отростков первых четырех шейных позвонков.

Ветви и области иннервации. Ветви подразделяются на кожные, мышечные и смешанные — короткие и длинные. Выход коротких ветвей проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы между верхней и средней третями ее длины, что учитывается при проведении местного обезболивания. Длинная ветвь - диафрагмальный нерв, лежит на передней лестничной мышце и спускается в грудную полость между подключичной веной и подключичной артерией.

В каждом сплетении (правом и левом) имеются следующие ветви.

Короткие кожные нервы - большой ушной, малый затылочный, поперечный нерв шеи, надключичные. Они иннервируют кожу головы и уха (сзади), шеи, верхней части груди, надплечья.

Двигательные (короткие мышечные) нервы к мышцам - длинным головы и шеи, лестничным; прямым передним и латеральным мышцам головы; передним межпоперечным и поднимающим лопатки.

Вторая группа мышечных ветвей – это длинные двигательные нервы, среди которых:

· глубокая шейная петля, возникающаяпри соединении нисходящей ветви подъязычного нерва с мышечными волокнами 1-го спинномозгового нерва и передними ветвями 2-го и 3-го шейных спинальных нервов - для иннервации инфрагиоидных мышц: грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной, щитоподъязычной;

· петля располагается над общей сонной артерией чуть выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы;

· поверхностная шейная петля - от слияния шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви поперечного нерва шеи - для иннервации подкожной мышцы и кожи шеи;

· длинные мышечные ветви - к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.

Смешанный нерв – диафрагмальный - самый длинный, который по передней лестничной мышце спускается к верхней грудной апертуре. Между подключичными артерией и веной проникает в грудную полость, проходит в верхнем и среднем средостении по вилочковой железе и перикарду кпереди от корней легких и вступает в диафрагму. Правый нерв в верхнем средостении лежит на верхней полой вене, а вместе с нижней полой веной проникает в брюшную полость и через чревное сплетение иннервирует печень, желчный пузырь. В клинической медицине известен френикус-синдром. При надавливании в правом подреберье на проекцию воспаленного желчного пузыря боль иррадиирует на шею.

Диафрагмальные нервы отдают чувствительные и секреторные ветви к вилочковой железе, медиастинальной и диафрагмальной плевре, перикарду и сердцу, полым венам и корню легкого, печени и желчному пузырю, брюшине. Двигательные ветви направляются в мышцу диафрагмы. Добавочные симпатические ветви приходят в нерв за счет соединения с подключичной симпатической петлей, звездчатым узлом и чревным сплетением - для иннервации органов и сосудов грудной и брюшной полостей.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 723 | Нарушение авторских прав