АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разрыв уретры

Повреждение почек

Симптоматология

Боль в поясничной области

Макрогематурия (микрогематурия)

Деформация поясничной области

Анемизация

Диагностика

Клинические данные

Лабораторные данные

Рентгенологическая диагностика

Компьютерная томография

Лечение

Ушивание разрыва

Резекция почки

Нефрэктомия

Повреждения мочевого пузыря

Диагностика

Полипозиционная ретроградная цистография

Разрыв уретры

Симптоматология

Боль над лоном, в промежности

Ишурия

Уретроррагия

Диагностика

Ретроградная уретрография

Лечение - эпицистостомия, первичный шов уретры

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1. Поражения почек подразделяются на открытые и закрытые.

2. К закрытым повреждениям почек относятся: параренальная гематома и разрыв капсулы почки; подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки; повреждения почки сопровождающиеся разрывом паренхимы чашечно - лоханочной системы; множественные разрывы почки; отрыв почки от почечной ножки; ушиб почки.

3. В патогенезе разрывов почки большое значение имеет ее паренхиматозное строение и наличие в ней водной среды (мочи в лоханках и чашечках).

4. Симптоматология травмы почки во многом зависит от степени повреждения; наиболее частыми признаками являются: боль в поясничной области; гематурия (микро -, макро -), при чем гематурия носит тотальный характер; припухлость поясничной области; сколиоз; ограничение подвижности диафрагмы с пораженной стороны; признаки внутреннего кровотечения (при тяжелых травмах этого органа).

5. Ранние осложнения повреждений почки: артериальная гипертензия, как следствие сдавления почечной ножки параренальной урогематомой; двухфазный разрыв почки; нагноение урогематомы; острый посттравматический пиелонефрит; почечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника сгустками крови.

6. Диагностика повреждений почки сладывается из анамнеза (указание на травму), цистоскопии (установление источника кровотечения), экскреторной урографии (позволяет выяснить состояние контрлатеральной стороны, установить затекание рентгенконтрастного вещества за пределы чашечно - лоханочной системы), сосудистых исследований почки (позволяет решить вопрос о диагностической и лечебной тактике), ультразвукового эхосканирования почек (установление наличия контрлатеральной почки, величины ее паренхимы, наличие в ней конкрементов, дилатации чашечно - лоханочной системы; при множественных разрывах или при отрыве сегмента помогает распознать этот характер повреждения), компьютерной томографии. Последняя позволяет решить вопрос о величине, распространении гематомы (урогематомы), характере повреждения паренхимы, определить характер возможного оперативного пособия. При КТ с контрастированием можно судить о состоянии контрлатеральной почки. Если имеется возможность, то это исследование должно выполняться сразу после УЗИ почек. КТ позволяет оценить состояние рядом лежащих органов:печени, селезенки.

7. Для квалифицированного оказания помощи больным травмой почки всегда следует выяснить функциональное состояние контрлатеральной почки с помощью: определения удельного веса мочи, исследования мочевины сыворотки крови, радиоизотопных методов исследования, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ангиографии. Ретроградная пиелография применяется для диагностики повреждения почки в тех случаях, когда экскреторная урография не ответила на поставленные вопросы, а сосудистые исследования почек по каким-либо причинам выполнить нельзя.

8. Консервативная терапия используется при удовлетворительном состоянии больного, небольшой околопочечной гематомы.

9. Консервативная терапия заключается в строгом постельном режиме, назначении холода на поясничную область, антибактериальной и гемостатической терапии. Этот вид лечения осуществляется в стационаре, с постоянным контролем за гемодинамическими показателямии и степенью гематурии.

10. Оперативное лечение показано при признаках внутреннего кровотечения, нарастание урогематомы, нагноение ее, больших размеров урогематомы, макрогематурии приводящей к анемизации больного.

11. Виды оперативного лечения: нефрэктомия, резекция почки, ушивание разрывов с дренированием чашечно - лоханочной системы (нефростомия, пиелостомия), опорожнения параренальной гематомы.

12. Поздние осложнения повреждения почки: хронический пиелонефрит “целлофановая почка”, образование артерио - вензного свища, педункулит, гидронефротическая трансформация, нефролитиаз.

13. Повреждения мочевого пузыря подразделяются на внутрибрюшинные, внебрюшинные, смешанные.

14. Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря чаще всего имеют место при переломах костей таза; они сопровождаются внутритазовой урогематомой.

15. В патогенезе внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря большое значение имеет гидравлический удар.

16. Признаками внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспускания, признаки раздражения брюшины, наличие в брюшной полости большого количества жидкости (мочи), симптом “ваньки - встаньки”.

17. Признаками внебрюшинных разрывов мочевого пузыря является: невозможность самостоятельного мочеиспускания, при наличии частых позывов с выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи, боль над лоном. Позднее присоединяются признаки мочевых затеков.

18. Для диагностики разрывов мочевого пузыря используется ретроградная цистография. Количество контрастного вещества должно быть не менее 200 мл. Большое значение имеет полипозиционная цистография, “отсроченная” цистография.

19. Лечение больных внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря: лапаротомия, осушивание и дренирование брюшной полости, ушивание разрыва, цистостомия. У женщин использование постоянного катетера, проведенного по уретре, для обеспечения оттока мочи из мочевого пузыря.

20. Лечение больных внебрюшинным разрывом мочевого пузыря: обнажение мочевого пузыря, ушивание разрывов, цистостомия, дренирование клетчатки таза по Буяльскому - МакУортеру, либо по Куприянову (через седалищно - прямокишечную полость.

21. При подозрении на повреждение мочевого пузыря во время гинекологической операции, в последний следует ввести раствор индигокармина или метиленовой сини в количестве не менее 200 мл.

22. Повреждения луковичного отдела уретры чаще всего возникают при падении на промежность, ударе в промежность.

23. Повреждения мембранозного отдела уретры чаще всего возникают при переломах костей таза.

24. Симптомами разрыва уретры являются: уретроррагия, ишурия, боль, наличие гематомы на промежности.

25. Для диагностики повреждений уретры основное значение имеет уретрография.

26. Показаниями к первичному шву уретры являются: удовлетворительное состояние пациента, небольшое время, прошедшее с момента травмы (не более 6 часов), отсутствие урогематомы (больной после травмы не мочился, высокая квалификация хирурга, владеющего операциями на уретре. При отсутствии вышеизложенного показана цистостомия и при необходимости - дренирование урогематомы.

27. Наиболее грозным осложнением разрыва уретры является стриктура мочеиспускательного канала. Для диагностики стиктуры уретры необходима уретрограмма.

28. Лечение стриктур уретры: операция Хольцова, Соловова, Фронштейна, оптическая уретротомия.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания, полученые студентами при изучении темы “Травма органов мочевой системы”, необходимы не только урологам, но и врачам других специальностей.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами:

1. Повреждения почек нередко сопровождаются повреждением других внутренних органов. Распознавание повреждения почки, решение вопроса о сопутствующем повреждении внутренних органов, представляет собой сложную задачу. При повреждении почки могут быть признаки раздражения брюшины, наличие притупления в боковых отделах живота, ограниченность экскурсии грудной клетки, признаки внутреннего кровотечения. Особенно затруднительна диагносика, когда больной находится в бессознательном состоянии вследствие алкогольного опьянения, шока. Тщательный анамнез, выявление механизма травмы, исследование мочи, нередко позволяют быстро сориентироваться врачу - хирургу и пригласить на консультацию уролога, а в случае отсутствия последнего произвести ультразвуковое исследование почек и экскреторную урографию.

2. Имеются наблюдения, когда врач - хирург по поводу острого живота произвел лапаротомию и во время операции установил повреждение почки. В этой ситуации необходима срочная консультация урологом с целью решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

3. При повреждении органов брюшной полости, хирург обязан выяснить состояние органов мочевой системы: наличие гематурии, неясный характер свободной жидкости в животе, особенно у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, настоятельно диктует ультразвуковое и рентгенологическое обследование органов мочевой системы.

Наиболее частые точки соприкосновения с травматологами:

1. Повреждение почки весьма часто сопровождается переломами ребер (X - XI - XII). В тех случаях, когда имеется повреждение нижних ребер, необходимо выяснить состояние почки и произвести рентгеноурологическое обследование.

2. Одним из частых осложнений переломов костей таза, особенно лонных и седалищных костей, является внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В этих ситуациях травматолог выполняет полипозиционную цистографию, либо приглашает на консультацию уролога.

3. При повреждении костей таза у 18 % больных имеет место разрыв мембранозного отдела уретры. При наличии уретроррагии, гематурии, необходимо произвести уретрографию. Показаниями к уретрографии у больных с переломами костей таза являются: ишурия, которая нередко бывает объяснена разрывом уретры, либо отрывом ее от мочевого пузыря. Наличие затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, является признаком разрыва уретры. При обнаружении затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, необходима срочная консультация урологом, либо цистостомия, а в случае необходимости, и дренирование промежностной урогематомы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНОМ ОТВЕТА

1. Больной К., 34 лет доставлен в клинику по поводу боли в левой поясничной области, возникшей после падения и ушиба левой поясничной области. Из анамнеза известно, что после травмы дважды была макрогематурия.

Состояние пациента удовлетворительное. Пульс и артериальное давление нормальные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений нет. Имеется небольшая припухлость в левой поясничной области.

Ваш предварительный диагноз?

Ответ: из анамнеза известно, что у пациента была травма левой поясничной области, после которой возникала неоднократная макрогематурия. Помимо этого имеет место припухлость в левой поясничной области. Эти обстоятельства дают врачу возможность заподозрить повреждение почки. Для решения вопроса о характере изменений в почке, необходимо выполнить экскреторную урографию, которая позволит установить состояние контрлатеральной почки и, возможно, выявит затекание контрастного вещества за пределы чашечно - лоханочной системы.

2. Больной М., 25 лет доставлен в клинику по поводу боли а правой поясничной области, макрогематурии со сгустками. Из анамнеза известно что час назад ему был нанесен удар в правую поясничную область. Положение больного вынужденное: имеет место выраженный левосторонний сколиоз, определяется припухлость в правой поясничной области. Пульс 105 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 85/50 мм.рт.ст. Признаков раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. На экскреторных урограммах левая почка обычных размеров, чашечно - лоханочная система не изменена. Пассаж рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа контрастное вещество в проекции почки и мочевых путей не определяется.

Ваш диагноз?

Лечебная тактика?

Ответ: анамнез, объективные данные позволяют заподозрить повреждение правой почки. Налицо признаки кровотечения из почки, что привело к снижению артериального давления и учащению пульса. Неясен лишь сам характер повреждения. Больному показана операция - люмботомия справа, ревизия почки, остановка кровотечения. Операция производится по жизненным показаниям - кровотечение. Характер

В терапевтических стационарах у больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т.д., получающих атропиноподобные препараты, при наличии аденомы простаты может развиться острая задержка мочи.

Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы приводит к хроническому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности. В III стадии заболевания при аденоме предстательной железы развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризующие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в результате почечной недостаточности. Как правило имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг%). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстройства функции желудочно - кишечного тракта (так называемая "мочевая диспепсия"). Иногда она выражена настолько сильно, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно - сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары.

У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации. Расширенный переполненный мочевой пузырь у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объемное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр. Каждый хирург должен помнить о том, что плановое грыжесечение у больного гиперплазией (аденомой) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мочеиспускания.

При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв.

Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (аденомой) и раком предстательной железы, но и быть результатом заболеваний центральной нервной системы. Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко выраженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсутствие обструкции и "башенная" форма мочевого пузыря на цистограммах. На фоне интоксикации и диспептических расстройств, обусловленных хронической почечной недостаточностью, общее состояние больных гиперплазией (аденомой) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается так называемая "мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная диагностика при этом в руках онколога.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (АДЕНОМА) ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Симптоматология СтадияклиническоготеченияIIIIII1. Обусловленная нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря:

а) Мочеиспускании вялой и тонкой струей

б) Затрудненное мочеиспускание с натуживанием

в) Ночная поллакиурия

г) Поллакиурия, императивные позывы к мочеиспускания, неудержание мочи

д) Трудность опорожнения переполненного мочевого пузыря, особенно по утрам

е) Поэтапное, в несколько приемов опорожнение мочевого пузыря

ж) Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

з) Переполнение мочевого пузыря, отсутствие мочеиспускания, непроизвольное выделение мочи по уретре небольшими порциями или по каплям (ишурия парадокса)

2. Обусловленная хронической почечной недостаточностью:

а) Жажда, сухость во рту, полиурия

б) Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диспепсия.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Острая задержка мочеиспускания

2. Вторичное камнеобразование в мочевом пузыре

3. Макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря

4. Воспалительный процесс в предстательной железе и аденоме

5. Пузырно - мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит

6. Дилатация верхних мочевых путей

ДИАГНОСТИКА

1. Клиническая:

Жалобы и анамнез

Перкуторное определение остаточной мочи

Пальпация мочевого пузыря

Пальцевое ректальное исследование простаты

2. Лабораторная:

Гипоизостенурия

Гиперазотемия

Исследование секрета предстательной железы

Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови

3. Ультразвуковая:

Абдоминальным и ректальным датчиком. Определение остаточной

мочи

4. Рентгенологическая:

Экскреторная урография

Нисходящая цистография

Цистография по Кнейзе - Шоберу

Пневмоцистография

Восходящая уретроцистография

5. Эндоскопическая:

Уретроцистоскопия

6. Функциональная:

Урофлоуметрия

Комплексное уродинамическое исследование

7. Морфологическая

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Рак простаты

2. Опухоль шейки мочевого пузыря

3. Стриктура уретры

4. Склероз шейки мочевого пузыря

5. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря

ЛЕЧЕНИЕ

1. Консервативное (медикаментозное):

Ингибиторы 5(- редуктазы

(1 - адреноблокаторы

Растительные препараты

2. Малоинвазивные методы:

Трансуретральная микроволновая термотерапия

Трансуретральное применение лазера

Трансуретральное рассечение простаты

Трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты

3. Оперативное:

радикальное:

Аденомэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная)

паллиативное:

Пункционная цистостома

Эпицистостомия

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Гиперплазия (аденома) предстательной железы - доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5(- редуктазы, приводит к активации тканевых факторов роста и пролиферации клеток простаты. Кроме того, повышение количества и функциональной активности (-1-адренорецепторов предстательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции.

При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму.

В клиническом течении заболевания различают 3 стадии: I - компенсации; II - субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи; III - декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характерезуется парадоксальной ишурией. К осложнениям гиперплазии (аденомы) простаты относят острую задержку мочеиспускания, вторичное камнеобразование в мочевом пузыре, макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря и воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит).

Клиническая диагностика гиперплазии (аденомы) предстательной железы включает жалобы и анамнез, данные осмотра, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи, пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плотно - эластичной консистенции с четкими контурами и сглаженной срединной бороздкой.

При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 - х порциях и секрета простаты. Также важно определить содержание ПСА - простатического специфического антигена в сыворотке крови. Повышение уровня ПСА может указывать на рак простаты. При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение размеров простаты, определяют ее массу вместе с аденомой, определяют количество остаточной мочи. Форму, характер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мочевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря могут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты. На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом "крючков", на нисходящих цистограммах - дефект наполнения в виде "холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания - остаточная моча. Для уточнения размеров аденомы и осложнений используют: цистографию по Кнейзе - Шоберу, пневмоцистографию и восходящую уретроцистографию. При уретроцистоскопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой., наблюдают симптом "занавески", ложный девертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. При урофлоуметрии выявляют снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, уменьшение урофлоуметрического индекса. При цистометрии могут быть выявлены изменения физиологической, максимальной и эффективной емкости мочевого пузыря. Исследование внутрипузырного и детрузорного давления в момент мочеиспускания, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Профилометрия уретры позволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют.

Дифференциальную диагностику гиперплазии (аденомы) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уретры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря.

Основным способом лечения аденомы простаты служит оперативное вмешательство, которое может быть радикальным (аденомэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии). Консервативная терапия осуществляется ингибиторами 5(- редуктазы (проскар, финастерид, пермиксон, сереноа репенс), (-1- адреноблокаторами (альфузозин, тамсулозин, доксазозин), препаратами растительного происхождения (таденан, трианол, серпенс, харзоль). Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

1. Камни первично образуются в почке, вторично - в мочеточнике.

2. В мочевом пузыре камни бывают первичными и вторичными.

3. Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи (дискенезия, стриктура, склероз шейки мочевого пузыря, аденома и рак простаты и т.д.).

4. По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные, редко встречаются цистиновые, ксантиновые, белковые.

5. Камнеобразованию способствует щелочная реакция мочи, инфекция.

6. Основные симптомы почечнокаменной болезни: боль (ноющая в пояснице и почечная колика), гематурия, пиурия, отхождение конкрементов, почечная недостаточность, анурия - ренальная и субренальная формы.

7. Хромоцистоскопия оказывает важную помощь в дифференциальном диагнозе почечной колики с аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, внематочной беременностью и т.д.

8. Камни бывают рентгенпозитивные и рентгеннегативные.

9. Для уратного камня характерны следующие особенности:

а) он рентгеннегативен и для выявления требует дополнительных исследований - ультразвукового исследования или введения жидкого контрастного вещества или кислорода в мочевые пути;

б) реакция мочи резко кислая - меньше 5.5;

в) наличие в осадке мочи кристаллов мочевой кислоты или солей мочевой кислоты - уратов;

г) наличие ультразвуковой дорожки, “окна” при ультразвуковом исследовании почек.

10. Рентгеновское обследование больного почечнокаменной болезнью начинают с обзорного снимка мочевой системы. Экскреторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе: почке - расширение чашечек, мочеточнике - гидронефротическая трансформация, симптом­ Лихтенберга.

11. Методы оперативного лечения - пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, показания к дистанционной ударно - волновой литотрипсии (ДУВЛ).

12. При локализации камня в нижней трети мочеточника у женщин, возможна попытка к низведению его с помощью экстрактора Дормиа, петли Цейса.

13. Для купирования почечной колики последовательно применяют: горячую грелку, горячую ванну, введение спазмолитика и аналгетика (одновременно), блокаду семенного канатика или круглой связки матки по Лорин - Эпштейну, катетеризацию мочеточника.

14. В настоящее время возможно растворение (литолиз) только мочекислых камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. С помощью лекарственных препаратов (уралит У, магурлит, солимок, солуран, блеморен) изменяют рН мочи до 6.2 - 6.5, при которых происходит растворение камней. Дозы препарата подбираются индивидуально в зависимости от сдвигов и рН мочи. Необходима нормализация показателей содержания мочевой кислоты в сыворотке крови путем назначения аллопуринола.

Знания приобретенные студентами при изучении почечнокаменной болезни необходимы не только специалистам - урологам, но и врачам других направлений.

1. Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами.

Одним из ведущих признаков почечнокаменной болезни является микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания. При обследовании такого больного микрогематурия трактуется терапевтом как проявление хронического очагового нефрита. Вместе с тем, обзорный снимок мочевой системы или ультразвуковое обследование позволяют сразу установить диагноз при первом обращении больного к врачу. Почечнокаменная болезнь, осложненная пиелонефритом, может сопровождаться артериальной гипертензией. Нередко такие больные лечатся у терапевтов по поводу гипертонической болезни и только целенаправленное урологическое обследование позволит установить истинную природу заболевания.

2. Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами и гинекологами.

Наиболее часто приходится дифференцировать острые проявления почечнокаменной болезни - почечную колику - с рядом острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, внематочная беременность и т.д.), требующих срочного оперативного вмешательства. Каждому из этих состояний соответствует определенный симптомокомплекс, однако в 25 % наблюдений почечная колика протекает атипично - боль распространяется по всему животу, иррадиирует в подложечную область, сопровождается выраженным парезом кишечника и т.д., что усложняет ее распознавание. В подобных наблюдениях чрезвычайно важным и простым методом дифференцирования этих состояний является хромоцистоскопия. При почечной колике нарушается выделение раствора индигокармина из устья мочеточника на стороне поражения при цистоскопии. Значительную помощь при распознавании острых заболеваний органов брюшной полости, может оказать обзорный снимок мочевой системы, выявляющий тени подозрительные на конкремент, и экскреторная урография, устанавливающая дилатацию мочевых путей или отсутствие выделения контрастного вещества на стороне поражения. Интерпретация полученных данных может быть затруднена при выраженной аэроколии. В последние годы значительную помощь в распознавании острых заболеваний брюшной полости оказывает ультразвуковое исследование.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

“ОПУХОЛЬ ПОЧКИ”

Классификация:

а) доброкачественные, б) злокачественные, в) по стадиям с учетом TNM.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Следует различать опухоль почечной паренхимы и опухоль почечной лоханки. Среди опухоли почечной паренхимы чаще всего встречается почечноклеточный рак (ранее именовался гипернефроидный рак), среди опухоли почечной лоханки - папиллярный рак. Опухоль почечной паренхимы встречается в 10 раз чаще опухоли почечной лоханки.

Для почечноклеточного рака характерна классическая триада ренальных симптомов - гематурия, пальпируемое образование в подреберье, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения. В последние годы в клинических проявлениях почечноклеточного рака все большее значение приобретают экстраренальные симптомы: повышение температуры, артериальная гипертензия, эритроцитоз, варикоцеле, амилоидоз почек, гиперкальциемия, резко ускоренная СОЭ, анемия. Вместе с тем, широкое внедрение в повседневную практику УЗИ, компьютерной, магнитно-резонансной томографии, спиральной компьютерной томографии, привело к значительному увеличению количества выявляемых новообразований почки, нередко никак себя не проявляющих.

Основными методами диагностики опухоли почечной паренхимы являются: ультразвуковое эхосканирование, компьютерная и (или) магнитно - резонансная томография, спиральная компьютерная томография, сосудистое исследование почек, эходопплерография. В учереждениях, не располагающих аппаратурой для выполнения этих методов обследования, диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового исследования, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Эти методы обладают меньшими диагностическими возможностями и имеется вероятность ошибочного заключения о наличии или отсутствии опухоли почки.

Метастазирование почечноклеточного рака происходит гематогенным и лимфогенным путем. Наиболее часто поражаются метастазами легкие, кости, печень, регионарные лимфатические узлы.

Основным методом лечения почечноклеточного рака является оперативный

(нефрэктомия). При операции должны быть соблюдены 2 требования: 1. Абластичность - перевязка почечных сосудов до мобилизации почки и удаление ее единым блоком с паранефральной клетчаткой и прилежащими фасциями. 2. Радикальность - обязательная регионарная и юкстарегионарная лимфаденэктомия. В последнее время увеличилось количество органосохраняющих операций: резекция почки с опухолью (клиновидная, фронтальная, плоскостная), а также энуклеация и энуклеорезекция. Наиболее оптимальными оперативными доступами являются торакоабдоминальный и трансперитонеальный.

Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. 3 - летняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27.7 до 62 %, 5 - летняя - от 17 до 56.1 %, 10 - летняя - от 11.1 до 29.3 %. В последние годы результаты лечения значительно улучшилось благодаря более раннему выявлению заболевания.

Для папиллярного рака лоханки характерны следующие симптомы: гематурия, боль в поясничной области на стороне поражения, редко пальпируемое образование (при возникновении гематогидронефроза), симптом Шевассю.

Основными методами диагностики являются экскреторная урография, ретроградная пиелография и уретеропиелоскопия. Для дифференциальной диагностики папиллярной опухоли и уратного камня лоханки находит применение ультразвуковое эхосканирование. Сосудистые методы исследования при папиллярном раке почки малоинформативны. В диагностике используется также цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки. В последние годы успешно применяется спиральная компьютерная томография и виртуальная уретеропиелоскопия с 3D реконструкцией и эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей.

Метастазирование при раке почечной лоханки чаще всего происходит нисходящим путем. Наиболее часто метастазы возникают в мочевом пузыре.

Ведущий метод лечения - оперативный. Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции - удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря). Операция осуществляется из 2 доступов: 1. Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально, экстраперитонеально;

2. Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно - пахового доступа.

Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 4 месяца в течении первых трех лет после операции.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ С ДРУГИМИ СПЕЦИАЛЬНОСТЯМИ

Знания и умения, приобретаемые при изучении настоящей темы необходимы не только специалистам урологам, но и терапевтам, хирургам, акушерам и гинекологам.

Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами:

1. Одним из распространенных симптомов опухоли почечной паренхимы является длительная гипертермия. Пациенты с неясным генезом повышения температуры, как правило, находятся на обследовании и лечении у терапевтов. Нередко гиперпирексия является единственным симптомом опухоли почки. Если причина длительной лихорадки остается неизвестной, следует направлять таких пациентов на консультацию к урологу.

2. Следует помнить о возможности диагностической ошибки при наличии у пациентов повышенного содержания эритроцитов крови. Такие больные нередко находятся на лечении в гематологических отделениях с диагнозом болезни Вакеза или истинной эритремии. Кроме эритроцитоза у таких больных, как правило, наблюдается увеличение печени и селезенки, чем иногда и объясняется пальпируемое образование в подреберье. Следует помнить, что в 3% опухоль почки проявляется эритроцитозом, следовательно, необходимо тщательно обследовать пальпируемое образование, которое может быть почечноклеточным раком. При перкуссии над образованием, локализующимся в забрюшинном пространстве, будет определяться тимпанит, так как впереди образования располагается толстая кишка. Если образование локализуется в брюшной полости, будет отмечаться притупление перкуторного звука. В сомнительных случаях следует прибегать к ультразвуковому исследованию, рентгенурологическому обследованию.

3. У пациентов при опухоли, располагающейся в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления диафрагмы нередким симптомом является упорный кашель. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений может не выявиться. Имеются наблюдения, когда у таких пациентов наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. Интернистам следует помнить о подобном генезе кашля и выпотного плеврита.

4. У 25% пациентов с опухолью почки проявлением ее может быть артериальная гипертензия. Этот симптом должен служить поводом для проведения урологического обследования.

5. При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты могут обращаться к интернистам и даже нередко лечатся в терепевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности.

6. Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилиндрурей часто является поводом для установления диагноза хронического нефрита или амилоидоза почек. Необходимо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами:

1. Чувство тяжести и увеличение одной из половин мошонки является поводом для обращения к хирургам в связи с предположением о пахово - мошоночной грыже. Эти явления могут быть обусловлены варикоцеле, являющимся симптомом опухоли почки у 3 - 8 % больных. Наличие извитых, расширенных, червеобразных вен, особенно увеличивающихся в вертикальном положении, должно послужить поводом для урологического обследования.

2. Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга и уролога, а у женщин и гинеколога. Нередко возникает необходимость в использовании различных методов обследования для исключения опухоли почки или забрюшинного пространства.

Наиболее частые точки соприкосновения с гинекологами:

1. Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифференцировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения.

1. Боль.

Боль может иметь разную локализацию, разную иррадиацию и разную интенсивность. Она может быть острой, тупой, кратковременной или постоянной. Боль в пояснице является следствием нарушения уродинамики, что приводит к расстройству гемодинамики в почках, и обусловлена повышением давления в верхних мочевых путях и спастическим сокращением их мускулатуры. Апофеозом боли является почечная колика, которая возникает при остром нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, что может быть обусловлено самыми разными причинами (чаще вследствие окклюзии мочеточника камнем). В патогенезе колики лежит спазм мускулатуры верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, гемодинамические расстройства в почке, интерстициальный отек паренхимы и периренальный отек, что приводит к ущемлению почки в собственной фиброзной капсуле, которая снабжена множеством болевых рецепторов.

В момент колики больные беспокойны, мечутся, принимают разнообразные положения тела. Боль часто иррадиирует в паховую область, бедро, половые органы, сопровождаясь тошнотой и рвотой.

При заболеваниях мочевого пузыря боль локализуется над лоном, усиливается при мочеиспускании, которое становится учащенным (поллакиурия), болезненным (странгурия). Более интенсивная гематурия, усиление боли и дизурии при ходьбе и сотрясении тела особенно характерны для камней мочевого пузыря.

Локализация и характер боли при заболеваниях предстательной железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При хроническом простатите боль тупая, ноющая, нечетко локализованная в области промежности, крестце, иррадиирующая в половой член, мошонку. При остром воспалении простаты боль весьма интенсивна, сопровождается значительным повышением температуры тела. Возможна острая задержка мочеиспускания.

При остром воспалении яичка и его придатка боль в них весьма интенсивна. При хроническом воспалении боль тупая, ноющая.

2. Расстройство мочеиспускания (дизурия)

Среди расстройства мочеиспускания необходимо отметить учащенное мочеиспускание - поллакиурию. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При никтурии больной отмечает, что основное количество мочи у него выделяется в ночное время. Когда больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре из-за императивных позывов имеет место неудержание мочи. При недержании мочи она выделяется непроизвольно без позывов к мочеиспусканию. Недержание может быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Во втором случае моча выделяется постоянно из-за аномального расположения устья мочеточника (например в области наружного отверстия уретры).

Некоторые заболевания мочевой системы вызывают задержку мочеиспускания (ишурию), которая может протекать остро и хронически. При острой задержке мочи мочевой пузырь переполняется в результате внезапно возникшего нарушения оттока мочи, сопровождаясь резко болезненными позывами к мочеиспусканию. Хроническая задержка мочи возникает при длительном нарушении оттока мочи, снижении тонуса детрузора и появлении остаточной мочи, несмотря на то, что акт мочеиспускания имеет место.

При парадоксальной ишурии вследствие перерастяжения детрузора и сфинктера мочевой пузырь переполнен, а моча непроизвольно каплями непрерывно выделяется по уретре. Ночное недержание мочи - энурез, - наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекций. При переполненном мочевом пузыре во время сна акт мочеиспускания осуществляется автоматически.

3. Изменение количества мочи

В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75% принятой жидкости. В течение суток взрослый человек мочится 4 - 5 раз. Ночью, как правило, здоровый человек не мочится. Потребление большого количества жидкости вызывает полиурию, при этом удельный вес мочи снижается. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном и несахарном диабете. Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до 100 - 500 мл. Анурия - это отсутствие мочи в мочевом пузыре. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию. Причина аренальной анурии - врожденное отсутствие почек или ошибочное удаление единственной почки. Преренальная анурия - результат нарушенного кровоснабжения почек: шока, коллапса, сопровождающегося падением артериального давления, тромбоза и эмболии почечных сосудов, обильной кровопотери, нарушения водно - электролитного обмена. Ренальная анурия - это острая почечная недостаточность в результате острого гломерулонефрита, переливания несовместимой крови, отравления ядами, лекарственными веществами, при ожогах, массивных размозжениях мышц. В основе постренальной анурии лежит механическое препятствие оттоку мочи в верхних мочевых путях при закупорке их камнями, сгустками крови, сдавлении опухолью и т.д.

4. Изменение качества мочи

Соли, находящиеся в растворенном виде, определяют ее относительную плотность, которая колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Относительная плотность мочи также определяется концентрацией растворенных в ней органических и неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов, микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность.

Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при наличии а ней большого количества тех или иных солей. Различают уратурию - наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию - солей угольной кислоты, фосфатурию - солей фосфорной кислоты, оксалурию - солей щавелевой кислоты.

При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе, которая заключается в следующем: больной мочится последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется немного мочи (50 - 60 мл), во второй приблизительно то же количество мочи. Третью порцию мочи получают после массажа предстательной железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре; если лейкоцитурия во второй порции - поражены мочевой пузырь или почки. Изменения в третьей порции - результат воспаления простаты.

Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются причиной протеинурии (наличия белка в моче). При истинной протеинурии содержание белка в моче достигает 20%, при ложной - содержание его не превышает 1%. Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия - наличие цилиндров в моче.

Серьезным симптомом является гематурия - кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре. Гематурия чаще всего является свидетельством опухолевого процесса в мочевых путях. Ценным и обязательным пособием в момент гематурии является цистоскопия, позволяющая уточнить источник кровотечения.

Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина - гемоглобинурия. При обширном разможжении мягких тканей возникает миоглобинурия, вызванная поступлением в кровь, а затем в мочу пигмента миоглобина. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечно - пузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества - липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия). В эндемических районах эхинококкоза при эхинококке почек наблюдается эхинококкурия, вызванная отхождением с мочой эхинококковых пузырьков.

5. Изменения спермы

Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие непроходимости семявыносящих путей из-за пороков развития их, повреждения или воспалительных процессов различной этиологии.

Некроспермия - наличие в эякуляте более 25% неподвижных, хотя внешне нормальных сперматозоидов. Некроспермия возникает при воспалительных изменениях в простате, семенных пузырьках, придатках яичек.

Азооспермия - полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие поражения сперматогенного эпителия при гипоплазии яичек, крипторхизме, варикоцеле, травме яичек, а также в результате эпидемического паротита, различных интоксикациях.

Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте - при угнетении сперматогенного эпителия различными факторами, теми же, что и при азооспермии.

Гемоспермия - примесь крови к эякуляту: бывает истинная (кровь примешивается к семени в яичках и семенных путях) и ложная (кровь примешивается к эякуляту в мочеиспускательном канале). Это часто является проявлением эпидидимита, простатита, везикулита, колликулита, аденомы и рака простаты.

ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

1. Острая почечная недостаточность

Причины:

n Преренальные

n Ренальные

n Постренальные

n Аренальные

Стадии развития:

n Начальная

n Олигоанурическая

n Диуретическая

n Реконвалесценции (выздоровления)

Диагностика:

n Клиническая

n Лабораторная

n Физическая (ультразвуковая, рентгеновская, магнитно-резонансная, радионуклидная)

n Эндоскопическая

n Морфологическая

Лечение:

n Ликвидация обструкции мочевых путей (катетеризация, пункция, операция)

n Гемодиализ

n Контролируемая трансфузионная терапия

n Симптоматическое

2. Хроническая почечная недостаточность

Причины:

n Хронические заболевания почек и мочевых путей

n Перенесенная острая почечная недостаточность

Стадии клинического течения:

n Латентная

n Компенсированная

n Интермитирующая

n Терминальная

Диагностика:

n Клиническая

n Лабораторная

n Физическая (ультразвуковая, рентгеновская, магнитно-резонансная, радионуклидная)

n Эндоскопическая

n Морфологическая

Лечение:

n Основного заболевания

n Коррекция нарушений гомеостаза

n Трансплантация почки

n Хронический гемодиализ

n Перитонеальный диализ

n Симптоматическое

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Острая и хроническая почечная недостаточность - осложнения патологических процессов, при которых нарушается деятельность почек или транспорт мочи по мочевым путям. Несмотря на множество причин острой и хронической почечной недостаточности, каждое из этих осложнений характеризуется сходством клинических проявлений. Это позволило даже выделить их в самостоятельные нозологические формы.

В этиологии острой почечной недостаточности следует выделять группы факторов, обусловливающих анурию (преренальные, ренальные, постренальные и аренальные). При рассмотрении процессов, лежащих в основе острой почечной недостаточности необходимо помнить о гипоксии почечной коры в результате обходного кровотока (шунт Труета), его замедления и прекращения в медуллярной зоне с последующим некрозом канальцевого эпителия и тубулорексисом. Важно понимать, почему может наблюдаться несоответствие между характером и тяжестью изменений нефронов и нарушением функции почек. Изменения элементов нефрона лежат в основе длительности олигоанурического периода, т.е. в конечном итоге являются критерием тяжести течения и исхода острой почечной недостаточности. Необходимо также учитывать роль аллергических реакций, а также нарушения, возникающие в почках при острой окклюзии проксимального отдела экстраренальных мочевых путей.

Развивающееся остро прекращение деятельности почек, как органа гомеостаза, независимо от причины, прежде всего, ведет к нарушениям во внеклеточном секторе организма. При этом развиваются интоксикация на фоне усиления процессов катаболизма, внеклеточная гиперволемия, дисбаланс электролитов и нарушения кислотно-щелочного равновесия с развитием ацидоза. Каждый из этих взаимосвязанных процессов обусловливает клинические проявления острой почечной недостаточности.

Клиническая картина начальной стадии острой почечной недостаточности обусловлена причиной развития олигоанурии. Наиболее ярким проявлением острой почечной недостаточности является вторая - олигоанурическая стадия, во время которой проявляются нарушения гомеостаза, вызванные прекращением деятельности почек. Третья - диуретическая стадия острой почечной недостаточности обусловлена диспропорциями во внеклеточном секторе организма, развивающимися в ходе восстановления диуреза. Она не менее опасна, т.к. быстро возникающие нарушения гомеостаза требуют постоянной, динамичной и адекватной коррекции под контролем основных констант внеклеточного сектора организма. Стадия выздоровления (реконвалесценции) характеризуется постепенным увеличением концентрационной способности почек, степень восстановления которой находится в непосредственной зависимости от тяжести поражения элементов нефрона и длительности олигоанурического периода.

Лечебные мероприятия при острой почечной недостаточности должны начинаться как можно раньше. В начальной стадии они направлены на скорейшую ликвидацию причины олигоанурии: восстановление объема циркулирующей крови, выведение нефротоксических ядов, введение антидотов, применение гемосорбции, восстановление нарушенного оттока мочи и пр. В олигоанурической стадии, кроме медикаментозной терапии, должны быть использованы методы внепочечного очищения, наиболее распространенным из которых является гемодиализ. При направлении больного для лечения гемодиализом должны быть учтены показания и противопоказания к этому лечению. В диуретической стадии, как и в олигоанурической, должна проводиться коррекция объема внеклеточного сектора, уровня электролитов, показателей КЩС, уровня белка под контролем результатов биохимических и других исследований крови. В стадии выздоровления показаны симптоматическая терапия и диспансерное наблюдение.

В зависимости от функциональной способности почек в клиническом течении хронической почечной недостаточности в рассматривают 4 стадии: латентную, компенсированную, интермитирующую и терминальную. Последнюю подразделяют на 3 периода.

Симптоматика хронической почечной недостаточности позволяет выделить бедный симптомами период компенсации, когда, несмотря на сниженную функцию почек и относительно высокие цифры азотемии, больные нередко годами сохраняют удовлетворительное самочувствие и работоспособность, и терминальную уремию, характеризующуюся общей дистрофией, анемией, изменениями нервной системы, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, поражением легких. Период перехода от компенсации к уремии развивается постепенно, иногда годами, но может наступать и резко под влиянием инфекционных заболеваний, нарушений диеты, физической или психической травмы. Это, как правило, совпадает с падением фильтрации и диуреза, нарастанием азотемии.

Диагностика хронической почечной недостаточности включает установление ее причины и стадии. Для этого используют клинические, лабораторные, физические (ультразвуковые, рентгеновские, магнитно-резонансные, радионуклидные), а в ряде случаев и морфологические исследования.

Лечение больного хронической почечной недостаточностью должно быть направлено на основное заболевание, а также на коррекцию нарушений гомеостаза. Оно индивидуально патогенетически и симптоматически. Лечение больных терминальной хронической почечной недостаточностью - хронический гемодиализ и трансплантация почки - проводят в специализированных центрах.

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

n Жалобы и анамнез. Время появления олигоанурии, как ведущего симптома острой почечной недостаточностью. Количество выделяемой мочи. Связь олигурии и анурии с предшествовавшим воздействием экзогенных и эндогенных факторов (шок, сепсис, отравление, переливание крови, перенесенное оперативное вмешательство, прием антибиотиков и сульфаниламидов, отравление грибами или другими продуктами, приступы почечной колики, сопутствующие заболевания, нарушающие отток мочи из почек). Жалобы, вызванные явлениями начинающегося отека мозга (сонливость, рвота), поражением желудочно-кишечного тракта (анорексия, сухость, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота, метеоризм, частый жидкий стул).

n Объективное исследование больного. Сознание, наличие делириозного состояния. Внешний вид, цвет кожных покровов. Состояние подкожной клетчатки (признаки гипергидратации). Характер дыхания, наличие одышки. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки. Пульс, артериальное давление. Состояние языка, признаки стоматита, пальпация живота, печени и других органов брюшной полости. Пальпация почек, симптомы окклюзии проксимального отдела мочевых путей. Неврологические симптомы.

n Лабораторные данные. Анализ мочи (суточное количество, удельная плотность, протеинурия, количество форменных элементов в осадке). Анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель). Биохимическое исследование крови (содержание азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, фосфора, магния, кальция, уровень билирубина и активность печеночных ферментов), исследование показателй кислотно-щелочного состояния. Содержание средних молекул в сыворотке крови.

n Электрокардиография (зубец Р, комплекс QRS, зубец Р).

n Ультразвуковое исследование почек (количество и подвижность почек, состояние паранефральной клетчатки, почечного синуса и почечной паренхимы, дилатация чашечно-лоханочной системы и проксимального отдела мочеточников, конкременты).

n Магнитно-резонансная урография (уровень, характер окклюзии верхних мочевых путей, степень их дилатации при постренальной анурии).

n Рентгеновское исследование (тени, подозрительные на конкременты на обзорном снимке), ретроградная пиелоуретерография после 2-сторонней катетеризации мочеточников. Признаки интерстициального отека (водное легкое, fluid lung) при исследовании легких.

n Обоснование диагноза. Необходимо указать основное заболевание, следствием которого стала острая почечная недостаточность, ее стадию.

n Метод лечения с учетом величины интоксикации, потери внеклеточной жидкости, уровня электролитов, белка и кислотно-щелочного состояния. Следует включить режим, диету, медикаментозную терапию, методы внепочечного очищения, в том числе гемодиализ. При окклюзии мочевых путей - восстановление нарушенного пассажа мочи.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1275 | Нарушение авторских прав