АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Станько Э.П. (1-6), Зиматкина О.С (7). 1. Введение, определение понятий

Вопросы

1. Введение, определение понятий. Эпидемиология, общие клинические проявления, обследование, этапы лечебно-диагностических мероприятий.

2. Маниакальный эпизод, клиническая характеристика, лечебные мероприятия.

3. Депрессивный эпизод, клиническая характеристика, лечебные мероприятия.

4. Биполярное аффективное расстройство, клиническая характеристика, лечебные мероприятия.

5. Рекуррентное депрессивное расстройство и хронические расстройства настроения, клиническая характеристика, лечебные мероприятия.

6. Терапия депрессивных расстройств.

7. Особенности аффективных расстройств у детей.

1.Введение, определение понятий. Эпидемиология, общие клинические проявления, обследование, этапы лечебно-диагностических мероприятий

Настроение психически здорового человека в зависимости от влияния ряда факторов может меняться в широких пределах – от радости и восторга до грусти, печали и отчаяния. Однако существует условная граница, ниже или выше которой настроение психически здорового человека почти никогда не меняется либо, оказавшись в тяжелой жизненной ситуации, пытается найти выход. В этом человеку помогают т.н. "механизмы психологической защиты", которые непроизвольно включаются в тяжелых жизненных ситуациях. Однако в ряде случаев человек остается подавленным даже тогда, когда тяжелая ситуация разрешилась или вообще не возникала, и наоборот, когда повышенная активность человека становится психологически непонятной для окружающих. В этих случаях можно говорить о болезненном снижении или повышении настроения, требующем лечения.

Аффективные расстройства – общее название группы болезненных переживаний, связанных с нарушением эмоционального состояния человека, в частности, неустойчивостью его настроения, изменением аффекта в сторону угнетения или подъема, сопровождающихся изменением уровня социальной (интеллектуальной) и моторной активности, различными соматическими эквивалентами болезненного состояния. Клинические картины аффективных расстройств (АР) известны со времен глубокой древности. В частности, термины "меланхолия", "мания" употреблялись Гиппократом в 450 году до н.э. В старых описаниях АР звучали под разными названиями: morbus maniaco - melancholicus (Bonet, 1686), folie circulaire (Falret, 1854), циклотимия (Калъбаум, 1882). Более современные представления об АР восходят к эпохе Крепелина (1896), который выдвинул концепцию МДП на основе единства наследственной предрасположенности, симптоматики и течения. В 1957 году на основании генетических различий Леонгард предложил отличать биполярную форму МДП от монополярной, представленной только депрессивным или только маниакальным эпизодом.

Аффективные расстройства включают в себя широкий спектр психических отклонений, проявляющихся либо в патологически сниженном настроении (депрессивный эпизод), либо в его болезненном повышении (маниакальный эпизод). Случаи, когда пациент переносит повторные эпизоды депрессии, но не мании называют рекуррентным депрессивным расстройством. Если в ходе заболевания отмечался при этом хотя бы один эпизод мании или гипомании - называют биполярным аффективным расстройством. По форме течения в прошлом выделяли две группы АР: эндогенные, эндоморфные, психотические, первичные, связанные с биологической предрасположенностью, мало зависимые от внешних пусковых факторов, представленные более выраженными, психотическими симптомами, и экзогенные, реактивные, невротические, вторичные - вызываемые психосоциальными стрессорами, протекающие на более благоприятном, непсихотическом уровне. Исследования 80-90-х годов доказали относительный характер такой дихотомии, т.к. лишь некоторая часть больных может быть отнесена или в 1, или во 2 группы, больший процент случаев находится как бы "посередине".

Эпидемиология. По распространенности АР среди всей психической патологии занимают второе место, уступая лишь тревожным расстройствам. В целом в любой момент времени АР страдает примерно 6% населения планеты. Среди пациентов врача общей практики удельный вес больных с депрессивными состояниями приближается к 10%. Заболеваемость монополярной депрессией составляет 2-4% у мужчин и 5-9% у женщин (соотношение 1:2). Это различие сохраняется в любой стране мира. Зависимость от социального положения не установлена, хотя подмечена более высокая заболеваемость среди недавних иммигрантов. Заболеваемость БАР составляет 0,6-0,9%, соотношение мужчин и женщин - 1:1,2. Наблюдается повышенная представленность больных в более экономически обеспеченных слоях общества. Если в поле зрения врача попадают большинство больных БАР, то с монополярной депрессией за медицинской помощью обращаются 20-25% больных. Средний возраст начала заболевания при монополярной депрессии составляет 35-40 лет, при БАР пик заболеваемости приходится на 20-30 лет. Возникновение монополярной депрессии в более позднем возрасте обычно сочетается с асоциальностью, алкогольной зависимостью, отсутствием наследственной отягощенности аффективной патологией. Среди больных монополярной депрессией преобладают одинокие и состоящие в разводе лица.

Общие клинические проявления. АР - это расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении настроения (аффекта) в сторону патологического снижения (с тревогой или без таковой) или подъема. Расстройство настроения, сопровождается изменением общего уровня активности (моторной, социальной). Большинство других симптомов (изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания с самообвинением или переоценкой собственной личности) являются вторичными по отношению к вышеуказанным изменениям или легко понимаются в контексте расстройств настроения и активности. Большинство из этих расстройств имеют тенденцию к повторяемости, а их начало нередко связано со стрессовыми событиями или ситуациями. Клиника проявляется в виде монополярных (маниакальных или депрессивных), биполярных эпизодов, рекуррентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. АР нередко сопровождаются разнообразными соматовегетативными изменениями.

Обследование. В амбулаторных условиях, в отделении дневного пребывания может проводиться обследование и лечение пациентов с небольшой глубиной эпизодов аффективных расстройств (гипомания, легкий или умеренный депрессивный эпизод), при условии их упорядоченного поведения, следовании ими плану лечения (комплайенса), наличии семейной поддержки, отсутствии суицидальных и социально-опасных тенденций. При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным является психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека.

В условиях психиатрического стационара должны обследоваться и лечиться пациенты со значительной глубиной эпизодов аффективных расстройств, наличием суицидальных и социально-опасных тенденций, а также неэффективности предшествовавшего амбулаторного лечения. Перечень обязательных обследований в условиях стационара:

– экспериментально–психологическое обследование для уточнения тяжести депрессии с помощью опросника Бека и шкалы Гамильтона.

– содержание лития в плазме крови (дополнительно при наличии показаний);

– содержание карбамазепина, вальпроатов в плазме крови (для организаций здравоохранения республиканского подчинения);

– консультация врача-невролога;

– экспериментально-психологическое обследование.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют четыре последовательных и относительно самостоятельных этапа.

1 этап - обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое и другие) и постановка диагноза.

2 этап – лечение острой аффективной симптоматики (купирующая терапия) начинается от момента начала лечения приступа болезни (обострения) и заканчивается установлением ремиссии или значительной редукции болезненных симптомов.

3 этап – долечивание остаточной аффективной симптоматики (долечивающая и стабилизирующая терапия). Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

4 этап – профилактическая (поддерживающая, противорецидивная) терапия. Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго.

2. Маниакальный эпизод, клиническая характеристика, лечебные мероприятия

Представляет собой отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю. В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются следующие симптомы, имеющие ярко выраженный характер: чрезмерно завышенная самооценка или бред величия; снижение потребности во сне (например, ощущение отдыха после всего–лишь 3-х часов сна); чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора; быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей; неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям); усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждение; чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например, необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег). Выделяют три степени тяжести, при которых имеются общие характеристики повышенного настроения и увеличения в объеме и темпе физической и психической активности.

1. Гипомания - легкая степень мании, когда изменения настроения и поведения слишком долговременны и выражены, чтобы можно было включить это состояние в циклотимию, но не сопровождаются бредом или галлюцинациями. Отмечается постоянный легкий подъем настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия, физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная социабельность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность в сне. Однако они не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Вместо обычной эйфоричной социабельности могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Сосредоточение и внимание могут быть расстроены, снижая, таким образом, возможности как работы, так и отдыха. Однако такое состояние не препятствует появлению новых интересов и активной деятельности или умеренной склонности к тратам.

2. Мания без психотических симптомов. Настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может варьировать от беспечной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности в сне. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого (и обычно прекрасного), озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная гиперакузия. Больной может предпринять экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги или может стать агрессивным, влюбчивым, шутливым в неподходящих обстоятельствах. При некоторых маниакальных эпизодах настроение скорее раздраженное и подозрительное, нежели приподнятое. Первый приступ чаще возникает в возрасте 15-30 лет, но может быть в любом возрасте, от детского до 70-80 лет. Эпизод должен длиться, по крайней мере, 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к довольно полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. Изменение настроения сопровождается повышенной энергичностью с наличием речевого напора, сниженной потребностью в сне, идеями величия и чрезмерным оптимизмом.

3. Мания с психотическими симптомами. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. В тяжелых случаях отмечаются выраженные бредовые идеи величия или знатного происхождения. В результате скачки мыслей и речевого напора речь больного становится малопонятной. Тяжелые и продолжительные физические нагрузки и возбуждение могут привести к агрессии или насилию. Пренебрежение к еде, питью и личной гигиене может привести к опасному состоянию дегидратации и запущенности. Бред и галлюцинации могут быть классифицированы как конгруентные или неконгруентные настроению. "Неконгруентные" включают аффективно нейтральные бредовые и галлюцинаторные расстройства, например: бред отношения без чувства вины или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях, которые не имеют эмоционального значения.

Лечебные мероприятия. Для купирования состояния мании лекарственными средствами первого выбора являются нормотимики и противоэпилептические средства с нормотимическим действием: соль лития внутрь в дозах от 900 до 1500 мг/сутки под контролем содержания лития в плазме; дозу подбирают таким образом, чтобы содержание лития в плазме крови находилось в пределах от 0,7 до 1,2 ммоль/л, при этом кровь берется натощак через 10-12 часов после последнего приема полиуроната лития; в начале лечения содержание лития в плазме определяют каждые 5-7 дней; при подозрении на интоксикацию литием анализ повторяется немедленно; перед началом лечения необходимо лабораторное обследование для определения функции почек – общий анализ мочи, азот мочевины, креатинин, а у лиц старше 55 лет при наличии заболеваний сердца – также ЭКГ; карбамазепин в дозах от 600 до 1200 мг/сутки внутрь; особенно показан в случаях с быстрой сменой фаз, при значительном преобладании маний и смешанных состояниях, при неэффективности солей лития и вальпроатов; повышает активность печеночных ферментов и тем самым ускоряет метаболизм других лекарственных средств; содержание карбамазепина в плазме крови должно находиться в пределах 4-10 мкг/мл, кровь следует брать утром перед первым приемом лекарственного средства; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям; препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) – в дозах от 500 до 2000 мг/сутки; особенно показаны при неэффективности солей лития, при преобладании маниакального состояния и быстрой цикличности; иногда могут вызывать нарушение функций печени и поджелудочной железы, а также лейко- и тромбоцитопению, увеличивать время кровотечения; содержание соли вальпроевой кислоты в плазме крови должно находиться в пределах от 50 до 100 мкг/мл; первое определение проводится через 2 недели от начала приема, в последующем – по показаниям; топирамат в дозах 200-300 мг/сутки.

Как правило, у одного пациента используется какой-либо один из средств-нормотимиков; при отсутствии эффекта одного из них следует заменить его другим – например, полиуронат лития на карбамазепин, карбамазепин на препарат вальпроевой кислоты и так далее. В редких резистентных случаях возможно одновременное использование двух нормотимиков (или противоэпилептических средств с нормотимическим действием), что, однако, повышает опасность интоксикации ЦНС, вплоть до развития состояния спутанности. При наличии выраженного психомоторного возбуждения, дополнительных непсихотических (бредовых) симптомов, либо если прием нормотимика (или противоэпилептического средства с нормотимическим действием) не дал эффекта, к лекарственным средствам данной группы следует добавить какой-либо один из антипсихотиков (антипсихотических средств): галоперидол внутримышечно или внутрь в дозе от 10 до 40 мг/сутки; клозапин внутрь в дозе от 100 до 400-500 мг/сутки; рисперидон внутрь в таблетках или каплях в дозе от 2 до 6 мг/сутки; оланзапин внутрь в дозе от 5 до 20 мг/сутки; зуклопентиксол внутрь в дозе 30-75 мг/сутки, либо внутримышечно в дозе 50-150 мг каждые 3 суток не более трех инъекций.

Если проводимое лечение через 3-4 недели не дало эффекта, необходимо сделать следующее:проверить, принимает ли пациент лекарство внутрь, особенно если лечение ведется амбулаторно; если в этом есть сомнение – усилить контроль за приемом лекарств или перейти на его парентеральное введение; к принимаемому пациентом нормотимику добавить антипсихотик (антипсихотическое средство); атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, оланзапин) имеют в таких случаях преимущество перед типичными; повысить дозу нормотимика (или противоэпилептического средства с нормотимическим действием); если и это не дало эффекта – провести замену нормотимика (например, полиуронат лития на карбамазепин или на препарат вальпроевой кислоты, карбамазепин на топирамат и т.д.); в редких случаях терапевтической резистентности возможно непродолжительное совместное назначение двух лекарственных средств-нормотимиков – соли лития и карбамазепина в невысоких дозах; необходимо при этом иметь в виду, что такое сочетание повышает вероятность побочных эффектов каждого из них; сочетание карбамазепина и препарата вальпроевой кислоты не используется; добавить к принимаемому нормотимику (или противоэпилептическому средству с нормотимическим действием) анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов в средних или высоких дозах – диазепам, клоназепам или лоразепам; при неэффективности описанных выше мероприятий провести курс ЭСТ (5-7 сеансов), после чего продолжить лечение нормотимиком (или противоэпилептическим средством с нормотимическим действием) в сочетании с антипсихотическим средством. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

3. Депрессивный эпизод, клиническая характеристика, лечебные мероприятия

Клинической характеристикой является наличие таких основных симптомов, как сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим дополнительным симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит. Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Для депрессивных эпизодов всех 3-х степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Некоторые из вышеуказанных симптомов могут быть выраженными и обнаруживают характерные признаки, которые считаются как имеющие специальное клиническое значение. Наиболее типичным примером являются "соматические" симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелей в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5% потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо. Этот соматический синдром обычно считается присутствующим при наличии хотя бы 4-х упомянутых выше симптомов.

Для единичного (первого) депрессивного эпизода используются следующие категории: легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизоды. Три степени тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в первичных медицинских и общих медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой степени. Дифференциация между легкой, умеренной и тяжелой степенью основывается на сложной клинической оценке, которая включает число, тип и тяжесть присутствующих симптомов. Полнота обычной социальной и трудовой деятельности зачастую может помочь в определении тяжести эпизода. Однако индивидуальные социальные и культуральные влияния, которые разрывают взаимоотношения между тяжестью симптомов и социальной продуктивностью, достаточно часты и сильны, в связи с чем нецелесообразно включать социальную продуктивность как основной критерий тяжести.

1. Депрессивный эпизод легкой степени. Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие, повышенная утомляемость обычно считаются наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимы по крайней мере 2 из этих 3-х основных симптомов, плюс хотя бы еще 2 из дополнительных симптомов, описанных выше (а-ж). Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода - примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами и затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако вряд ли прекращает полностью функционировать.

2. Депрессивный эпизод средней степени. Должны присутствовать по крайней мере 2 из 3-х основных симптомов для легкой степени депрессии, плюс по меньшей мере 3-4 (а-ж) дополнительных симптома. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода - около 2-х недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, в продолжении работы.

3. Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов. При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и ажитированность. Но может отмечаться и выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды, несомненно, опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Диагностические указания: присутствуют все 3 из основных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс наличие 4 и более дополнительных симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы, как ажитация или заторможенность, больной может не захотеть или не может детально описать многие другие симптомы. В этих случаях квалификация такого состояния как тяжелый эпизод может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода менее чем 2 недели. Во время тяжелого эпизода маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю деятельность, выполнял свою работу. Такая деятельность может выполняться очень ограниченно.

4. Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами. Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Если необходимо, бред или галлюцинации могут определяться как конгруентные или неконгруентные настроению.

Лечебные мероприятия. В лечении тяжелых депрессивных эпизодов в большей степени показаны так называемые «большие» антидепрессанты, обладающие сильным антидепрессивным (тимоаналептическим) действием – такие как кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин, милнаципран в достаточно высоких дозах. Лечение легких и умеренной тяжести депрессивных состояний может успешно проводиться антидепрессантами с менее сильным антидепрессивным действием («малыми» антидепрессантами) – такими как азафен, тианептин, циталопрам, пирлиндол и другими. Спектр психотропной активности лекарственного средства и его примерное соответствие психопатологической структуре депрессивного эпизода: при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием, например, амитриптилин, миансерин, тианептин, флувоксамин, пароксетин; при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией – антидепрессанты со стимулирующим действием, например, имипрамин, флуоксетин, циталопрам; при наличии в структуре такого состояния, как тревоги, так и заторможенности или их чередовании – антидепрессанты с так называемым сбалансированным действием, например, кломипрамин, мапротилин, сертралин, эсциталопрам, венлафаксин, милнаципрам, агомелатин.

Если пациент принимал ранее какой-либо антидепрессант, и он оказался эффективен, и для его приема в настоящее время нет явных противопоказаний – следует назначить его, так как высока вероятность, что он окажется эффективным и в данном приступе. Если пациент молодого и среднего возраста и соматически здоров – выбор антидепрессантов максимально широк, если же пациент старше 60 лет и у него обнаружены соматические заболевания (особенно важны аденома простаты, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) – следует использовать антидепрессанты пусть и менее «сильные», но с лучшей переносимостью, меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов.

Принимает ли пациент какие-либо другие лекарственные средства – если да, то необходимо иметь в виду вероятность нежелательных лекарственных взаимодействий. Если лечение проводится амбулаторно, необходимо учитывать также стиль жизни и характер работы пациента. Не следует назначать антидепрессанты с сильным седативным эффектом (например, амитриптилин, либо флувоксамин в средних и высоких дозах) лицам, которые продолжают интенсивно работать или учиться, водить автомобиль, общаться с большим числом людей, вести активную социальную жизнь и так далее.

Период полувыведения антидепрессанта – от этого зависит кратность приема и схема лечения. Перечень антидепрессантов и уровни применяемых доз приведены ниже в таблице 1. Прежде чем начинать лечение, необходимо объяснить пациенту и его близким характер происходящего, особенности и «мишени» выбранного антидепрессанта, сроки, в которые планируется достигнуть результата, а также характер возможных побочных эффектов.

Таблица 1 - Антидепрессанты: лекарственные средства и уровни применяемых доз (для пациентов старше 18 лет, мг в сутки внутрь)

Лечение следует начинать с приема небольшой дозы (например, для традиционных трициклических антидепрессантов – 50 мг/сутки в один вечерний прием), после чего дозу за 3-5 дней повышают до среднетерапевтической. Для ряда более современных антидепрессантов (например, эсциталопрама, тианептина, флуоксетина, пароксетина, милнаципрана, агомелатина) среднетерапевтическая доза может быть назначена с самого начала лечения. Схема приема должна быть как можно более простой (то есть количество приемов минимальным в соответствии с периодом полувыведения), большая часть антидепрессанта должна приниматься, как правило, в вечернее время для уменьшения выраженности побочных эффектов. Общее правило: на данном этапе у одного пациента используется только один антидепрессант. При наличии стойких расстройств сна к лечению на непродолжительное время может быть добавлено снотворное средство (например, зопиклон, золпидем или триазолам), при сохранении выраженной тревоги и ажитации – анксиолитическое средство из группы бензодиазепинов (алпразолам либо лоразепам) или антипсихотик с седативным действием (хлорпротиксен), однако без явной необходимости делать этого не следует. При адекватной терапии первый назначенный антидепрессант оказывается эффективным примерно в 60% случаев. При этом признаки улучшения (то есть, ослабление хотя бы отдельных симптомов депрессии) должны появляться к концу 2-й недели приема полной дозы антидепрессанта, частичный ответ (то есть, ослабление симптомов депрессии хотя бы наполовину) – к концу 4-й-6-й недели, а полный терапевтический ответ (то есть полное или почти полное исчезновение симптомов) – между 10-й и 12-й неделями лечения.

В части случаев эффекта от лечения не наступает. Терапию считают неэффективной, если не наступает отчетливого улучшения через 4-6 недель приема установленной дозы антидепрессанта. Самой частой причиной отсутствия эффекта является нарушение пациентом плана лечения (нон-комплайенс), часто связанное либо с побочными эффектами антидепрессанта, либо обусловленным симптомами депрессии пессимистическим взглядом пациента на возможность излечения. В связи с этим необходимо усилить контроль за приемом лекарства и постоянно обсуждать план лечения с пациентом. Еще одной причиной неэффективности антидепрессанта может стать нарушение его метаболизма в связи с поражением печени (гепатит), либо в связи с одновременным приемом пациентом лекарственных средств или веществ, ускоряющих метаболизм антидепрессанта (например, противоэпилептических средств, барбитуратов в форме валокордина и подобных ему безрецептурных лекарственных средств, алкоголя либо пищеварительных ферментов). Низкая эффективность антидепрессанта может быть обусловлена также тяжелым курением. Если причиной отсутствия эффекта является нарушение печеночного метаболизма, иногда следует попробовать перейти на парентеральный путь введения антидепрессанта. Если результат все же не достигнут, то следует перейти к лечению антидепрессантом другой химической группы или обладающего другим механизмом действия: например, заменить трициклический антидепрессант (далее-ТЦА) на антидепрессант из группы СИОЗС или наоборот (препарат-СИОЗС на ТЦА), либо заменить препарат из группы СИОЗС на антидепрессант «двойного действия» (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), либо заменить антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно серотонина на антидепрессант, блокирующий обратный захват преимущественно норадреналина - и провести полный курс терапии новым антидепрессантом.

Если три таких последовательных курса, проведенные антидепрессантами разных групп и/или с разным механизмом действия не дали эффекта, такой случай считается терапевтически резистентным и требует проведения специальных противорезистентных мероприятий. К их числу относятся: добавление к трициклическому антидепрессанту полиуроната лития в невысокой дозе; добавление к антидепрессанту трийодтиронина в невысокой дозе (50 мкг/сутки); совместное применение двух антидепрессантов разных групп или с разным механизмом действия (например, один - блокатор обратного захвата серотонина, другой – норадреналина; либо трициклический антидепрессант + антидепрессант группы СИОЗС); подобные сочетания требуют повышенной осторожности и могут проводиться только в условиях стационара; совместное применение трициклического антидепрессанта и атипичного антипсихотического средства (например, рисперидона); при отсутствии эффекта или невозможности проведения перечисленных мероприятий – курс ЭСТ с последующим возобновлением терапии антидепрессантом.

Если имеется высокий риск суицида, либо продление лечения по каким-либо иным причинам не представляется возможным, курс ЭСТ должен быть проведен ранее, минуя перечисленные выше мероприятия. Не рекомендуется назначать следующие лекарственные средства - ноотропные средства, сосудистые средства, триптофан и другие аминокислоты, биологически активные добавки к пище.

4. Биполярное аффективное расстройство, клиническая характеристика, лечебные мероприятия

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это психическое расстройство, которое проявляется аффективными состояниями – маниакальными, гипоманиакальными, депрессивными, также смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно, либо быстрая смена симптомов. Эти состояния периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья, сменяют друг друга.

Расстройство затрагивает около 1-2% населения, т.е. в Беларуси может насчитываться около 100 тысяч людей, которые в течение жизни могут заболеть БАР. Последствиями этого заболевания являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом, также криминализация, инвалидизация, финансовые и семейные проблемы, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников. БАР связан с повышенным риском самоубийства (10-15%). Частота парасуицидов достигает 25-50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах. Впервые как самостоятельное психическое расстройство БАР было описано в 1854 г., почти одновременно двумя французскими исследователями под названием «циркулярный психоз» или «помешательство в двух формах». Однако в течение почти полувека это психическое расстройство не признавалось психиатрией того времени. В 1896 г. Э. Крепелин ввёл для этого расстройства наименование маниакально-депрессивный психоз, которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство отнюдь не всегда сопровождается психозом, и не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (мании и депрессии). В настоящее время для данного психического расстройства принято более научно корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. До настоящего времени в психиатрии разных стран и разных школ в пределах одного государства нет единого определения и понимания границ данного расстройства.

Этиология БАР до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две: наследственная и аутоинтоксикация (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена). Чаще всего первые признаки БАР приходятся на молодой возраст – 20-30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо – за всю жизнь расстройство может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение, двигательное возбуждение, идеаторно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий:

- Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная. Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.

- Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводит к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.

- Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

- Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

- Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью. В целом, БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

- Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

- Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

- Стадия выраженной депрессии – все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

- Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Особенности течения. Выделяют три типа течения БАР: ремиттирующий (периодическая мания либо депрессия), со сдвоенными фазами (перемежающийся тип, двойная форма) и континуальный (циркулярный тип). Первый соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия – эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй тип наблюдается, когда вслед за одним эпизодом следует второй, другой полярности. Континуальный характер течения БАР чаще всего не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступных интервалов уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. При периодической мании чередуются только маниакальные фазы; при периодической депрессии чередуются только депрессивные фазы. Правильно-перемежающийся тип течения характеризуется тем, что через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная – маниакальную; неправильно-перемежающийся тип течения – через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот); двойная форма – непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток; циркулярный тип течения – отсутствуют «светлые» промежутки. Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР и состояние здоровья больного. Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин, кломипрамин, который относится к трициклическим антидепрессантам, является одним из самых мощных препаратов, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны антидепрессанты седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Особую группу депрессий составляют те, когда одновременно присутствуют тревога и заторможенность. Наилучший результат в этом случае показал сертралин, который быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии он может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, предпочтительны стимулирующие антидепрессанты: необратимые ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам, хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина. Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения – нормотимиками или с атипичными антипсихотиками. Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин, кветиапин или арипипразол, которые не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам. Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин). Однако для более быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным – классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экстапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии – необратимое нарушение, приводящее к инвалидности. В зависимости от частоты и длительности приступов и «светлых» промежутков, больные БАР могут быть переведены на группу инвалидности или оставаться трудоспособными и при единственном приступе или при редких и непродолжительных приступах лечиться по больничному листу. Фармакотерапия стабилизаторами настроения (вальпроатами, солями лития) способна не только улучшить состояние пациентов, но и преодолеть негативные последствия болезни. В схему лечения на этапе купирующей терапии обязательно включается какое-либо лекарственное средство из нормотимиков или противоэпилептических средств с нормотимическим действием, прием которого продолжается на последующих этапах лечения.

Профилактическая терапия. Наиболее широко используемым нормотимиком является соль лития, профилактический эффект при его длительном приеме отмечается примерно в 70% случаев. При проведении профилактической (противорецидивной) терапии доза его составляет обычно от 600 до 1200 мг/сутки. Лечение начинают с приема 300 мг в один прием, повышая дозу каждые 3-4 дня на 300 мг. Первое определение содержания лития в плазме крови следует сделать при приеме 600 или 900 мг полиуроната лития в 2 приема. Исследование повторяют вначале 1 раз в неделю, при этом необходимо, чтобы содержание лития составило от 0,6 до 0,8 ммоль/л (для детей – 0,4-0,6 ммоль/л). После того как правильная доза соли лития подобрана, содержание лития в плазме нужно определять не реже, чем 1 раз в 2 месяца в течение полугода, затем – не реже, чем каждые 4-6 месяцев. Чем выше доза соли лития, необходимая для достижения нужной концентрации его в плазме, тем профилактический эффект слабее. Если в течение 1 года приема, несмотря на правильно проводимое лечение, профилактический эффект не наступил (то есть частота приступов не уменьшилась), необходимо перейти на прием другого лекарственного средства-нормотимика.

С этой же целью могут быть использованы противоэпилептические средства – карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, топирамат, ламотриджин (последний – при преобладании в картине заболевания депрессивных эпизодов над маниакальными). Профилактическое лечение карбамазепином начинают с приема 200 мг внутрь, повышая дозу на 100-200 мг каждые 3-4 дня до максимально переносимой; как только появляются первые побочные эффекты (выраженная седация и сонливость, атаксия, смазанность речи и другое) повышение дозы прекращают или даже немного ее уменьшают. Показателем правильно подобранной дозы карбамазепина может служить наличие у пациента очень легкой седации. Обычная доза для поддерживающей терапии – от 600 до 800-1000 мг/сутки. Терапевтическая концентрация карбамазепина в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 4-10 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации карбамазепина в крови.

Профилактическое лечение препаратами вальпроевой кислоты начинают с дозы 150-200 мг, постепенно повышая дозу на 200 или 300 мг каждые 2-3 дня. Обычная доза – от 600 до 1200 мг/сутки в 2 или 3 приема. Терапевтическая концентрация в плазме крови при поддерживающем лечении должна находиться в пределах 50-100 мкг/мл. Профилактический эффект лечения не зависит напрямую от концентрации препаратов вальпроевой кислоты в крови. Лечение топираматом назначают с дозы 25 мг 1 раз в день вечером в течение 1 недели, затем повышают дозу на 25 или 50 мг каждую неделю. Обычная доза составляет от 100 до 300 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином начинают с дозы 25 мг 1 раз/сутки, через 2 недели дозу повышают до 50 мг, затем дозу повышают каждые 1-2 недели на 25 или 50 мг Обычная доза составляет от 100 до 400 мг/сутки в два приема. Лечение ламотриджином может быть начато не только в состоянии мании или ремиссии, но и в состоянии депрессии.

Использование в качестве профилактической терапии противоэпилептических средств в сравнении с солями лития предпочтительнее при высокой частоте приступов и быстрой цикличности (4 и более приступа за год). Препаратом выбора являются вальпроаты.

В случаях быстрой цикличности при отсутствии профилактического эффекта от приема нормотимиков показано проведение курса ЭСТ с последующим продолжением приема одного из этих лекарственных средств. Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, семейное консультирование; важная роль принадлежит психообразовательной работе с пациентом (проводится преимущественно в состояниях интермиссии) и его семьей. Психосоциальная реабилитация.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 595 | Нарушение авторских прав