АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этические аспекты реанимации в родильной комнате

МКРН (2000) подчеркивает, что в каждой стране должны быть собственные рекомендации, когда не начинать реанимацию только что родившегося ребенка в критическом состоянии, но все же мы советуем воздержаться в такой ситуации от реанимации анэнцефалов, детей с бесспорными признаками трисомий 13 или 18, имеющих гестационный возраст менее 23 недель и массу тела менее 400 г. Необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий, если через 10 мин от начала реанимации сердечные сокращения у новорожденного отсутствуют или через 15—20 мин у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, ибо у таких детей высоковероятно тяжелое поражение мозга.

Решение о том, чтобы не продолжать активную реанимацию у детей с множественными тяжелыми пороками развития, тяжелыми пороками мозга и в дру гих случаях всегда должно приниматься коллегиально и согласовываться с родит лями ребенка после обстоятельной беседы с ними, с разъяснением ситуации и веро ятного прогноза.

Прогноз. Согласно Дж.Клохерти (1988), у доношенных детей, родившихся в тяжелой асфиксии, при катамнестическом исследовании отмечаются высокая летальность (10—20%) и частота психоневрологических отклонений. Прогностически неблагоприятными считаются: сохранение очень низких (3 балла и менее) оценок по шкале Апгар через 15 и 20 мин после рождения (табл. 7.7), появление судорог в первые часы жизни, наличие признаков постгипоксичес-кой энцефалопатии II и Ш степени, по классификации Сарнат и Сарнат.

Р.Тунелл и соавт. (2001) пишут: У новорожденных, перенесших ГИЭ I степени, на основании результатов более чем 20-летнего наблюдения показатели

развития не отличаются от таковых у новорожденных при отсутствии каких-либо осложнений в раннем неонатальном периоде.

У новорожденных, перенесших гипоксическую энцефалопатию (ГИЭ) II степени, впоследствии в 2 5 — 3 0 % случаев определяются различные формы неврологических нарушений. Однако при проведении соответствующего комбинированного медикаментозного лечения и физиотерапии, включающей лечебную физкультуру и массаж, эти проявления могут быть в значительной мере компенсированы. Следует помнить, что в абсолютном большинстве случаев, даже при тяжелой асфиксии, сопровождающейся в последующем ГИЭ средней тяжести, прогноз в отношении дальнейшего развития новорожденного благоприятный.

При развитии ГИЭ III степени 50% новорожденных погибает, а у выживших в 7 5 — 1 0 0 % случаев развиваются тяжелые неврологические осложнения, которые проявляются развитием церебрального паралича с повышением тонуса мышц и миоклоническим судорожным синдромом, крайне плохо поддающимся терапии. Возникающая впоследствии задержка умственного развития является частым проявлением ГИЭ III степени.

Обстоятельное исследование катамнеза 727 детей с нормальной массой тела при рождении (больше 2,5 кг) и отсутствием врожденных пороков, а также значительных неврологических аномалий в возрасте 8—13 лет представили D.Master, R.T.Lie, T.Markestad (Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2002. -Vol. 86. - N. 1, F. 16-21). В начале работы они проанализировали частоту клинической симптоматики в первую неделю жизни у этой группы детей (табл. 7.8).

В дальнейшем авторы все вышеперечисленные симптомы (судороги, необходимость вентиляционной поддержки в течение первой недели жизни, трудности питания) условно приняли за признак неонатальной энцефалопатии и показали, что в группе детей с оценкой по шкале Апгар через 5 минут после рождения 0 — 3 балла и признаками неонатальной энцефалопатии в 13 раз повышен риск задержки психомоторного развития, в 14 раз — синдрома дефицита внимания с гиперреактивностью, в 7 раз — эпилепсии по сравнению с группой детей с нормальной оценкой по шкале Апгар и не имевших признаков не-онатальной энцефалопатии. Авторы подчеркивают, что у таких детей, несмотря

на то, что они не имеют больших неврологических расстройств, повышен риск страбизма, использования очков, расстройств сна, трудностей в учебе (прежде всего это касается математики), агрессивности и пассивности, дефицита зрения и/или слуха, более низкий коэффициент интеллектуальности и т.д. Анализ показал, что наиболее очевиден указанный дефицит у выживших с низкими оценками по шкале Апгар, у которых имели место неонатальные судороги. Особенно важна последняя фраза статьи: С другой стороны, если у детей с тяжелой депрессией по шкале Апгар не развиваются неонатальные судороги, но имеются в раннем неонатальном периоде трудности питания или в первую неделю жизни им была нужна вентиляционная поддержка, родители и работники здравоохранения должны знать, что такие дети не имеют повышенного риска поздних неврологических осложнений по сравнению с детьми, здоровыми при рождении.

Прогноз у недоношенных детей при ГИЭ гораздо хуже, чем у доношенных, ибо наслоение свойственных им БЛД, ВЖК, некротического энтероколита, сепсиса и вообще тяжелых инфекций существенно увеличивает риск отдаленных неврологических последствий. В остром периоде наличие полиорганной недостаточности — также фактор риска неврологических последствий. В работе Л.А.Федоровой (2003) показано, что у детей, родившихся с массой тела менее 1, 5 кг, при недостаточности востром периоде двух функциональных систем ДЦП, грубая задержка психомоторного развития и/или слепота, тугоухость в возрасте 1 года зарегистрированы в 47% случаев, трех систем — в 77,7% и четырех и более — в 90% случаев.

В заключение отметим, что отдаленный прогноз для психоневрологического развития в большей степени зависит от течения внутриутробного периода развития, чем от выраженности интранатальной асфиксии, и потому при не-осложненном течении даже тяжелой острой интранатальной асфиксии прогноз гораздо лучше (как правило, благоприятный), чем при среднетяжелой асфиксии, но развившейся на фоне длительной внутриутробной гипоксии.

Наши сотрудники Д.О.Иванов и соавт. (2003) зарегистрировали дисгармоничное физическое развитие в младшем школьном возрасте у 2/3 детей, перенесших в перинатальном периоде тяжелую гипоксию смешанного генеза, находившихся на отделении реанимации второго этапа, и у 1/3 детей с множественными стигмами соединительнотканного дисэмбриогенеза. Практически здоровых среди обследованных было 9,2%, детей с функциональными изменениями ЦНС — 67,3%, больных с органическими заболеваниями ЦНС — 23,5%.

Поданным К.С.Олимовой (2002), у детей, перенесших в перинатальном периоде ГИЭ, в школьном возрасте в 72,7% случаев отмечаются нарушения осанки, в 1 4 % — нарушения зрения, в 38,7% — дискинезия желчных путей, в 22,8% — вегетососудистая дистония, в 26,4% — нарушения психомоторного развития, требующие медицинской, педагогической и дефектологической коррекции.

Профилактика. При наличии у беременной фактора высокого риска внутриутробной гипоксии плода или асфиксии новорожденного проводится комплекс мероприятий, изложенный в соответствующем разделе главы III, а также решается вопрос о лечении внутриутробного плода, мониторном наблюдении за плодом в родах, целесообразности кесарев

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 910 | Нарушение авторских прав