АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Станько Э.П. (1-6), Зиматкина О.С (7)

Вопросы

1. Введение, определение основных понятий, классификация.

2. Обследование пациентов, употребляющих психоактивные вещества.

3. Этапы лечебно-диагностических мероприятий при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления ПАВ.

4. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов, лечебные мероприятия.

5. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиноидов, лечебные мероприятия.

6. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психостимуляторов, лечебные мероприятия.

7. Употребление психоактивных веществ. Особенности у детей и подростков.

1. Введение, определение основных понятий, классификация

Одной из наиболее острых проблем современного общества является распространение среди населения употребления психоактивных веществ (ПАВ), особенно среди подростков и молодежи. Эффективность мер, принимаемых в мире для борьбы с незаконным оборотом и потреблением наркотиков, алкоголя, других ПАВ в настоящее время, к сожалению, невысока.

Злоупотребление наркотическими средствами и незаконная торговля ими в последнее вpемя во многих, особенно pазвитых стpанах миpа, пpиняли катастpофические pазмеpы. Официальная пpесса США, Геpмании, Фpанции, Англии, Швеции почти ежедневно сообщает о смеpти гpаждан, последовавшей в pезультате злоупотpебления наpкотическими и психотpопными веществами. Шиpокое pаспpостpанение наpкомании в pазвитых стpанах во многом является следствием существующих социальных условий: безpаботица, неувеpенность в завтpашнем дне, ежедневные стpессы, неpвно-психическое напряжение, стpемление получить допинг, создающий впечатление пpилива сил, хотя бы на коpоткий пpомежуток вpемени уйти от окpужающей действительности. В междунаpодном антинаpкотическом центpе (Hью-Йоpк, 2005) назвали пpиблизительное количество наpкоманов на планете - миллиаpд наpкоманов! Ученые, стаpающиеся пpоникнуть в тайну дуpмана, потpясены необычайной виpулентностью наpкотиков, способных пpокpадываться в самую глубину чувств и мыслей своих потpебителей.

Республика Беларусь в последнее время все чаще сталкивается с проблемами, связанными с незаконным оборотом и транзитом наркотиков. Ввиду своего географического положения наша страна представляет интерес для международного наркобизнеса. Через территорию Беларуси контрабандой проходят наркотики растительного (опий, героин, гашиш) и синтетического происхождения (амфетамины, ЛСД). Например, в 2004 году, по данным МВД, по сравнению с 2003 годом, объем конфискованной марихуаны и маковой соломки увеличился на 24%, конфискация синтетических наркотиков (амфетамины, ЛСД) возросла на 40%, что свидетельствует о растущих объемах транзита наркотиков через Республику Беларусь.

Одновременно Беларусь превращается из страны транзита в страну потребителя. Число потребителей неуклонно увеличивается за счет, в основном, молодых людей, средний возраст которых составляет 20 лет. По данным МЗ РБ, в 2004 году в Беларуси на учете в наркодиспансерах состояло в 3 раза больше наркозависимых лиц, чем в 1995 году. Зависимость от наркотиков кроме губительного воздействия на здоровье нации, распространение ВИЧ/СПИДа и гепатита ведет к росту преступности. Алкоголь в течение жизни употребляет 95% популяции, ежедневно алкоголь принимают 5%, алкогольная зависимость развивается примерно у 1% населения. У женщин алкоголизм встречается реже, но протекает более злокачественно. Наркологическая ситуация в республике характеризуется рядом негативных признаков:

– стабильно высокий уровень употребления алкоголя (сумма учтенного - потребление из государственных ресурсов и неучтенного алкоголя на душу населения приходится около 12 литров);

– высокий уровень обращаемости за лечением по поводу алкогольной зависимости;

– увеличение частоты госпитализации больных с алкогольными психозами;

– увеличение числа больных алкогольной зависимостью среди женщин с впервые в жизни установленным диагнозом;

– высокий уровень числа подростков с алкогольной зависимостью с впервые в жизни установленным диагнозом;

– снижение продолжительности жизни, особенно среди мужчин трудоспособного возраста, злоупотребляющих алкоголем.

Добиться заметных результатов в решении проблемы потребления ПАВ невозможно без организации адекватной первичной профилактики, которая является одной из задач системы образования, здравоохранения и общества в целом. Любое отдельно взятое ведомство не в состоянии обеспечить проведение всеобъемлющей программы профилактики. Важны совместные усилия правоохранительных органов, учреждений образования и здравоохранения, частного и общественного сектора, общественности и населения.

Наркология, определение понятия, основная терминология

Наркология – научная медицинская дисциплина, изучающая условия возникновения и механизмы формирования зависимости от ПАВ, их токсические эффекты с целью разработки адекватных методов диагностики, лечения и профилактики обусловленных ими заболеваний.

Ведущим синдромом при химической зависимости, будь то алкоголизм или наркомания, является патологическое влечение к ПАВ. Как алкоголь, так и наркотики оказывают неблагоприятное влияние на организм человека. Хроническое употребление ПАВ сопровождается развитием ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, гастриты, пептические язвы желудка и пр.), органов дыхания. Как правило, это хронические болезни, требующие длительного, в ряде случаев – стационарного лечения. Важно отметить, что соматические нарушения проявляются уже на ранних стадиях заболевания, как правило, в первые 4-5 лет болезни. Частота, тяжесть и обратимость соматических заболеваний коррелируют с длительностью и стадией алкогольной зависимости. Рассмотрим основные понятия, терминологию, которые используются в современной наркологии.

· Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ – это расстройства, возникающие при употреблении ПАВ (одного или нескольких), степень выраженности которых может варьировать от состояния опьянения до психотических расстройств и деменции.

· Психоактивное вещество (психоактивный - связанный с воздействием на настроение, сознание и поведение) – вещество, вызывающее изменение психики: при однократном приеме - эйфорию, другие желательные психотропные эффекты (с точки зрения потребителя), при систематическом приеме – психическую и физическую зависимость.

Пав бывают растительного, грибного, животного, полусинтетического и синтетического происхождения. Они могут входить в состав лекарственных препаратов, средств бытовой химии и пищевых продуктов. В соответствии с современной классификацией, к ПАВ относят алкоголь, наркотики опийной группы, каннабиноиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, другие стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители.

· Наркотическое вещество – это химические соединения, которые входят в состав спиртных напитков, лекарственных веществ и пищевых продуктов.

· Наркотик (narkotikos, с греческого языка - усыпляющий) – категория наркотических веществ, специфически действующих на организм потребителя в целом и на его головной мозг, в частности. Это химические вещества растительного или синтетического происхождения, способные вызывать изменения психического состояния, систематическое употребление которых приводит к зависимости, также отвечающие 3 критериям:

· Медицинскому - когда потребляемое вещество оказывают такое специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седативное, галлюциногенное), которое является причиной его немедицинского потребления.

· Социальному - когда немедицинское потребление вещества принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость.

· Юридическому - когда уполномоченная государственной властью соответствующая инстанция (МЗ РБ), исходя из вышеуказанных первых 2 критериев, признала данное средство, вещество или лекарственный препарат наркотиком и включила его в официальный список наркотиков.

Наркотики известны людям на протяжении нескольких тысяч лет. Их употребляли люди разных культур и в разных целях: во время религиозных обрядов, для восстановления сил, изменения сознания, снятия боли и неприятных ощущений. Существуют свидетельства того, что уже в каменном веке использовался опиум, гашиш и кокаин. На стенах погребальных комплексов индейцев Центральной и Южной Америки есть изображения людей, жующих листья коки, датируемые серединой 3 тысячелетия до нашей эры. На Ближнем Востоке (Турция, Иран, Греция) в 5 тысячелетии до нашей эры употребляли т.н. "злак радости" - опийный мак. В Китае (ХIХ век) употребление опия достигло таких размеров, что стало причиной конфликта между Англией и Китаем - т.н. "опийные войны". Англия, заинтересованная в распространении опия в Китае, исходя из экономических соображений, наладила в Китай контрабандную доставку опия в больших партиях. В связи с этим китайский император дважды объявлял Англии войну, пытаясь защитить своих граждан от вредного влияния наркотика. Интересно отметить, что около 2700 лет до н.э. император Шен Нунг (Китай) предписывал своим подданным принимать настой конопли в виде чая в качестве лекарства от подагры и рассеянности.

Наиболее старым наркотиком, который начал распространяться из арабских стран еще в средневековье и быстро заполонил страны Европы, Азии и Америки, является, получаемый из анаши, гашиш. Курение гашиша до сих пор является одним из самых распространенных видов наркотизма (наркозависимости) в мире.

· Острая интоксикация – это транзиторное состояние вследствие потребления ПАВ и приводящее к расстройству психофизиологического состояния потребителя (сознания, восприятия, когнитивных функций, эмоций, других функций и реакций).

Выраженность интоксикации зависит от ряда факторов: типа ПАВ, принятой дозы, времени, прошедшего после употребления вещества, наличия сопутствующего органического заболевания, также различных социальных обстоятельств.

· Психическая зависимость – это потребность (осознанная или неосознанная) в потреблении ПАВ для снятия психического напряжения и достижения психоэмоционального комфорта. Выделяют 2 типа психической зависимости:

- позитивный (ПАВ употребляется для достижения и поддержания желаемого эффекта - эйфории, чувства бодрости, повышенного настроения и т.д.);

- негативный (ПАВ употребляется для избавления от пониженного настроения и плохого самочувствия; отказ или невозможность по каким-либо причинам принять наркотик сопровождается ухудшением настроения, развитием депрессии, навязчивым желанием принять ПАВ).

Позитивная психическая зависимость наблюдается только на начальных этапах развития наркозависимости. На этапе психической зависимости человек сохраняет количественный и ситуационный контроль за приемом ПАВ. Способность контролировать прием ПАВ создает у потребителя иллюзию того, что он свободен в своих решениях и может в любой момент прекратить употребление ПАВ. Период, когда у человека сформировалась психическая зависимость при отсутствии физической, называют "глухим". Находясь в этом периоде, потребитель считает, что он сумеет вовремя отказаться от употребления ПАВ и не попадет в полную зависимость. При этом он не воспринимает информацию об опасности употребления ПАВ, даже если она исходит от наркозависимых лиц, находящихся в стадии физической зависимости.

· Физическая зависимость – это состояние, характеризующееся выраженными физическими расстройствами, при котором в ответ на отмену приема ПАВ развивается состояние отмены. Возникает при наличии психической зависимости.

Для человека становится привычным регулировать свое состояние с помощью ПАВ. Однако на стадии физической зависимости потребитель перестает получать удовольствие от употребления ПАВ. Его организм уже не может "нормально" функционировать без ПАВ, т.к. вещество стало частью его обменных процессов. Организм, приспособившийся к постоянной интоксикации (отравлению) в случае отсутствия ПАВ подает сигнал о том, что ему нужна очередная доза, которая воспринимается как жизненная необходимость. В отсутствие ПАВ развивается состояние отмены (абстинентный синдром). Кроме состояния отмены, для физической зависимости характерны следующие признаки:

- Потребитель испытывает сильное желание принять ПАВ или настоятельную потребность в веществе. Это физическое влечение (тяга) выражается в неодолимом стремлении к употреблению ПАВ, которое вытесняет даже жизненные потребности (голод, жажду), определяет настроение, диктует поведение, подавляет контроль за приемом ПАВ.

- Наблюдается нарушение способности контролировать потребление ПАВ.

- Нередко имеет место исчезновение защитных реакций при передозировке (тошнота, рвота, кожный зуд, обильный пот, резь в глазах и т.д.). Защитные реакции представляют собой сигналы тревоги, которые организм подает при приеме дозы ПАВ, превышающей безопасный предел.

- Потребитель, несмотря на очевидные вредные последствия, продолжает употреблять ПАВ.

- Несмотря на социальные сдерживающие факторы, ПАВ употребляется одинаково - и в будни, и в выходные дни (“сужение репертуара” потребления).

- Наблюдается пренебрежение (прогрессирующее) альтернативными удовольствиями и интересами.

- Отмечается повышение толерантности к ПАВ. При регулярном приеме вещества возрастает его переносимость, т.е. с развитием зависимости привычная доза не вызывает желаемого эффекта и потребитель вынужден переходить ко все большим количествам ПАВ. Наркоман "со стажем" может переносить смертельные для здорового человека дозы наркотика. В частности, при длительном употреблении опиатов толерантность возрастает в 100-200 раз.

· Толерантность – это физиологическая способность организма переносить воздействие токсических доз ПАВ, определяющаяся максимальной дозой ПАВ, которая не вызывает выраженного опьянения (острой интоксикации).

· Состояние отмены - это симптомокомплекс (психические, вегетативные, соматические, неврологические) различного сочетания и степени тяжести, который появляется при прекращении приема ПАВ (полном или частичном) после длительного употребления его в высоких дозах. Обычно состояние отмены развивается менее чем через 24 часа после употребления последней дозы ПАВ. Начало и течение состояния отмены ограничены во времени, соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Структуру состояния отмены составляют физиологические, поведенческие и когнитивные симптомы, возможно, с судорожным компонентом. Физиологические нарушения представлены чаще всего вегетативными реакциями, суставными, желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми расстройствами, могут варьировать в зависимости от типа употребляемого ПАВ. Психические расстройства являются характерными и представлены в виде беспокойства, тревоги, раздражительности, слабости, депрессии, расстройства сна.

· Психотическое расстройство – это расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления ПАВ, обычно в течение 48 часов, на фоне преимущественно ясного сознания, клиническим выражением которого являются яркие галлюцинации (обычно слуховые, нередко затрагивающие более одной сферы чувств), ложные узнавания, бредовые переживания (параноидного или персекуторного характера), психомоторные расстройства (возбуждение, ступор) и выраженный аффект (сильный страх, экстаз).

· Амнестический синдром – это выраженное хроническое нарушение памяти на недавние и, возможно, отдаленные события при сохранности непосредственного воспроизведения. Характерными признаками амнестического синдрома являются наличие сведений (доказательств) хронического употребления ПАВ; отсутствие нарушений внимания, сознания; дезориентировка во времени; снижение воспроизведения хронологического порядка событий прошлого в обратном порядке их возникновения; снижение запоминания, усвоения нового материала; снижение воспроизведения недавних событий; возможно появление конфабуляций. Нарушения памяти непропорционально велики относительно других познавательных функций. Возможно присутствие личностных изменений, нередко с появлением апатии и потерей инициативы, тенденцией не заботиться о себе.

· Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом - расстройства, характеризующиеся изменением познавательных функций, личности или поведения и продолжающиеся после периода непосредственного действия ПАВ. Это могут быть изменение нормального состояния или усиление предыдущего расстройства, соотносимые с употреблением ПАВ.

Наркотизм (аддиктивное поведение) – это потребление наркотика и/или других ПАВ без формирования психической и/или физической зависимости. Злоупотребление наркотиками - это любое употребление наркотика, наносящее ущерб психическому и физическому состоянию потребителя, "правоспособности" и социальному положению потребителя и лиц, испытывающих воздействие со стороны потребителя. Наркогены - природные продукты, химические соединения и физические явления (электромагнитные излучения), способные оказывать наркоподобное действие на нервную систему живых организмов. Незаконный оборот наркотиков - запрещенные законом действия (бездействие), начиная от производства наркотических средств, психотропных и сильнодействующих веществ и завершая их сбытом. Незаконное распространение наркотиков - это совокупность незаконного оборота и злоупотребления наркотическими средствами, психотропными или сильнодействующими веществами. Токсические вещества (ингалянты) - средства бытовой химии и технические жидкости (органические растворители, бензин, ацетон, толуол и т.д.), которые используют в качестве ингалянтов для достижения наркоподобного (токсикоманического) состояния. Наркомания – болезнь, обусловленная систематическим потреблением наркотиков, проявляющаяся синдромом измененной реактивности, психической и физической зависимостями, также другими психотическими и социальными феноменами. Синдром измененной реактивности – симптомокомплекс, включающий изменение толерантности к ПАВ, формы его потребления, картины опьянения (острой интоксикации) и утрату защитных реакций на интоксикацию. Эйфория - неадекватное реальной действительности благодушное, повышенно-радостное настроение. Сенсибилизация - повышенная чувствительность организма к воздействию каких-либо веществ. Интоксикация - отравление организма ядовитыми веществами.

Классификация. В настоящее время все наркологические заболевания в МКБ-10 отнесены в раздел F1 - "Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением ПАВ". В МКБ-10 четко выделен этиологический фактор - "употребление ПАВ", в последующем все психические и поведенческие расстройства делятся по синдромологическому принципу в зависимости от особенностей психических нарушений. Диагностические группы различаются по ПАВ или группе веществ, вследствие употребления которых развиваются психические или поведенческие расстройства, а именно:

· Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10)

· - // - опиоидов (F11)

· - // - каннабиноидов (F12)

· - // - седативных и снотворных веществ [барбитуратов и транквилизаторов] (F13)

· - // - кокаина (F14)

· - // - других стимуляторов, включая кофеин (F15)

· - // - галлюциногенов (F16)

· - // - табака (F17)

· - // - летучих растворителей (F18)

· - // - сочетанного употребления наркотиков и использования других ПАВ (F19)

В зависимости от выраженности психических расстройств, степени их тяжести каждая рубрика классификации подразделяется на следующие разделы:

- Острая интоксикация (F1x.0)

- Употребление с вредными последствиями (F1x.1)

- Синдром зависимости (F1x.2)

- Состояние отмены (F1x.3)

- Состояние отмены с делирием (F1x.4)

- Психотическое расстройство (F1x.5)

- Амнестический синдром (F1x.6)

- Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (F1x.7)

- Другие психические и поведенческие расстройства (F1x.8)

- Неуточненное психическое и поведенческое расстройство

2. Обследование пациентов, употребляющих психоактивные вещества

Обязательные обследования проводятся на всех уровнях оказания помощи и этапах лечебно-диагностических мероприятий, вне зависимости от диагноза пациента. При повторных в течение короткого времени после обследования эпизодах лечения в амбулаторных условиях по поводу нетяжелых проявлений непсихотических расстройств данные обследования проводятся при наличии показаний.

Обязательные обследования включают:

- определение концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе и анализ крови (слюны) на наличие алкоголя;

- исследование мочи на наличие ПАВ - наркотических средств, психотропных, токсических и других одурманивающих веществ, лекарственных средств (не психотропных анксиолитических и снотворных средств) с помощью экспресс-тестов или в лаборатории с помощью анализаторов наркотических и сильнодействующих веществ (газовых хроматографов типа Agilent 6890-6850/5973 N методами газовой хроматографии и хромато-масс-спектрометрии);

- биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, калия, натрия, хлора; определение активности печеночных ферментов - АсАТ, АлАТ, ГГТП, при этом определение концентрации билирубина, мочевины, глюкозы, печеночных ферментов повторяется в течение лечения, как правило, 1 раз в месяц; далее – по показаниям.

К дополнительным обследованиям при наличии показаний относятся:

- консультация врача-терапевта, врача-невролога;

- электрокардиография;

- флюорография (рентгенография, рентгеноскопия);

- определение маркеров гепатитов В и С: исследование на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В – HbsAg, определение антител к вирусу гепатита С (anti-HCV);

- реакция МРП, ИФА выявления суммарных антител (или антител одного класса) к Treponema pallidum в сыворотке крови, плазме, спинномозговой жидкости;

- Индекс тяжести зависимости – однократно, на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий не реже 1 раза в 3 месяца.

- психологическая диагностика - в динамике для оценки восстановления эмоциональных и когнитивных функций, особенно на 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;

- консультация социального работника (при необходимости – специалиста по социальной работе) прежде всего на 3 и 4 этапе лечебно-диагностических мероприятий;

- МРТ или КТ головного мозга – однократно;

- электроэнцефалография после консультации врача-невролога.

Рассмотрим основные представители наркотиков, их краткосрочное и долгосрочное воздействие на организм потребителя, а также проявления состояния отмены при их потреблении.

3. Этапы лечебно-диагностических мероприятий при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления ПАВ

Лечебно-диагностические мероприятия при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления ПАВ состоят обычно из четырех этапов:

1-й этап – диагностика (выявление) потребляющих ПАВ пациентов. На этом этапе проводятся постановка диагноза, определение целесообразности лечебных мероприятий, постановка целей лечения, выбор лечебной программы, формирование мотивации на лечение. С пациентом, как правило, заключают устный или письменный терапевтический договор, в котором отражены его права, обязанности и ответственность, а также права, обязанности и ответственность врача (а иногда и других медицинских и иных работников, участвующих в оказании наркологической помощи). Для повышения мотивации пациентов может использоваться психологическое консультирование. Проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Данный этап занимает от 1 до 5 дней.

2-й этап - прекращение приема ПАВ (детоксикация). Основной целью является лечение состояния отмены, а также усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения синдрома зависимости. Лечение проводят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца в зависимости от типа ПАВ.

3-й этап – лечение синдрома зависимости, включает подавление влечения к ПАВ и стабилизацию состояния трезвости путем применения индивидуальной и групповой поддерживающей психотерапии и психологической коррекции, а при необходимости использование лекарственных средств. К данному этапу относится и назначение заместительной поддерживающей терапии. Продолжительность этапа достигает от 1 до 6 месяцев.

4-й этап – медицинская реабилитация, включающая психотерапию, психологическую помощь и социальную работу с пациентом после достижения воздержания от употребления ПАВ. Данный этап направлен на предупреждение рецидивов синдрома зависимости. Реализуется путем пребывания пациента, как в стационарных, так и в амбулаторных реабилитационных отделениях (центрах), длительной поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях. Постреабилитационная фаза предусматривает посещение групп самопомощи «Анонимные алкоголики» или «Анонимные наркоманы» и других, участие в терапевтических сообществах пациентов при организациях здравоохранения. Медицинская реабилитация может проводиться и пациентам, получающим заместительную поддерживающую терапию или фармакотерапию сопутствующих психических и поведенческих расстройств. Данный этап по согласованию с пациентом может длиться неопределенно долго.

4. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов, лечебные мероприятия

Среди наркотиков опийной группы выделяют такие основные понятия, как опиаты, опиоиды, опий-сырец и экстракционный опий. Опиаты - это естественные алкалоиды опийного мака, которые содержатся в соке и других частях этого растения (морфин, кодеин), вызывающие зависимость и оказывающее угнетающее действие на ЦНС. Опиоиды - это вещества, которые получают из опиатов как полусинтетические продукты (героин, этилморфин) или создают из веществ неопийной природы в результате химического синтеза (промедол, метадон). Обладают опиатоподобным действием, в опийном маке не содержатся. Опий-сырец (с греч. оpion - "млечный сок") - это высушенный млечный сок, который вытекает из надрезов недозрелых маковых головок (плодов растения Papaver somniferum - мак снотворный), представляющий собой липкую, смолоподобную, пластичную, горькую на вкус массу от коричневого до черного цветов с характерным лакричным запахом. По мере старения пластичность исчезает, масса становится твердой и хрупкой. Экстракционный опий - это вещество, извлекаемое с помощью различных растворителей из опия-сырца или соломы мака снотворного, которое содержит опийные алкалоиды, в т.ч. наркотически активные (морфин, кодеин, тебаин), представляющие собой жидкость коричневого цвета с запахом растворителя.

Наркотики опийной группы встречаются в виде прозрачного раствора в ампулах (морфин), таблеток (кодеин), светлого серовато-коричневого порошка в форме мелких кристалликов с неприятным запахом (героин, метадон), мелко размолотых, вплоть до пылеобразного состояния коричневато-желтых сухих частей растений - листьев, стеблей и коробочек (маковая соломка), застывшего темно-коричневого сока маковых головок (опий-сырец), сформированного в виде лепешки 1-1,5 см в поперечнике ("ханка"). Опиоиды отличаются по наркогенным и токсическим свойствам, степени контроля за их распространением. Наибольшей наркогенностью обладают производные фентанила, диацетилморфин (героин). Значительно меньшей – медицинские препараты: трамадол, бупренорфин. Существуют следующие способы употребления наркотиков опийной группы: курение - "преследование дракона", глотание, вдыхание через нос, внутривенное введение (наиболее распространенный способ). К сопутствующим предметам употребления героина относят бумажные обертки, шприцы, иглы и обожженные ложки.

Клинический эффект: при в/в введении обычно через несколько секунд наступает приятное чувство благополучия в сочетании с некоторой сонливостью, продолжительностью от 2 до 6 часов. При этом отмечается притупление слуха, обоняния и вкуса, а также болевых ощущений. Употребление наркотиков опийной группы сопровождается ощущением спокойствия и внутренней гармонии, полнейшего телесного и душевного комфорта. Исчезают чувство страха и беспокойства, отступают проблемы - потребитель всем доволен, находится "в дымке" приятных эмоциональных переживаний и фантазий. Причем, у "новичков" переживания ощущаются как более острые. Человек, находящийся под воздействием наркотиков опийной группы, стремится к уединению и покою.

Краткосрочное воздействие на организм наркотиков опийной группы вызывает следующие изменения:

· замедляется сердцебиение, дыхание, снижается активность головного мозга

· взгляд застывший, зрачки сужены, в темноте не расширяются

· речь становится невнятной

· затрудняется концентрация внимания

· уменьшается двигательная активность

· снижается болевая чувствительность - человек может обжечься о сигарету или горячий предмет и не почувствовать боли

· кожные покровы бледные, сухие и теплые

· ослабевает чувство голода и жажды

· вслед за состоянием эйфории наступает сонливость

Долгосрочное воздействие (постоянное употребление) наркотиков опийной группы ведет к психической и физической деградации личности. При этом наблюдаются следующие изменения:

· кожные покровы становятся сухими с землисто-серым оттенком, нередко со следами инъекций, нарывами, узелками и утолщениями на венах

· разрушаются зубы

· ногти и волосы тусклые, ломкие

· зрачки постоянно сужены, лицо одутловатое, давление и частота пульса снижены

· сексуальное влечение и потенция постепенно ослабевают или полностью исчезают

· нарушение функционирования ЖКТ, возможны тошнота, потеря веса

· нередко возникают заболевания сердца, пневмония, заражение крови

· снижение иммунитета, что приводит к частым инфекционным заболеваниям

· истощение организма, внешне выглядит старше своих лет

· нарушение сна - трудности при засыпании, поверхностный сон, кошмарные сновидения, которые вызывают ощущение страха перед наступлением ночи

· изменение характера человека - доминирует безразличие, эгоизм, конфликтность

· нарушение памяти на текущие события, нечеткая ориентировка во времени и месте пребывания

· возможны глубокая депрессия, приступы отчаяния, попытки самоубийства

· нередко потребители героина погибают от передозировки, СПИДа или, находясь под воздействием наркотика, могут "улететь" из окна или с крыши здания.

Признаками состояния отмены при опийной наркозависимости служат следующие:

– беспокойство, напряженность, раздражительность, агрессивность

– "гусиная кожа", озноб, холодный пот

– при наличии слабо выраженной физической зависимости напоминает картину ОРЗ - внезапно начинается и также внезапно проходит

– резкое и сильное расширение зрачков, покраснение глаз, слезотечение, насморк, чихание

– наблюдаются сердцебиение, обмороки

– снижение сердечно-сосудистой деятельности, нарушения сердечного ритма и дыхания

– расстройства ЖКТ - кровавый понос, тошнота, рвота, отсутствие аппетита

– бессонница

– мучительные боли в мышцах, внутренних органах, суставах

– в случае неоказания медицинской помощи - "ломка на сухую", клинические проявления состояния отмены протекают тяжело и мучительно для потребителя, проходят, как правило, в течение 10-12 дней.

Лечебные мероприятия. При острой интоксикации опиоидами без нарушения сознания и дыхательной функции специальных лечебных мероприятий не требуется. Острое отравление опиоидами с нарушениями дыхательной функции и сознания требует экстренной медицинской помощи в случае угнетения сознания и гиповентиляции. Неотложная помощь оказывается врачами скорой медицинской помощи, затем рекомендуется госпитализация в отделение токсикологии либо в отделение реанимации (интенсивной терапии) ближайшей организации здравоохранения. Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Основным лекарственным средством лечения острого отравления опиоидами является антагонист опиоидных рецепторов - налоксон. Налоксон вводят внутривенно в дозировке по 0,2-0,4 мг. Инъекции повторяют каждые 2-3 минуты при условии, что предыдущие были неэффективны. Суммарная доза налоксона при внутривенном введении может достигать 10 мг. При невозможности внутривенного введения можно ввести его внутримышечно или подкожно. Признаком эффективности налоксона является восстановление дыхания через 1 минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, повышается артериальное давление, расширяются зрачки. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, следовательно, тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией.

При отсутствии эффекта от налоксона необходимо исключить другие состояния, которые могут быть причинами комы: состояние после эпилептического припадка; отравление алкоголем, седативными или снотворными средствами (производные барбитуровой кислоты, производные бензодиазепина); отравление комбинацией психоактивных веществ; отравление опиоидами с очень высокой степенью связи с опиоидными рецепторами (производные фентанила); гипоксическая энцефалопатия; комы (тяжелая черепно-мозговая травма, гипогликемия, гипергликемия, острая сердечная недостаточность и другие).

Если после нескольких введений налоксона нет положительного эффекта, то показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания, а также мероприятия по устранению иных расстройств. После введения налоксона возможно развитие выраженного состояния отмены, артериальная гипертензия, в редких случаях могут развиться пароксизм мерцательной аритмии, отек легких. Действие налоксона продолжается лишь 60-70 минут и поэтому могут понадобиться его повторные инъекции. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее суток. После нормализации состояния рекомендуется мотивирующая беседа с обсуждением негативных последствий потребления опиоидов и возможностью их уменьшения.

В терапии пациентов с синдромом зависимости от опиоидов выделяют 4 фазы:

– диагностическая фаза;

– фаза отнятия наркотического средства;

– фаза реабилитации;

– постреабилитационная фаза.

Диагностическая и мотивационная фазы необходимы для определения целесообразности лечебных мероприятий, постановки целей лечения, выбора лечебной программы. С пациентом заключают терапевтический договор, в котором отражены его права и обязанности. В фазе отнятия наркотического средства основными целями являются купирование состояния отмены и усиление мотивации пациента для дальнейшего лечения. Лечение проводят стационарно либо амбулаторно. Этот этап занимает от 1 недели до 1 месяца. Реабилитационная и постреабилитационная фазы подразумевают проведение психотерапии, психологическую помощь и социальную работу с пациентом. Показано лечение в специализированных реабилитационных центрах, длительная психотерапия в амбулаторных условиях, посещение групп самопомощи “Анонимные наркоманы”.

Как дополнительное средство лечения опиоидной зависимости используют блокатор опиоидных рецепторов – налтрексон, который блокирует эйфорический эффект вводимых извне опиоидов, но не влияет на патологическое влечение к ним. Налтрексон не вызывает негативной физиологической реакции или угрожающего состоянию здоровья расстройства при употреблении опиоидов. Налтрексон может назначаться в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения (раствор суспензии). До назначения налтрексона пациент должен не менее 7 дней воздерживаться от приема опиоидов и не иметь признаков состояния отмены опиоидов. Длительность лечения налтрексоном составляет не менее 6 месяцев. При хорошем эффекте налтрексона лечение рекомендуется продолжать неопределенно долго. Противопоказаниями к приему налтрексона являются острый гепатит и хронические гепатиты с повышением уровня АлАТ или АсАТ более чем в 3 раза, а также необходимость приема опиоидов с целью обезболивания.

Налтрексон в виде инъекций пролонгированного действия для внутримышечного введения получают путем растворения суспензии, содержащей 380 мг налтрексона в 4 мл растворителя, и вводят 1 раз в месяц. Налтрексон нельзя вводить внутривенно! Налтрексон противопоказан при состоянии отмены опиоидов, приеме наркотических анальгетиков для лечения болевого синдрома, тяжелых заболеваниях печени (острый гепатит и печеночная недостаточность), беременности и у пациентов в возрасте до 18 лет.

При неэффективности лечения, ориентированного на полное воздержание, в том числе и при применении налтрексона, рекомендуется проведение заместительной поддерживающей терапии с назначением опиоидов. Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости (далее - заместительная терапия) – это назначение пациенту с опиоидной зависимостью лекарственных средств группы сильнодействующих опиоидов (метадона, бупренорфина) в постоянной суточной дозировке в течение длительного времени под контролем врача. Краткосрочное применение сильнодействующих опиоидов (метадона) в снижающейся дозировке является методом лечения состояния отмены опиоидов. Целью заместительной терапии является значительное снижение частоты употребления «уличных» опиоидов и в перспективе достижение полного воздержания от их употребления, а у части пациентов – и других психоактивных веществ. Длительность заместительной терапии определяется лечащим врачом по согласованию с пациентом, но, как правило, для достижения эффекта она должная составлять от одного до нескольких лет. При наличии эффекта и согласии пациента она может продолжаться неопределенно длительное время.

Основным лекарственным средством для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально. Метадон гидрохлорид является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора или сиропа со сладким вкусом, возможно применение таблетированной формы метадона. Метадон нельзя вводить внутривенно!

Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60-150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опиоидных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности. В процессе проведения заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания либо терапия другими лекарственными средствами).

На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20-30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2-3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь и затем через 3 часа еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2-3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5-10 мг каждые 3 дня. В случае, когда пациент испытывает выраженные явления состояния отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 -10 мг в день каждые 1-3 дня в зависимости от переносимости и эффективности. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.

На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60-150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200-300 мг/сутки и выше в 1-3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению метадона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.

Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее потребление нелегальных опиоидов, алкоголя или седативных средств указывает на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.

Антагонистический эффект бупренорфина проявляется при применении его в малых дозах (до 8 мг), а агонистический - в больших (от 8 до 32 мг). Бупренорфин не вызывает дисфорических реакций. Из побочных действий следует отметить тошноту и рвоту, выраженное угнетение дыхания. Бупренорфин выпускается в виде раствора для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таблетках по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени. Рекомендуется начинать заместительную терапию с дозировки бупренорфина 2-4 мг в первый прием, в первые сутки дозу можно повысить до 8 мг; во вторые сутки в зависимости от симптомов дозу можно повысить до 16 мг/сутки; затем дозу можно повышать на 8 мг через день; обычно более эффективная доза бупренорфина составляет около 32 мг/сутки. Назначать бупренорфин рекомендуется не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов, для предупреждения развития у пациента состояния отмены опиодиов. Прекращение заместительной терапии метадоном или бупренорфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона или бупренорфина. При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!

При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях: средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин; опиоидные анальгетики – метадон, бупренорфин; анальгетики – трамадол; антипсихотические средства – хлорпротиксен; антидепрессанты – амитриптилин; анксиолитические средства из группы бензодиазепинов – диазепам, клоназепам; сноворные средства – зопиклон, диазепам и циклобарбитал; средства, тормозящие перистальтику ЖКТ - лоперамид; миорелаксанты центрального действия – баклофен; прокинетические средства – метоклопрамид; нестероидные противовоспалительные средства – кеторолак, ибупрофен.

При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30-60 мг/сутки. Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:

– лечение состояния отмены с применением метадона или бупренорфина;

– сочетание клонидина и анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

– сочетания антипсихотических средств, антидепрессантов и анксиолитических средств из группы бензодиазепинов между собой.

Детоксикация с применением метадона. Метадон назначают в виде сиропа или раствора внутрь в начальной дозе 40-60 мг/сутки, далее каждые 1-2 дня понижают суточную дозу на 5мг до полной отмены. Детоксификация метадоном может проводиться в стационаре либо амбулаторно.

Детоксикация с применением бупренорфина. Бупренорфин назначают сублигвально в дозе 8-32 мг/сутки, далее понижают дозу на суточную 2 мг каждые несколько дней до полной его отмены. Также может применяться лекарственная форма бупренорфин для парентерального введения: бупренорфин вводят внутримышечно в виде раствор для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл (1 мл содержит 0,00003 г /0,3 мг/ бупренорфина) в суточной дозе 0,9-1,8 мг на 2-3 приема.

Детоксикация с использованием клонидина и диазепама. Клонидин хорошо купирует вегетативный компонент состояния отмены. Его побочными эффектами являются гипотензия, атриовентрикулярная блокада, брадикардия, запоры. При применении в больших дозах может развиться лекарственный делирий.

Гипотензивный эффект требует мониторинга артериального давления перед приемом каждой дозы клонидина. Если на момент приема очередной дозы артериальное давление ниже 90/60 мм ртутного столба или ЧСС меньше 60 ударов в минуту, то прием следует отложить до подъема артериального давления и увеличения ЧСС. Клонидин применяют в суточной дозе 450–1500 мкг, кратность приема составляет 3-5 раз в день. Диазепам назначают внутрь 40-60 мг/сутки, при выраженной симптоматике можно прибегнуть к внутримышечным (но не внутривенным!) инъекциям.

Детоксикация при сочетанном применении различных лекарственных средств (применяют преимущественно перорально). Клонидин используется по указанной выше схеме в сочетании с трамадолом 400 мг/сутки внутрь и диазепамом 30-60 мг/сутки внутрь. Вместо клонидина можно использовать хлорпротиксен в дозировке 100-400 мг/сутки. Побочные действия хлорпротиксена обусловлены их выраженным холиноблокирующим эффектом – делирий, запор, сухость во рту, тахикардия. Его преимущество в том, что он оказывает довольно выраженный седативный эффект. Обычно к проводимому лечению добавляют диазепам 30-60 мг/сутки внутрь.

Для купирования диареи можно использовать лоперамид, для лечения рвоты – метоклопрамид. При сильных болях в мышцах дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (ибупрофен) и лекарственные средства, воздействующие на мышечный тонус (баклофен). Все эти лекарственные средства применяют в течение 5-7 дней, затем необходимо постепенно снизить их дозировки и полностью отменить через 10-15 дней. В случае состояния отмены метадона требуется более длительное применение лекарственных средств – до 20 дней.

Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин, топирамат, габапентин, прегабалин) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к получению психотерапии. После купирования состояния отмены опиоидов пациенты часто предъявляют жалобы на бессонницу. Для купирования этих симптомов используют седативные антипсихотические средства и антидепрессанты (амитриптилин, хлорпротиксен, миансерин, миртазапин); показано применение небензодиапиновых гипнотиков (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение гипнотиков из группы бензодиазепинов. Для терапии бессонницы при состоянии отмены опиоидов может применяться комбинированное снотворное лекарственное средство - диазепам и циклобарбитал (10 мг и 100 мг в 1 таблетке, соответственно).

5. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиноидов, лечебные мероприятия

Каннабиноиды - наркотические вещества, получаемые из конопли, которая, несмотря на многообразие сортов, является одним видом растения. Содержание наркотических веществ сильно отличается в различных сортах (подвидах) и зависит от места произрастания. Наибольшая концентрация каннабиноидов содержится в индийской конопле (Cannabis indica). Это самые распространенные в мире опьяняющие средства после алкоголя. Конопля встречается в дикорастущем виде в большинстве стран мира.

Наркотики каннабиноидной группы встречаются в виде похожих на табак, обычно светлых зеленовато-коричневых мелко размолотых сушеных листьев и стеблей (марихуана), иногда плотно спрессованных в комочки (анаша), темно-коричневой плотной субстанции - прессованной смеси смолы, пыльцы и мелко измельченных верхушек конопли (гашиш, анаша). По своему действию препараты конопли относят к галлюциногенам, однако из-за очень широкой распространенности их выделяют в отдельную группу. Наиболее распространённый способ употребления конопли – курение, но препараты конопли могут употребляться внутрь и значительно реже парентерально. Обычно вместе с табаком или самостоятельно в виде "косяка", скрученного из сигаретной бумаги. Возможно употребление гашиша в сыром виде или его добавление в пищу.

Клинический эффект: при употреблении потребитель одновременно испытывает ощущение благополучия, спокойствия и бодрости. Эйфория сопровождается двигательным и речевым возбуждением, мысли текут бессвязно, иногда превращаясь в неуправляемый поток идей, которые редко воплощаются в жизнь. Часто возникают приступы беспричинного смеха и болтливости. Нарушается восприятие пространства, цвета, звуков и запахов, возникает ощущение увеличения размеров тела, его невесомости и парения в воздухе. При употреблении большей дозы могут возникнуть галлюцинации, в связи с чем препараты конопли относят к галлюциногенам.

Краткосрочное воздействие каннабиноидов на организм проявляется следующим образом:

· веселость бессмысленная, безудержная, взрывы хохота

· несдержанность, повышенная разговорчивость, немотивированные действия

· нарушение восприятия размеров предметов и их пространственных отношений

· "заплетающаяся" речь

· сильное расширение зрачков

· лицо пылает, белки глаз краснеют из-за расширившихся сосудов

· учащение сердцебиения

· затруднение координации движений

· резкое и значительное повышение аппетита ("бомбить холодильник")

· сухость во рту и горле, жажда

· обострение всех чувств

Опьянение препаратами конопли в группе потребителей характеризуется заразительностью эмоций, которые мгновенно распространяются от одного человека ко всем. Лица, употребляющие марихуану, внешне выглядят далеко не так плохо, как потребители героина. Они могут справляться с работой и иметь семью. Вместе с тем, это не означает, что постоянное потребление каннабиноидов не оказывает влияния на потребителя.

Долгосрочное воздействие каннабиноидов на организм человека выражается в следующем:

· Нередко наблюдается воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей, хронические бронхиты, насморк, пневмонии, постоянный кашель.

· Нарушение гормонального баланса: у мужчин уменьшается количество тестостерона и увеличивается количество женских гормонов. В связи с этим молодые лица мужского пола, употребляющие каннабиноиды, приобретают женские черты, у женщин отмечается нарушение менструального цикла. Длительное употребление конопли нередко приводит к импотенции.

· При употреблении высоких доз каннабиноидов уменьшается выработка гормона роста, возможна задержка физического и психического развития.

· При курении конопли уменьшается приток крови к головному мозгу, в результате чего ускоряется процесс его старения, ухудшается память и обучаемость, снижается интеллект, быстрее развивается усталость, человеку труднее сосредоточиться

· Со временем человек из открытого и жизнерадостного превращается в подозрительного, нелюдимого, неуравновешенного, пассивного и равнодушного. Прежние друзья и занятия начинают казаться скучными и утомительными.

· Нередко возникают необоснованный страх, паника, идеи преследования.

· Характерным является демонстративное суицидальное поведение.

· При курении конопли нередко возникает состояние полной дезориентировки, сопровождаемое страхом, искаженным восприятием действительности (галлюцинациями) т.н. "каннабисные психозы" стран, где издавна курят гашиш. Подобные психотические расстройства наблюдаются примерно у каждого 10 потребителя препаратов конопли.

· При употреблении каннабиноидов у потребителей со временем развивается своеобразный "иммунитет", когда не возникает наркотического эффекта или после нескольких лет употребления появляется вялость и депрессия, что заставляет потребителя перейти на более сильные наркотики. Поэтому марихуану называют "мостиком" к более тяжелым наркотикам.

Выделяют следующие признаки состояния отмены при каннабиноидной наркозависимости:

– вспыльчивость, раздражительность

– бессонница

– потеря аппетита

– «сжимающие» боли в голове и сердце, в животе

– озноб, дрожание

– повышение артериального давления

– учащение сердцебиения.

Физическая зависимость при употреблении каннабиноидов выражена незначительно, поэтому состояние отмены выражено также незначительно и развивается через 2-3 года употребления препаратов конопли. Продолжительность явлений состояния отмены составляет 4-5 дней.

Лечебные мероприятия. При сопоре или коме лечение проводится в отделении токсикологии общесоматического стационара или отделении интенсивной терапии и реанимации. Главным методом терапии интоксикации/передозировки (отравления) является проведение дезинтоксикационных мероприятий. Специфических антидотов к каннабиноидам не существует. Показано промывание желудка, при пероральном приеме каннабиноидов - активированный уголь, применение 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении возбуждения при интоксикации и психотических расстройствах. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов - лекарственные средства выбора для купирования панических реакций, тревоги, ажитации и кататонических расстройств. Они уменьшают вероятность развития судорог и делирия, а при уже развившемся делирии сокращают его продолжительность. Длительно действующие (пролонгированные) анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, оксазепам) более эффективны в предупреждении эпилептических припадков. Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Его назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. После устранения интоксикации рекомендуется проведение краткосрочного вмешательства по поводу изменения или прекращения потребления каннабиноидов. Следует избегать применения трициклических антидепрессантов, клозапина и антипсихотиков из группы фенотиазинов (хлорпромазина), которые увеличивают вероятность развития делирия, кроме того, фенотиазиновые производные (хлорпромазин) увеличивают вероятность развития судорог, обладают проаритмическим эффектом, особенно при парентернальном введении.

Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разработаны. Возможными средствами для подавления влечения являются антидепрессанты, которые показаны при сохраняющейся тревожной и аффективной симптоматике. Применяют мапротилин в дозах 75-150 мг/сутки, сертралин 50-150 мг/сутки, пароксетин 10-50 мг/сутки в течение 1-3 месяцев. Назначение противоэпилептических препаратов с нормотимическим действием (препаратов вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, габапентина, прегабалина) показано при дисфории и импульсивности для улучшения способности пациента к психотерапии. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов должны быть при возможности исключены. Бета-адреноблокаторы (пропранолол в дозировке 40-80 мг/сутки или атенолол в дозировке 50-100 мг/сутки) назначают для купирования вегетативной симптоматики. При бессоннице показано применение небензодиазепиновых гипнотиков (зопиклон, золпидем, залеплон) и мелатонина. Не рекомендуется длительное (более 2 недель) применение снотворных средств из группы бензодиазепинов (нитразепам, триазолам). Галоперидол показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики – бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения, которая не купировалась в течение суток после прекращения приема каннабиноидов или при ее значительной выраженности. Галоперидол назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа (в суточной дозе до 10 мг). Галоперидол нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. (мидазолам 1-2,5 мг, лоразепам в дозировке 2-4 мг/сутки). Возможно применение других антипсихотических средств (трифлуоперазина, рисперидона и других).

Психотические расстройства могут купироваться спонтанно в течение нескольких дней, но лечение продолжают в течение недели. Психотические расстройства с поздним дебютом могут сохраняться на протяжении месяцев и требуют дифференциальной диагностики с шизофренией и бредовыми расстройствами. При применении антипсихотических средств часты экстрапирамидные побочные эффекты, седация и гипотензия. Следует избегать назначения антипсихотических средств депо. Для достижения седации возможно применение парентеральных форм анксиолитических средств из группы бензодиазепинов.

Поддерживающая психотерапия является наиболее обоснованным видом терапии зависимости от каннабиноидов. Необходимы тренинги навыков, работа в группах и семейная психотерапия. Психосоциальная реабилитация направлена на достижение пациентами адаптации в обществе.

6. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психостимуляторов, лечебные мероприятия

Психостимуляторы – это вещества, оказывающие преимущественно возбуждающее действие на организм человека. К этой группе относят кокаин, амфетамины, экстази. Часть препаратов этой группы способны искажать восприятие реальности. В связи с чем близко граничат с галлюциногенами. Психостимуляторы встречаются в виде белого кристаллического порошка, похожего на питьевую соду (кокаин), раствора в ампулах (эфедрин), порошка, капсул, таблеток (амфетамин), разноцветных таблеток различной формы, иногда с рисунками на поверхности (экстази). Кокаин – сильнодействующий психостимулятор, получаемый из листьев кустарника коки, который произрастает в Андах (Южная Америка). Представляет собой порошок белого цвета. К распространенным производным кокаина относят «крэк» - очищенный синтетическим путем кокаин, получаемый в результате смешивания с пищевым щелочным раствором и водой. Крэк характеризуется очень высокой степенью зависимости. Способы употребления – орально (жевание листа коки или в растворенном виде). Вдыхание через нос (вдыхание выложенного дорожками кокаина через трубочку), курение, внутривенное введение. К сопутствующим предметам относят бумажные обертки, шприцы, иглы, маленькие зеркала, лезвия и трубочки для вдыхания.

Клинический эффект: достигается очень быстро. Полностью исчезают чувство голода, жажды, усталости. Возрастает уверенность в себе, человек чувствует себя красивым, сексуальным и неуязвимым, почти всемогущим. Повышается работоспособность, ускоряются мыслительные процессы. Наблюдается повышение сексуальной активности, особенно у женщин. Опьяняющее действие кокаина очень сильное, но не продолжительное – от 15 до 40 минут.

Краткосрочное воздействие кокаина на организм проявляется следующим образом:

· стимулирование ЦНС имеет почти взрывной характер

· появляется короткое, но интенсивное ощущение эйфории

· повышается активность, самоуверенность

· учащается пульс, дыхание

· повышается артериальное давление

· озноб с холодным потом чередуется с чувством жара во всем теле

· расширение зрачков

· при передозировке возможно развитие легкой спутанности сознания, боязливости, галлюцинаторных переживаний, вначале зрительных, а затем тактильных (ползание насекомых под кожей)

· с усилением опьянения могут появляться ревность, выраженное психомоторное возбуждение, агрессивность, бред величия или преследования.

К долгосрочным воздействиям кокаина на организм человека относят:

· потерю веса, истощение всего организма, чувство разбитости, слабости

· постепенное ослабевание памяти

· нарушения сна, кошмарные сновидения

· преобладание угрюмого настроения с оттенком тревожности, раздражительности

· снижение половой активности у мужчин, у женщин – гиперсексуальность, со временем – аменорея

· выраженная внушаемость и самовнушаемость

· кокаин обладает разъедающим действием, поэтому у «нюхальщиков кокаина» повреждается носовая полость (вплоть до разрушения носовой перегородки), слизистые оболочки и органы дыхания; кокаинисты часто страдают насморком, носовыми кровотечениями

· возникновение кокаиновой депрессии – человеку трудно сконцентрировать внимание, обостряется чувство вины, наступает апатия, нарушается сон, появляются мысли о суициде; в борьбе с депрессией потребители нередко увеличивают дозу или начинают принимать еще какие-либо наркотики

· нередко развиваются «кокаиновые психозы» - видят светящиеся предметы, слышат шепчущие голоса, чувствуют, как под кожей ползают муравьи; возникает паника, потребитель становится агрессивным и опасным как для себя, так и для окружающих

· может быть летальный исход из-за нарушения сердечной деятельности или остановки дыхания.

Признаки состояния отмены при употреблении кокаина:

– синдром отмены при употреблении кокаина выражен не так резко, как при прекращении употребления других наркотиков;

– самым выраженным симптомом является непреодолимое желание принять наркотик как можно скорее при прекращении его действия; если желание не удовлетворяется – возникают сразу же раздражительность, депрессия и общий упадок сил.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 881 | Нарушение авторских прав