АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические ситуационные задачи. Вам пришлось прийти на помощь соседке 76 лет, у которой возникло массивное кровотечение из разорвавшегося расширенного варикозного узла на левой голени

1.

Вам пришлось прийти на помощь соседке 76 лет, у которой возникло массивное кровотечение из разорвавшегося расширенного варикозного узла на левой голени. Женщина сидит на стуле, опустив ногу в таз, в котором собралось много крови. Женщина бледна, кожные покровы покрыты холодным потом.

В чём будет заключаться Ваша первая помощь?

Как быстро остановить кровотечение?

Каков план Ваших дальнейших действий?

2.

Больная находится в гинекологическом отделении, где на 10-е сутки после операции у нее произошёл острый тромбоз левой общей подвздошной вены. После тромбоза прошло 2 суток.

Где и как следует лечить больную?

Ваши действия в условиях ЦРБ?

3.

Больной 46 лет в течение ряда лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Три дня назад появилась болезненность по ходу большой подкожной вены бедра. Боль постепенно нарастала. Стал испытывать затруднения при передвижении, температура поднялась до 37,8º С. При осмотре по ходу вены определяется резкая гиперемия. Вена утолщена, местами в виде чёток, пальпируется в виде резко болезненного шнура. Кожа в окружности несколько инфильтрирована, гиперемирована, болезненна. Отёка на стопе и голени нет.

Какой Вы поставите диагноз?

Какова тактика лечения?

4.

Больная 63 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правой голени распирающего характера, отёк стопы и голени, судорожное сокращение икроножных мышц, повышение температуры до 38,5º С. Больна в течение трёх дней. Вначале отмечала судорожные сокращения икроножных мышц, боли появились на второй день, а еще через день появился отёк. При осмотре кожа правой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см, движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно - в подколенной ямке. Сдавление рукой икроножных мышц /симптом Хоманса/ вызывает резкую боль. Какой диагноз Вы поставите?

Какой должна быть организационная тактика?

Какое назначите лечение?

Через неделю, после того как больному была произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита, накануне дня выписки, больной пожаловался на боли в животе. Температура, которая последние 4 дня была нормальной, повысилась до 38 °С, пульс 96 в минуту. Язык суховат. Живот мягкий, при пальпации слева от пупка резко болезненный. Там же определяется слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Стул и мочеиспускание в норме. Левое бедро и голень увеличены в объёме, отёчны, на коже - синюшные пятна Клинико-рентгенологическое исследование грудной клетки не выявило патологии. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Не выявлено патологии и при пальцевом исследовании прямой кишки.

Какое осложнение можно заподозрить у больного?

Какие дополнительные исследования следует предпринять?

Какова тактика лечения?

Ответы - эталоны

1.

Больную необходимо уложить на кушетку и создать нижней конечности возвышенное положение, а затем наложить тугую бинтовую повязку. Кровотечение останавливается. Использование жгута ниже места кровотечения или выше, как и два жгута /так нередко практикуют врачи скорой помощи и фельдшера/ - способствует усилению кровотечения.

Больную следует госпитализировать в хирургическое отделение и выполнить окончательную остановку кровотечения прошиванием и перевязкой приводящего и отводящего концов вены. Возникшее кровотечение при варикозном расширении вен является показанием к радикальной операции. Предварительно необходимо провести функциональные пробы, определив проходимость глубоких вен / пробы Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса/. При неубедительных данных следует провести флебографию. При проходимости глубоких вен больную следует оперировать. Во время операции выполняют несколько оперативных методик: перевязку большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную /операция Троянова/ и удаление этой вены по Бебкокку, иссечение вен голени по Нарату, оставшиеся единичные ветви и узлы перевязывают чрескожными или погружными лигатурами /операция Клаппа/.

2.

Больная нуждается в немедленном переводе в специализированное отделение сосудистой хирургии, где ей должна быть выполнена операция тромбэктомии с восстановлением кровотока в подвздошной вене. В условия ЦРБ, кода транспортировка больной по каким-либо причинам затруднительна или невозможна, больной следует ввести спазмолитики, гепарин и вызывать на себя бригаду сосудистых хирургов. Организационные действия должны быть быстрыми.

3.

У больного острый тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен. Больному следует назначить постельный режим и консервативную терапию на трое-четверо суток с последующим оперативным вмешательством – иссечением вен /операция типа Маделунга/.

4.

У больной острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. Больная нуждается в госпитализации в хирургическое отделение и строгом постельном режиме. Конечности следует придать возвышенное положение на шине Беллера. Лечение консервативное, которое включает антикоагулянты – гепарин 5000-10000ЕД под контролем времени свертывания /его введение целесообразно через вены стоп/, фибринолизин от 10000 до 30000 ЕД капельно с добавлением 10000ЕД гепарина и 2 мл никотиновой кислоты. При выраженных воспалительных изменениях с высокой температурой применяют антибиотики и противовоспалительные препараты нестероидного ряда /метиндол, индометацин, диклофенак и др./ после стихания острых воспалительных явлений переходят на антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового индекса, который должен быть в пределах 60-70%.

У больного наступил левосторонний подвздошно-бедренный тромбоз. Больного необходимо подвергнуть срочной операции. Следует выполнить ревизию подвздошной и бедренной вены из внебрюшинного доступа и удалить тромб.

В послеоперационном периоде больному следует провести лечение гепарином /фраксипарином/ и фибринолизином, а затем в лечении использовать антикоагулянты непрямого действия, которые больной должен принимать не менее 3 месяцев, под контролем протромбинового индекса. Уровень протромбина следует поддерживать на уровне 50%. Необходимо ношение эластического чулка в течение 4 месяцев.

8 Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время практического занятия:

- Проводить обследования больного на заболевание вен нижних концовок.

- Уметь проводить функциональные пробы и выносить заключения в зависимости от их положительных или отрицательных результатов.

- Проводить интерпретацию данных лабораторных обследований /коагулограммы/, венографии, доплерографии и др.

- Назначить лечебные препараты при консервативном лечении заболеваний и их осложнений. Выписывать рецепты на лечебные средства.

9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, привычками:

9.1. Методика выполнения роботи, этапы выполнения. Выполняются на практическом занятии под куроводством и надзором преподавателя.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3192 | Нарушение авторских прав