АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндрю Дж. Вайнштейн, доктор медицины

Данный случай включен в эту книгу по двум причинам: во-первых он освещает важную сторону медицинской практики — когда врачу приходится иметь дело с непокладистым пациентом, отказывающимся следовать его рекомендациям; во-вторых, он является примером того, как структурные и парадоксальные вмешательства могут с успехом сочетаться в педиатрической практике. Перед тем, как получить направление в мою учебную группу при Детской консультативной клинике в Филадельфии, доктор Вайнштейн прошел здесь же подготовку в области структурного подхода.

Структурный подход в том виде, как он был разработан Сальвадором Минухиным, является сплавом теории и практических методов, направленных на усиление границ между подсистемами семьи: ребенок и родитель, родитель и его родитель, старшие и младшие братья и сестры. Акцент делается на установление семейной иерархии, что осуществляется путем активного вмешательства психотерапевта в процессе сеанса. Это в корне отличается от внешней позиции, которую обычно занимает психотерапевт при парадоксальном под­ходе, зависящем от изменения вне сеанса.

С помощью консультационной группы доктор Вайнштейн весьма искусно чередовал, а временами и сочетал структурный и парадоксальный подходы, предписывая в какой-то момент гомеостазис в таком виде, чтобы изменить иерархию в семье.

Этот случай также является ответом на распространенный вопрос: “Может ли парадокс быть использован при работе с бедными семьями из национальных меньшинств?” Успешное применение парадокса зависит от способности психотерапевта представить вмешательство в рамках ситуативного контекста каждой конкретной семьи. Поскольку данная семья обратилась в лечебное учреждение, чтобы излечиться от физического недуга, доктор Вайнштейн предписал симптоматическое поведение между матерью и сыном-астматиком в таком виде, как если бы это было медицинское предписание. Все вмешательства осуществляются в искреннем конкретном стиле, характерном для данной семьи.

Успешная медицинская практика неизменно является следствием нескольких основных навыков. Во-первых, способности распознать характерные проявления заболевания. Во-вторых, умения согласовать состояние болезни с эффективными модальностями курса лечения. В-третьих, способности помочь пациенту неукоснительно следовать упомянутым рекомендациям. В медицинских учебных заведениях вполне успешно обучают первым двум принципам, третий, как правило, рассматривается весьма поверхностно, если ему вообще уделяется внимание. Очень часто симптом пациента не исчезает, несмотря на верно поставленный диагноз и правильно подобранные терапевтические средства. Пациент не выздоравливает ввиду влияния целого ряда факторов. Одни вообще могут не осознавать, что больны. Другие предпочитают не принимать лекарства, поскольку либо не испытывают к ним доверия, либо опасаются отравления или возникновения зависимости, либо сомневаются в их эффективности, либо не имеют денег на их приобретение. Некоторые специально не лечатся, поскольку болезнь приносит им какие-то вторичные выгоды. В подобных случаях клиницисты бывают лишены возможности эффективно предписывать наиболее подходящие курсы лечения, способные поправить здоровье пациента.

Работая с больными детьми, клиницист должен суметь убедить не только родителей (обычно мать), но также и ребенка в необходимости следовать медицинским рекомендациям. Довольно часто можно наблюдать отношения детей-родителей, которые сложились в период болезни и не ослабевают, когда приходит помощь извне. Подобные случаи являются суровым испытанием терпения добросовестного клинициста и очень часто требуют психологического консультирования. Психиатры, психологи и работники социальной сферы часто оказываются ничем не лучше лечащих врачей, поскольку подобные семьи с тем же успехом игнорируют и их наставления. В таких случаях хорошо себя зарекомендовали парадоксальные вмешательства, использованные для изменения поведения, идущего вразрез с медицинскими рекомендациями.

В данной главе будет проведен обзор курса, примененного к семье, в которой был мальчик с острой хронической астмой. После того, как прямые вмешательства были отклонены семьей, парадоксальный подход весьма успешно “сдвинул” семейные взаимоотношения, которые благоприятствовали болезни.

Для сохранения конфиденциальности рассматриваемая нами семья будет носить фамилию Смит. Они были чернокожими горожанами, живущими на пособие. Миссис Смит, тридцати двух лет, была разведена со своим мужем, который навсегда исчез из ее жизни. Ее сыновья, одиннадцатилетний Раймонд и пятнадцатилетний Джеффри, ходили в местную школу, и Раймонд был отстающим. Раймонд, пациент-астматик, заставил попотеть два ведущих педиатрических госпиталя Филадельфии, куда он поступал с жестокими приступами астмы более 40 раз. За шесть месяцев до того, как состоялись интервью, семья поместила Раймонда в Детский госпиталь Филадельфийской аллергической клиники, где я проходил стажировку и работал над диссертацией. Еще в одной программе я участвовал в качестве вольного слушателя. Это была программа подготовки в области семейной терапии при Детской консультативной клинике Филадельфии (ДККФ), где моим научным руководителем была Пегги Пэпп. С 12 декабря 1977 года по 12 июня 1980 года было проведено пять интервью с семьей, в ходе которых Пегги Пэпп и еще пять стажеров вели наблюдение и делали свои комментарии, находясь по другую сторону прозрачного зеркала.

Первый сеанс

Ознакомление с проблемой

Семья Смитов обратилась в ДККФ в связи с тем, что поведение Раймонда в школе не соответствовало его возрасту. Его учительница была обеспокоена тем, что на уроках он был невнимателен и постоянно шалил. Миссис Смит уже много лет наблюдала его инфантильное поведение дома. Однако у нее не было полной уверенности относительно его этиологии. До решения прибегнуть к психотерапии она была уверена, что симптомы Раймонда были связаны с лечением и непосредственно с самой болезнью. Многие врачи говорили ей о том, что предписанный Раймонду курс лечения вызывал психическую неустойчивость и/или гиперактивность, и она вначале воспринимала поведение сына как неприятный довесок к тем благам, что давала медицинская наука. Но подобное истолкование стало внушать ей сомнение после того, как она обнаружила, что хотя Раймонд и перестал принимать лекарства, его поведение осталось неизменным.

Во время нашего первого сеанса она заявила:

“Я больше не могу пользоваться этой астмой, как костылем. Я это делала, пока мне попросту не стало тошно. У меня нет оправданий не только перед ним, но и перед другими людьми и перед самой собой. В субботу доктор опять посадил меня на транквилизаторы, а я уже сыта ими по горло. Этому пора положить предел. И в этом виноват только он, и никто больше”.

Доктор Вайнштейн: Что же, по вашему мнению, происходит?

Миссис Смит: Похоже, он использует те преимущества, которые дает ему астма. Похоже, он знает, что у него опять может случиться приступ. Если он не захочет чего-то делать, то он, по-видимому, просто воспользуется своей болезнью и будет делать так, как ему хочется.

Д. В.: Что вы имеете в виду? Он знает, что у него может случиться приступ?

М. С.: Да, чтобы получить то, чего ему хочется.

Д. В.: А чего же он хочет, по вашему мнению?

М. С.: Когда я не уделяю ему слишком много внимания, у него начинается приступ.

Д. В.: Как это происходит?

М. С.: У него просто начинается приступ.

Д. В.: В комнате? В доме, где всегда тепло?

М. С.: Да.

Д. В.: И где нет никакой собаки?

М. С.: У нас нет ни собак, ни кошек, ни пыли.

Д. В.: Таким образом, вы полагаете, что приступ может вызвать только то, что вы не уделяете ему внимания?

М. С.: Главным образом, внимание. Психологическое.

Д. В.: Ты тоже это замечал, Джеффри? У тебя нет ощущения, что если ты не обращаешь на брата внимания, у него случается приступ? Тебя это беспокоит?

Джеффри: Угу!

Д. В.: И поэтому вы чувствуете себя обязанной проводить с ним кучу времени?

М. С.: Я чувствую, что мне следует это делать.

Хорошо известно, что такие симптомы, как одышка могут преднамеренно вызываться самими пациентами. Это часто наблюдается у малолетних пациентов с астмой, которые после плача вызывают у себя одышку. Острота симптома зависит от степени аллергетичности ребенка. Такие дети с самого раннего возраста обретают способность с помощью своей одышки держать под контролем всю семью. Семья, столкнувшись с подобного рода шантажом, как правило, быстро сдается, опасаясь стать причиной болезни ребенка. Подобная ситуация сложилась и в этой семье.

Было ясно, что Джеффри, брат Раймонда, приобрел в семье Смитов родительский статус. Миссис Смит разделила обязанности, связанные с заботой о Раймонде, между собой и Джеффри. Его обязанности распространялись фактически на все фазы семейной жизни, включая обеспечение своевременного приема лекарств. Семья испытывала денежные затруднения и недостаток мужской силы. Когда Джеффри спросили, нравится ли ему заботиться о здоровье Раймонда, он ответил “нет”. Однако миссис Смит оборвала его:

“Видите ли, нравится это Джеффри или нет, от этого никуда не денешься. Ведь мы знаем, что если он не примет свои лекарства, то у него начнется приступ. И он, и я это знаем. Я не могу быть все время дома. Я должна ходить в магазин, по воскресеньям я посещаю церковь, иногда он идет со мной, иногда нет. Если я ухожу куда-то вечером и знаю, что не вернусь домой до де­вяти, я поручаю Джеффри проследить за тем, чтобы Раймонд принял лекарства. Джеффри относится к этому как к своей работе. Он даже говорит: “Раймонд, лучше принимай свое лекарство”... Можете ли вы понять все, что я испытываю? Я должна проследить за тем, чтобы в девять он его принял. Знаете ли вы, что ночью я автоматически вскакиваю с постели, чтобы убедиться, что он принял свое лекарство? Затем я встаю в шесть утра, потому что мне нужно собрать их в школу. В течение суток мне не удается по-настоящему отдохнуть. Я не могу опять прилечь и поспать. Поэтому он должен понять, он должен осознать, что это касается не только его, это касается всех”.

Весь распорядок жизни семьи был привязан к графику приема лекарств Раймондом. Однако выяснилось, что, несмотря на все усилия семьи, Раймонд не принимал своего лекарства. Точное следование предписанному лечебному плану является залогом успешного лечения любой болезни. Нет ничего необычного в том, что отдельные индивиды стараются сохранять свои симптомы, отказываясь от приема лекарств. Но для клинициста весьма важно знать, является ли сохранение симптома вторичным по отношению к аллергии или же это результат несоблюдения режима приема лекарств.

Миссис Смит продолжала:

“Позвольте мне рассказать, что он сделал. Тут уж я по-настоящему вышла из себя. Этим утром меня не было в комнате, когда он принимал свои лекарства, и я сказала: “Джеффри, проследи, чтобы Раймонд выпил свои таблетки”. Он поймал брата на том, что тот засовывает таблетки в карман, а несколько недель назад я занималась стиркой. Обычно я вытряхиваю его карманы, потому что из-за него в стиральную машину попадают разные предме­ты — всякие там машинки и тому подобное, поэтому я и начала проверять его карманы и нашла там таблетки. Тог­да я высыпала их на стол и спросила его: “Почему эти таб­летки были в твоем кармане?” Он сказал, что не знает”.

Я извинился и покинул на время семью, чтобы проконсультироваться со своей учебной группой, с которой мы обсудили следующие важные моменты:

1. Раймонд не принимал лекарства с необходимой регулярностью, и это могло стать причиной его непроходящих симптомов, выражавшихся в одышке.

2. Мать и Джеффри проявляли о Раймонде повышенное беспокойство из страха, что у него может внезапно произойти жестокий приступ астмы.

3. Раймонд обладает способностью вызывать одышечные симптомы по своему усмотрению и таким образом держит семью под своим контролем.

4. Сохранение у Раймонда инфантильного поведения, как предполагается, связано с той функцией, которую оно выполняет в семье, и не является вторичным по отношению к самой болезни или принимаемым лекарствам.

На основе данной информации мы сформулировали следующую гипотезу: астма Раймонда служила средством удержания его рядом с матерью и давала ему повод не взрослеть; она вынуждала мать постоянно заботиться о нем, обеспечивая ей повод не работать и не заниматься налаживанием собственной жизни; она также заставляла Джеффри выполнять роль скорее отца, чем старшего брата, и закрепляла его постоянное присутствие в этом жестко сплетенном трио.

Группа полагала, что важно знать, каковы были бы последствия в случае, если хотя бы одна из этих позиций была изменена. Все вместе мы обсудили такое вмешательство, которое могло бы прояснить этот вопрос. Решено было использовать Джеффри для того, чтобы выманить Раймонда из дома и тем самым ослабить его привязанность к матери. Поскольку Джеффри увлекался спортом, он мог брать Раймонда с собой и постепенно вовлечь его в свои игры.

Миссис Смит незамедлительно отвергла эту идею, заявив, что данный подход приведет к еще большей одышке. Джеффри, в противоположность ей, поддержал это вмешательство, делая упор на то, что Раймонду необходимо чаще бывать на свежем воздухе. Раймонд был амбивалентен. Последовавший за моим предложением разговор выглядел примерно таким образом.

Д.В.: Я продумывал такой вариант, когда бы эти двое братьев сошлись между собой.

Джеффри: Ты ведь понимаешь, что он хочет этим сказать.

М.С.: Нет, но представь себе только, что у него начнется приступ, а меня в это время не будет рядом.

Джеффри: Доктор хочет этим сказать: не сиди дома, а играй на улице, как все остальные. А это тебя как раз и не устраивает. Не переживай об этом так сильно.

М.С.: Я очень сильно переживаю.

Джеффри: Тебе не нужно так волноваться, дай ему стать самостоятельней и чем-то заняться.

Раймонд: Я только и делаю, что отдыхаю.

Джеффри: Вы оба постоянно чего-то боитесь.

Раймонд: Да, я только и делаю, что отдыхаю да отдыхаю. Она не дает мне играть на улице и заниматься спортом. Я к этому не привык, и мне становится плохо. И мне все время хочется отдыхать, отдыхать, отдыхать, а если бы я стал играть и заниматься спортом — может быть, я и привык бы к этому.

Я вмешался и сказал, что необходимо выполнить ряд пробных физических упражнений под моим наблюдением здесь, в госпитале, чтобы конкретно определить, какое воздействие они окажут на его астму. Эта проба дала бы возможность окончательно выяснить, может ли Раймонд бегать, и проводилась бы в самых безопасных условиях. Миссис Смит отрицательно отреагировала на это предложение.

Я вернулся к консультационной группе, несколько разочарованный реакцией семьи на мои предложения. Миссис Смит отвергала все, что бы я ни предложил. Обсуждая с группой реакцию семьи, мы выдвинули гипотезу, что миссис Смит боится остаться одна, если Раймонд уйдет с Джеффри. Поскольку миссис Смит не откликнулась на прямой подход, использованный при попытке ослабить ее отношения с Раймондом, мы решили передать семье парадоксальное сообщение.

Вернувшись на сеанс, я сказал им, что после встречи со своими коллегами я пришел к выводу, что моя идея о том, чтобы Джеф­фри помог Раймонду начать заниматься спортом была недостаточно хороша, поскольку в этом случае Раймонд больше не сможет держаться за мамину юбку, а по всем признакам и мать, и Раймонд чувствовали, что он еще слишком молод для самостоятельных поступков. Я написал предписание в блокноте и передал его Раймонду. Предписание было таким: “Раймонд не должен делать никаких упражнений, а должен оставаться рядом с своей мамой”. Все трое выглядели совершенно ошарашенными. Джеффри отреагировал первым: “Ну, а как же школьный спортзал?” Я ответил: “Никаких упражнений и держись как можно ближе к маме, понятно?” Я назначил встречу через месяц и закончил сеанс.

Второй сеанс

Прошло целых четыре месяца, прежде чем состоялся второй семейный сеанс. Все предыдущие встречи срывались либо из-за плохой погоды, либо из-за гриппа, а однажды из-за того, что миссис Смит сделала аборт. За это время я несколько раз говорил с миссис Смит по телефону и узнал, что Раймонд игнорирует мое предписание, выполняя физические упражнения на переменах и на уроках физкультуры. Я попросил миссис Смит проследить за тем, чтобы он вернулся к моему плану.

Я видел Раймонда один раз в январе в Аллергической клинике. У него было только два незначительных случая возникновения одышки, ни один из которых не потребовал неотложной медицинской помощи. Начиная с декабря, он ни разу не пропустил занятий в школе.

Семья пришла в клинику 10 апреля, поскольку учительница Раймонда опять начала жаловаться на то, что он невнимателен в школе и плохо следит за собой. Я несколько раз говорил с его учительницей, и она описала его поведение как незрелое, не несущее в себе признаков мозговых травм или неспособности к обучению. Миссис Смит была несогласна принять незрелость как единственное объяснение. Она все время старалась выяснить, не было ли у него трудностей с учебой. Джеффри, напротив, поддержал мое определение и выступил поборником еще большей независимости Раймонда.

Д.В.: Послушай, Джеффри, ты полагаешь, что твой брат не способен хорошо следить за собой?

Джеффри: Нет.

Д.В.: Хорошо. А почему ты так считаешь?

Джеффри: Потому что он знает, как нужно за собой следить. Он слишком часто притворяется, вот и все.

Д.В.: Он очень часто притворяется?

Джеффри: Он всегда старается изобразить это так, как будто с ним что-то не в порядке. А у него все в полном порядке.

Д.В.: Значит, у него нет никаких трудностей с учебой или каких-то умственных расстройств или чего-то в этом роде?

Джеффри: Нет.

Д.В.: Ему просто нравится притворяться.

Джеффри: Да, да.

Д.В.: Отлично, значит он способен учиться не хуже любого другого?

Джеффри: Верно.

Повернувшись к Раймонду, я спросил, следовал ли он моему предписанию не делать никаких физических упражнений. Он заявил, что нет.

Раймонд: Я одного только не мог сделать.

Д.В.: И чего же ты не мог сделать?

Раймонд: Я не мог все время быть дома.

Д.В.: Ты хочешь сказать, что не следовал данным тебе указаниям?

Раймонд: Я не следовал только одному указанию.

Д.В.: И какое же это указание?

Раймонд: О том, чтобы оставаться с мамой и сидеть дома.

Раймонд уговорил мать разрешить ему играть на улице, а потом убедил и учительницу в том, что ему разрешено играть на переменах и заниматься в спортзале. Миссис Смит пыталась следовать моим инструкциям, запрещая Раймонду делать физические упражнения, но Раймонд и Джеффри взбунтовались. В результате Раймонд стал проводить все больше времени вдали от матери и стал физически более активен. Я поддержал миссис Смит и отчитал Раймонда за то, что он не следует моему предписанию. Это разо­злило Джеффри, и он встал в открытую оппозицию ко мне и начал защищать брата. Я воспользовался его оппозицией для того, чтобы вызвать в самой семье спор об изменении в противоположность гомеостазису. Я продолжал защищать право миссис Смит сохранять Раймонда в детском состоянии и оберегать от настойчивых требований Джеффри дать возможность брату повзрослеть. Нижеизложенный спор выявляет семейные проблемы, сопряженные с более нормальным поведением Раймонда. Миссис Смит продолжает вы­говаривать Раймонду за то, что он не подчиняется указаниям врача вопреки тому, что она сама однажды изменила себе, разрешив ему выйти на улицу.

М.С.: Я сказала “нет”, доктор сказал “нет”, пока не увидит тебя еще раз. Однажды я тебе все-таки разрешила. И тогда ты пошел в школу и сказал учительнице, что можешь гулять на переменах.

Д.В.: А он сказал, что ему можно?

Раймонд: Она разрешила мне выходить во двор.

М.С.: Когда она спросила: “Раймонд, ты уверен, что твоя мама разрешила тебе выходить на переменах во двор?”— ты сказал “да”. Я же не говорила тебе, что ты можешь пойти в школу и там играть во дворе. Я сказала тебе, что доктор сказал “нет”. Я сделала ошибку, но призналась ему, что разрешила тебе выходить во двор, а он мне ответил, что мне не следовало этого делать. Я уже больше так не делала, вот так это было.

Д.В.: А он выходил во двор?

Джеффри: Я не знаю.

М.С.: Ты должен помнить тот замечательный день, когда на улице было по-настоящему хорошо.

Раймонд: Этот жаркий-прежаркий день.

М.С.: Это было в субботу.

Д.В.: А, так вы в этот день пошли гулять во двор?

Джеффри: Да. Ну и что тут какого?

М.С.: Только в тот день, а все остальные дни я не разрешала ему выходить из дома.

Д.В.: Ему не следовало этого делать.

Джеффри: Но почему?

Д.В.: Ваша мама очень беспокоится, она должна постоянно его видеть, чтобы быть уверенной, что он не станет бегать и у него не начнется одышка.

Джеффри: Ну, так он же все время был у меня на глазах.

Д.В.: Нет, она не должна допускать, чтобы это случилось. Ты должен помнить, что даже в больнице она не позволяла ему бегать. Ты ведь это помнишь?

Джеффри: Да кто же говорит, что он должен бегать? Он может просто выйти на улицу и поиграть. Нельзя же ему все время сидеть дома.

Д.В.: Но ему не было разрешено выходить на улицу и играть.

Джеффри: Но почему?

Д.В.: Потому что, если он будет играть, у него может начаться одышка и его заберет скорая помощь. Ты же знаешь, как будет волноваться ваша мама. Если с ним что-нибудь случится, она будет без конца переживать.

Джеффри: Но он сам почувствует, когда нужно остановиться.

Д.В.: Он еще слишком маленький.

Джеффри: Да он вовсе никакой не маленький.

Д.В.: Он очень маленький. Он даже в школе не умеет вести себя, как нужно.

Джеффри: Я знаю. Я сам ему об этом говорил.

Д.В.: Это не твоя забота. Об этом должна позаботиться ваша мама.

М.С.: Прошу прощения, я ему обязательно об этом скажу.

Д.В.: Этим должна заняться ваша мама.

Джеффри: Нет. Почему ему нельзя играть?

Д.В.: Потому что. Спроси у своей мамы, почему ему нельзя играть.

Джеффри: Нет, я не собираюсь ее ни о чем спрашивать.

Д.В.: Спроси у нее, она твоя мама.

Раймонд: Мама сказала, что я сам могу это решить.

Д.В.: Она сказала, что ты сам можешь это решить? Ты уже сам за себя отвечаешь? Я хочу сказать, что до сих пор за тебя говорил твой брат, и я считал, что он так делает, потому что ты еще слишком маленький, чтобы отвечать за себя самому. Сколько же тебе лет?

Раймонд: Одиннадцать.

Д.В.: Вот видишь, и он все еще за тебя отвечает.

Раймонд: Одиннадцать с половиной.

Я продолжал настаивать на том, чтобы все решения, касающиеся благополучия Раймонда, принимались исключительно миссис Смит, а поскольку ей было необходимо, чтобы Раймонд всегда оставался маленьким, то каждый, включая меня самого, должен был ей безоговорочно подчиняться. Заняв данную гомеостатиче­скую позицию, я изменил иерархическую организацию семьи, наделив миссис Смит родительской властью и определив для Джеффри положение старшего брата вместо положения отца.

Д.В.: За это отвечает только ваша мама. Она очень обеспокоена болезнью твоего брата и считает очень важным, чтобы она и Раймонд оставались вместе. На самом деле (обращаясь к Раймонду) я хотел бы, чтобы ты сейчас же вместе со стулом подвинулся поближе к маме.

Джеффри: Но послушайте!

Д.В.: Ничего не стану слушать до тех пор, пока он не пододвинет свой стул.

Джеффри: Пододвинь стул. Знаете, что вы все делаете неправильно?

Д.В.: Нет.

Джеффри: Вы все держите его за младенца, а к нему нельзя так относиться. Что вы на это скажете?

Д.В.: Это должна решать ваша мама. Ты только старший брат и не более того.

Джеффри: Правильно, я старший.

Д.В.: Вот и хорошо. Поэтому все, что ты говоришь, не имеет никакого значения.

Джеффри: Раз это не имеет никакого значения, то зачем я здесь нужен?

Д.В.: (Обращаясь к М.С.) Почему вы не хотите ему сказать, кто является главой семьи?

М.С.: Мы все.

Джеффри: Хорошо, если меня это совсем не касается, то что я вообще здесь делаю? Вы должны это объяснить.

Д.В.: Ну хорошо, я извиняюсь. Родитель решает, что можно, а что нельзя делать, и говорит об этом маленьким детям.

Джеффри: Ну да, я всего лишь хочу дать небольшой совет, вот и все.

Д.В.: Ты можешь дать совет, но решение принимать будет она. А прямо сейчас ваша мама чувствует себя наиболее спокойно, потому что Раймонд находится совсем рядом с ней.

Джеффри: Да, но он хочет измениться.

Д.В.: Нет, я говорю серьезно. Меня больше всего беспокоит, что будет испытывать ваша мама.

Джеффри: Но это же глупо.

Д.В.: Это не глупо.

Джеффри: Да разве не глупо говорить: сиди весь день дома и никуда не ходи?

Д.В.: Он может погулять возле дома, но ему нельзя играть, если только мама ему этого не позволит. (Обращаясь к М.С.) Джеффри не должен в это вмешиваться.

М.С.: Но Джеффри же ему отец.

Д.В.: Он ему отец?

М.С.: (Смеясь.) Ладно, ладно, подождите, подождите все. Но он и вправду ему отец.

Д.В.: Он его биологический отец?

М.С.: Нет, он всего лишь отец в нашем доме, вы понимаете?

Джеффри: Почему вы так на нее давите?

Д.В.: Я на нее давлю?

Джеффри: Я только хочу сказать, что вы слишком...

Д.В.: Я и правда на вас давлю?

М.С.: Я не знаю, не знаю.

Д.В.: Не похоже, чтобы ваша мама чувствовала себя совсем задавленной.

Джеффри не имел никакого желания расставаться со своим родительским статусом, в то время как миссис Смит не горела желанием принять свой. Она также не хотела освобождать Джеффри от обязанностей своего главного помощника. Она слушала диалог между мною и Джеффри с пониманием и удивлением и, как следует из приводимого ниже отрывка, приняла сообщение и обратилась за указаниями.

М.С.: Нет, я просто хочу сказать, что если у вас возникла проблема и кто-то знает, что это за проблема, то, полагаю, первым делом нужно заняться этой проблемой. Это как если бы вы что-то натворили и тут же попались. Не нужно мне говорить, что именно я сделала не так, я и сама это знаю. Скажите лучше, как мне выпутаться из того, что я натворила. Вот об этом я и хочу здесь узнать. Я хочу узнать, что мне с ним делать.

Это было прямым обращением за советом, и мой ответ также был прямым.

Д.В.: Хорошо, я хочу, чтобы вы прямо сейчас сказали Джеффри, что вы сами можете справиться с Раймондом и все будет в полном порядке. Можете вы это сделать? Начинайте же.

М.С.: Я могу с этим справиться. Подождите-ка. Я могу с этим справиться, и с Раймондом все будет в порядке, никто и глазом моргнуть не успеет.

Я поздравил ее и на этом завершил сеанс.

Третий сеанс

На третьем сеансе основное внимание было уделено Джеффри, а не Раймонду. Поскольку за последние две недели у Раймонда ни разу не было одышки, группа пребывала в неуверенности относительно того, что станет делать брат после того, как лишился обязанностей отца. Миссис Смит утверждала, что с прошлого своего посещения они не перестают обсуждать, какую роль у них дома будет исполнять Джеффри. По ее словам, он взял на себя роль отца по отношению к маленьким детям их квартала, которые играют на улице.

Во время перерыва в интервью, пока я обсуждал этот случай с консультационной группой, миссис Смит стала предостерегать его от слишком серьезных отношений с живущей по соседству девушкой. Было очевидно, что она боится его ранней женитьбы. Скрытое сообщение заключалось в том, что ей хотелось бы, чтобы Джеффри оставался подле нее. На одной из прежних встреч миссис Смит тревожилась, что через три года Джеффри может уехать в другой штат учиться в колледже. А поскольку она освободила его от родительских обязанностей, то начала опасаться, что он может совсем уйти из дома. А так как она разрешила Раймонду выходить погулять, то стала бояться, что оба сына вскоре ее покинут. Группа в ответ на ее опасение предложила Джеффри поступать так, как если бы он был ровесником Раймонда, и таким образом миссис Смит могла бы оставаться в своей роли матери.

Д.В.: Группа слышала весь ваш разговор и обеспокоена тем, что будет с вами, миссис Смит, если оба ваших сына начнут отдаляться от дома. Их предложение адресовано тебе, Джеффри. Они чувствуют, что раз Раймонд подрастает и все больше сближается со своими ровесниками, постепенно отдаляясь от матери, то, по их мнению, для Джеффри было бы лучше всего вести себя так, как если бы ему было столько же, сколько Раймонду, то есть 11 лет — чтобы матери было о ком заботиться.

Джеффри: Да идите вы!

Д.В.: (Обращаясь к М.С.) Поскольку вам, похоже, нравится быть очень близкой к своей семье, то, возможно, для него самым лучшим было бы поступать так, как если бы он был гораздо моложе, и таким образом он мог бы оставаться возле вас. Поскольку он был Раймонду вместо отца, то это было бы последним, чем он ему помогает.

Реакция членов семьи была различной — от смущения у Раймонда до возмущения у Джеффри и изумления у миссис Смит. Она со смехом заявила: “Хорошо, хорошо, вы высказали свою точку зрения, а теперь хватит”.

После этого я стал обсуждать другие способы занять себя для миссис Смит: например, проводить больше времени со своим другом, или устроиться на работу, или найти новых друзей, или продолжить свое образование. Она заявила, что была бы рада посвящать себе больше времени, и уж определенно нашла бы, чем его занять. “У меня нет проблемы одиночества”. В доказательство она начала отстаивать свои права в отношении послешкольной программы для Раймонда при клинике. У Раймонда не было определенного мнения, а Джеффри был против. Она выступала за программу и заставила Джеффри замолчать и отказаться от дальнейшего участия в беседе. Затем она начала следовать моим указаниям, оказывая давление на Раймонда, чтобы он отказался от своего незрелого поведения.

Д.В.: Итак, я полагаю, нам следует попытаться проделать это еще раз. Спросите, сколько ему лет, а затем спросите, готов ли он сейчас ходить на послешкольную программу.

М.С.: Сколько тебе лет?

Раймонд: Одиннадцать.

М.С.: А сколько лет ты бы сам себе дал?

Раймонд: Одиннадцать.

М.С.: Ты хочешь участвовать в этой программе?

Раймонд: Да.

М.С.: Скажи об этом доктору.

Раймонд: Я хочу, чтобы меня включили в эту программу.

Д.В.: Нет, не так, не закрывай лицо руками, а скажи это, глядя ему прямо в лицо.

Раймонд: Я хочу участвовать в детской воспитательной программе.

М.С.: Я совсем тебя не слышу и ничего не могу понять, как будто у тебя слова застревают в горле. Говори так, будто ты спрашиваешь что-нибудь в магазине.

Раймонд: Я хочу участвовать в детской воспитательной программе.

Д.В.: Я думаю, что мои друзья [подразумевая группу] сомневаются, на самом ли деле тебе этого хочется, Раймонд, но мы поглядим.

Четвертый сеанс

Четвертый сеанс состоялся через месяц. Семье пришлось уплатить свою дань за происходящие в ней изменения. Двумя неделями ранее Раймонд был госпитализирован в связи с жестокой одышкой. Результаты анализа на содержание лекарства в крови показали наличие в организме Раймонда лекарств против астмы. На этот раз причина была иной, чем просто несоблюдение режима лечения.

Во время консультации с учебной группой мы пришли к выводу, что рецидив астмы у Раймонда явился реакцией на ослабление его связи с матерью, в связи с чем у обоих проявилось определенное беспокойство. Группа дала мне указание определить проблему как беспокойство Раймонда о психическом здоровье своей матери теперь, когда он вел себя как одиннадцатилетний.

Д.В.: Их по-настоящему беспокоит, как вы отнесетесь к тому, что Раймонд возьмет на себя роль одиннадцатилетнего.

М.С.: Мне просто придется как-то с этим справиться, как я справляюсь со всем остальным.

Д.В.: А не могли бы вы объяснить ему это так, чтобы он все это понял и не волновался? Поскольку я уверен, что он страшно за вас переживает.

М.С.: Тебе не нужно обо мне волноваться. Не нужно, потому что ты сам знаешь: тебе надо поторапливаться и побыстрей расти, чтобы ты мог жениться и иметь собственных детей.

Она заключает с Раймондом сделку: я ничего не буду иметь против того, чтобы ты меня покинул, если ты обеспечишь меня внуками, которые займут твое место.

Пятый сеанс

Последний сеанс состоялся еще через три недели. У Раймонда больше не было одышечных симптомов. На него было возложено больше ответственности за прием лекарств, и он стал по календарю отмечать те дни, когда их принимал. Миссис Смит несла обязанности по проверке этого календаря. Это явилось большим шагом вперед по сравнению с тем, когда ей приходилось стоять у него над душой и самой следить, чтобы он принял лекарства. В начале сеанса была взята проба на содержание лекарства в крови. Полученные через несколько дней результаты подтвердили его присутствие.

Внешне семья изменилась в лучшую сторону. Джеффри стал меньше заниматься делами семьи и вернулся к своей девушке. Миссис Смит стала проводить больше времени со своим другом. Теперь она уже воспринимала Раймонда как одиннадцатилетнего. Точно так же, как и я.

Д.В.: Каким он вам кажется по возрасту?

М.С.: Ну, я не знаю, потому что сейчас я вижу его гораздо меньше. Он уже не проводит со мной столько времени, как раньше. Сейчас у него есть магнитофон, и он на него записывает. Он, знаете ли, человек искусства и этим занимается. Я вижу его гораздо меньше.

Я покинул Детскую консультативную клинику Филадельфии в июле 1978 года. В сентябре 1980 года Раймонд по-прежнему успешно лечился в Аллергической клинике. Он был госпитализирован только однажды, опять в мае. В течение этих двух лет ему не разу ни пришлось вызывать неотложную помощь из-за одышки. Он пропустил всего 10 учебных дней. В 1980 году было проведено только одно измерение теофилина, которое ясно показало, что он в точности выполняет назначенный ему курс лечения. У меня не было возможности провести интервью с семьей для последующего наблюдения, поэтому я не располагаю сведениями о ситуации в этой семье. Однако изложенные выше данные хорошо подтверждают тезис о том, что поведенческие вмешательства способны сохранять свое благотворное влияние и после своего завершения.

В конце концов, существует множество причин, почему больные не выполняют предписания врача. Разобравшись в семейных взаимоотношениях, окружающих индивидуума, можно разработать такие стратегии, которые способствуют адаптационным изменениям. Парадоксальные вмешательства могут быть эффективными, когда прямые указания не выполняются. Навыки работы в области поведения могут в значительной мере повысить качество медицинской практики.

8. РАБОТА С СУПРУЖЕСКИМИ

ПАРАМИ

Критерии, по которым определяется, в каком случае лучше встретиться с супружеской парой, а не со всей семьей, у каждого психотерапевта свои. Некоторые системные психотерапевты, такие как Мюррэй Боуэн, предпочитают работать только с супружескими парами, даже когда проблематичным является ребенок, уверенные в том, что если будут опираться на родителей, то получат больший выигрыш в силе при изменении системы, и данное изменение автоматически распространится на детей. Другие психотерапевты, такие как Дональд Блох, привлекают детей, по крайней мере, к нескольким сеансам супружеской терапии, используя взаимодействия с детьми для освещения проблемы в супружеских отношениях.

Большинство психотерапевтов основывают свои решения на обстоятельствах каждого конкретного случая, на своих оценках проблемы и наилучших путей подхода к ней. Невозможно проводить семейную терапию с двумя людьми, которые не желают исследовать свои взаимоотношения, даже если психотерапевт вполне уверен, что заключающаяся в ребенке проблема неразрывно переплетается с разладом в супружеских отношениях. Начинающие психотерапевты часто лишь усиливают сопротивление своими преждевременными попытками сосредоточить все внимание на супружеских отношениях, в то время как основную озабоченность родителей по-прежнему вызывает ребенок. До тех пор, пока супруги не смогут увидеть, каким образом их супружеская проблема связана с симптоматичным поведением, у них не будет никакого стимула заниматься исследованием своих отношений.

Однако вполне обычным является и такое развитие событий, когда родители обращаются за супружеским консультированием в конце курса семейной терапии, после того как напущенный детьми туман рассеивается и их собственные проблемы обретают более резкие очертания. Гораздо реже супружеские пары обращаются за курсом супружеской психотерапии, даже если у их детей имеются проблемы, поскольку они чувствуют себя не в силах справиться с ними, пока сами не обретут способность понимать друг друга. Дети в этом случае могут быть привлечены несколько позднее, когда напряженность в отношениях супругов станет слабее. Сеансы семейной и супружеской терапии иногда чередуются, расширяя или сужая поле зрения психотерапии в соответствии с величиной рассматриваемой системы.

В курсе психотерапии супружеских пар, который будет здесь описан, запрос был сделан о курсе супружеской психотерапии, и психотерапевт и супруги были согласны в том, что супружеская проблема имеет приоритет перед всеми остальными семейными проблемами. Ни дети, ни ближайшие родственники родителей не были привечены к участию в сеансах.

Концепции и методики, использованные в ходе данного курса, наглядно иллюстрируются тремя рассматриваемыми случаями из группы супружеских пар и одним случаем из Проекта краткосрочной терапии[6]. Хотя все концепции и методики, приводимые далее, могут с успехом применяться и для отдельных супружеских пар и семей, находящихся в различных обстоятельствах, я решила дать им описание в контексте группы супружеских пар и Проекта краткосрочной психотерапии, где они достаточно хорошо структурированы и легче поддаются описанию.

При формировании группы супружеских пар основным критерием отбора является определение обозначившейся проблемы как супружеской, а также готовность и способность супружеской пары работать над своими взаимоотношениями в течение 12 сеансов без каких-либо предвидимых препятствий и помех. К супружеским парам, не подлежащим включению в группу, относятся такие, которым требуется экстренная помощь, в частности такие, которым по причине хронического алкоголизма может первоначально потребоваться курс антиалкогольного лечения; или имеющие склон­ность к физическому насилию, которым может потребоваться защита со стороны полиции; или чье крайне антиобщественное поведение может послужить причиной судебного разбирательства или помещения в больницу, и т. д. Подобные случаи требуют, чтобы у психотерапевта всегда были наготове запасные варианты, обеспечивающие ему высокую маневренность по времени и помощи иных учреждений.

Разведенные супружеские пары или пары, серьезно рассматривающие такую возможность, не подлежат включению в группу, поскольку их мотивация к исследованию своих супружеских отношений крайне неустойчива и может пагубно сказаться на всей группе. Без сомнения, все супружеские пары, приходящие на курс психотерапии, испытывают определенные сомнения, продолжать ли свои отношения, однако степень такой неуверенности и то, в какую сторону они более склоняются, имеет очень важное значение.

Группа состоит, главным образом, из супружеских пар с укоренившимися, давнишними, постоянно повторяющимися стереотипами взаимодействий, такими как постоянная напряженность и стычки, отсутствие общения, непреодолимая отчужденность, хроническая ревность, супружеская неверность, сексуальные проблемы или симптоматичное поведение, например, периодические приступы депрессии, фобии или психосоматические недомогания.

Независимо от того, какую форму принимает проблема, психотерапевт старается найти взаимность в данных отношениях и центральную тему, вокруг которой она организуется. Взаимные урегулирования в супружеских отношениях на протяжении многих лет многократно наблюдались психотерапевтами различных школ и на­правлений, посвятившими им многочисленные публикации. Феномен истеричной жены, состоящей в браке с одержимым навязчивыми идеями мужем, или сверхответственного мужа, состоящего в браке с безответственной женой, или физически и душевно больной жены, опирающейся на сильного и здорового мужа, различным образом описывались как “блокирующий тайный сговор” [in­ter­locking collusion] (Winch, Knones, & Knones, 1954), “дву­сто­ронняя взаимность” [bilateral reciprocity] (Dicks, 1959), “взаимодополняемость потребностей” [need complimentarity] (Mit­tlemann, 1944), “скрытые договоренности” [hidden contracts] (Sager, 1976), “модели взаимной сверхадекватности и неадекватности” [patterns of reciprocal overadequacy and inadequacy] (Bowen, 1978) или “бессознательные сделки” [unconscious deals] (Framo, 1982). Порождение феномена взаимности приписывается различным источникам в зависимости от теоретической ориентации психотерапевта. Митлманн, исходящий из психоаналитической перспективы, классифицировал супружеские отношения, основанные на взаимодополняющих взаимодействиях супругов, следующим образом (согласно описанию Надлсона, 1978): “Данные модели включают: одного партнера эмоционально обособленного, другого жаждущего привязанности; партнеров, соперничающих между собой за агрессивное доминирование; одного партнера беспомощного, другого с виду сильного, но в действительности ищущего зависимой роли”. Он постулирует, что зависимый супруг “чувствует себя в большей без­опасности с сильным партнером, в то время как “более сильный”, оказывающий поддержку партнер путем предоставления этой по­мощи находит себе союзника против своего бессознательного страха перед беспомощностью и покинутостью” (стр. 112).

Та же самая форма взаимности была описана в терминах систем Хейли и Маданес в том виде, когда один из супругов занимает позицию беспомощности в целях контроля за другим супругом и уравновешивания иерархической структуры власти.

Боуэн и Фрамо усматривают взаимность в историческом контексте, при этом Боуэн приписывает ее различным уровням незрелости. Согласно Боуэну, индивидуумы, как правило, выбирают партнера по браку, который достиг эквивалентного им уровня незрелости, и их взаимоотношения будут отвечать моделям взаимной сверхадекватности и неадекватности. Фрамо приписывает взаимность выбору партнера на основе тайного соглашения: “Я полагаю, что отбор партнера по браку производится очень тщательно и на основе тайного соглашения, в двусторонней манере. Партнеры выполняют друг за друга определенные психические функции и за­ключают бессознательную сделку: “Я буду твоей совестью, если ты будешь давать выражение моим порывам” (1982, стр. 124).

Данная взаимность не всегда является проблемой и на самом деле в определенной степени даже необходима для взаимодополняющего сосуществования. Она становится проблемной, только когда взаимная договоренность каким-либо образом выводится из состояния равновесия. Механизмы нарушения этого равновесия весьма многочисленны и могут срабатывать как вне, так и внутри самой супружеской системы. Например, муж может быть переведен по службе в другой город, в результате чего жена вынуждена покинуть свою расширенную семью. Взаимная договоренность: “Я буду тебе хорошей женой, покуда ты будешь позволять мне быть хорошей дочерью для своих родителей” более не жизнеспособна. Невысказанное соглашение было нарушено, и напряженность постепенно на­капливается вокруг темы верности семье.

Или же накопление напряженности может проистекать из самого данного взаимоотношения, если один из супругов начнет испытывать недовольство условиями, на которых достигается эта взаимность. Например, изначальная договоренность в форме ученика и учителя может быть выведена из равновесия, если тому из супругов, кто принял на себя роль ученика, начнет становиться в тягость авторитет учителя. Характерной реакцией учителя будет приложение все больших усилий, направленных на восстановление своего авторитета, что вызовет еще больший бунт ученика, в результате чего возникает все усиливающийся цикл взаимного воздействия. Супруги обычно обращаются за помощью к психотерапии, когда цикл нарастает до таких пределов, что становится невыносимым для одного или обоих супругов.

При данном подходе к психотерапии супружеских пар психотерапевта волнует не происхождение данной взаимности, а главная эмоциональная тема, вокруг которой она в данный момент организуется, а также то, каким образом супружеская пара договаривается о сохранении своих взаимных позиций. Под “центральной темой” подразумевается “наэлектризованный” эмоциональный воп­рос, общий для данной супружеской пары, вокруг которого происходят их наиболее “проблематичные сделки”. Большинство этих сделок происходит не на явном или вербальном уровне данного взаимоотношения, а на невыраженном уровне.

В течение многих лет я пыталась прийти к пониманию данного уровня и экспериментировала с метафорическим — в противоположность буквальному — определением супружеских взаимоотношений. Метафоры обеспечивают структуру, в которой разрозненные факты и события можно увидеть в их взаимоотношении друг с другом. Язык пояснительный изолирует и расчленяет, описывает одно событие вслед за другим в линейной последовательности. Язык фигуральный синтезирует и комбинирует, объединяя различные уровни мышления, чувствования и поведения в целостную картину, которая дает психотерапевту круговую перспективу. Вацлавик описывает язык изменения как “язык воображения, метафор, pars pro toto [7], возможно, символов, но, определенно, синтеза целостности, а не аналитического расчленения” (1978, стр. 15).

Впоследствии в группах, состоящих из супружеских пар, метафоры проецируются в конкретные формы и инсценируются таким образом, что восприятия, типы поведения и взаимодействия одновременно связываются между собой. Инсценировка метафор носит название хореографии супружеских пар и является производной ваяния (sculpting), неоднократно описанного в литературе, посвященной семье (Duhl, Duhl, & Kantor, 1973; Papp, Silver­stein, & Carter, 1973; Papp, 1976а, 1976b, 1980; Simon, 1972; Sa­tir, 1972).

Хореография супружеских пар

Знакомство с хореографией происходит следующим образом: супружеским парам дается задание закрыть глаза и помечтать или пофантазировать на тему своего супруга или супруги и визуализировать его или ее в какой угодно символической форме, какую он или она примет в этих мечтах или фантазиях. Затем им предлагается визуализировать ту форму, какую они сами примут по отношению к форме своего партнера, чтобы гарантировать, что эта фантазия будет в той же мере системной, как и символичной. Далее их просят вообразить себе, какое движение или танец будет происходить между двумя этими формами, исходя из проблем, которые они описали. Вслед за этим их просят физически разыграть эту фантазию друг с другом. Психотерапевт руководит ими на протяжении всего театрализованного действия, обращаясь к ним с прось­бой конкретно обозначить время, внешние обстоятельства, настроение и движение. В процессе развития сюжета психотерапевт дол­жен постоянно держать в памяти следующие четыре вопроса:

1. Какова центральная тема, вокруг которой организуется проб­­лема?

2. Каковы взаимные восприятия и позиции каждого из супругов по отношению к данной теме?

3. Каков цикл взаимодействия, являющийся результатом их переговоров в целях сохранения их взаимных позиций?

4. Каковы будут последствия изменения?

Хореография отбирает у супружеской пары их привычные вербальные ключи, вместо слов предоставляя в их распоряжение в качестве средства выражения образы, движения, пространство и расположение участников. Она проникает сквозь непролазные дебри многословных излияний, которые подчас уводят в сторону не только супругов, но даже и самого психотерапевта — различного рода малозначительные подробности, не относящиеся к делу факты и бесконечные пересказы одного и того же — и раскрывает невыраженный уровень данного взаимоотношения. (Грегори Бейтсон утверждает: “Мечтание — это единственная наша часть, которая не способна солгать”.) То, что возникает, — это живая движущаяся картина, в которой сложные взаимоотношения конденсируются в простые выразительные образы, не подверженные логической цензуре. Образы, не требующие излишних пояснений и не связанные каким-то случайным образом, крайне идеосинкретичные и во всех без исключения случаях взаимодополняющие (Давид и Голиаф, полицейский и преступник, полено и огонь). Физические инсценировки этих фантазий приводят данное взаимоотношение в движение. Истинную природу данного взаимоотношения можно разглядеть только в терминах движения, поскольку она подвержена постоянному изменению.

Хореография используется не только на первом сеансе в качестве диагностического средства, но и на протяжении всего курса психотерапии в качестве барометра изменения. Когда фантазии рассматриваются последовательно и сравниваются между собой, они гораздо точнее слов раскрывают, каким образом сместились позиции и восприятия.

Структура и использование группы

Перед включением в группу каждая супружеская пара проходит одно оценочное интервью для выяснения, является ли обозначившаяся проблема в первую очередь супружеской (то есть не связанной с симптоматичным ребенком или другим членом семьи). Если супруги отвечают требованиям, то им сообщается, что группа соберется на 12 сеансов, работа будет сосредоточена на проблемах, ориентирована на действие, будут даваться домашние задания, а сеансы будут записываться на видеопленку и в отдельных случаях просматриваться. Группа состоит из трех или четырех супружеских пар, и состав участников сохраняется на протяжении всех 12 сеансов. После начала курса никакие новые пары в группу уже не добавляются.

Первый сеанс начинается с краткого знакомства друг с другом, во время которого каждый супруг на словах описывает проблему такой, как она ему представляется. Остальное время двухчасового сеанса посвящается инсценировке фантазий, и каждому участнику предлагается принять участие в фантазии своего супруга или супруги, независимо от того, согласен он с ней или нет.

В конце первого сеанса психотерапевт никак не комментирует хореографию и не дает никаких заданий, оставляя это до того момента, когда сможет еще раз просмотреть все в видеозаписи, поставив себе задачей понимание связи между этими фантазиями. Во время второго сеанса группе демонстрируются отрывки видеозаписи. Этот видеопоказ проводится не ради “постижения сути”; в большей мере он служит для дальнейшего ознакомления супружеских пар с их взаимными образами, чтобы психотерапевт мог говорить с ними на языке их собственных метафор.

Взаимодействие группы постоянно сосредоточивается на супружеских отношениях, и ему не предоставляется возможности превратиться в конфронтационное или толковательное, как при традиционной групповой психотерапии. Взаимоотношения не свя­занных между собой индивидуумов не исследуются и не анализируются. Психотерапевт сосредоточивает свое внимание одновременно только на одной супружеской паре, поровну распределяя между ними время каждого сеанса, и не поощряет каких-либо групповых комментариев или взаимодействий до конца сеанса.

Группа служит своего рода театральными подмостками, на которых участники становятся поочередно то зрителями, то исполнителями своей собственной пьесы в духе Пиранделло[8]. Поскольку фантазии одного из супругов связаны с фантазиями другого, группа становится свидетелем двойных описаний, возникающих в ходе действия. Данные описания ясно показывают, что проблема лежит не в изолированной фантазии каждого из супругов, а в том, каким образом они связаны. Поскольку эти фантазии дают гротескное изображение данных взаимоотношений, то постепенно возникает атмосфера юмора, любознательности и экспериментального поиска, которая обеспечивает подходящий контекст для исследования множества различных сторон действительности.

Предшествующие изменению тестирования

Предшествующие изменению тестирования используются для дальнейшего определения взаимности путем тщательного рассмотрения тех последствий, которые вызовет изменение своей роли одним из супругов. Поскольку каждая роль определяет другую, изменение в одном из супругов неизменно вызовет изменение другого. Например: если роль мужа определяется как “полицейский”, который старается исправить свою жену, а роль жены определяется как “преступник”, который позволяет себе “противоправное” поведение, то когда “преступник” исправляется, “полицейский” остается, по крайней мере временно, без привычной ему роли. Данный переход вполне способен вызвать дискомфорт и беспокойство.

Для того, чтобы несколько снизить это начальное беспокойство, супружеским парам сообщается, что их первые задания не будут иметь целью изменение чего бы то ни было, а всего лишь обеспечат психотерапевту своего рода мерную линейку, чтобы ответить следующие вопросы: “Как быстро должно происходить изменение и в каких именно областях?”; “Кому из супругов следует измениться первым?”; “Какова степень терпимости у каждого по отношению к изменениям в другом?”; “Каковы будут последствия изменения для обоих?”

Предшествующие изменению тестирования служат одновременно нескольким целям. Они драматизируют взаимность данного отношения, выдвигая предположение о том, что изменение в одном, весьма вероятно, выбьет из колеи другого; они дают понять, что изменение неизбежно; они снижают противодействие, поскольку каждый выполняет задание не из-за того, что его/ее собственное поведение требует изменения, а для того, чтобы опробовать способность супруга/супруги отнестись к изменению терпимо. Пред­шествующие изменению тестирования также предоставляют в распоряжение психотерапевта ценную информацию о гибкости и мотивации данной супружеской пары.

В качестве обратной связи от данного тестирования супружеским парам сообщается, безопасно ли будет для них и далее следовать в направлении изменения или более разумно было бы вернуться назад или оставаться теми же, что и прежде. Данное благоговейно-почтительное отношение к изменению поддерживается психотерапевтом на протяжении всего оставшегося курса терапии. Изменение рассматривается как нечто такое, к чему нельзя относиться легко, а следует регулировать, отслеживать, планировать и сдерживать. Хотя данная позиция основывается на вполне оправданном беспокойстве психотерапевта о последствиях изменения взаимных договоренностей, она используется клинически как связующая методика (определяя поведение каждого как выполняющее определенную функцию для другого) и как методика парадоксального сдерживания (предписывая оставить все без изменения, чтобы подстегнуть изменение.)

Психотерапевт оценивает выполнение каждого задания как показатель того, будет ли для данной супружеской пары вполне безопасным продолжать изменение или ей следует отступить и оставаться той же, что и прежде. Если окажется очевидным, что су­­пружеская пара может внести изменения в свои отношения, то проводится вмешательство, нацеленное непосредственно на изменение их позиций. Однако если выяснится, что действуют некие скрытые планы и намерения, которые сведут на нет данное вмешательство и воспрепятствуют изменению, то осуществляется непрямое либо парадоксальное вмешательство, нацеленное на соединение их позиций с данными скрытыми планами и намерениями.

На протяжении многих лет применения данной организации психотерапевты наблюдали предсказуемую модель изменения. Боль­шинство супружеских пар смещают свои позиции уже после первых нескольких сеансов в результате хореографии и заданий. За данным смещением почти неизменно следует обратная реакция со стороны одного или обоих супругов в центральной фазе курса психотерапии — на пятом, шестом или седьмом сеансе. Оставшаяся часть курса посвящается тому, чтобы помочь им по-новому договориться о своих отношениях при новом определении ролей.

Рассматриваемые далее три случая послужат наглядной демонстрацией данного процесса и покажут три различных, основанных на дифференциальном диагнозе метода, с помощью которых данные методики реализуются на практике.

Давид и Голиаф

Данная супружеская пара изначально представила свою проблему как борьбу за власть из-за своей квартиры. Следующие далее два диалога наглядно иллюстрируют различные виды информации, выявляемой при вербальном обсуждении и посредством хореографии.

Хотя из самого обсуждения вполне ясно, что супруги вовлечены в борьбу за власть, хореография проясняет центральный вопрос, вокруг которого она организуется, их позиции в этом вопросе и то, каким образом они договариваются относительно этих позиций.

Жена ответила на вопрос психотерапевта, касающийся обозначившейся проблемы, следующим образом:

Жена: У нас в квартире царит такая враждебность и такая напряженность. Множество наших проблем стало всплывать на поверхность с тех пор, как мы занялись ремонтом своей квартиры.

Муж: Похоже, мы все делаем каждый по очереди, в квартире, я имею в виду. То ей вдруг срочно нужно закончить весь ремонт, то вдруг становится все безразлично, и она ничего не делает, тогда уже мне вдруг срочно требуется все закончить.

Жена: У нас повсюду в коробках валяются дорогие обои, и время от времени я начинаю толковать ему о том, что нужно взяться и наклеить эти обои, а у него всегда находятся отговорки, а последний раз он отговорился тем, что на стене остался небольшой кусок старых обоев и его сперва нужно отпарить.

Муж: Я чувствую, что Хита склонна к тому, чтобы использовать эту квартиру так, как ей нравится, и неважно, что я мог бы сказать по этому поводу, и она, в общем-то, так и делает. Она обыгрывает меня по всем пунктам.

Жена: Это неправда. Я поставила свой письменный стол в холле, но из-за него я боюсь им пользоваться. Я чувствую, что положение абсолютно безвыходное. И ни один из нас не выигрывает.

Супругам было предложено придумать какую-либо фантазию, и жена описала свою следующим образом:

Жена: Это напоминает библейский рассказ: Джон — это великан, а я — маленький мальчик с рогаткой. Речь шла о чем-то на кухне, о чем-то вроде наклейки обоев; я была совсем маленькая и слабенькая, но у меня была эта рогатка, и я знала, что смогу его убить, потому что передо мной такая хорошая мишень. Дело было лишь в том, что хоть он и был великаном, его все время нужно было подбадривать. Я не могу убить того, кого нужно так сильно подбадривать, даже если сама в опасности.

Психотерапевт: (Прося мужа занять позицию великана.) Какое выражение лица у великана?

Жена: Ну, такое враждебное, угрюмое и угрожающее. (Муж принимает угрожающий вид и взбирается на стул, становясь в позу великана.). Я знаю, как до него добраться. Я знаю, куда нужно целить, но я ничего не могу сделать, потому что вижу, что на самом деле он слаб. Его все время нужно подбадривать — я считаю, что это всего лишь гигантизм, а не настоящая сила... Ну, это потому что... ну, я же его и раньше знала — я умнее его. Думаю, я знаю, что он собирается делать, его легко уничтожить и он очень напуган. Вот поэтому я и не могу применить свою рогатку и избавиться от великана.

Психотерапевт: Можете ли вы показать нам эту другую его часть, когда он — как вы об этом говорите? — “напуган и слаб и нуждается в подбадривании”? Подскажите ему, что он должен делать, когда он выглядит подобным образом.

Жена: Он сгорбившись сидит на стуле в очень нелепой позе, с выпяченным животом, опущенной головой и выглядит очень подавленным. Кто-то обошелся с ним очень и очень плохо, и этому уже нельзя помочь, но все-таки ему требуется очень много заботы и внимания... здесь ему требуется какая-то помощь, и опять-таки, от помощи ему не будет никакого проку.

Психотерапевт: А какова ваша реакция на его беспомощность?

Жена: Иногда мне кажется, что это моя обязанность, что я должна об этом позаботиться. (Жене предлагается проделать это без слов. Она гладит его волосы, похлопывает по голове, треплет за плечо.) Я держусь за него.

Психотерапевт: Вы надеетесь, что это поможет вам или ему?

Жена: Иногда это возникает из-за моего страха перед тем, что придется покинуть квартиру и делать что-нибудь самостоятельно — возможно, я держусь за его депрессию.

Психотерапевт: Чтобы не дать себе уйти?

Жена: Да, прежде всего из-за страха, что это скажется на нем, если я уйду, а во-вторых, может быть, потому что я все-таки боюсь — как бы это сказать? — боюсь выйти в этот мир.

После этого психотерапевт попросил жену пофантазировать о том, что могло бы с ней случиться, если бы она действительно вышла в этот мир. Она инсценировала это с другими членами группы и описала как совершенно противоположное тому, что она остается дома и лелеет депрессию своего мужа.

Жена: Это значило бы покинуть дом, рискуя пробудить мой экзистенциальный страх перед контактированием с людьми в своей области.

Психотерапевт: А что может при этом случиться? В чем именно заключаются ваши ночные кошмары — что самое худшее может случиться?

Жена: Что люди не будут меня слушать или я каким-то образом почувствую себя совершенно ничего не значащей. Может быть, я могу чувствовать себя великой поэтессой, если не пойду и не проверю это.

Психотерапевт попросил ее сделать вид, что она читает свое стихотворение, а остальных — выразить негативную реакцию. Она закончила чтение словами: “Это ужасно — обнаружить, что ты всего лишь одна из толпы”.

Психотерапевт: Я вполне могу это понять. Вам лучше вернуться назад и держаться возле своего мужа.

Жена: [Поступая именно так] У меня накопилась к нему масса претензий, поскольку я чувствую, что он сдерживает меня. Я чувствую, что его депрессия нарастает, и меня беспокоит то, каким образом его можно изменить — вот так!

Психотерапевт: Вы чувствуете, что для вас безопасней и проще остаться и попытаться изменить его, вместо того чтобы идти на риск и читать свои стихи? (Жена соглашается.)

Далее психотерапевт попросил ее изобразить, что, по ее представлению, могло бы случиться, если бы она применила свою рогатку.

Жена: Это ведение своей собственной жизни и преследование своих собственных интересов и есть то, что он воспринял бы как оружие, каким-то образом обращенное против него.

Психотерапевт: Вы чувствуете, что ваше секретное оружие — это ваша самореализация?

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 958 | Нарушение авторских прав