АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 4

Больная А., 27 лет, телефонистка.

У матери отмечался гестоз II половины беременности. Родилась в срок, была диагностирована перинатальная энцефалопатия, с детства наблюдалась у невропатологов. Развивалась по возрасту, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С 3-ех лет отмечались вскрикивания во сне, иногда говорила отдельные фразы, звала мать, при этом не пробуждалась, на утро ничего не помнила. В возрасте 6 лет в страхе сообщила родителям «невероятную историю», будто она и ее подруга убили неизвестного мальчика, труп отнесли в лес, вырыли яму и там закопали. В действительности ничего подобного не было. Больная сновидение приняла за действительность и была искренне убеждена в его достоверности.

В школу поступила с 7 лет, училась удовлетворительно, особенно трудно давалось «заучивание на память». С другими детьми была общительной, веселой, грубоватой, иногда дралась с мальчиками. С 7 лет отмечались «отключения» сознания на несколько секунд, во время которых взгляд был расфокусирован, «застывала» на месте». Однажды во время урока внезапно встала из-за парты, около 20 секунд неподвижно стояла, при этом причмокивала губами, облизывалась, затем села и, как ни в чем ни бывало, продолжала писать в тетради. В начале подобные «отключения» возникали 1-2 раза в месяц, постепенно стали случаться каждую неделю.

В возрасте 14 лет летом загорала на пляже, внезапно почувствовала «переворачивание в животе», «горячую волну из желудка к голове», после чего потеряла сознание. Со слов матери знает, что у нее были судороги («сначала тело вытянулось, а потом стало трясти»), прикусила язык, обмочилась. С этого периода «судороги» возникают 1-2 раза в месяц, заметила, что «приступ» чаще бывает в предменструальный период. Однажды перед припадком отмечалось резкое психомоторное возбуждение, металась по комнате, в контакт не вступала, стала возбужденной, рвала на себе одежду, пыталась выломать дверь, при этом выкрикивала: «Спасите! Не хочу умирать! Что вы со мной сделали?! Зачем разрезали живот и все вынули?!». Такое состояние продолжалось около 3 минут, после чего наблюдался большой судорожный припадок.

Психический статус: Поведение упорядоченное, охотно беседует, подчеркнуто доброжелательна, стремится произвести впечатление «приятного человека». Подробно, с фиксацией на деталях, описывает жизненные события, клиническую картину припадков. Раздражается при попытках прервать ее долгий монолог, тут же извиняется, объясняет, что «все хочется рассказать». Жалуется на «неровности настроения», раздражительность, злость, «но только по отношению к плохим людям». Отмечает, что стала забывчивой, рассеянной. Психопродуктивной симптоматики (галлюцинаций, бредовых идей) в момент осмотра не выявляется. Критика к болезненному состоянию снижена.

Рентгенограмма черепа: усиленные пальцевые вдавления, больше выраженные в задней черепной ямке.

ЭЭГ: Регистрируется диффузная неравномерность альфа-ритма, пикообразные колебания, сочетающиеся с дельта-волнами.

Вопросы:

1. Какие типы припадков описаны в клиническом примере?

2. Сформулируйте диагноз с учетом анамнестических сведений, клинической картины, результатов дополнительных методов исследования.

3. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

4. Определите индивидуальную терапевтическую тактику для больной А.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 5

Больная В., 46 лет, кассир.

Наследственность психопатологически не отягощена. Родилась младшей из 3-их детей в крестьянской семье. Раннее психическое развитие без нарушений, была физически крепкой, здоровой девочкой. В школу поступила с 8 лет, училась хорошо, увлекалась художественной самодеятельностью, была общительной, веселой, трудолюбивой. Окончила 8 классов сельской школы, поступила на курсы бухгалтеров. Работала бухгалтером, учетчицей, в настоящее время работает кассиром, работой довольна.

Замужем с 23 лет, отношения с мужем «нормальные», от брака 2 взрослых детей. Старший сын женат, проживает отдельно. Младшая дочь живет с родителями, отношения с детьми хорошие.

Считает себя больной около 1,5 лет, заболела остро: во время ужина подавилась хлебом, почувствовала «спазм в горле», «перехватило дыхание», долго не могла откашляться, что сопровождалось сильным страхом смерти - «поняла, что задыхаюсь, умираю...». После этого уже не смогла продолжать ужин, ночью, практически, не спала, «все представляла, будто я подавилась и умерла», при этом возникало сильное сердцебиение, неприятные ощущения в прекордиальной области, одышка, потливость, сильный страх. На высоте переживаний ночью - однократная рвота. На утро чувствовала себя разбитой, «заболевшей», возникали навязчивые представления «смерти от удушья», старалась отвлечься от неприятных переживаний, но они «приходили сами по себе, непроизвольно». Появились неприятные ощущения в глотке и пищеводе («как будто что-то мешало»), стала думать, что, возможно, она больна раком пищевода. С этого времени не смогла принимать твердую пищу, резко ограничила себя в еде, употребляла, в основном, жидкости, продукты перекручивала через мясорубку, протирала через сито, «чтобы не подавиться». За время болезни похудела на 12 кг. Многократно обследовалась у терапевтов, гастроэнтерологов, онкологов: при фиброграстроскопии выявлены признаки поверхностного гастрита.

Постепенно настроение стойко ухудшилось, стала плаксивой, раздражительной, нарушился сон. Присоединились боли, ощущения «тяжести» в животе, запоры до 3-4 дней. В последние 3 месяца регулярно использует слабительные. Аппетит усилен, прикладывает большие усилия, чтобы ограничивать пищевой рацион, «особенно хочется жареного, копченого, острого». Возникают навязчивые образы «запрещенной» еды, в сновидениях доминирует тема принятия пищи («во сне ем все твердое - жареное мясо, овощи, фрукты...»). По рекомендации гастроэнтеролога направлена на консультацию психиатра.

Психический статус: Двигательно несколько суетлива. Ориентирована всесторонне верно. Беседует охотно, в подробностях излагает историю своего заболевания. Фиксирована на неприятных соматических ощущениях, приводит красочные сравнения для их описания. Фон настроения снижен, плачет при рассказе о пищевых нарушениях, тревожна. Испытывает страх подавиться твердой пищей, вследствии чего ест только жидкую и перетертую пищу, перед едой читает молитвы и выпивает стакан воды - «чтобы не было спазма». Страх онкозаболевания пищевода в настоящее время отрицает («рак не подтвердился»), однако, высказывает опасения другой патологии желудочно-кишечного тракта («может быть не рак, а что-то другое...»), интересуется, какие еще обследования можно пройти. Обеспокоена снижением веса, стесняется этого, очень хочет поправиться. Уговоры родственников «взять себя в руки», «есть через силу» не улучшают состояния. Критика к заболеванию достаточная, просит помощи.

Вопросы:

1. Какой уровень психопатологических расстройств можно диагностировать у пациентки?

2. Какие симптомы и синдромы доминируют в клинической картине заболевания?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

5. Какие дополнительные методы обследования могут быть рекомендованы пациентке?

6. Определите тактику терапии. Какие фармакологические препараты необходимо назначить пациентке? Какие методы психотерапии, на Ваш взгляд, более эффективны в данном случае?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 6

Больная И., 17 лет.

По психическому состоянию собрать анамнез у пациентки не представляется возможным. Со слов матери, наследственность психопатологически не отягощена. Мать по характеру властная, вспыльчивая. Отец погиб, когда девочке было 3 года, помнит его мало. Акушерский анамнез без особенностей, раннее психическое и физическое развитие без патологии. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, скарлатину. С детства была капризной, своенравной, устраивала «истерики», если не удовлетворялись ее прихоти. С другими детьми была общительной, в коллективе всегда занимала позицию лидера. Мечтала стать эстрадной «звездой» или цирковой артисткой. В школу поступила своевременно, училась хорошо, из предметов нравились литература, история, рисование, пение. По окончании 11 классов поступила в училище на отделение «модельер - портной женской одежды». Окончила I курс, в настоящее время находится в академическом отпуске.

Половое развитие раннее. Менструации с 11 лет, обильные, регулярные, по 5-7 дней, через 21-23 дня. В 16 лет начала встречаться с молодым человеком, была «сильная любовь», начала половую жизнь, через несколько месяцев забеременела. Когда узнала об этом, очень испугалась, рожать не хотела, боялась реакции матери. Пыталась самостоятельно прервать беременность (принимала горячие ванны, ставила горчичники на низ живота, поясницу). Мать И., узнав о беременности, сильно ругалась, кричала, советовала сделать аборт, говорила, что парень на ней не женится. Однако, молодой человек, сделал И. предложение и настоял на сохранении беременности. Постепенно «смирилась», что станет мамой, стали готовиться к свадьбе. Чувствовала себя удовлетворительно, изредка появлялась тошнота по утрам, была однократная рвота. Однако, стала плаксивой, раздражительной, иногда думала, что «может быть, рожать не надо - молодая, еще все впереди...».

В сроке беременности 6-7 недель сильно поссорилась с будущим мужем, во время ссоры он сказал, что «еще подумает, жениться или нет». После этого состояние пациентки резко изменилось: отмечалась повторная рвота, сильная головная боль, «вела себя, как ребенок»: ползала по комнате на коленях, бросала в молодого человека книги, коробки, при этом весело смеялась, просила «поиграть еще», требовала «новые игрушки», называла его «папой», просилась «на ручки». Такое состояние длилось около часа, после чего уснула. По пробуждении чувствовала себя разбитой, болела голова, о своем необычном поведении ничего не помнила. Однако, когда к больной подошел будущий муж, на лице появилось выражение ужаса, заплакала, убежала в другую комнату. С этого момента стала заторможенной, большую часть времени лежала в постели, иногда неадекватно улыбалась, «не могла разговаривать - забыла все слова», говорила только: «Да...», «Нет...», «Это - это...», не узнавала никого из родственников, кроме матери. Молодого человека видеть не хотела, общалась только с матерью, приняли решение прервать беременность.

После аборта почувствовала себя лучше, стала более активной, веселой, лучше разговаривала, однако, с момента ссоры с будущим мужем «ничего не помнила». Направлена на консультацию к психиатру.

Психический статус: Двигательно несколько заторможена, в кабинет входит медленно, держит мать за руку. Выражение лица капризно - растерянное, иногда неадекватно улыбается. Речевой контакт затруднен - «забыла все слова», на вопросы отвечает односложно: «Да», «Нет», «Это...Это...», как бы пытаясь что-то припомнить. Постоянно ищет поддержки у матери, обращается к ней («Мам, скажи...»), чтобы помогла ответить на вопрос. Не выдерживает дистанцию, врача называет на «ты», берет со стола мелкие предметы, вертит их в руках, играет с ними, легко отвлекается от беседы. Последние события своей жизни (начало заболевания, прерывание беременности) не помнит. Бредовых идей, галлюцинаций выявить не удается. Критика к болезненному состоянию отсутствует.

ЭЭГ: нарушений биоэлектрической активности головного мозга не выявлено.

М - ЭХО: Смещений срединных структур головного мозга не обнаружено.

Вопросы:

1. Какой уровень психопатологических расстройств можно диагностировать у пациентки (невротический, психотический)?

2. Какие симптомы и синдромы доминируют в клинической картине заболевания?

3. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.

4. Между какими психическими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

5. Определите индивидуальную тактику терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 7

Больная Л., 42 лет, преподаватель музыки в школе.

Из анамнеза известно: замужем, детей не имеет. Два года назад начались конфликтные ситуации на работе, в результате чего стала плохо спать, отмечала появление слабости, головокружения, онемения кистей рук, ощущала болевые состояния в разных частях тела, тошноту. В течение последнего года стала ощущать напряжение в горле, что вызывало трудности при глотании. Стала часто плакать, в связи с раздражительностью появились трудности в общении со школьниками. После увольнения с работы, долго не могла найти новую, что очень ее тяготило. Неоднократно обращалась к различным врачам разных специальностей, которые соматической патологии не обнаружили. При осмотре: демонстративно входит в кабинет врача, извиняясь, привлекает к себе внимание, требует принять ее, так как она очень плохо себя чувствует. Опрятна, причесана, на больной малиновый халат, яркий макияж. При беседе часто вздыхает, при этом теребит носовой платок, речь тихая, многословная. Предъявляет жалобы на слабость, онемение кистей рук, плохой сон, периодически возникающие приступы головокружения, во время которых резко темнеет в глазах, подкашиваются ноги, ощущает тошноту, иногда заканчивающуюся рвотой. После припадков она вынуждена ложиться на кровать и часто улучшение наступает только через несколько часов. Конфликт на работе объясняет, «сменой коллектива на более молодой, в результате чего не сошлись характерами». Мужа описывает как тирана, предъявляющего много требований, не понимающего и часто ее оскорбляющего. Просит о помощи. Крайне взволнованна, демонстративно вытирает платком слезы.

Вопросы:

1. Имеются ли у данной больной признаки невротического расстройства?

2. Определите симптомы психических нарушений.

3. Поставьте диагноз по МКБ –10.

4. Нуждается ли данная пациентка в стационарном лечении?

5. Тактика врача в данномслучае.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 8

Больная П., 52 лет, рабочая.

Из анамнеза известно: 3 года назад на фоне климакса стала испытывать боли в надлобковой области, в связи с чем неоднократно лечилась у уролога по поводу цистита. Но лечение облегчения не приносило, повторно обращалась к врачам, которые соматической патологии не обнаруживали. Продолжала испытывать неприятные ощущения жжения, инородного тела в мочевом пузыре, стала думать, что больна раком, поэтому проходила повторное обследование в онкологическом диспансере, диагноз не подтвердился. Стала тщательнее следить за своим рационом питания, снизилась работоспособность. Большую часть времени проводит одна, лежа в постели. Обращалась за помощью к психиатру в диспансере, где проходила лечение, занималась психотерапией, но результат был кратковременным. При осмотре: медлительна, выражение лица печальное, плаксива, походка шаркающая. Речь медленная, глаза опущены, раздражительна. Предъявляет жалобы на постоянные, гнетущие боли и «жжение» в мочевом пузыре, ощущение инородного тела. Говорит, что «ни о чем больше думать не может, поэтому постоянно испытывает страх, что это не закончится». Жалуется на бессонницу, головные боли. Фиксирована на своих переживаниях. Мышление с обстоятельностью. Фон настроения снижен значительно. Эмоции неустойчивые. Сон с частыми побуждениями. В отделении остается навязчивой, часто просит сменить лечение, утверждая, что оно ей не подходит.

Вопросы:

1. Определите симптомы психических нарушений.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Консультации каких специалистов необходимы для дифференциальной диагностики?

4. Поставьте диагноз по МКБ –10.

5. Нуждается ли данная пациентка в стационарном лечении?

6. Тактика врача в данном случае.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1119 | Нарушение авторских прав