 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЛЕКЦИЯ №3
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ Физиологические роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, завершающий беременность, при котором происходит рождение плода и добавочных эмбриональных образований через естественные родовые пути.
Роды подразделяются на: · Преждевременные · Срочные · Запоздалые
А) Преждевременные роды – это роды, происходящие на 22-36 неделе беременности, когда рождается недоношенный плод. Недоношенность - это комплекс морфофункциональных признаков: 1) масса новорожденного – 500-2500 гр 2) длина тела – 25-47 см 3) кости головки мягкие, швы и роднички широкие 4) хрящи ушных раковин мягкие 5) на коже – физиологическая эритема (ярко розового цвета) 6) подкожная жировая клетчатка недостаточна 7) избыточный рост пушковых волос 8) обилие сыровидной смазки 9) эксцентричное расположение пупочного кольца 10) у девочек – малые половые губы не прикрыты большими половыми губами 11) у мальчиков – яички не опущены в мошонку.
Характерна функциональная незрелость всех систем (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, несовершенство всех видов обмена веществ). Следовательно, затруднена острая фаза адаптации. Может развиться респираторный дистресс-синдром, ведущий к гибели ребенка.
Б) Срочные роды - это роды, происходящие на 37-41 неделе беременности, когда рождается зрелый доношенный ребенок. В) Запоздалые роды - это роды, происходящие на 42 неделе беременности и позднее, когда рождается переношенный ребенок и «старая» плацента.
Признаки переношенности: 1) кости головки плотные, швы и роднички узкие 2) снижена способность головки к конфигурации, что ведет к возникновению функционально узкого таза 3) нет сыровидной смазки 4) мацерация кожи, особенно на конечностях 5) высокая потребность ЦНС в кислороде 6) часто – выраженные признаки хронической гипоксии 7) повышенный уровень обмена веществ
В связи с вышеперичисленными особенностями переношенного плода существует высокий риск перинатальной смертности (асфиксия, родовая травма).
Плацента при запоздалых родах: · инфаркты отдельных долек · жировая дегенерация · кальцинация · снижение всех функций По механизму развития все роды подразделяются на: 1 спонтанные 2 индуцированные
Спонтанные роды – это роды, при которых родовая деятельность начинается в силу естественных причин без вмешательства из вне.
Индуцированные роды – это роды, при которых родовая деятельность наведена путем амниотомии или путем введения утеротоников.
Оперативные роды – это рождение плода через естественные родовые пути с применением родоразрешающих средств (наложение щипцов, плодоразрушающие операции).
РОДОВОЙ АКТ. – это сложный многозвеньевой физиологический акт.
Уровни регуляции родового акта: 1 кора больших полушарий 2 подкорковые структуры (гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация) 3 гормоны фетоплацентарного комплекса 4 спинной мозг и вегетативная нервная система 5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия 6 активная роль плода.
1 уровень - кора больших полушарий. Здесь расположены центры, имеющие отношение к регуляции родов, локализующиеся в лобных и височных долях. К моменту родов развивается разлитое торможение, и на его фоне формируется доминанта родов.
Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, который обеспечивает координацию всех функций организма, играющих ведущую роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих важного значения в процессе родов. От локализации доминанты родов зависит частота осложнений. При локализации ее в левом (мыслительном) полушарии частота осложнений значительно ниже, чем при локализации в правом (эмоциональном) полушарии. ЦНС осуществляет высшую, тонкую регуляцию родового акта. Любые функциональные изменения в ЦНС могут быть причиной нарушения сократительной деятельности матки.
2 уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация – характеризуется значительным повышением функциональной активности накануне родов. Это проявляется в резком повышении секреции окситацина (в 100 раз и выше). Окситацин – это нейрогормон, октопептид, который вырабатывается в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса. По портальной системе он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровь. Точкой приложения его действия является гладкомышечная клетка миометрия. Через специальные белки-рецепторы на цитоплазматической мембране при участии АТФ, эстрогенов и кальция он снижает потенциал покоя клетки, генерируется потенциал действия, появляется способность к спонтанному возбуждению и сокращению. Подобно окситацину действуют простагландины, брадикинин и серотонин. 3 уровень – плацента. С 37 недели беременности в плаценте резко снижается секреция гормонов-протекторов беременности, повышается секреция эстрогенов, при этом меняется их качественный состав (снижается неактивная фракция – эстрон, эстриол, резко повышается активная фракция - эстрадиол). Таким образом, снижается прогестерон-эстрогеновый коэффициент. 4 уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система. Все отделы матки имеют двойную иннервацию (симпатическую – из симпатического ствола и парасимпатическую иннервацию от 2-4 крестцового корешка).
В дне и теле матки преобладают продольные мышечные волокна, здесь располагаются альфа-адренорецепторы. В нижнем сегменте и шейке преобладают циркулярные волокна, здесь располагаются бетта-адренорецепторы. Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) высвобождаются из связанных форм и проникают в гладкомышечные клетки, взаимодействуя с адренорецепторами. Норадреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в продольной мускулатуре, вызывая ее сокращение. Адреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в циркулярной мускулатуре, вызывая ее расслабление. Таким образом, оказывается одновременное и разноплановое действие на мускулатуру. Парасимпатическая иннервация в дне и теле матки менее выражена. Ацетилхолин, взаимодействуя с рецепторами вызывает сокращение циркулярной мускулатуры.
Схватка – это скоординированное сокращение различно расположенных мышечных пучков.
Механизм схватки: 1) возбуждение симпатической нервной системы - происходит выделение норадреналина и адреналина 2) систола схватки - это одновременное сокращение продольной мускулатуры дна тела матки и активное расслабление циркулярной мускулатуры 3) возбуждение парасимпатической системы – выделение ацетилхолина 4) диастола схватки – это активное сокращение циркулярной мускулатуры шейки и нижнего сегмента
Амплитуда сокращения продольной мускулатуры всегда больше амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры, так как преобладает тонус симпатической нервной системы.
Существует правило тройного нисходящего градиента: · направление сокращения - сверху вниз (в правом углу маточной трубы находится пейсмекер, который появляется накануне родов) · длительность – прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту · интенсивность - прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту (интенсивность сокращения дна матки в 3 раза больше, чем тела. А интенсивность сокращения тела в 2-3 раза больше, чем нижнего сегмента).
5 уровень – гладкомышечная клетка миометрия. При доношенной беременности она имеет веретенообразную форму, длину 500-900 мкм. В цитоплазме по периферии расположены миофибриллы – это нити актина и миозина, которые в нейтральном состоянии соединены тропаниновыми мостиками. Эстрогены вызывают повышение проницаемости мембран для натрия и калия, что ведет к деполяризации и в клетку устремляется кальций. Кальций соединяется с тропанином, снимает его блокирующее действие, происходит сближение нитей, они скручиваются, утолщаются и укорачиваются. При этом изменяется форма клетки. Отщепляется группа фосфора от АТФ, обеспечивая энергию для сокращения. К концу сокращения волокна возвращаются в исходное состояние. В паузу идет ресинтез белка.
6 уровень – плод. С 38 недели беременности начинаются процессы старения плаценты, формируется биологическая модель хронической гипоксии плода в результате несоответствия функции плаценты возрастающим потребностям плода.
Характерны следующие изменения: 1) централизация кровообращения 2) редукция периферического кровообращения (особенно скелетной мускулатуры) 3) происходит деструкция тканей, что ведет к накоплению миоглобина в крови плода. Затем он поступает в околоплодные воды (максимальный его уровень за 12-24 часа до начала родов). Миоглобин – это источник для синтеза простагландинов, которые являются утеротониками.
Роды – это акт самоспасения плода в дискомфортных условиях. Схватка характеризуется следующими показателями: · тонус · интенсивность · частота · длительность · периодичность · болезненность
1) Базальный тонус – это минимальное давление в миометрии, регистрируемое вне схватки (при беременности оно равно 3-5 мм рт ст, в родах – 10-12 мм рт ст). 2) Интенсивность (сила) - это максимальное давление в миометрии, регистрируемое на высоте схватки (в 1 периоде родов она равна 50-60 мм рт ст, во 2 периоде – 90-110 мм рт ст). 3) Частота – это количество сокращений за 10 минут – в начале 1 периода – 1-2 схватки за 10 минут, – в конце 1 периода – 4-4,5 схватки, – во 2 периоде – 5-5,5 схваток за 10 минут. 4) Продолжительность – это постоянная величина – 90-120 секунд (1/3 времени приходится на систолу схватки и 2/3 – на диастолу). 5) Периодичность – это величина интервалов между соседними схватками. Интервалы должны быть одинаковыми. 6) Болезненность зависит от: - порога болевой чувствительности - функционального состояния ЦНС (при перевозбуждении парасимпатического отдела схватки более болезненны) - от наличия или отсутствия гипоксии в матке.
Маточная активность - равна произведению интенсивности и частоты схваток. Измеряется в единицах монте – видео (ЕМ). В 1 периоде – 200-250 ЕМ, во 2 периоде – 280 ЕМ и выше.
Роды. Период предвестников родов – за 10-14 дней до родов. Характеризуется: 1) изменения в фетоплацетарном комплексе (снижение прогестерона и повышение эстрадиола) 2) формирование доминанты родов (характерна безучастность, женщина замкнута в себе, сонлива) 3) повышение тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, повышение АД) 4) появление больших нерегулярных сокращений матки 5) плотная фиксация головки плода ко входу в малый таз 6) активное формирование нижнего сегмента 7) отслойка нижнего полюса плодного пузыря 8) отхождение слизистой пробки 9) структурные изменения в шейке – зрелость шейки.
Зрелая шейка характеризуется: - располагается по проводной оси таза - укорочена (длина 2,5 см и меньше) - ткани размягчены - цервикальный канал пропускает один палец - область внутреннего зева плавно переходит в нижний сегмент и находится ниже границы входа в малый таз
Периоды родов: 1/ раскрытие шейки 2/ процесс продвижения и рождения плода 3/ отделение плаценты и рождение последа. 1/ Период раскрытия – с момента регулярных схваток (возникают через каждые 10 минут и меньше) до полного раскрытия маточного зева (до 10-12 см).
Признаки периода раскрытия: - регулярные, увеличивающиеся по интенсивности и частоте схватки - полное раскрытие шейки
Длительность периода раскрытия – у первородящих – 11-13 часов, – у повторнородящих – 7-10 часов.
2/ Период изгнания с момента полного раскрытия до рождения плода. Характеризуется наличием: - изгоняющих схваток - потуг (возникают при достижении плодом тазового дна) – это сокращение диафрагмы, брюшного пресса и мышц тазового дна. Длительность периода изгнания – 30-60 минут.
3/ Последовый период – с момента рождения плода до рождения последа. Характерны: - последовые схватки - признаки отделения плаценты - кровопотеря (до 0,3% от массы тела – физиологическая, до 0,5% - допустимая (пограничная), более 0,5% - патологическая (необходимо ее возместить)) - рождение последа Длительность – не более 30-35 минут.
Механизм схватки: 1) контракция - это сопряженное сокращение отдельных мышечных волокон 2) ретракция - это взаимное перемещение, упорядочивание волокон (нижележащие продольные волокна смещаются вверх. В паузу эти волокна сохраняют достигнутое положение, затем снова смещаются вверх).
Таким образом, в матке формируются 2 функциональных отдела: - полый мускул (с толстыми стенками – до 5 см) - нижний сегмент (тонкий – 4-5 мм). Границей между ними служит контракционное кольцо. Высота стояния контракционного кольца обычно равна величине раскрытия маточного зева.
3) дистракция – это растяжение циркулярной мускулатуры шейки сокращающимися продольными волокнами.
Плодный пузырь – это гидравлический клин, растягивающий шейку.
В 1 периоде выделяют 3 фазы: - латентная - активная - фаза замедления
1. ЛАТЕНТНАЯ ФАЗА В латентной фазе схватки неинтенсивные, редкие и малоболезненные. Длительность этой фазы – 4-5 часов. Происходят следующие структурные изменения: – укорочение и сглаживание шейки – раскрытие 4 см – скорость раскрытия А) у первородящих – 0,5-0,7 см в час, В) у повторнородящих – 1-1,5 см в час.
2. АКТИВНАЯ ФАЗА: – интенсивная родовая деятельность – быстрое раскрытие до 8-9 см – средняя скорость раскрытия у первородящих – 1-1,5 см в час, – у повторнородящих –2-2,5 см в час.
3. ФАЗА ЗАМЕДЛЕНИЯ. - длится 30-40 минут, в нее происходит приспособление головки плода к тазу.
Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 530 | Нарушение авторских прав |